«Хирургический узел — это необходимое зло…», позволяющее осуществить фиксацию шовного материала и в конечном итоге обеспечить его основную задачу — сближение и удержание в необходимом положении сшиваемых тканей [1]. Нитевые узлы в массиве ушиваемых мягких тканей — это источник воспаления, хронической механической ирритации, продолжающейся вплоть до полной резорбции шовного материала, завязывание узла требует времени, и именно хирургический узел является наиболее слабым звеном в механической системе, которой является комплекс «ушиваемая ткань/хирургическая нить» [1, 2]. В настоящее время не прекращается поиск новых эффективных и безопасных решений для ушивания операционных ран, при этом уделяется внимание не только тому материалу который используется для изготовления нити (металлы, продукты животного происхождения, полимеры), но и технологии ее использования in vivo, то есть методологии укрытия раны [2—4]. Так, при выполнении шва мягких тканей создается неравномерное распределение натяжения нити с его концентрацией в области узлов, и при затягивании узлов перед хирургом стоят противоположные задачи: максимально сблизить сшиваемые ткани, жестко зафиксировав их хирургическим узлом, при этом не вызывая ишемию тканей. Новые требования предъявляет миниинвазивная хирургия — узлы зачастую необходимо завязывать в крайне ограниченном пространстве, с использованием инструментов, без возможности свободного манипулирования в полости органа или операционной ране. В последнее время исследователями большое внимание уделяется так называемым «knotless barbed suture», которые в отечественной литературе называются якорными, «бородатыми», нитями с насечками, нитями для непрерывного безузлового шва, и до настоящего времени единого наименования для данных нитей в нашей стране не существует [4]. Данный вид шовного материала был разработан в 1954 г. американским исследователем J. Alcamo, который использовал в данной разработке элементы биодизайна, обратив внимание на фиксирующие свойства игл морских ежей и колючих кустарников и использовав это в своем изобретении [1, 6]. Но лишь более чем через 10 лет появилось первое наблюдение по клиническому использованию нитей с насечками, показавшее их эффективность и возможность ушивания и удержания в достигнутом положении сшиваемых тканей без использования узлов [7]. Значительное количество публикаций, освещающих использование нитей с насечками появилось лишь в последние годы, что вероятно связано и развитием технологий по их изготовлению, увеличением количества эндоскопических вмешательств, выполняемых в мире, интересом к оптимизации оперативного вмешательства [5]. В тоже время в большинстве статей оцениваются результаты использования нитей с насечками в косметологии, урологии, гинекологии. Двунаправленные нити с насечками для непрерывного безузлового шва в последнее время позиционируются в качестве потенциальной альтернативы так называемым традиционным шовным материалам (в первую очередь плетеным нитям из полиглактина), но до настоящего момента не были широко изучены в ортопедической хирургии [8—11].

Применение нитей с насечками для непрерывного безузлового шва эффективно в вопросе оптимизации операции тотального эндопротезирования коленного сустава (сокращает время ушивания раны) и безопасно (в первую очередь в отношении развития поверхностной инфекции, ассоциированной с шовным материалом) при условии использования их для ушивания капсулы коленного сустава и ПЖК.

302 больных с терминальной стадией деформирующего артроза коленного сустава, толерантного к консервативному лечению, нуждающихся в выполнении тотального эндопротезирования коленного сустава, без ограничения по массе тела и индексу массы тела, были рандомизированно разделены на две проспективные группы, отличающиеся по типу используемой методики ушивания операционной раны.

Всем пациентам была выполнена спинномозговая анестезия с использованием бупивакаина, за 30 мин до начала операции вводили 1,5 г транексамовой кислоты внутривенно. Операцию выполняли в положении пациента на спине, с оперируемой нижней конечностью, фиксированной держателем ортопедического стола, на верхнюю треть бедра через тканевую подкладку накладывали пневмотурникет, который активировали в положении максимального сгибания в коленном суставе, создавая в манжете давление 270—300 мм рт.ст. У всех пациентов нами был использован передний доступ к коленному суставу (переднемедиальный — для пациентов с варусной деформацией и переднелатеральный по Кеблишу — для «вальгусного колена»). С помощью стандартного набора инструментов производили необходимые элементы мягкотканного релиза, подготавливали ложа для компонентов эндопротеза и выполняли их цементирование. Дренирование полости коленного сустава у пациентов изучаемых групп не выполняли.

