Введение

В настоящее время частота операций на желчном пузыре и желчных путях неуклонно возрастает [2, 5, 7]. Этому способствует широкое внедрение в практику ультразвукового исследования. Вместе с тем удаление желчного пузыря не всегда сопровождается выраженным положительным эффектом [3, 4, 9]. Согласно существующим данным, у 10-30% пациентов, перенесших холецистэктомию, имеет место постхолецистэктомический синдром. Изучение влияния холецистэктомии на организм в настоящее время в основном ограничивается оценкой качества жизни больных в ранние сроки после операции и не отражает истинных изменений функционального состояния гепатобилиарной зоны [1, 6, 8].

Материал и методы

Изложенные моменты побудили нас провести специальные исследования, направленные на выявление различных изменений после холецистэктомии. Обследованы 348 больных в течение 10 лет после выполнения операции. По поводу деструктивного холецистита оперированы 115, по поводу хронического - 233 больных. Мужчин было 129 (37,1%), женщин - 219 (62,9%), возраст больных составлял от 30 до 75 лет. Принимая во внимание существующие представления о целостности функционального состояния гепатобилиарной зоны, проводили оценку эхоструктурных изменений поджелудочной железы, измерение внутрипросветного давления в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, исследование спектра желчных кислот и ферментов поджелудочной железы. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы проводилось у пациентов в разные сроки после операции. Секреторную активность оценивали на основании анализа содержания в плазме крови амилазы, липазы и трипсина (иммунохроматографический метод). Контрольную группу составили здоровые доноры, возраст которых был сопоставим с возрастом больных (n=10). Исследования внутрипросветного давления в желудке и двенадцатиперстной кишке проведены у 45 больных в возрасте от 40 до 70 лет. Среди них было 78% женщин и 22% мужчин. Давление измеряли в теле и антральном отделе желудка, в луковице двенадцатиперстной кишки и ее дистальном отделе (у связки Трейтца). Давление регистрировали с использованием аппарата Тритон. В качестве контроля выступали больные с хроническим гастритом (n=20). Концентрацию желчных кислот определяли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Подобные исследования выполнены у 57 больных в возрасте от 38 до 69 лет в разные сроки после холецистэктомии. Среди них мужчин было 39%, женщин - 61%. Содержание желчных кислот изучено через 1 год, 3 года, 5, 7 и 10 лет после операции. В качестве контроля исследовали плазму крови у 10 здоровых доноров, возраст которых был сопоставим с возрастом больных. Всего в плазме крови идентифицированы 9 желчных кислот: холевая, литохолевая, деоксихолевая, гликодеоксихолевая, гликохолевая, гликохенодеоксихолевая, таурохолевая, тауродеоксихолевая и тауроурсодеоксихолевая.

Результаты и обсуждение

Патологические изменения поджелудочной железы установлены у 154 (58,4%) пациентов. Это проявлялось увеличением головки поджелудочной железы (34%), дилатацией вирсунгова протока (72%), наличием кист размером от 2,1 до 6,5 см (9,1%).

Частота выявления изменений определялась периодом с момента выполнения операции (табл. 1). Через год подобные изменения отмечались в 11% наблюдений, через 3 года - в 16,9%, через 5 лет - в 18,1%, через 7 лет - в 20,1%, через 10 лет - в 22,7% наблюдений. У больных, оперированных по поводу деструктивного холецистита, выявленные изменения эхогенности поджелудочной железы встречались в 1,9 раза чаще. В то же время после холецистэктомии по поводу хронического холецистита имело место увеличение частоты дилатации дуктальной системы (в 1,76 раза). Усредненный размер вирсунгова протока составил 0,18±0,013 см (выше данных контроля на 37%). Максимальное расширение протоковой системы выявлено через 3 года после операции (0,22±0,02 см). Кисты поджелудочной железы возникали с одинаковой частотой независимо от степени воспаления желчного пузыря перед операцией. Выявленные изменения поджелудочной железы сопровождались изменением ее секреторной активности. Установлено, что концентрация трипсина на протяжении 10 лет после холецистэктомии возрастает на 26-45%. Существенные изменения выявлены через год после операции. В этот период концентрация трипсина повышалась более чем на 45% (р<0,05). Прослеживалась отчетливая тенденция к снижению концентрации липазы (на 12,1-15,0%). Максимальное снижение содержания в крови этого фермента отмечено через 3 года после холецистэктомии (на 15,5%; р<0,05). Содержание амилазы по сравнению с контролем на протяжении всего периода наблюдения также снижалось, особенно через 10 лет после оперативного вмешательства (на 28,3%; р<0,05). Проведенные исследования дают основание считать, что после удаления желчного пузыря секреторная активность железы значительно изменяется и определяется временем, прошедшим после выполнения операции.

