Консервативное лечение прободной язвы, известное в медицинской литературе как метод Taylor (1946 г.), не получило широкого признания среди отечественных хирургов. В нашей стране о возможности успешного консервативного лечения перфорации язвы во время XVIII съезда Российского общества эндоскопических хирургов (2015 г.) сообщили А.С. Ермолов и соавт. [1] и В.П. Сажин [2]. В то же время в отдельных зарубежных клиниках метод Taylor включен в лечебные протоколы и активно используется в течение нескольких десятилетий [12, 16, 24, 29, 39]. Цель данной работы - критический анализ доказательной базы, направленный на оценку возможностей консервативного лечения перфоративной язвы. Поиск доказательств был проведен в таких доверительных научных базах, как библиотека Кокрановского сообщества, Pubmed, SCOPUS и ряд других (EMBASE, Web of Science and Zetoc).

Градация доказательности, принятая в Оксфорде [22], была использована для оценки степени надежности получаемой информации и практических рекомендаций по лечению. Согласно этой иерархии, самые достоверные научные сведения 1-го уровня могут быть получены на основе рандомизированных клинических исследований и их обобщения с помощью метаанализов. Когортные, случай-контроль исследования, а также серии случаев соответствуют 2, 3 и 4-му уровню доказательности.

При первоначальном поиске предпочтение отдавали исследованиям с наивысшим уровнем доказательности, однако было выявлено только одно контролируемое рандомизированное исследование [14], направленное на сравнительную оценку консервативного и оперативного методов лечения прободной язвы. Для полного достижения поставленной цели этого было явно недостаточно, поэтому авторы расширили поиск доказательной базы, и в итоге для критического анализа была отобрана 41 основная научная работа различного уровня доказательности, посвященная анализируемой тематике консервативного лечения прободной язвы.

Возможность спонтанного закрытия перфоративной язвы в медицинской литературе впервые описана в 1843 г. (цит. [16]). В 1843 г. E. Crisp [13] отметил, что в некоторых ситуациях перфорационное отверстие может быть прикрыто за счет адгезии между желудком и окружающими внутренними органами и что в этом случае содержимое желудка не истекает в брюшную полость. В 1870 г. T. Redwood [27] опубликовал сообщение о выздоровлении больного с прободной язвой без хирургического лечения. До конца XIX века J. Ross [28] и T. Tinley [38] в 1871 г., а затем W. Hall [19] в 1892 г. сообщили еще о 3 успешно консервативно излеченных пациентах с перфоративной язвой.

Краткое описание патогенеза прикрытой перфорации или так называемой болезни, приостановленной в развитии (forme frusta), было сделано в 1932 г. H. Singer и R. Vaughan [31]. Авторы считали, что место перфорации может быть прикрыто большим сальником, но наиболее часто все же это происходит за счет фиксации зоны перфорационного отверстия к висцеральной поверхности печени рядом с желчным пузырем, причем если с момента прободения и до времени его прикрытия через образовавшееся отверстие в свободную брюшную полость выходит преимущественно воздух, то у больного развиваются минимальные признаки перитонита.

В 1935 г. O. Wangensteen [41] опубликовал первую в медицинской литературе серию случаев консервативного лечения прободной язвы. В 1946 г. H. Taylor [34] и A. Visick [40] представили серии случаев, состоящих уже из нескольких десятков наблюдений с анализом результатов успешного безоперационного лечения перфоративной язвы. В 1957 г. H. Taylor [36] опубликовал результаты лечения 256 больных с прободной язвой, из которых 235 были лечены консервативно. Исследования в этой области продолжались в разных странах и в последующие годы [16, 18, 20, 26].

В 1989 г. было опубликовано первое и пока единственное в мировой практике рандомизированное исследование, проведенное T. Crofts и соавт. [14], в котором сравнивали результаты хирургического и консервативного методов лечения прободной язвы.

В настоящее время сама возможность применения метода Taylor может быть обоснована следующими моментами. Во-первых, факты интраоперационной находки самопроизвольного прикрытия места прободения окружающими органами хорошо известны оперирующим хирургам. Считается, что до половины случаев перфоративной язвы может перейти в прикрытую форму [6, 8, 17, 23]. Во-вторых, имеются данные, указывающие на то, что в случае перфоративной язвы выпот в брюшной полости остается относительно стерильным в течение первых 12 ч с момента ее возникновения, что связано с низкой бактериальной обсемененностью верхних отделов желудочно-кишечного тракта [12, 20]. Кроме того, некоторые авторы предполагают, что излившееся в брюшную полость содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки может быть отграничено благодаря компенсаторным механизмам и в последующем на фоне возможностей современной антибиотикотерапии подвергнется резорбции самой брюшиной [12, 17].