У пациентов исследуемых групп отличающимися были методики ушивания операционной раны:

1-я группа (n=102) в положении сгибания коленного сустава под острым углом капсулу сустава ушивали непрерывным обвивным швом плетеной нитью Vicryl 2 (одна—две нити с иглой) (Ethicon «Johnson&Johnson»), подкожную жировую клетчатку непрерывным обвивным швом нитью Vicryl 2/0 (одна—две нити с иглой) (Ethicon «Johnson&Johnson»), кожу ушивали нерассасывающейся удаляемой поликапроамидной мононитью, используя непрерывный шов по Донати;

2-я группа (n=200) в положении сгибания коленного сустава под острым углом капсулу сустава и подкожную жировую клетчатку ушивали непрерывным обвивным швом с использованием двунаправленной нити с насечками для непрерывного безузлового шва Stratafix (одна нить с двумя иглами) (Ethicon «Johnson&Johnson»), кожу ушивали нерассасывающейся удаляемой поликапроамидной мононитью, используя непрерывный шов по Донати.

Средний возраст пациентов в 1-й группе составил 63,1±7,7 года (Me — 64), во 2-й группе — 63,09±9,6 года (Me — 64). Статистически значимых различий значений возраста получено не было (р=0,9) (рис. 1).

Пациенты статистически достоверно (p>0,05) были рандомизированы по полу, в обеих группах преобладали женщины (82,7% в 1-й группе и 82% во 2-й группе) (рис. 2).

Сравнение между двумя группами было проведено по следующим параметрам: объем интра- и послеоперационной кровопотери (скрытой кровопотери), продолжительность операции, продолжительность ушивания операционной раны, лабораторные показатели крови (гемоглобин, количество эритроцитов, гематокрит), выраженность болевого синдрома по шкале VAS, скорость восстановления функции коленного сустава (опороспособность, амплитуда и овладение весом конечности), количество послеоперационных осложнений.

После получения исходных данных пациентов были составлены электронные таблицы

Средняя продолжительность операции в изучаемых группах составила 72,5±14,7 (Me — 70) мин для 1-й группы с традиционной методикой ушивания операционной раны и 65,25±11,9 (Me — 60) мин для 2-й группы, в которой были использованы нити с насечками (рис. 3).

При этом среднее время ушивания раны для 1-й группы составило 21 мин, а для 2-й группы, в которой использовали нити с насечками, — 15,75 мин (рис. 4).

Статистическая оценка показателей интраоперационной кровопотери в изучаемых группах не производилась в связи с нулевыми значениями, но был выполнен анализ скрытой кровопотери по динамике показателей гематокрита. Расчет объема циркулирующей крови выполняли по методике Nadler c соавторами: объем циркулирующей крови = К · высота (м) 3 + K2 · вес (кг) + K3, где K1=0,3669, K2=0,03219, K3=0,6041 — для мужчин; К1=0,3561, K2=0,03308, K3=0,1833 — для женщин. При этом скрытая кровопотеря = объем циркулирующей крови · (гематокрит до операции) — гематокрит после операции [12, 13]. Статистически значимых отличий по уровню скрытой кровопотери нами не было выявлено, для 1-й группы она составила 0,41±0,18 (Me — 0,38) л, для 2-й группы — 0,4±0,18 (Me — 0,38) л (р=0,72) (рис. 5).

Показатели крови, такие как уровень гемоглобина, эритроцитов и гематокрита статистически значимо не отличались у пациентов изучаемых групп до операции и в послеоперационном периоде (рис. 6−8).

При оценке скорости восстановления функции коленного сустава по шкале KSS и интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде, возможности овладения весом конечности, значимых статистических отличий у пациентов обеих групп выявлено не было (p>0,05).

На протяжении трех месяцев после операции среди пациентов обеих групп не зафиксировано ни одного случая глубокой перипротезной инфекции и тромбоза вен нижних конечностей. У одной из пациенток в период госпитализации развилась тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии с благоприятным клиническим исходом.

Зарегистрированные у пациентов изучаемых групп послеоперационные осложнения представлены графически в таблице.

Для пациентов с рецидивирующим синовитом, включенных в исследование, мы считали необходимость выполнения пункции коленного сустава на амбулаторном этапе более двух раз, в срок более двух недель после перенесенной операции. У семи пациентов (4 в 1-й группе, 3 во 2-й группе) после заживления кожной раны и удаления кожных швов были зарегистрированы локальный краевой некроз кожи или несостоятельность кожных швов на протяжении 1—2 см, потребовавших продолжения выполнения перевязок; у данных пациентов произошла эпителизация части кожной раны вторичным натяжением.

Безусловно, проведенное нами исследование имеет ограничения, связанные с небольшим количеством обследованных пациентов и не идентичными по числу исследуемых в группах. Хотя современные методы медицинской статистики позволяют с большой долей достоверности определять имеющиеся взаимосвязи и зависимости.

В наше исследование не были включены пациенты с гонартрозом, сопровождающимся тяжелой деструкцией коленного сустава, крайней степенью фронтальной деформации на уровне коленного сустава, пациенты с ревизионным эндопротезированием коленного сустава. В этих случаях из-за большей продолжительности оперативного вмешательства и, зачастую, значительных технических трудностей, время операции превышает допустимое время экспозиции жгута, может возникнуть необходимость в дренировании коленного сустава, что нарушало бы условия исследования.

