Острый аппендицит у беременных представляет собой серьезную проблему. Он встречается относительно часто и, по данным разных исследований, возникает у одной из 500-1500 женщин в течение беременности [4, 5, 11, 12, 16]. Проявления заболевания, как правило, скудные. Нормально протекающая беременность может сопровождаться болями в животе, тошнотой и рвотой, физиологическим лейкоцитозом. Подъем и растяжение передней брюшной стенки приводят к потере контакта очага воспаления с париетальной брюшиной, червеобразный отросток может располагаться за увеличенной маткой, вследствие чего перитонеальные симптомы могут отсутствовать. Кроме того, увеличенная матка смещает органы брюшной полости и их локализация меняется. Все это объясняет позднюю диагностику и большое количество осложненных форм заболевания.

Первое серьезное изучение этой проблемы предпринял американский хирург Edmund Babler из Сент-Луиса в 1908 г. [9]. Им было проанализировано 207 наблюдений острого аппендицита у беременных, из которых в 104 имела место гангренозно-перфоративная форма. Материнская смертность составила 26,5% в целом и 49% при перфоративном варианте, смерть плода наступила в 45% наблюдений в целом и в 77% при перфорации червеобразного отростка. В заключении Edmund Babler написал широко известную теперь фразу: «Смертность вследствие аппендицита при беременности - смертность от промедления». За прошедшее столетие медицинская наука шагнула далеко вперед. Уже к 1976 г. материнская летальность снизилась до 0,9%, а в настоящее время в развитых странах мира она близка к нулю [15]. Однако, несмотря на это, все еще остается ряд проблем. Уровень диагностических ошибок при остром аппендиците у беременных, по сообщениям некоторых авторов, превышает 50%, т. е. примерно в половине наблюдений при госпитализации правильный диагноз не устанавливается [16]. В то же время уровень напрасных аппендэктомий доходит до 20% [15]. При этом пациентки после аппендэктомии по поводу «катарального аппендицита» также подвергаются риску выкидыша (потери плода) и преждевременных родов. Преждевременные роды наступают в целом в 10-15% наблюдений, потеря плода отмечается в 5% наблюдений при неосложненном варианте заболевания и почти в 35% при перфорации [12, 13].

Основная причина такой ситуации в отсутствии конкретных клинических алгоритмов, отсутствии стандартов в интерпретации клинической картины, данных лабораторных исследований и инструментальных методов обследования. История изучения проблемы показала ее подобие весам. На одной чаше размещается опасность промедления, на другой - опасность напрасной аппендэктомии. При желании избежать промедления хирург рискует совершить диагностическую ошибку. Рассматриваемый некоторыми хирургами вариант консервативного лечения связан с высоким уровнем осложнений и не может быть рекомендован в настоящее время. Таким образом, практический врач, столкнувшись с острым аппендицитом во время беременности, оказывается в сложной ситуации, при этом любые решения должны быть убедительно аргументированы.

В настоящем сообщении приводятся результаты ретроспективного двухцентрового исследования традиционной и лапароскопической аппендэктомии в разные сроки беременности.

В Городскую клиническую больницу № 29 Москвы и Клинический госпиталь «Лапино» с января 2012 г. по сентябрь 2014 г. госпитализированы 247 беременных пациенток с подозрением на острый аппендицит. На госпитальном этапе этот диагноз подтвержден у 86 пациенток. Все были оперированы. В 44 наблюдениях выполнена традиционная аппендэктомия, в 42 - лапароскопическая. Основные характеристики пациенток представлены в табл. 1.

Показаниями к оперативному лечению являлись боль в проекции червеобразного отростка с учетом изменения его положения в зависимости от срока гестации, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и данные УЗИ с градуированной компрессией. Наличие перитонеальных симптомов являлось безусловным показанием к операции, однако в большом количестве наблюдений они отсутствовали. В сомнительных ситуациях проводили динамическое наблюдение за больной с оценкой клинических и лабораторных показателей каждые 2 ч. При наличии отрицательной динамики была показана операция. В 17 наблюдениях (все на базе клинического госпиталя «Лапино») для уточнения диагноза больным была выполнена МРТ брюшной полости, при которой был подтвержден диагноз острого аппендицита.

Критериями выбора лапароскопического способа были срок гестации до 24 нед и отсутствие перфорации червеобразного отростка (гангренозно-перфоративной формы аппендицита). Подозрение на наличие гангренозно-перфоративного аппендицита возникало при сроке заболевания более 24 ч и выраженности клинической картины. Лишь в одном наблюдении при лапароскопии было подтверждено наличие перфорации червеобразного отростка, после чего была произведена конверсия к традиционной аппендэктомии. Отметим также, что все пациентки с гангренозно-перфоративным аппендицитом были доставлены в стационар на 2-е сутки от начала заболевания. Однако в группе с подобным сроком госпитализации гангренозно-перфоративный вариант отмечен лишь у 20% пациенток.

