Введение

Венозные тромбоэмболические осложнения (ТЭО) являются одной из ведущих причин фатальных исходов среди пациентов сердечно-сосудистого профиля. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) как причина летального исхода занимает третье место в структуре смертности сердечно-сосудистых заболеваний [1, 4, 10]. Согласно расчетам, это осложнение ежегодно является причиной смерти около 3 млн пациентов по всему миру [2—4]. Согласно нескольким исследованиям, в Европейских странах летальность от венозных ТЭО составляет более 370 тыс. человек. Кроме того, до 14% пациентов с проксимальным тромбозом и до 17,5% с ТЭЛА погибают в течение 3 мес от первого эпизода тромбоза [4, 5].

Анализ структуры летальности ТЭЛА демонстрирует следующие результаты: это заболевание является причиной смерти у 15% стационарных больных, у пациентов общей хирургии — 5%, у больных в травматологии и ортопедии — 23,7%, в акушерстве — 2,8—9,2%, а частота прижизненной диагностики ТЭЛА составляет не более 30% [1, 6].

Основным источником образования эмболоопасных тромботических масс, несомненно, является система нижней полой вены. Патогенезом образования тромботических сгустков является Триада Вирхова, представленная стазом крови, гиперкоагуляцией и повреждением эндотелия венозной стенки [4, 7, 8]. Наиболее значимые факторы риска ТЭО представлены крупными ортопедическими операциями (тотальное эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов), нейрохирургическими вмешательствами, беременностью, а также длительной иммобилизацией пациентов травматологического профиля, которые продемонстрированы в серии рандомизированных исследований [1, 4, 9].

Отсутствие профилактики ТЭО у пациентов ортопедического профиля сопряжено с высоким риском тромботических осложнений, достигающих, по данным различных авторов, 85% [10, 20, 21]. Кроме того, все пациенты, когда-либо перенесшие флеботромбоз, имеют высокий риск повторных венозных ТЭО, которые достигают 30% в течение последующих 30 лет [1, 4, 11, 12].

Современные методы профилактики флеботромбозов позволяют значительно снизить вероятность венозных событий и повышают эффективность послеоперационной реабилитации пациентов ортопедического профиля [13—19]. Тем не менее проблема хирургической и медикаментозной профилактики ТЭО у данной группы пациентов является актуальной и требует дополнительного поиска путей снижения летальности и улучшения качества жизни.

Цель исследования — провести анализ комплексной программы профилактики ТЭО у пациентов ортопедического профиля.

Материал и методы

Проведен анализ ТЭО у пациентов ортопедического профиля в Федеральном центре травматологии ортопедии и эндопротезирования (ФЦТОЭ) г. Чебоксары после операций на крупных суставах за последние 5 лет (2018—2022 гг.). Операции выполнялись на тазобедренном и коленном суставах. Спектр хирургических вмешательств представлен эндопротезированием суставов, в том числе и одномыщелковым, а также репротезированием и установкой спейсеров.

Количество оперативных вмешательств представлено на рис. 1.

Рис. 1. Количество оперативных вмешательств в ФЦТОЭ г. Чебоксары на коленном и тазобедренном суставах в 2018—2022 гг.

Ортопедические операции на крупных суставах, согласно современным клиническим рекомендациям, относятся к группе высокого риска, увеличивающие вероятность развития ТЭО более 10 раз. Также к наиболее вероятным факторам риска венозных ТЭО относятся длительная иммобилизация, пожилой возраст, сердечная недостаточность, что часто наблюдается у пациентов ортопедического профиля.

Динамика всей совокупности ТЭО после ортопедических операций представлена на рис. 2.

Рис.2. Динамика ТЭО после ортопедических операций в ФЦТОЭ г. Чебоксары на коленном и тазобедренном суставах в 2018—2022 гг.

Отмечается значительное увеличение общего количества ТЭО в 2022 г. при сопоставимых объемах хирургической активности, что может быть связано с последствиями перенесенной новой коронавирусной инфекции у оперируемых пациентов. Структура ТЭО представлена на рис. 3.

Рис. 3. Структура ТЭО после ортопедических операций в ФЦТОЭ г. Чебоксары на коленном и тазобедренном суставах в 2018—2022 гг.