В современных дискуссиях о современных возможностях оптимизации операции эндопротезирования, внимание в основном сфокусировано на путях снижения риска осложнений и стандартизации данного вмешательства, то есть возможности исключить все ненужные, лишние манипуляции и добавить строго облигатные, позволяющие выполнить артропластику безопасно для пациента и получить прогнозируемый результат [14].

Эффективное ушивание раны имеет решающее значение для минимизации послеоперационных раневых осложнений, во многом связанными с тем, что выполнение тотальной артропластики коленного сустава подразумевает раннюю реабилитацию, которая теоретически может быть сопряжена с риском несостоятельности швов (особенно при нарушении ортопедического режима, случайном падении пациента после операции, агрессивной реабилитации). Нити с насечками обеспечивают надежную фиксацию без узлов и имеют достаточно долгую и успешную историю применения в косметологии, урологии, гинекологии, хирургии кисти, однако данные рандомизированных исследований, оценивающих их безопасность, показали неоднозначные результаты в плане возможности их использования в ортопедической хирургии, в первую очередь в артропластике коленного сустава [1, 5, 15—17]. Так, в своем клиническом исследовании, Н. Chawla и соавт. наблюдали развитие инфекции только в той группе пациентов, в которой после одномыщелкового эндопротезирования коленного сустава ушивание раны производили монофиламентными нитями с насечками (8 из 333 наблюдений), при этом была выявлена статистически значимая связь между применением нитей с насечками для внутрикожного шва и развитием инфекции в послеоперационном периоде [17]. В другом исследовании, проведенном A. Campbell и соавт., авторы так же оценивали эффективность и безопасность применения непрерывного безузлового шва при укрытии раны после артропластики коленного сустава, при этом у исследуемых пациентов было выполнено 416 операций первичной артропластики и были оценены развившиеся за время наблюдения гнойно-септические осложнения. В абсолютном выражении, в группе больных, у которых были использованы безузловые нити с насечками число инфекционных осложнений было выше, и авторы исследования делают вывод, что применение нитей с насечками является небезопасным. Но в то же время, эти же исследователи отмечают, что увеличение количества инфекционных осложнений было ассоциировано с использованием непрерывного внутрикожного шва нитью с насечками, что объясняется выворотом насечек, большей площадью нити и реактивностью окружающих тканей [16]. Стоит так же отметить, что в данном исследовании оценивались нити V-Loc (Covidien), неблагоприятные результаты применения которых отмечаются и другими авторами, как при использовании для ушивания стенок полых органов малого таза, так и при внутрикожном шве [18, 19]. Так же, при детальном изучении результатов проведенных в последнее время исследований, включая современные метаанализы, становится очевидным тот факт, что неблагоприятные результаты использования нитей с насечками для непрерывного безузлового шва зарегистрированы у пациентов, у которых данный шовный материал был использован для внутрикожного шва [12, 13]. Исследования, в которых для кожного шва применялись металлические скобки или удаляемые нерассасывающиеся нити, напротив, показывают высокую эффективность и безопасность нитей с насечками для непрерывного безузлового шва [22—25]. Данное обстоятельство объясняется тем фактом, что кожная рана при отсутствии неблагоприятных условий заживает в течение двух недель, в то время как биорезорбция шовного материала, в зависимости от его вида, продолжается до трех месяцев и более [19]. Возможно этим объясняются безопасность и отличные косметические свойства удаляемых нитей с насечками из полипропилена, наиболее часто используемых в эстетической медицине [15]. Учитывая данное обстоятельство, в нашем исследовании не было группы пациентов, которым кожную рану мы ушивали бы нитью с насечками, так как мы сочли это небезопасным для пациентов. Еще более неблагоприятными выглядят проблемы с поверхностной инфекцией при внутрикожном шве, если учитывать возможные преимущества данного способа адаптации кожной раны, такие как хорошие косметические свойства и отсутствие эффекта «удавки» для краев раны. Так, по данным литературы, поддержание адекватной гемоперфузии является важным физиологическим параметром при заживлении ран. Влияние различных методов ушивания раны на ее перфузию после тотальной артропластики коленного сустава может быть очень значимым. В исследовании Wyles с соавторами, были изучены результаты использования внутрикожного шва, прерывистого шва по Донати и металлических скобок, после применения которых, оценивали гемоперфузию краев раны, осуществляя это с помощью лазерной ангиографии (LA-ICGA) у пациентов без значимых факторов риска развития послеоперационных раневых осложнений. Сорока пяти пациентам было выполнено тотальное эндопротезирование коленного сустава с использованием переднего доступа с выполнением медиальной парапателлярной артротомии. После выполнения операции капсулу сустава и подкожную жировую клетчатку ушивали плетеной нитью непрерывно, а ушивание кожной раны производили тремя различными способами. Анализ полученных данных показал, что наименее негативно на перфузию мягких тканей послеоперационной раны влияет внутрикожный шов с использованием монофиламентной нити [3].

