Список сокращений
РИАМС — региональная информационно-аналитическая медицинская система
АсКС — атеросклеротический кардиосклероз
ВАШ — визуально-аналоговая шкала
КТ — компьютерная томография
ЮПД — юкстапапиллярный дивертикул
БДС — большой дуоденальный сосочек
ГПОД — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
УЗИ ОБП — ультразвуковое исследование органов брюшной полости
ВЭГДС — видеогастродуоденоскопия
ПСА — простатический специфический антиген
ЭКГ, ЭхоКГ — электрокардиография, эхокардиография
Введение
Среди острых заболеваний органов брюшной полости острый панкреатит занимает третье место в Российской Федерации после острого аппендицита и острого холецистита, а в отдельных регионах и второе место [1—6]. По данным доклада главного хирурга А.Ш. Ревишвили, в 2022 г. доля острого панкреатита среди госпитализированных пациентов с острыми заболеваниями органов брюшной полости возросла с 2000 г. с 13,5 до 23,6% [7]. Заболевание может переходить в тяжелые формы, характеризующиеся высокой летальностью пациентов. Высокая распространенность заболевания носит не только медико-статистический характер, но и является значимой социально-экономической проблемой, так как большая часть больных острым панкреатитом — это люди трудоспособного возраста [8—9]. Поэтому одной из основных задач хирургов является знание диагностики и лечения [10—13]. Однако возникающий у пациентов абдоминальный болевой синдром может протекать под маской, скрывающей другие заболевания [14]. Установлено, что часть пациентов, поступающих с подобным синдромом в стационары клиник, направляются для дальнейшего лечения в поликлиники по месту жительства и часто остаются без должного внимания. Такой вариант событий требует создания алгоритмов на основе эффективных информационно-технологических решений и разработки информационных систем, поддерживающих принятие решения врача. Данный алгоритм будет способствовать проведению более точного и полного анализа клинических, инструментальных, лабораторных данных и сведению на нет рецидивирующей абдоминальной боли.
Цель исследования — оптимизировать подходы к диагностике абдоминального болевого синдрома, протекающего под «маской» острого панкреатита, на основе создания алгоритмов клинико-лабораторного обследования.
В настоящее время многие врачи и исследователи отмечают значительную вариабельность клинического течения и полиморфизм симптоматики абдоминальных заболеваний у пациентов. При этом примерно в 35% случаев наблюдаются атипические формы, протекающие либо скрытно без четкой манифестации клинических признаков, либо под различными клиническими масками. В то время как классический вариант развития констатируют примерно у 60% пациентов. Такое течение заболеваний обусловливает трудности в диагностике на этапе поступления пациентов в приемное отделение клиник, может приводить к диагностическим ошибкам, которые приводят к неправильной тактике лечения. Пациентам, поступающим на догоспитальном этапе в приемное отделение в клинику, занимающейся оказанием специализированной медицинской помощи в сфере ургентных хирургических заболеваний живота, необходимо в кратковременные сроки установить диагноз, назначить лечение. Известно, что несвоевременно оказанная помощь может привести к крайне неблагоприятным последствиям. И если наиболее часто встречающиеся острый аппендицит и острый холецистит редко вызывают сомнения, то острый панкреатит известен своей вариабельностью и полиморфизмом [15—17].
В связи с вышеизложенным, особое значение приобретают знания врачами всей клинической семиотики схожих вариантов течения рецидивирующего абдоминального синдрома для своевременного начала диагностических и лечебных мероприятий. В настоящее время нами выявлена группа больных, обращающаяся в поликлиники и стационары с повторным абдоминальным болевым синдромом, имеющая в анамнезе установленный диагноз «острый панкреатит». Эта группа включена в диспансерную для верификации диагноза и выявления других болезней, создающих «маску» острого панкреатита.
Материал и методы
Проведен проспективный анализ результатов лечения 100 больных с острым панкреатитом, лечившихся в хирургических отделениях ГБУЗ «Клиническая больница №6 им. Г.А. Захарьина». Возраст пациентов варьировал от 18 до 60 лет. Мужчин было 43, женщин — 57. С целью выявления закономерностей в интерпретации и систематизации клинического материала больные были разделены на 1-ю группу — с типичными клиническими проявлениями острого панкреатита, диагностика которых в условиях приемного покоя не вызывала сомнений (36 больных). 2-я группа — 64 пациента, с рецидивирующим абдоминальным болевым синдромом, протекающим под маской острого панкреатита, требующим проведения специальных обследований с целью исключения других заболеваний органов живота и представляющими сложность в клинике, работающей в условиях провизорного госпиталя.
Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере в программе Microsoft Excel 2010, Statistica 10 (StatSoft Inc., США). При выполнении сравнительного анализа полученных данных между группами использовали непараметрический критерий Манна—Уитни. Уровень статистической значимости принят равным 0,05.
Согласие на публикацию статьи от администрации ГБУЗ «Клиническая больница №6 им. Г.А. Захарьина», а также согласие пациентов на проведение обследований получено.
Результаты и обсуждение
Благодаря системе РИАМС (региональная информационно-аналитическая медицинская система) Промед в Пензенской области проведен анализ обращаемости пациентов за медицинской помощью в стационары клиник и поликлиники. Для исследования были отобраны пациенты, обращающиеся с рецидивирующим абдоминальным синдромом и выписанными с диагнозом острый панкреатит. Больные были включены в диспансерную группу.
Критерии включения пациентов в исследование:
— пациенты, обращающиеся за специализированной медицинской помощью с рецидивирующей абдоминальной болью;
— согласие пациента на участие в исследовании;
— возраст пациентов от 18 до 60 лет;
— наличие в анамнезе диагноза «острый панкреатит» легкой степени тяжести.
Критерии исключения пациентов из исследования:
— наличие в анамнезе психических заболеваний;
— пациенты старше 60 лет;
— наличие в анамнезе других заболеваний;
— беременные женщины;
— отказ пациента от участия в исследовании на любом этапе.
Согласно критериям включения/исключения на различных этапах из исследования были отобраны 100 пациентов.
Распределение пациентов по полу и возрасту. В структуре хирургических больных превалировали женщины — 58% (58 больных), мужчины — 42% (42 больных). Средний возраст больных составил 43±11 лет. Большая часть пациентов была возрастом от 40 до 50 лет (рис. 1).
Рис. 1. Распределение больных по возрасту.
В поликлинических условиях поводилось традиционное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, включая ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ ОБП), компьютерную томографию, видеогастродуоденоскопию (ВЭГДС), электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), магнитно-резонансную томографию с контрастом, колоноскопию. С целью выявления закономерностей, а также систематизации клинического материала и изучения его результатов пациенты были распределены на две группы: 1-я — с типичными клиническими проявлениями острого панкреатита, диагностика которых в условиях приемного покоя не вызывала сомнений (36 больных). 2-я группа — 64 пациента, с рецидивирующим абдоминальным болевым синдромом, протекающим под «маской» острого панкреатита, требующие проведения специальных обследований для исключения других заболеваний органов живота и представляющие сложность в клинике, работающей в условиях провизорного госпиталя.
Боль в животе как в верхних, так и в нижних отделах, может характеризоваться клиническим полиморфизмом течения. Во второй группе у пациентов после дополнительных лабораторных и диагностических исследований выявлены болезни, которые создавали «маску» панкреатита. По причине возникновения боли пациенты второй группы были классифицированы на подгруппы: кардиоваскулярная, гастроэзофагеальная, билиарная, интестинальная, урогенитальная. Причем у 61,2% из общего числа пациентов в анамнезе был эпизод острого панкреатита, подтвержденный с помощью диагностических признаков.
Чтобы стандартизировать данные инструментальных и лабораторных показателей у пациентов с рецидивирующей абдоминальной болью с целью их информативности в процессе исследования, были выявлены наиболее клинически значимые. Ниже представлена характеристика каждого из тестов в каждой группе и указана степень их значимости (см. таблицу).