Особенности техники лапароскопической аппендэктомии при беременности следующие. Для создания пневмоперитонеума использовали либо иглу Вереша с введением ее через точку на 3-4 см ниже края левой реберной дуги по среднеключичной линии, либо технику открытой лапароскопии по Hasson. Троакары вводили после оценки высоты стояния дна матки под контролем УЗИ и маркировки передней брюшной стенки медицинским маркером. Расположение троакаров зависело от локализации червеобразного отростка и определялось необходимостью соблюдения базового принципа триангуляции. Аппендэктомию выполняли с применением биполярной коагуляции в стандартных режимах воздействия, культю червеобразного отростка обрабатывали петлями Редера - лигатурным способом. Операцию заканчивали установкой страховочного дренажа.

Особенности техники традиционной аппендэктомии следующие. После оценки высоты стояния дна матки под контролем УЗИ и маркировки передней брюшной стенки медицинским маркером осуществляли разрез по типу Волковича-Дьяконова над точкой максимальной болезненности. Также в III триместре и при подозрении на наличие осложненного варианта заболевания выполняли срединную лапаротомию.

Лапароскопическую аппендэктомию производили под общей анестезией, традиционную аппендэктомию - под спинномозговой или общей анестезией.

Во всех наблюдениях с целью антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений как у матери, так и у плода вводили защищенные пенициллины - амоксиклав в стандартной дозе.

Всем пациенткам проводили профилактику тромбоэмболических осложнений.

Терапия в послеоперационном периоде была направлена на пролонгирование беременности и включала при появлении клинических признаков угрозы прерывания беременности и признаков гипертонуса миометрия при УЗИ в I триместре беременности гормональную и спазмолитическую терапию, во II и III триместрах - токолитическую терапию с использованием раствора сульфата магния и генипрала в принятых дозах. Все пациентки находились под совместным наблюдением хирургов и акушеров-гинекологов.

В дальнейшем прослежено течение беременности до момента ее завершения у всех пациенток.

Сравнительной оценке подвергнуты результаты традиционной и лапароскопической аппендэктомии при остром аппендиците в сочетании с беременностью в I-II триместре. Отдельно представлены результаты традиционной аппендэктомии в III триместре беременности. Оценивали такие параметры, как наличие послеоперационных осложнений и исход беременности (преждевременные роды, потеря плода).

Данные представлены в виде среднего арифметического значения с указанием стандартного отклонения. Достоверность различий количественных показателей определяли с помощью критерия Манна-Уитни, а при анализе категориальных данных использовали точный тест Фишера. Различия между исследуемыми группами считались статистически значимыми при р<0,05.

Интраоперационные и послеоперационные результаты приведены в табл. 2.

Послеоперационный период у всех пациенток протекал относительно гладко. Все пациентки были выписаны на сроки от 2 до 14 сут после операции. У 3 пациенток (1 после традиционной и 2 после лапароскопической аппендэктомии) при контрольном УЗИ на 3-и сутки сохранялось небольшое количество жидкости в малом тазу, которое не потребовало каких-либо вмешательств. У 2 пациенток, оперированных традиционным способом по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита, развился стойкий парез кишечника, разрешившийся на фоне консервативного лечения в течение 5 сут. У одной пациентки с гангренозно-перфоративным вариантом острого аппендицита в сочетании с беременностью 15-16 нед, доставленной в стационар через 36 ч от начала болезни, несмотря на проведение всего комплекса терапии при угрозе прерывания беременности, произошел выкидыш. У 2 пациенток с острым флегмонозным аппендицитом и беременностью 34 и 35-36 нед произошли преждевременные роды. Послеродовый период и состояние детей без особенностей.

Все остальные пациентки сохранили беременность до своевременных родов в сроки 36-41 нед. Каких-либо осложнений во время родов не было. Послеродовый период и состояние детей также без особенностей.

Летальных исходов не было.

Таким образом, мы не наблюдали значимых статистических различий в результатах традиционной и лапароскопической аппендэктомии.

На сегодняшний день не существует доказательств того, что беременность является одним из этиологических факторов острого аппендицита. Большинство эпидемиологических исследований доказывает одинаковую частоту возникновения острого аппендицита как у беременных женщин, так и в общей популяции. Если в обычной ситуации лечение острого аппендицита характеризуется хорошими результатами и не представляет серьезной проблемы, то при сочетании с беременностью заболевание приобретает особую значимость [1-5]. Это связано с вероятностью осложнений в виде потери плода, преждевременных родов, а также материнской летальности.

Наиболее крупное на сегодняшний день исследование острого аппендицита у беременных проведено в США и основано на анализе базы данных проекта «Стоимость и использование медицинского обслуживания» (Healthcare Cost and Utilization Project, HCUP)» Национальной выборки стационарных больных (Nationwide Inpatient Sample, NIS). С 2003 по 2010 г. в базе данных зарегистрирована информация о 7114 беременных и 35 570 небеременных пациенток с диагнозом острый аппендицит [7]. В исследовании показано, что развитие практически всех возможных осложнений острого аппендицита и аппендэктомии статистически значимо чаще (почти в 2 раза по всем параметрам) встречается у беременных. Их абсолютные значения не так велики и не превышают 5%. Кроме того, изучены результаты консервативного лечения острого аппендицита при беременности. Эти результаты признаны неудовлетворительными, поскольку в группе консервативного лечения частота развития сепсиса оказалась достоверно выше в 2,6 раза, септического шока - в 6,3 раза, перитонита - в 1,6 раза. Отметим, что за все 8 лет не было случаев смерти как в группе беременных, так и в группе небеременных женщин с острым аппендицитом.