Анализ ТЭО демонстрирует значительное увеличение венозных тромбозов различных локализаций, в том числе ТЭЛА, за последний год. В ФЦТОЭ г. Чебоксары длительное время проводится комплексный подход к профилактике ТЭО, включающий в себя тщательный отбор пациентов на операцию с минимизацией факторов риска венозных тромбозов, предоперационную подготовку с применением антикоагулянтов у групп высокого риска, интраоперационную коррекцию реологических показателей крови, послеоперационные профилактические мероприятия. В послеоперационном периоде основными методами профилактики ТЭО является ранняя активизация пациентов, использование FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) — протокола для ранней ультразвуковой диагностики тромбозов, — комплекс физиотерапевтических процедур и лечебной физкультуры, а также ранняя хирургическая профилактика ТЭЛА при обнаружении эмболоопасных тромботических масс в системе нижней полой вены.

Ультразвуковая доплерография (УЗДГ) вен нижних конечностей с цветовым кодированием кровотока признана основным методом диагностики тромботических осложнений в венозном русле. Существующая методика полного дуплексного сканирования, проводимая специалистом, может занимать, по данным авторов, 37—52 мин (А.Р. Зубарев и соавт., 2000). Сокращенная методика обследования подразумевает выборочную проверку проходимости и спадания вен, обычно в месте бифуркации общей бедренной вены, проксимального сегмента глубокой и поверхностной бедренной вен, подколенной и икроножной вен. Это позволяет сэкономить время и с высокой вероятностью диагностировать или исключить венозный тромбоз нижних конечностей (О.Дж. Ма, 2014).

Методика FAST-протокола УЗ-диагностики венозного тромбоза (правило 6 точек) представляет собой экспресс-обследование ключевых точек по 3 позиции на каждой нижней конечности: 1 — датчик располагается в области паховой складки, 2 — датчик на уровне подколенного сгиба, 3 — датчик по медиальной поверхности средней трети голени. С контрлатеральной стороны точками приложения являются аналогичные сегменты (рис. 4).

Рис. 4. Методика FAST-проколола УЗ-экспресс-диагностики венозного тромбоза после крупных ортопедических операций (правило 6 точек).

В результате использования методики FAST-протокола УЗ-диагностики было отмечено, что сокращенная методика исследования вен в раннем послеоперационном периоде достаточно эффективна, требует меньших временных затрат, сохраняя при этом диагностическую значимость. Использование данной методики позволило сократить временной промежуток исследования в 3—4 раза по сравнению с общепринятой методикой, сохранив при этом информативность и значимость результатов. Время выполнения стандартной УЗ-методики вен нижних конечностей в среднем составляло 41±3,7 мин, а время исследования по предложенному способу — 14,9±3,8 мин.

Хирургическая профилактика ТЭЛА осуществлялась при наличии у пациентов эмболоопасных тромботических масс, при дистальном флотирующем тромбозе выполняли пликацию поверхностной бедренной артерии, при проксимальном тромбозе — открытую тромбэктомию с пликацией одной из ветвей общей бедренной вены при наличии остаточных тромботических масс после тромбэктомии по результатам интраоперационного УЗДГ-контроля (рис. 5). При распространении тромботических масс выше сафено-феморального соустья до 5 см применяли методику вакуум-аспирационной тромбэктомии [12], которая с высокой эффективностью и безопасностью позволяет удалить флотирующие тромбы из дистальных отделов наружной подвздошной вены (рис. 6).

Рис. 5. Интраоперационная фотография открытой тромбэктомии из общей бедренной вены.

Рис. 6. Интраоперационная фотография ретроградной вакуум-аспирационной тромбэктомии из дистальных отделов наружной подвздошной вены.

Данный способ тромбэктомии позволяет эвакуировать тромботические массы из дистального отдела наружной подвздошной вены, используя вакуум-аспиратор с определенным безопасным разрежением, что значительно минимизирует операционный доступ и является альтернативой имплантации кава-фильтра при данной локализации флотирующего тромба.