Дифференциально-диагностические критерии при рецидивирующей абдоминальной боли
| Диагностические признаки | 1-я группа (n=36) | 2-я группа (n=64) |
| Интенсивный некупируемый болевой синдром опоясывающего характера | 29 | 12 |
| Напряжение мышц в верхней половине живота | 21 | 14 |
| Рвота, либо тошнота | 27 | 32 |
| Изжога, отрыжка | 18 | 43 |
| Метеоризм, запоры, либо неустойчивый стул | 12 | 7 |
| Кожные проявления заболевания | 8 | 11 |
| Болезненность в эпигастрии и подреберье | 17 | 28 |
| Болезненность в мезогастрии | 2 | 8 |
| Положительный симптом Пастернацкого | 0 | 4 |
| Выявление ДНК Helicobacter pylori в биоптате | 4 | 14 |
| Лабораторные показатели: | ||
| Лейкоцитоз >10 тыс. в 1 мм3 | 14 | 26 |
| Эритроциты >5 млн в 1 мм3 | 4 | 6 |
| Анемия | 0 | 8 |
| Амилаземия в период госпитализации | 12 | 7 |
| <Ca в крови | 6 | 4 |
| Гликемия >10 мкмоль/л | 4 | 6 |
| Фекальные маркеры: кальпротектин, трансферрин, гемоглобин, панкреатическая эластаза | 0 | 11 |
| Гиперлипаземия | 11 | 2 |
| Кал на скрытую кровь | 0 | 6 |
| Данные УЗИ органов брюшной полости: | ||
| Увеличение размеров ПЖ | 12 | 6 |
| Снижение плотности ПЖ | 14 | 8 |
| Неравномерность контуров ПЖ | 28 | 8 |
| Камни в желчном пузыре и холедохе | 8 | 28 |
| УЗИ сердца и сосудов брюшной полости (патология сердца, аневризмы) | 0 | 9 |
| УЗИ почек и малого таза (выявленная патология почек, мочеточников, мочевого пузыря) | 0 | 4 |
| УЗИ трансвагинальное (выявленная патология матки, придатков) | 0 | 3 |
| Данные ВЭГДС | ||
| Изменение слизистой пищевода, желудка, ДПК (гиперемия, эрозии, язвы) | 12 | 18 |
| Недостаточность кардии, пролапс слизистой желудка в пищевод | 4 | 26 |
| Отсутствие желчи в ДПК | 1 | 7 |
| Гиперемия и инфильтрация БДС | 1 | 7 |
| Анализ на ПСА, мазок на урогенитальную инфекцию, онкомаркеры | 0 | 6 |
| Компьютерно-томографические признаки ОП | 5 | 6 |
| ЭКГ, ЭхоКГ (выявленная патология) | 4 | 8 |
| Колоноскопия | 0 | 12 |
Примечание. ПЖ — поджелудочная железа; ДПК — двенадцатиперстная кишка; БДС — большой дуоденальный сосочек; ПСА — простатический специфический антиген; ОП — острого панкреатита.
Неоднозначность полученных результатов показала, что признаки, характерные для острого панкреатита согласно клиническим рекомендациям, в группах были дополнены другими, не относящимися к этому заболеванию. В 1-й группе лабораторные и клинические результаты были обнаружены у большинства пациентов, что говорит о классическом течении острого панкреатита. Для оценки органных и полиорганных дисфункций была использована шкала SOFA. Для оценки тяжести острого панкреатита и прогноза развития заболевания была использована шкала критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Наличие двух и более признаков, перечисленных в шкале экспресс-оценки, выявлено не было, что говорит о легком течении заболевания. Использование дифференциально-диагностических критериев и применение разработанного алгоритма стало основанием для ранней постановки диагноза, назначения лечения согласно клиническим рекомендациям выявленного заболевания. В результате в 1-й группе грубых диагностических ошибок у пациентов не было выявлено.
Сравнение групп выявило достоверное увеличение клинико-диагностических признаков, нехарактерных для острого панкреатита, у пациентов во второй группе (p<0,05).
Таким образом, наличие нехарактерных для острого панкреатита критериев указывает на присутствие иной патологии у пациентов (рис. 2).
Рис. 2. График одномерного распределения вероятностей острыми заболеваниями живота.
Исследовав вторую группу, были выявлены заболевания (38%), которые протекали под маской острого панкреатита легкой степени тяжести. Согласно клиническим рекомендациям по острому панкреатиту, для установления диагноза (после исключения других хирургических болезней) использовали сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков: типичная клиническая картина, характерные признаки по данным УЗИ, гиперферментемия [18]. Однако, кроме болезней поджелудочной железы и других органов живота, к причинам панкреатической гиперферментемии с клиническими проявлениями могут приводить злокачественные новообразования, мультисистемные заболевания (СПИД, критические состояния у реанимационных больных (шок, ацидоз, внутричерепные кровоизлияния), острая порфирия, системная красная волчанка и другие ревматические заболевания, токсический эпидермальный некролиз, лептоспироз, саркоидоз), заболевания слюнных желез (паротит, камни протоков и опухоли слюнных желез, болезнь Шегрена), макроамилаземия и макролипаземия, почечная недостаточность (снижение клиренса ферментов поджелудочной железы), алкоголизм (острая алкогольная интоксикация), феохромоцитома, тромбозы, а также прием лекарственных препаратов (парацетамол, кортикостероиды, азатиоприн, эфедрин, ритодрин, цитостатики, рокситромицин, циклоспорин, клозапин, пентамидин, диданозин, опиаты) [19—23].