Безусловно, есть статьи, авторы которых, исследуя применение нитей с насечками в различных отраслях хирургии, увидели в них потенциально проблемный шовный материал. Так, R. Wright и соавт. показывает серию из трех полиморбидных пациентов, у которых в послеоперационном периоде развился инфекционный процесс в области прооперированного коленного сустава с формированием дефекта капсулы коленного сустава (в группе из 166 пациентов). Хотя авторы отмечают, что данное осложнение может быть связано и с особенностями операционного доступа, и с плохим состоянием мягких тканей пожилых пациентов [26]. F. Haenen и соавт. указывают на высокий риск адгезии на нить с насечками частиц операционного белья, что в свою очередь может быть ассоциировано с высоким развитием в послеоперационном периоде гранулем в области сшиваемых тканей, хотя авторы отмечают данную особенность для уже упоминавшейся нити V-Loc (Covidien), что вполне может быть специфическим лишь для этого вида шовного материала [27]. A. Obermair указывает на крайне высокий риск использования нитей с насечками для непрерывного безузлового шва в гинекологии в связи с высоким риском катастрофических осложнений, таких как несостоятельность швов полых органов [18].

Несмотря на это накопленный позитивный опыт применения нитей с насечками для непрерывного безузлового шва значителен. Современные исследователи отмечают мультимодальное преимущество данного типа шовного материала. Так, для того, чтобы оценить безопасность применения плетеных и монофиламентных нитей с насечками, Morris и соавт. создали экспериментальную модель инфицированной раны и оценили результаты использования различных видов шовного материала в данных неблагоприятных условиях, при этом было установлено, что использование монофиламентных нитей достоверно безопаснее с точки зрения бактериальной адгезии к шовному материалу, образования биопленки и реактивности мягких тканей. Исследуя прочностные характеристики шовного материала, J. Vakil и соавт. ушивали капсулу коленного сустава с использованием различных методик на кадаверном материале в эксперименте и форсированно сгибали/разгибали нижнюю конечность в коленном суставе. Исследование показало высокую устойчивость непрерывного безузлового шва нитью с насечками при циклических движениях даже при выполнении повреждений самой нити, в то время как использование непрерывного и прерывистого швов плетеной нитью показало значительно худшие результаты [28]. Оригинальное исследование было выполнено M. Nett и соавт., которые на кадаверном материале исследовали двунаправленный колющий самоподдерживающийся шовный материал и выяснили, что применение данного материала обеспечило более герметичное укрытие выполненной артротомии, чем стандартные прерывистые швы плетеной нитью [29]. Многие исследователи отмечают факт значимого влияния нитей с насечками на интраоперационный тайм-менеджмент, ушивание раны становится более технологичным и быстрым, без негативного влияния на качество адаптации мягких тканей [30, 31].

Полученные в результате нашего исследования результаты также можно отнести к позитивным. В оцениваемый срок нами не было зафиксировано гнойно-септических осложнений, потребовавших выполнения радикальной хирургической обработки протезированного коленного сустава. Хотя возможно это связано с тем, что большинству пациентов, включенных в настоящее исследование, было выполнено стандартное первичное эндопротезирование коленного сустава, не требовавшее замещения костных дефектов костей, формирующих коленный сустав, или использования ревизионных систем и соответственно большей травматизации мягких тканей. Проведенное исследование показало, что использование нитей с насечками для непрерывного безузлового шва не приводит к резкому увеличению количества инфекционных осложнений у пациентов изучаемых групп, при условии использования данного материала лишь для ушивания капсулы сустава и подкожной жировой клетчатки, выполняя кожный шов с применением традиционных материалов. Новые проспективные рандомизированные исследования, совершенствование методик использования данного вида шовного материала, дальнейший анализ использования нитей с насечками при эндопротезировании коленного сустава безусловно позволят получить новые данные и дать окончательный ответ на вопрос об эффективности и безопасности изучаемых нитей.

Применение нитей с насечками для непрерывного безузлового шва: сокращает время оперативного вмешательства, не влияет на объем скрытой кровопотери и не приводит к увеличению количества инфекционных осложнений у пациентов, подвергающихся тотальной артропластике коленного сустава. Применение двунаправленных нитей с насечками для ушивания глубоких тканей (капсулы коленного сустава и подкожной жировой клетчатки) с кожным швом удаляемой монофиламентной нитью, является безопасной и эффективной альтернативой использованию традиционных видов шовного материала при эндопротезировании коленного сустава.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.