Лечение обширных дефектов передней брюшной стенки (вентральных грыж) — актуальная проблема хирургии детского возраста. Под этим термином мы подразумеваем мышечно-апоневротический дефект в передней брюшной стенке значительного размера относительно размеров тела ребенка, обусловливающий определенные трудности при герниопластике. В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) выделяют код К 43 (грыжа передней брюшной стенки).

В отечественной литературе наиболее распространена классификация, основанная на размере (грыжевых ворот) [1]:

— небольшие — дефект в апоневрозе не превышает 10 см;

— большие — дефект в апоневрозе свыше 10—15 см;

— гигантские — дефект более 15 см.

По степени вправимости грыжи:

— вправимые (с широким основанием);

— невправимые.

При подготовке обзора литературы нам не встретилось более подробной классификации вентральных грыж у детей. Эти градации не учитывают изменяющиеся анатомо-возрастные аспекты детского организма, а также наличие адгезии между грыжевым содержимым и грыжевыми воротами, состояние грыжевого мешка (частично вправимая грыжа), наличие соединительнотканных дисплазий (как фактор рецидива), конституциональный тип телосложения, пол, этиологию (артифициальная, послеоперационная) и прочие факторы.

Выделяют следующие этиологические причины формирования грыжевого дефекта передней брюшной стенки [1—4]:

1) этапное оперативное лечение пороков развития передней брюшной стенки (гастрошизиса и омфалоцеле) по методике Гросса (формирование артифициального грыжевого дефекта) или консервативное лечение;

2) лечение омфалоцеле консервативным методом — обработка оболочек пуповины дубящими растворами с целью их эпителизации;

3) рецидив вентральной грыжи:

а) из-за нерадикальной коррекции грыжевого дефекта,

б) вследствие несостоятельности швов из-за выраженной висцероабдоминальной диспропорции,

в) в результате апоневротического растяжения при наличии синдромальной соединительнотканной дисплазии;

4) ранее перенесенная лапаротомия с осложненным течением послеоперационного периода (расхождение швов, нагноение послеоперационной раны);

5) травма.

В настоящее время остаются нерешенными такие вопросы, как выбор метода коррекции грыжевого дефекта в зависимости от степени висцероабдоминальной диспропорции и сроки проведения оперативного вмешательства.

На современном этапе развития детской анестезиологии и интенсивной терапии ведение больных в интраоперационном и раннем послеоперационном периоде в условиях тотальной миоплегии значительно упростило механизм абдоминопластики. Однако, выполняя герниопластику, важно учитывать возможное значительное повышение внутрибрюшного давления как в момент погружения органов в брюшную полость, так и в раннем послеоперационном периоде. Выраженное натяжение брюшной стенки вызывает дыхательные нарушения вследствие высокого стояния купола диафрагмы и нарушения венозного возврата по системе нижней полой вены [3]. Также возможно снижение скорости почечного кровотока и снижение выделительной функции почек. Все изложенное выше затрудняет выполнение одномоментной радикальной абдоминопластики.

В редких публикациях оптимальным возрастом для обширного дефекта передней брюшной стенки с выраженной висцероабдоминальной диспропорцией исследователи признают возраст до 3 лет [5].

Наиболее принципиальным моментом является определение вправимости грыжи, а также степень компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем [6].

В настоящее время наиболее перспективен метод определения степени висцероабдоминальной диспропорции с помощью мультиспиральной компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии как наиболее информативных, позволяющих измерить объемы брюшной полости и грыжевого мешка и выбрать оптимальный метод операции. В зарубежных публикациях указывается, что отклонения таких параметров, как частота сердечных сокращений, ударный и минутный объем сердца, артериальное давление, измеряемое на верхних и нижних конечностях, частота и глубина дыхания более чем на 15—20% исходных значений при погружении грыжевого содержимого, не позволяют закрыть дефект местными тканями [7]. У этих детей возможным вариантом решения проблемы является отсроченная пластика передней брюшной стенки.

Нет однозначного мнения и по вопросу применения имплантационных материалов с целью закрытия больших мышечно-апоневротических дефектов передней брюшной стенки [8].

Ограниченное применение синтетических материалов обусловлено возрастными изменениями организма ребенка и отсутствием достаточного массива мягких тканей для укрытия импланта. Экспериментальные работы показали, что материалы на основе коллагена постепенно заселяются мезенхимальными стволовыми клетками и их производными. Важно также учитывать, что процесс миграции, пролиферации, дифференцировки и функциональной активности клеток (синтез внеклеточного матрикса и реорганизация коллагеновых материалов) растянут во времени и зачастую не соответствует сроку резорбции материала, что приводит к его разрывам и рецидивам заболевания [9]. В своей работе мы использовали биологический материал (porcine dermal collagen; Tissue Science Laboratories), который является чистым поперечносвязанным коллагеном и эластином, лишенным клеточных структур. По мнению производителей, этот материал не обладает антигенными свойствами и вызывает минимальную воспалительную реакцию, не отличающуюся от таковой при нормальном репаративном процессе.