Дальнейшие углубленные исследования показали, что выявленные при ультразвуковом исследовании признаки панкреатита сопровождаются изменениями внутрипросветного давления в желудке и двенадцатиперстной кишке. В общей группе больных после холецистэктомии уровень давления в теле желудка составил 104±4,6 мм вод. ст., в антральном отделе - 124±3,2 мм вод. ст., в луковице двенадцатиперстной кишки - 183±6,6 мм вод. ст., в ее дистальном отделе - 200±7,3 мм вод. ст. В зависимости от продолжительности периода после холецистэктомии были получены результаты, приведенные в табл. 2.

Внутрижелудочное давление возрастает уже через год после операции. В теле желудка давление увеличивается на 30% (р<0,05), в антральном отделе - на 15% (р<0,05) по отношению к контролю. В то же время в двенадцатиперстной кишке изменения были более значительными. В луковице через 5 лет после операции давление повысилось на 65% (р≤0,05), в дистальном отделе - на 50%. Через 10 лет после холецистэктомии давление в этой области увеличилось еще на 29%. Выявленные отклонения, по-видимому, оказывают самое непосредственное влияние на заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок и на нарушение оттока панкреатического сока по вирсунгову протоку. Проведенные в этом направлении исследования показали наличие у всех больных после холецистэктомии (n=348) лимфофолликулярной гиперплазии слизистой антрального отдела желудка на фоне выраженной геликобактерной обсемененности.

Принимая во внимание возможные изменения функционального состояния печени после операции, мы провели специальное исследование спектра желчных кислот в плазме крови. При оценке полученных данных установлено, что концентрация в плазме крови желчных кислот в общей группе больных по отношению к контролю отклоняется в сторону или увеличения, или уменьшения (табл. 3). В частности, установлено увеличение содержания в плазме в 1,2-1,84 раза литохолевой, деоксихолевой, гликодеоксихолевой, таурохолевой, тауродеоксихолевой кислот; снижение содержания в 1,4 раза было характерно для гликохолевой и тауроурсодеоксихолевой кислот. На протяжении всего периода наблюдения отмечено увеличение содержания 7 желчных кислот: холевой, литохолевой, деоксихолевой, гликодеоксихолевой, гликохенодеоксихолевой, таурохолевой и тауродеоксихолевой. Уровень увеличения варьировал от 7 до 51%. Максимальное отклонение выявлено в отношении литохолевой, деоксихолевой и тауродеоксихолевой кислот (см. табл. 3). Концентрация этих кислот через 3 года после операции увеличилась на 44% и оставалась повышенной на протяжении всего периода наблюдения.

Аналогичная тенденция прослеживается в отношении тауродеоксихолевой, таурохолевой и гликодеоксихолевой кислот. В то же время через год после операции отмечено снижение концентрации гликохолевой и тауроурсодеоксихолевой кислот. В частности, содержание тауроурсодеоксихолевой кислоты уменьшилось на 32,4% (р<0,05), а гликохолевой кислоты - на 10,8% с последующим снижением до 50% (р<0,05) через 10 лет после операции. Следует отметить, что через 7 лет с момента холецистэктомии тауроурсодеоксихолевая кислота в плазме крови вообще не определялась. Полученные данные свидетельствуют о значительных нарушениях концентрации желчных кислот в плазме крови, которая через 10 лет после удаления желчного пузыря нормализуется. После холецистэктомии по поводу хронического холецистита отклонения от параметров контроля менее значительны, чем после холецистэктомии по поводу острого холецистита. Отмечено только повышение содержания литохолевой и тауродеоксихолевой кислот через год после операции. Возраст больных и способ выполнения операции не оказывали существенного влияния на концентрацию в плазме крови желчных кислот.

Таким образом, полученные результаты дают основание считать, что изменение содержания и соотношения желчных кислот в плазме крови и избыточное давление в верхних отделах желудочно-кишечного тракта являются ведущими факторами в патогенезе хронического панкреатита после холецистэктомии. Подобные условия возникают уже в течение первых 3 лет после операции. Представленные результаты в определенной степени можно рассматривать в качестве критериев медикаментозной коррекции возникших нарушений в отдаленном послеоперационном периоде.