Многочисленные статистические исследования последних лет свидетельствуют о широкой распространенности грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), ее осложненном и рецидивном течении, что делает проблему лечения этого заболевания чрезвычайно актуальной. Развитие медицинской техники способствовало разработке новых способов диагностики, а появление новых медицинских препаратов — улучшению результатов лечения пациентов с ГПОД [1, 6]. Появление большого количества оперативных методик коррекции при ГПОД так и не привело к выработке единой тактики хирургического лечения заболевания. Этим обусловлены неудовлетворительные результаты как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде [1, 3, 7]. При обсуждении современных методов хирургического лечения больных ГПОД во главу угла ставят прежде всего восстановление функционального состояния пищеводно-желудочного перехода с воссозданием антирефлюксного барьера. Широкое внедрение видеоэндоскопических технологий позволило повысить эффективность антирефлюксных вмешательств [2, 4].

В клинике Башкирского государственного медицинского университета за 2001—2016 гг. накоплен опыт более тысячи лапароскопических фундопликаций в различных модификациях. На фоне увеличения количества лапароскопических операций по поводу ГПОД в различных учреждениях города за последние годы столкнулись с проблемой роста неудовлетворительных результатов, связанных с рецидивом ГПОД, развитием патологических послеоперационных симптомокомплексов. Как свидетельствуют наши наблюдения, многие осложнения операций, предпринятых с целью ликвидации ГПОД, обусловлены недостаточным или избыточным сужением пищеводного отверстия.

При использовании эндоскопического метода важное значение имеет точное определение размера анатомических структур, что позволяет верно подбирать необходимые размеры инструментов, протезирующих материалов, выбирать дальнейшую тактику оперативного вмешательства [5]. Например, определение размера пищеводного отверстия диафрагмы имеет значение для выбора метода крурорафии или определения необходимого размера импланта для закрытия дефекта. С учетом оптических свойств видеосистемы (лапароскоп—видеокамера—монитор), в зависимости от расстояния от лапароскопа до объекта и угла зрения размеры анатомических структур на мониторе определяют зрительно, соизмеряя и сравнивая их с размером эндохирургического инструмента на экране монитора (например, с размером бранш диссектора или размером клипсы).

Очевидно, что при субъективной оценке сравниваемых размеров «оптические» искажения не могут отражать истинных размеров анатомических структур. Нами предложено устройство для измерения пищеводного отверстия диафрагмы^​1​᠎. Устройство (рис. 1) состоит из корпуса 1, внутри которого располагаются части подвижной бранши 2. Движение ручки 5 приводит к раскрытию измерительного устройства 3 и расположению его под любым углом от 0 до 90°. Шкала измерительного устройства градуирована от 0 до 10 см. Устройство вводили через троакар (5 мм). Путем тяги за ручку 5 раскрывается измерительное устройство 3, которое подводится к измеряемому объекту, что позволяет определить его размер.

Приводим клинический пример, демонстрирующий преимущества предложенной методики.

Больная У., 43 лет, поступила в клинику с жалобами на мучительную изжогу, отрыжку, усиливающуюся после приема пищи и в горизонтальном положении. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании установлен диагноз: скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, осложненная эрозивным рефлюкс-эзофагитом.

После физикального и инструментального обследования больная оперирована в плановом порядке. Под эндотрахеальным наркозом наложен пневмоперитонеум, введены лапароскоп и троакары с манипуляторами. При мобилизации пищеводно-желудочного перехода возникла необходимость определения истинного размера пищеводного отверстия диафрагмы для выбора дальнейших этапов вмешательства. Через троакар (5 мм) в правом подреберье в брюшную полость было введено ранее описанное устройство. Произведено определение (рис. 2) диаметра пищеводного отверстия диафрагмы (4,5 см). После этого измерительное устройство сложено и инструмент выведен через тот же троакар. Произведены наложение фундопликационной манжеты и задняя диафрагмокрурорафия. При контрольном интраоперационном измерении (рис. 3) реконструированное пищеводное отверстие 2,0 см в диаметре. Послеоперационное течение гладкое. Каких-либо диспепсических расстройств, дисфагии не наблюдалось. Пациентка выписана на 5-е сутки после операции по выздоровлении. Осмотрена через год после операции, жалоб не предъявляет, при рентгеноэндоскопическом обследовании рецидива заболевания не отмечено.

Разработанный в клинике способ хорошо зарекомендовал себя в клинической практике и на сегодняшний день является обязательным при выполнении операции по поводу ГПОД. Все фундопликации в клинике выполняются по методике Nissen в различных модификациях как наиболее адекватной процедуре, способной противостоять забросу желудочного содержимого в пищевод. Пластику пищеводного отверстия диафрагмы считали показанной при расширении пищеводного отверстия более 3,5 см. Диафрагмокрурорафия осуществлена в 189 наблюдениях, в 121 наблюдении выполнено протезирование пищеводного отверстия диафрагмы сетчатым имплантом, всего коррекция пищеводного отверстия выполнена у 310 больных. При сочетании ГПОД с другим абдоминальным заболеванием, требующим хирургической коррекции, в 211 наблюдениях выполнены симультанные вмешательства. Наиболее часто сочетанные вмешательства наряду с коррекцией кардии включали холецистэктомию (154), удаление доброкачественной опухоли яичников (29), рассечение связки Трейтца (15), висцеролиз (11), грыжесечение (2).

Интраоперационные осложнения диагностированы у 9 больных. Ранние послеоперационные осложнения, непосредственно связанные с антирефлюксными процедурами, диагностированы у 73 пациентов. Наиболее частым ранним послеоперационным осложнением стала преходящая дисфагия — 39 наблюдений. Реактивный серозный плеврит отмечен в 8 наблюдениях. Эти осложнения имели преходящий характер и были купированы консервативной терапией. Отдаленные результаты изучены у 341 больного в сроки от 1 года до 5 лет после операции.

Таким образом, в условиях реформирования системы здравоохранения, повсеместного внедрения и совершенствования минимально инвазивных технологий отбор больных на антирефлюксную операцию при грыже пищеводного отверстия диафрагмы следует проводить по строгим показаниям, основанным на данных комплексного обследования. Лапароскопические операции при лечении таких больных являются операциями выбора, способствуют уменьшению частоты осложнений, улучшению результатов лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.