Безусловно, использование при пластике передней брюшной стенки биологических имплантов предпочтительно по сравнению с синтетическими эндопротезами.

Цель настоящего сообщения — представить некоторые аспекты лечения детей с обширным дефектом передней брюшной стенки на клинических примерах.

В ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова с 2005 по 2015 г. находились на лечении 43 ребенка с вентральной грыжей большого (n=31) и гигантского (n=12) размера. Всем детям выполнена оперативная коррекция следующими способами: местными тканями край в край (n=23), с образованием дубликатуры апоневроза по типу полы пальто (n=14) и с использованием биологического материала (n=6). При отсутствии критического показателя висцероабдоминальной диспропорции предпочтение отдавали пластике местными тканями край в край, так как только при этом виде операции удавалось достичь максимально возможного восстановления анатомических структур передней брюшной стенки.

Для закрытия вентральной грыжи по типу полы пальто использовали встречные лоскуты апоневротического растяжения белой линии живота. Имплант Permacol применяли при невозможности закрытия грыжевого дефеката местными тканями, во всех наблюдениях его располагали под прямыми мышцами живота.

Далее на трех клинических примерах представлены наиболее распространенные виды оперативного лечения детей с обширным дефектом передней брюшной стенки:

Пластика передней брюшной стенки местными тканями (рис. 1).Больная И., 8 лет, оперирована в периоде новорожденности по поводу гастрошизиса. В отдаленном послеоперационном периоде сформировалась вентральная грыжа. При осмотре на передней брюшной стенке по средней линии определяется деформирующий рубец, диастаз прямых мышц живота в поперечнике 7,0 см, последние представлены в виде умеренно выраженных мышечных валиков. При сближении краев грыжевых ворот путем наложения бандажа отклонений показателей артериального давления, частоты сердечных сокращений, функции внешнего дыхания не выявлено. С учетом отсутствия висцероабдоминальной диспропорции было решено выполнить пластику местными тканями. Произведен разрез кожи, окаймляющий старый рубец, последний иссечен. Вскрыта брюшная полость. Выявлен умеренный спаечный процесс, произведен адгеолизис. Подкожная жировая клетчатка вместе с кожей отсепарована, выполнена пластика передней брюшной стенки местными тканями.

Пластика обширного дефекта с формированием дубликатуры (рис. 2). Больному 3 лет в периоде новорожденности проводилось консервативное лечение омфалоцеле большого размера, в результате чего сформировалась артифициальная вентральная грыжа. Ультразвуковое исследование и мультиспиральная компьютерная томография показали наличие в грыжевом мешке печени и петель кишечника. Интраоперационно послойно вскрыта брюшная полость, в которой выявлен умеренный спаечный процесс. Максимально атравматично по периметру грыжевого мешка отсепарованы кожные лоскуты. Ввиду наличия висцероабдоминальной диспропорции было решено выполнить реконструкцию передней брюшной стенки с формированием дубликатуры.

Пластика с размещением тканевого материала (рис. 3).Больной 1 года 6 мес, оперирован в периоде новорожденности по поводу омфалоцеле большого размера по методике Гросса, после чего сформировалась артифициальная вентральная грыжа. При осмотре определялся грыжевой дефект размером 20×18 см, грыжевое содержимое не поддавалось вправлению в брюшную полость. При наложении бандажа невозможно было сблизить края грыжевых ворот (гипоплазированых прямых мышц живота). При этой функциональной пробе у ребенка отмечались выраженная отдышка, снижение насыщения крови кислородом, повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений в среднем более чем на 30% исходных значений. В этом наблюдении нами произведена срединная лапаротомия по старому рубцу, интраоперационно выявлено крайне интимное сращение всего грыжевого мешка на протяжении с правой долей печени. Ввиду значительного натяжения тканей было принято решение выполнить пластику передней брюшной стенки с применением тканевого импланта, из которого выкроен лоскут соответствующего размера и фиксирован под прямыми мышцами живота.

Таким образом, как показывают материалы литературы и собственные клинические наблюдения, все больные с обширным дефектом передней брюшной стенки нуждаются в комплексном предоперационном обследовании с целью определения оптимального метода пластики. По нашим данным, которые совпадают с мнением ряда авторов, с целью профилактики рецидива вентральной грыжи и получения хорошего косметического результата необходимо максимально возможное восстановление всех анатомо-функциональных структур передней брюшной стенки. При невозможности выполнить закрытие грыжевого дефекта местными тканями пластика с размещением тканевого материала является оптимальным видом оперативного лечения.