Методика консервативного лечения перфоративной язвы. После госпитализации больного консервативное лечение начинают с постановки назогастрального зонда [34, 36]. H. Bertram [6] для этой цели использовал однопросветный зонд Levin, H. Taylor [35, 36] - зонд диаметром 12 мм, M. Hanumanthappa и соавт. [20]- зонд размером 18 по шкале Шарьера. Согласно H. Bertram [6], H. Taylor [36], M. Hanumanthappa и соавт. [20], A. Vijayakumar и соавт. [39], дистальный конец зонда должен располагаться в дистальной части желудка, ближе к большой кривизне. При использовании назогастральных зондов с рентгеноконтрастными наконечниками оптимальная позиция зонда в желудке может быть подтверждена рентгенологически [26].

В литературе описаны различные способы аспирации из желудка [6]. При постоянной активной аспирации из желудка J. Brinkman и соавт. [11] считают необходимым поддерживать давление в системе в пределах 20 см вод. ст. Эффективность активной аспирации из желудка требует постоянного мониторинга. H. Bertram [6] подчеркивал, что систему аспирации содержимого из желудка должна контролировать медицинская сестра каждые полчаса.

В течение первых суток лечения рекомендуется полный запрет на прием пищи и жидкости через рот. Относительно времени удаления назогастрального зонда и начала питания через рот не существует единого мнения. Большинство авторов сходятся в том, что прием жидкой пищи через рот можно начинать на 4-6-е сутки с момента начала консервативного лечения. J. Brinkman и соавт. [11] считают, что назогастральный зонд может быть удален на 5-е сутки госпитализации. H. Bertram [6], M. Hanumanthappa и соавт. [20] придерживаются мнения, что назогастральный зонд должен быть вначале перекрыт и первый прием жидкости через рот необходимо осуществить при неудаленном зонде. В последующем зонд может быть извлечен в том случае, если при перекрытом зонде и приеме жидкой пищи через рот в течение суток состояние больного не ухудшилось.

Все хирурги, практикующие консервативное лечение прободной язвы, сходятся во мнении, что медикаментозная терапия должна включать проведение внутривенных инфузий с целью коррекции водно-электролитных нарушений.

Для снижения степени выраженности болевого синдрома H. Bertram [6] и R. Nusree [26] активно использовали внутримышечные инъекции анальгетиков. Согласно H. Bertram [6], в случае успешного консервативного лечения и самопроизвольного прикрытия места перфорации для купирования боли достаточно 1-2 инъекций наркотических анальгетиков.

Единые подходы к применению антибактериальной терапии не разработаны. Некоторые авторы отмечают лишь факт использования антибиотиков без указания подробной схемы. N. Alizadeh и соавт. [3], C. Marshall и соавт. [24], R. Nusree [26], C. Dascalescu и соавт. [15] включали в протоколы консервативного лечения прободной язвы антибиотики широкого спектра действия. R. Nusree [26] использовал цефазолин по 1 г каждые 6 ч. T. Crofts и соавт. [14] и J. Brinkman и соавт. [11] лечили больных с перфоративной язвой с помощью сочетания цефураксима с метронидазолом. C. Marshall и соавт. [24] предположили, что инъекции антибиотиков необходимо проводить в течение первых 5 сут консервативного лечения. A. Vijayakumar и соавт. [39] считают оправданным дополнить антибактериальную терапию одним из противогрибковых средств.

Нет сомнения в том, что в настоящее время комплексная консервативная терапия при перфоративной язве должна включать препараты, действие которых направлено на снижение желудочной секреции [15, 32]. N. Alizadeh и соавт., R. Nusree, P. Busher и соавт. [3, 12, 26] использовали для этой цели блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов (ранитидин) внутривенно. При этом доза ранитидина была различной - от 150 мг дважды в течение дня до 50 мг каждые 8 ч [12, 26]. Некоторые авторы [11, 20] применяли ингибиторы протонной помпы (омепразол) в суточной дозе 40 мг. Представляется более целесообразным использовать ингибиторы протонной помпы, так как исследование, проведенное P. Bucher и соавт. [12], показало значительное их преимущество в плане снижения летальности и частоты встречаемости осложнений при консервативном лечении прободной язвы.

Самопроизвольное закрытие перфорационного отверстия - процесс динамический, поэтому пациенты, отобранные для консервативного лечения, подлежат активному наблюдению, которое включает оценку жалоб больного, обследование живота, контроль температуры тела, частоты пульса и уровня артериального давления. Также абсолютно необходимы контроль диуреза, а у пациентов старше 60 лет и мониторинг центрального венозного давления [20, 24]. Один из пионеров метода H. Bertram [6] рекомендовал хирургам в течение первых 2 сут проводить осмотр больных каждые 4 ч. Им же было отмечено, что при эффективной консервативной терапии защитное напряжение передней брюшной стенки регрессирует постепенно, начиная с нижних отделов передней брюшной стенки к верхним в течение 24-48 ч, а перистальтика кишечника нормализуется в течение первых 3  сут.