В процессе работы проанализировано течение заболеваний после приступа острого панкреатита у 38% больных 2-й группы. Как правило, их состояние было относительно удовлетворительным, но через непродолжительное время пациенты вновь обращались за медицинской помощью с похожими симптомами. В итоге в данной группе количество обращений с рецидивирующим абдоминальным синдромом составило от 2 до 6 раз. Это обстоятельство явилось для нас основанием для проведения дополнительных клинико-лабораторных исследований. Клинические наблюдения показали, что у сформированных подгрупп пациентов необходим индивидуальный алгоритм проведенных обследований (рис. 3).
Рис. 3. Диагностический алгоритм при рецидивирующей абдоминальной боли.
В итоге у 3,7% пациентов с кардиоваскулярной маской обнаружены: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия, мерцательная аритмия, атеросклероз и аневризмы сосудов. У 15,1% пациентов с гастроэзофагеальной маской были выявлены: рефлюкс-эзофагит разной степени тяжести, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эрозивный гастрит, язвы желудка/либо ДПК, эритематозная гастропатия (с обнаружением в двух случаях Helicobacter pilori). У 13,4% пациентов с билиарной маской были выявлены: желчнокаменная болезнь (ЖКБ), холелитиаз, холедохолитиаз, юкстапапиллярный дивертикул ДПК, новообразования.
У больных с интестинальной маской (5,4%) были обнаружены новообразования толстой кишки, дивертикулы, синдром раздраженной кишки, колит.
У пациентов с урогенитальной маской в 1,2% случаев выявлены мочекаменная болезнь, новообразования.
Снижение качества жизни у пациентов было обусловлено преимущественно физическим компонентом здоровья (при анализе результатов, полученных с помощью опросника качества жизни по шкале SF-12: психологический компонент здоровья составил 62,1, физический компонент здоровья — 33,4). Интенсивность боли в животе — до 6 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).
Данные во 2-й группе, приведенные в таблице, можно интерпретировать следующим образом: один показатель клинического характера, специфичного для острого панкреатита, выявлен в 65,3% случаев, два — в 62,6%, а три показателя не отмечено ни в одном случае. Увеличение диастазы выше нормальных значений обнаружены у 4,4% больных, а гиперамилаземия — у 4,5% больных. УЗИ ОБП являлось информативным методом исследования. Однако в 28% случаев визуализация была затруднена в связи с пневматозом толстой кишки.
При рецидивирующем абдоминальном синдроме, протекающим под маской острого панкреатита, были применены на практике алгоритмы «Этапы диспансерного наблюдения пациентов с рецидивирующим абдоминальным синдромом» и «Диагностический алгоритм при рецидивирующей абдоминальной боли» с целью выявления иной патологии желудочно-кишечного тракта (алгоритмы №1—2). При обращении в стационар пациентов с болью в животе исключали либо подтверждали неотложные заболевания. Если пациенты отказывались от госпитализации, то их включали в диспансерную группу и приглашали для дальнейшего углубленного обследования в поликлинику (1-й этап). Если источник боли был верифицирован в амбулаторных условиях, то назначали лечение согласно выявленному заболеванию. Через 1 мес пациентов приглашали на повторный осмотр, оценивали состояние пациента по шкале ВАШ.
На 2-м этапе обследования, если диагностический поиск и консервативное лечение не приводили к нивелированию болевого синдрома, то применяли дополнительные диагностические исследования. Если консервативное лечение давало временный положительный эффект, то пациентам предлагали оперативное лечение (3-й этап алгоритма). В итоге были прооперированы пациенты с ЖКБ, хроническим холециститом, ГПОД, новообразованиями, мочекаменной болезнью (рис. 3, 4).
Рис. 4. Этапы диспансерного наблюдения больных рецидивирующим болевым абдоминальным синдромом.
На фоне проводимого оперативного и консервативного лечения боль регрессировала до 1 балла по ВАШ. На протяжении последующих двух месяцев эпизодов возобновления боли не было.
То есть в клинических ситуациях с атипическим течением острого панкреатита возникает необходимость прибегать в более ранние сроки к таким высокоинформативным методам исследования поджелудочной железы, как КТ, магнитно-резонансная томография и лапароскопия, которые обеспечат более раннюю диагностику заболевания, и своевременно реализовать современную технологию его лечения, так называемую стратегию терапии по типу «обрыва».
Выводы
1. В 38,8% случаев под «маской» острого панкреатита протекают иные заболевания, что приводит к ошибкам в диагностике, а также поздно предпринятому лечению.
2. При рецидивирующем абдоминальном болевом синдроме необходимо в более ранние сроки после госпитализации больного либо амбулаторно прибегать к расширенным клинико-лабораторным методам диагностики — магнитно-резонансной томографии с контрастом, КТ, УЗДГ с контрастом, колоноскопии, используя разработанные диагностические алгоритмы.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.