Синдром диабетической стопы (СДС) признан наиболее частым и самым тяжелым осложнением сахарного диабета (СД) [3]. По данным ряда авторов [2—4], данный синдром отмечается почти у 25% пациентов, у 40—60% пациентов он приводит к ампутации нижних конечностей и в 28—40% случаев вызывает смертность. В последних определениях экспертов ВОЗ синдром диабетической стопы называют не столько последствием диабетической микроангиопатии, сколько самостоятельным и почти специфическим осложнением СД со сложным патогенезом [5].

Согласно современным представлениям медиальная кальцификация артерий нижних конечностей является одной из ведущих патогенетических связей в развитии СДС. В результате процесса артерия превращается в жесткую трубку с фиксированным диаметром, что создает предпосылки для развития «функциональной» ишемии конечностей, т. е. ишемии, которая возникает на фоне условий, требующих увеличения кровотока (физическая активность, воспалительные процессы и т. д.). Между тем медиакальциноз небольших артерий обедняет коллатеральный кровоток, что, в свою очередь, усиливает феномен тканевой гипоксии [4]. С наличием признаков медиакальциноза артерий связывают замедление репаративных процессов — ухудшение заживления язв и увеличение риска ампутации в 5,5 раза по сравнению с пациентами без данной патологии [6]. В крайних случаях нарушения могут приводить к фатальному нарушению артериального кровообращения и развитию критической ишемии и гангрены пальцев [6, 7].

Принято считать, что восстановительная хирургия артерий нижних конечностей — единственный вариант терапии, позволяющий избежать ампутации у пациентов с СД [8, 9]. Однако повреждение сегмента дистальной артерии, сложная природа окклюзионно-стенотических поражений, кальцификация склероза Менкеберга делают невозможным проведение артериальной реконструкции у 17—70% таких пациентов [4]. Согласно Международным рекомендациям [10], в настоящее время нет лекарственных средств с документально подтвержденной эффективностью для улучшения перфузии тканей у таких пациентов. Вазодилататоры не рекомендуются к использованию, поскольку они в основном увеличивают кровоток в неишемических зонах и приводят к синдрому кражи [6, 9]. Гипербарическая оксигенация может рассматриваться как дополнительный метод улучшения состояния тканей стопы. При этом необходимо учитывать отсутствие хорошей доказательной базы эффективности применения метода у пациентов с СД и его высокую стоимость, существенно ограничивающие применение данного метода терапии [10].

Многокомпонентная система развития патологических процессов и сложный механизм развития тканевой гипоксии при СДС объясняют трудности выбора терапии, одним из вариантов которой является использование многокомпонентных препаратов — антигипоксантов, таких как Цитофлавин (ООО НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург). Препарат представляет собой сбалансированный комплекс двух метаболитов (янтарная кислота и рибоксин) и двух коферментов-витаминов (никотинамид и рибофлавина мононуклеотид). Цитофлавин обладает антигипоксическим и антиоксидантным свойствами, положительно влияя на процессы энергообразования в клетках, как следствие, уменьшается продукция свободных радикалов и восстанавливается активность ферментов антиоксидантной защиты. Антигипоксический эффект проявляется в улучшении оксигенации крови, ограничении зоны ишемического повреждения и стимуляции репаративных процессов. Клинические эффекты препарата при коррекции метаболических нарушений при ишемии и инсультах заключались в более быстром восстановлении когнитивных функций, дезинтоксикации, улучшение кровообращения, снижение расстройств чувствительности. Отмечено, что в острый период инсульта Цитофлавин способен остановить рост зоны ишемии и некроза, способствует раннему восстановлению всех функций мозга [11]. Так как основным активатором перекисных процессов в организме является кислород, то при нарушении нормального его переноса, в частности при развитии артериальной недостаточности, наблюдается активация перекисного окисления липидов, белков в мембранах и в дальнейшем гибель клеток.

Цель исследования — оценить влияние Цитофлавина на микроциркуляцию сосудов нижних конечностей у пациентов с СДС и медиакальцинозом артерий.

Для решения поставленной задачи проведен анализ состояния 64 (53 мужчины и 11 женщин, средний возраст 64,3±6,5 года) пациентов с СД 2-го типа, субкомпенсированная форма, СДС и признаками медиакальциноза артерий стопы различной степени выраженности, получивших лечение в хирургическом отделении Ивано-Франковской центральной городской клинической больницы.

В зависимости от схемы лечения пациентов разделили на 2 группы. В 1-й группе больные (n=33) получали инсулин, антибиотикотерапию, дезагрегаты, статины, противовоспалительные и обезболивающие препараты, средства для детоксикации. Больные 2-й группы (n=31), помимо основной терапии, получали Цитофлавин по схеме 10 мл на 0,9 мл NaCl 200 мл внутривенно, капельно со скоростью 60 кап/мин, курс 10 дней, затем 2 таблетки 2 раза в день в течение 1 мес. Нежелательных явлений при приеме препарата не выявлено, все пациенты получили лечение в полном объеме.