Контроль лабораторных данных заключается в оценке количества лейкоцитов и лейкоформулы, электролитов крови [15, 20], а также уровня С-реактивного белка [39] как одного из маркеров прогрессирования перитонита и неэффективности консервативного лечения перфоративной язвы.

С целью динамического инструментального обследования рекомендуется выполнять ультразвуковое исследование, компьютерную томографию брюшной полости [15, 20], а также гастродуоденографию с водорастворимым контрастным веществом, которая позволяет достоверно подтвердить факт прикрытия перфорационного отверстия [16, 20, 33]. В то же время C. Marshall и соавт. [24] отмечают, что по мере внедрения методики консервативного лечения выполнение контрастной гастродуоденографии в динамике не является обязательным.

Большинство хирургов считают, что начальный и, пожалуй, самый важный период лечения перфоративной язвы имеет продолжительность от 12 ч [14, 20, 26] до 24 ч [3, 32]. A. Donovan и соавт. [16, 17] рекомендуют оценивать эффективность консервативной терапии перфоративной язвы через 4-6 ч. Период 12-24 ч является эмпирическим и недоказанным. Это мнение основано на работах, авторы которых указывают на тот факт, что выполнение «отсроченных» оперативных вмешательств в случае неэффективного консервативного лечения существенным образом не влияет на исход хирургического лечения больных с прободной язвой [14, 20].

При отсутствии положительной динамики на фоне консервативного лечения [20, 26], ухудшении состояния больного [3, 23, 24], появлении геморрагического отделяемого по назогастральному зонду, указывающего на присоединение желудочно-кишечного кровотечения [24, 26], консервативное лечение следует признать неэффективным. Таких больных необходимо оперировать.

Критерии отбора пациентов для консервативного лечения. Единые критерии выбора пациентов, которым показано консервативное лечение, не определены. Многие хирурги считают, что все преимущества консервативного лечения прободной язвы могут быть реализованы только у определенной группы больных. A. Donovan и соавт. [16], анализируя предшествующий 40-летний опыт консервативного лечения прободной язвы, отметили, что метод Taylor не получил распространения именно из-за попыток его неизбирательного применения. В своих работах эти авторы предлагают значительно сузить круг пациентов, подходящих для консервативного лечения, и ограничиться только больными с перфорацией острой язвы, а также пациентами с язвенной болезнью и анамнезом хронической язвы, у которых факт прикрытой перфорации подтверждается контрастной гастродуоденографией [16, 17].

В случае доказанности (при рентгенологическом исследовании) факта прикрытия перфорационного отверстия повторного излития желудочного содержимого в свободную брюшную полость, как правило, не возникает [7].

C. Marshall и соавт. [24], R. Thomsen и соавт. [37], A.  Vijayakumar и соавт. [39] также считают необходимым учитывать характер язвы и указывают на низкую эффективность консервативного лечения при стероидных язвах, а также у больных c язвенным анамнезом, получавших ранее противоязвенную терапию.

Длительность перфорации является очень важным фактором селекции. Мнения по этому пункту различны. Так, H. Taylor [35], T. Crofts и соавт. [14], R. Nusree [26], C. Dascalescu и соавт. [15], M. Hanumanthappa и соавт. [20] полагают, что начинать консервативное лечение следует в первые 12 ч с момента перфорации, в то время как С. Marshall и соавт. [24], F. Lui и K. Davis [23] допускают возможность отбора больных с длительностью перфорации до 24  ч. Все же с учетом знаний об особенностях бактериальной обсемененности и характере перитонита, возникающего у больных с прободной язвой, представляется целесообразным ориентироваться на первые 12 ч заболевания [12, 20].

Несомненно также, что степень распространенности перитонита может повлиять на успех безоперационного лечения. В связи с этим предложено оценивать количество свободной жидкости в брюшной полости с помощью ультразвукового исследования [15]. Вместе с тем, согласно мультивариантному анализу факторов риска консервативного лечения, проведенному B. Sogne и соавт. [32], болезненность при ректальном исследовании, которая коррелирует со степенью распространенности перитонита, является прогностически неблагоприятным признаком.

Ряд авторов считают, что в ходе отбора пациентов необходимо учитывать степень выраженности пневмоперитонеума [15, 17, 32]. Большое количество свободного газа является признаком того, что перфорационное отверстие не прикрыто окружающими органами [17]. Консервативное лечение прободной язвы будет неэффективным, если по данным обзорной рентгенографии брюшной полости размер пневмоперитонеума превышает площадь первого поясничного позвонка [32].

Многие авторы считают неоправданным начало консервативного лечения на фоне явлений артериальной гипотонии (систолическое давление ниже 100 мм рт.ст.), которую можно отнести к факторам риска, ограничивающим применение метода Taylor [12, 21, 23, 26, 32].