В другой публикации тех же авторов приводятся результаты анализа информации о родах 1203 женщин из упомянутых выше 7114, беременность которых сочеталась с острым аппендицитом [6]. Авторы приводят различия в исходах беременности в зависимости от наличия или отсутствия перитонита при остром аппендиците. Так, при наличии перитонита внутриутробная гибель плода в течение беременности наступала в 8 раз чаще, а преждевременные роды (до 37-й недели беременности) происходили в 4 раза чаще.

Основная причина подобных различий, по мнению авторов, кроется в поздней диагностике и большем количестве осложненных форм в связи с этим. Как следствие, единственный путь улучшения качества медицинской помощи этой категории больных - ускоренная диагностика и оперативное лечение. По мнению авторов, агрессивная хирургическая тактика при подозрении на острый аппендицит у беременных полностью оправдана.

Существенный недостаток данных исследований, ставящий под серьезное сомнение выводы авторов, - это отсутствие оценки осложнений напрасных лапароскопий и аппендэктомий.

В исследовании, проведенном M. McGory и соавт. [15], проанализированы результаты аппендэктомий у 94 789 женщин, в том числе у 3133 беременных [15]. У 725 (23%) беременных женщин аппендэктомия признана напрасной. 32 (4%) женщины из этой группы потеряли плод, еще у 70 (10%) произошли преждевременные роды. Интересен факт, что приведенные показатели превышали таковые в группе неосложненного аппендицита практически в 2 раза (потеря плода - 2%, преждевременные роды - 4%) и были лишь немного меньше, чем в группе осложненного аппендицита (потеря плода - 6%, преждевременные роды - 11%).

По нашему мнению, эти факты в большей степени свидетельствуют о последствиях диагностических ошибок и неправильно выбранной тактике лечения. Мы так и не сможем узнать, у какого количества женщин исход беременности был бы таким же, даже если бы им не была выполнена напрасная аппендэктомия. Качество оказанной акушерско-гинекологической помощи также остается вне рамок настоящего исследования и не может быть подвергнуто оценке.

Место лапароскопии в диагностике и лечении острого аппендицита не определено. В рекомендациях SAGES с уровнем доказательности IIВ говорится, что лапароскопия и лапароскопическая аппендэктомия (ЛА) безопасны у беременных пациенток в любом триместре беременности и может быть у них стандартом при подозрении на острый аппендицит [14]. Эта рекомендация основана на 3 исследованиях, в которых была выполнена 41 ЛА у беременных женщин [8, 10, 11]. Какой-либо значимой разницы оцениваемых параметров по сравнению с открытой операцией получено не было: 2 случая выкидыша после ЛА при отсутствии выкидышей в группах традиционной аппендэктомии были признаны статистически незначимыми.

В 2012 г. опубликован метаанализ, проведенный C. Wilasrusmee и соавт. [17], посвященный сравнению эффективности ЛА и традиционной аппендэктомии у беременных женщин. В анализ включено 11 исследований с января 1990 г. по июль 2011 г. с общим количеством пациентов 3415 (из них 599 ЛА). Относительный риск потери плода оказался статистически значимо выше в группе ЛА и составил 1,91 (95% доверительный интервал 1,31-2,77). Риск преждевременных родов также был несколько выше при ЛА, однако эта разница была статистически незначима. Не получено какой-либо разницы в таких показателях, как время пребывания в стационаре, частота развития раневой инфекции, масса тела ребенка при рождении и оценка по шкале АПГАР. Серьезным недостатком этого метаанализа является отсутствие разделения пациенток на группы в зависимости от срока беременности.

Мы придерживаемся позиции, широко распространенной среди практических врачей, о недопустимости лапароскопии и лапароскопической аппендэктомии у беременных пациенток в конце II триместра и в III триместре. Это связано как с техническими затруднениями, так и с высокой вероятностью преждевременных родов, вызванных давлением на матку. При сроке гестации до 24 нед лапароскопия, по всей вероятности, не влияет отрицательно на течение беременности и последующие роды и может быть рекомендована в рутинной клинической практике.

Таким образом, риск промедления превышает риск напрасной аппендэктомии. Все беременные пациентки с острым аппендицитом должны быть осмотрены командой компетентных в этой области врачей, включающей акушера-гинеколога, хирурга, уролога, анестезиолога. При клинических данных, не позволяющих исключить острый аппендицит, показана операция. При сроке гестации до 24 нед целесообразно начать с выполнения лапароскопии и при подтверждении диагноза расширить объем операции до лапароскопической аппендэктомии. Весь периоперационный период должен сопровождать акушер-гинеколог, по назначению которого следует проводить терапию при угрозе прерывания беременности и преждевременных родов.