Диагностика СДС проводилась в соответствии с требованиями Международного соглашения по диабетической стопе [10]. Медиакальциноз артерии стопы ног различной степени тяжести наблюдался у всех пациентов, степень выраженности которого оценивали по классификации В.А. Горелышева (1989 г.) и с помощью цветного дуплексного сканирования артерий нижних конечностей (LOGIQ 500 PRO, «GE Medical Systems», США с датчиками 5 и 7—9 МГц) и компьютерной томографической или рентгеноконтрастной аортериографии.

Выраженность микроангиопатии нижних конечностей определяли с помощью транскутанной оксиметрии по показателю напряжения кислорода (tcpO₂) аппаратом ТСМ-2 (RADIOMETER, Дания) c нагревательным кислородным электродом типа Сlarc. Измерения проводили над областью с равномерным капиллярным ложем без крупных артерий и вен, дефектов кожи или волосяного покрова, на задней поверхности стопы в области первого и второго интерметафизарного пространства. Калибровку электродов с атмосферным газом осуществляли до начала исследования. Для более точной оценки микрососудистого кровотока в конечностях и его динамики (до лечения, на 10-й и 40-й день приема Цитофлавина) исследование проводили в нескольких физиологических положениях (при ортостатической пробе с опусканием стопы), которые создавали различные условия напряжения в конечности. Одновременно измеряли случайный уровень tcpO₂ и отслеживали динамику изменений в ходе ортостатического теста с уменьшением конечности (tcpO₂ LL).

В зависимости от схем терапии оценивали частоту повторных хирургических вмешательств. Диафизарные ампутации пальцев или выделения выполнены в случае некротических процессов на пальцах без патологии анатомических структур и мягких тканей в области метаартофалангового перехода; при гнойных поражениях, распространяющихся за пределы пальцев, производили ампутацию пальца с резекцией 2/3 соответствующей метатарзальной кости; трансметатаральная ампутация или ампутация Lisfranc выполнены в случае гангрены сегментов дистальной ступни.

Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием стандартного программного пакета Statistica 6.0 для Windows («StatSoft», США). Распределение каждой из изученных переменных проверено на нормальность с использованием теста Шапиро—Вилка. Для описания переменных с нормальным распределением использованы среднее арифметическое (M) и среднеквадратичное (m) отклонения. Критическая точка значимости (p) считалась равной 0,05 при проверке статистических гипотез в этом исследовании.

Анализ результатов измерения транскутального напряжения кислорода в тканях нижних конечностей до начала лечения у пациентов обеих групп выявил сходные показатели (рис. 1, 2),

В дальнейшем на фоне терапии в обеих группах отмечена положительная динамика показателей микроциркуляции, более выраженная у пациентов, получавших Цитофлавин. Так, у пациентов этой группы к 40-му дню терапии отмечен рост tcpO₂ в 1,37 раза (с 26,4±1,05 до 36,4±1,7 мм рт.ст.; р<0,05), что соответствовало снижению уровня нарушений микроциркуляции до I степени (компенсированный тканевой метаболизм), в то время как в 1-й группе столь выраженной положительной динамики не наблюдали.

Положительная динамика отмечена при проведении ортостатической пробы с опусканием ноги, также более выраженная у пациентов, получавших в схеме терапии Цитофлавин, — к 40-му дню лечения показатель повысился в 1,41 раза (с 26,7±1,07 до 37,8±1,9 мм рт.ст.; р<0,05), что также соответствовало переходу тканевого метаболизма из субкомпенсированного в компенсированное состояние.

Таким образом, включение в схемы терапии пациентов с декомпенсированным СД 2-го типа, CДС и признаками медиакальциноза артерий нижних конечностей Цитофлавина, оказывающего комплексное цитопротективное и энергокоррегирующее/антигипоксическое действие, достоверно положительно влияло на тканевой метаболизм, снижая уровень нарушений микроциркуляции. Данный показатель является важным в случае решения вопроса о выполнении и объеме оперативных вмешательств, причем решение о возможности подобного рода вмешательств принимается с учетом сохраненного ответа на фармакологическое воздействие. Среди обследованных пациентов повторные хирургические вмешательства, вплоть до последовательных ампутаций, были выполнены у 11 (33,3%) пациентов 1-й группы (9 больным была сделана 1 операция, 2 — по 2 операции) и у 2 (6,4%) пациентов 2-й группы (у 2 пациентов — 2 операции), что являлось достоверно меньшим показателем (p=0,011).

Изучение уровня нарушений микроциркуляции нижних конечностей с помощью исследования транскутального напряжения кислорода у пациентов с СД 2-го типа, СДС и признаками медиакальциноза артерий нижних конечностей выявило субкомпенсированный уровень метаболических расстройств, соответствующий II степени расстройств микроциркуляции. На фоне включения у этих пациентов в комплекс терапии Цитофлавина отмечено улучшение показателей метаболизма (до компенсированного) с уменьшением уровня расстройства микроциркуляции до I степени. Положительная динамика метаболических нарушений, в свою очередь, повлияла на частоту выполнения оперативных вмешательств, существенно снизив ее, и их объемы.

Полученные результаты позволяют предложить включение Цитофлавина в схемы терапии пациентов с данной патологией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: skripko.vasil@gmail.com