Кроме того, остается предметом дискуссий оптимальный для безоперационного лечения возраст пациентов, при этом его верхняя граница варьирует от 40 лет [14] до 60 [32] - 70 лет [23, 25, 26]. Соответствующим 1-му уровню доказательности в этой области является рандомизированное исследование, в котором отмечено, что метод Taylor наиболее эффективен у пациентов в возрасте до 40 лет и практически неэффективен у больных старше 70  лет [14].

Результаты консервативного лечения прободной язвы. При небольших выборках пациентов эффективность консервативного лечения перфоративной язвы достигает 100% [4, 6, 7, 9, 10, 16], однако авторы подчеркивали необходимость самого жесткого отбора больных, и в таком случае метод Taylor применяли только у пациентов с подтвержденным в ходе контрастной гастродуоденографии фактом прикрытия перфорационного отверстия. За 10-летний период (1979-1988 гг.) T. Berne и A. Donovan [7] консервативно лечили всего 35 пациентов, что составило 12% общей когорты больных (294 человека) с перфоративной язвой.

При более широких показаниях с учетом описанных выше клинико-инструментальных критериев эффективность метода Taylor также довольно высока. По мнению некоторых авторов, без оперативного вмешательства возможно лечить от 82 до 89% больных [15, 18, 20, 24, 26].

При отсутствии селекции и использовании консервативного лечения у всех пациентов с перфоративной язвой эффективность метода Taylor снижается и составляет от 54% [32] до 72,5% [14].

Осложнения консервативного лечения встречаются в 2,8-11% наблюдений. Наиболее распространенным осложнением является интраабдоминальный абсцесс, который встречается у 10-14% больных [6, 7, 15] и, по данным T. Crofts и соавт. [14], в большинстве наблюдений может быть излечен с помощью чрескожных пункционных вмешательств.

Из других осложнений в 2,5-12% наблюдений имели место длительная паралитическая кишечная непроходимость, желудочно-кишечное кровотечение, бронхопневмония [20, 26, 35].

Летальность в группах больных, леченных консервативно, по данным большинства авторов, варьирует от 0 [6, 26] до 2,4-3% [7, 18, 21] и 4,4-5% [14, 24, 30]. H. Taylor [35] сообщил о летальности 11%. Некоторым особняком стоят работы хирургов, которые приводят показатели летальности 64-68% [3, 12]. Необходимо отметить, что эти хирурги использовали консервативный метод лечения как вынужденную меру у пациентов с перфоративной язвой, которым было отказано в хирургическом лечении из-за непомерно высокого операционно-наркозного риска.

В качестве причин летального исхода называют интоксикацию, легочные осложнения, инфаркт миокарда и инсульт [14, 24].

В исследованиях, направленных на сравнительную оценку консервативного и оперативного методов лечения прободной язвы, авторы отмечают, что показатели летальности не различаются [14] или уменьшаются [26, 35] на фоне безоперационного лечения. К этим выводам следует подходить с осторожностью, поскольку, во-первых, для консервативного лечения отбирали пациентов, у которых прогноз на выздоровление был более благоприятным, во-вторых, за исключением работы H. Taylor [35], все остальные исследования содержат небольшое количество участников, леченных консервативно, что не исключает наличия ошибки второго рода и ложноотрицательных выводов.

Таким образом, накопленный в мировом масштабе клинический опыт не исключает возможности более широкого применения консервативного лечения определенной группы больных перфоративной язвой.

На основании исследований с 3-4-м уровнем доказательности (по Оксфордской градации 2011 г.) можно сделать следующие заключения:

- консервативное лечение наиболее предпочтительно проводить больным в возрасте до 40 лет, гемодинамически стабильным (систолическое давление не менее 100 мм рт.ст.), без язвенного анамнеза, поступающим в стационар в период до 12 ч с момента возникновения перфорации и не имеющим значительно выраженного пневмоперитонеума;

- объем консервативной терапии должен включать постановку назогастрального зонда размером не менее 18 по шкале Шарьера с подключением системы активной аспирации (разрежение на уровне 20 мм рт.ст.), коррекцию водно-электролитных нарушений, адекватное обезболивание, антибактериальную терапию (сочетание антибиотиков широкого спектра действия и метронидазола), блокаторы протонной помпы (омепразол в суточной дозе 40 мг);

- оценивать эффективность консервативной терапии следует на основе клинико-инструментальных данных (динамика состояния больного, клиническая картина перитонита, количество лейкоцитов, гастродуоденография с водорастворимым контрастным веществом) в период 12-24 ч с момента начала лечения;

- ухудшение состояния больного, а также отсутствие динамики на фоне консервативного лечения, являются показанием к оперативному вмешательству.