При проксимальном распространении тромботических масс, более 5 см от сафено-феморального соустья, хирургической тактикой профилактики ТЭЛА являлась имплантация кава-фильтра ниже почечных вен с последующим удалением кава-фильтра через 4 нед.

Статистический анализ материала выполняли на персональном компьютере с использованием программ Excel и Statistica 6.0. При работе в программе Statistica были использованы инструкции научного директора StatSoft В.П. Боровикова. Основные результаты обозначали в виде среднего арифметического значения и стандартной ошибки (M±SE) для непрерывных переменных. Статистические различия количественных параметров между двумя группами рассчитывали при помощи критерия Манна—Уитни. Статистическое распределение частот между группами исследования вычисляли с использованием критерия χ². Вероятность ошибки обозначали как p и считали достоверной при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Операции по эндопротезированию коленного и тазобедренного суставов являются крайне опасными в плане возникновения ТЭО. Отсутствие профилактики венозных тромбозов у данной группы пациентов приводит к ТЭО до 85% случаев [10, 20, 21], что однозначно подчеркивает необходимость комплекса мероприятий, снижающих вероятность таких событий.

Необходимо отметить, что основная масса флеботромбозов имеет субклиническое течение, и лишь по результатам УЗДГ вен нижних конечностей выявляются признаки тромбоза, порой эмболоопасные, с элементами флотации, требующие хирургического внимания.

Тотальный скрининг пациентов на ТЭО посредством FAST-протокола трижды в послеоперационном периоде: после операции при переводе из реанимационного отделения в травматологическое отделение, на 3—5-е сутки после операции и перед выпиской, — позволяет с высокой уверенностью утверждать, что пациент выписывается из клиники без венозного тромбоза, а профилактические рекомендации на амбулаторном этапе до 45 дней позволяют минимизировать такую вероятность.

Тактика ранней диагностики и активного хирургического подхода к профилактике ТЭЛА позволяет значительно раньше активизировать пациента с целью реабилитации после эндопротезирования суставов, что существенно сокращает сроки послеоперационной реабилитации пациентов [12]. Проведенное нами исследование по применению ретроградной вакуум-аспирационной тромбэктомии доказало практическую применимость, эффективность и безопасность методики. В настоящее время накоплен опыт более 100 операций с применением вакуум-аспирационной тромбэктомии. Основными положительными критериями предложенной методики являются: проходимость подвздошно-бедренного сегмента вен к моменту выписки по сравнению с пациентами, которым был установлен кава-фильтр (px²<0,001); сроки госпитализации были значительно ниже за счет более активной реабилитации с использованием физиотерапевтического лечения и лечебной физкультуры, в отличие от пациентов с кава-фильтром, где спектр реабилитационных мероприятий был ограничен (p_m-u=0,0124).

Кроме того, очевидна и экономическая ценность комплексного подхода в профилактике и раннем лечении ТЭО у пациентов ортопедического профиля, где отсутствует необходимость использования дорогостоящего рентген-хирургического оборудования и расходных материалов, снижается время послеоперационного лечения и, как следствие, повышается качество жизни больных.

Анализ ТЭО за последние годы демонстрирует повсеместный рост венозных тромбозов после ортопедических операций на крупных суставах, особенно по количеству ТЭЛА (p=0,05), что, вероятно, связано с перенесенной ранее новой коронавирусной инфекцией, отсутствием профилактики венозных тромбозов у населения, имеющих факторы риска.

Выводы

Таким образом, комплексный подход профилактики и лечения ТЭО, включающий УЗДГ-диагностику, раннюю хирургическую профилактику ТЭЛА, позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения патологии крупных суставов в аспекте венозных ТЭО.

Методика вакуум-аспирационной ретроградной тромбэктомии является эффективным, практически выполнимым и безопасным методом лечения острого флеботромбоза подвздошно-бедренного сегмента глубоких вен нижних конечностей, позволяющим уменьшить сроки госпитализации (p_m-u=0,0124), и способствует восстановлению проходимости венозного русла.

Повсеместное увеличение ТЭО, особенно в спектре ТЭЛА за 2022 г., по всей видимости, связано с перенесенной новой коронавирусной инфекцией и требует тщательного скрининга пациентов с факторами риска и назначения им профилактической антитромботической терапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.