Сахарный диабет 1-го типа (СД1) — хроническое заболевание, поражающее генетически предрасположенных лиц, у которых инсулинсекретирующие β-клетки островков Лангерганса (ОЛ) поджелудочной железы (ПЖ) избирательно и необратимо разрушены в результате аутоиммунной атаки организма [1—4]. По данным Международной федерации диабета, в мире СД1 страдают более 36 млн человек, в США — 1,4 млн человек [5, 6]. В динамике 2013—2016 гг. сохраняется рост распространенности СД. В РФ по состоянию на 31.12.16 распространенность СД1 составила 164,19 случая на 100 тыс. населения, или 6% общего числа больных (255 тыс. из 4348 млн) [7]. Хотя внедрение инсулинотерапии привело к значительному увеличению продолжительности жизни пациентов с СД1, такие хронические осложнения, как потеря зрения и почечная недостаточность, продолжают снижать качество жизни больных и ежегодно требуют многомиллиардных расходов в системе здравоохранения [8, 9].

Поддержание уровня глюкозы крови в пределах определенных показателей считается наиболее эффективным подходом для предупреждения манифестации и замедления прогрессирования хронических осложнений СД1 [10]. В настоящее время эта задача может решаться усиленной терапией с многократными инъекциями инсулина, требующего точного мониторинга уровня глюкозы крови [11]. При этом по своей эффективности подкожное введение инсулина никогда не сможет приблизиться к его волнообразной секреции нормально функционирующими β-клетками и редко обеспечивает нормальные уровни глюкозы крови без риска возникновения эпизодов выраженной гипогликемии [12]. Кроме того, интенсивная инсулинотерапия подходит только для определенной группы пациентов [13].

Пересадка ПЖ является альтернативным методом лечения, которое может предотвратить развитие осложнений СД без увеличения риска возникновения эпизодов гипогликемии [14]. Трансплантация П.Ж. началась в 70-х гг. и быстро была внедрена в клиническую практику. За последние 40 лет методика постоянно совершенствовалась, приводя к благополучным исходам [15]. Показатель снижения зависимости от инсулина при одномоментной трансплантации почки и ПЖ увеличился с 77% в период с 1987 по 1993 г. до 91,3% за 2010—2014 гг. [16].

Хотя эта методика обеспечивает более высокий показатель снижения зависимости от инсулина, она тем не менее имеет более осложненное течение послеоперационного периода и требует более жесткого режима иммуносупрессивной терапии (ИСТ) [17]. Кроме того, при отторжении трансплантата ПЖ требуется незамедлительное удаление пересаженной ткани, что приводит к моментальной и полной потере функции трансплантата. К сожалению, данная операция, обычно выполняемая одномоментно с пересадкой почки, сопровождается высокой частотой как осложнений, так и летальности [18]. Несмотря на значительное улучшение качества жизни больных, пересадка ПЖ, как правило, показана только узкому кругу пациентов [19].

В связи с этим трансплантация ОЛ представляет альтернативное решение проблемы, нормализуя метаболизм глюкозы без риска выраженной гипогликемии и устраняя потенциально опасные для жизни осложнения после пересадки ПЖ единым органом [20]. Возможно, оценка результатов двух данных операций по показателю снижения зависимости от инсулина является слишком ограниченной, поскольку у каждой есть много особенностей. Безусловно, для обогащения доказательной базы необходимы проспективные рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие оба метода [21].

Первыми инсулинотерапию применили F. Banting и C. Best [22] в 1922 г. и коренным образом изменили лечение пациентов с С.Д. Методика продлила жизнь миллионам больным. Однако инсулинотерапия лечит, но не вылечивает пациентов. К сожалению, она не предотвращает развитие вторичных осложнений, связанных с длительным течением заболевания. Потребность в более стойкой ремиссии вдохновляла исследователей на поиски других вариантов.

В 1967 г. Р. Lacy и М. Kostianovsky [23] сообщили о том, что можно получать жизнеспособные клетки островков ПЖ у крыс-доноров. Их эксперименты доказали, что введение ОЛ через воротную вену крысам-реципиентам с СД помогает достигнуть стабильной нормогликемии. Опыт лег в основу создания методики выделения ОЛ и определения органа для трансплантации. Последующие достижения в области ферментативного расщепления и очищения ткани ПЖ повысили частоту успешных заборов ОЛ у человека [24]. Внутрипротоковое введение коллагеназы стало эффективным способом получения островков у крупных животных и человека. Первая клиническая пересадка островковых клеток была выполнена в Университете Миннесоты, США [25]. В России аллотрансплантация культур клеток ОЛ впервые была проведена в 1979 г. в Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов (НИИТиИО). В качестве источника получения ОЛ была выбрана ПЖ 16—22-недельных плодов человека [26].

Из-за трудностей получения достаточного количества человеческих клеток ОЛ первые пересадки редко были успешными. Так продолжалось до тех пор, пока С. Ricordi [27] не представил новый метод выделения клеток ОЛ у человека. Этот способ позволил исследователям получать на системной основе большое количество очищенных и жизнеспособных островков для пересадки. Попытки пересадить клетки ОЛ больным, страдающим СД, заканчивались неудачей, за исключением случаев, описанных в начале 90-х гг. в Питсбурге, США. Это была первая успешная серия аллотрансплантаций. Она подтвердила концепцию; во всем мире только 8% из всех страдающих СД реципиентов смогли обходиться без введения экзогенного инсулина [28].

Пересадка клеток ОЛ может быть выполнена сама по себе или после пересадки почки [29, 30]. Основными показаниями к изолированной трансплантации клеток ОЛ является СД1, осложненный нечувствительностью к развитию гипогликемии, тяжелыми гипогликемическими приступами и/или гликемической лабильностью, несмотря на попытки купирования путем интенсивной терапии инсулином при соответствующем мониторинге [31]. У детей важно избегать рисков ИСТ и учитывать критерии продолжительности СД1 более 5 лет и возраст старше 18 лет [32].

Однако если есть угроза для жизни пациента или возможно необратимое повреждение головного мозга из-за тяжелых неконтролируемых гипогликемических приступов, которые невозможно предотвратить иными методами, рассматривают расширение показаний к трансплантации [33]. Пересадку клеток ОЛ не следует выполнять пациентам с резистентностью к инсулину или требующим очень высоких доз инсулина и особенно больным с индексом массы тела (ИМТ) более 30 кг/м² и/или массой тела более 90 кг, и/или с ежедневным введением инсулина в дозе, превышающей 1 ЕД/кг [34].

Критерии отбора для пересадки клеток ОЛ после пересадки почки являются более мягкими, чем для изолированной трансплантации клеток ОЛ, поскольку в первом случае больные уже получают постоянную ИСТ после трансплантации почки [35]. Однако прежде чем отбирать больных, следует оценить функцию пересаженной почки [36]. Больные не должны быть носителями полиомавирусов (BKV), это исключит дополнительные риски, поскольку в результате ИСТ с угнетением Т-лимфоцитов возрастает риск развития ассоциированной с BK-вирусом нефропатии. Этот вирус является оппортунистической инфекцией, которая обостряется в условиях ИСТ, вызывает ВК-вирусную нефропатию и отторжение пересаженной почки [37].

Важно иметь отрицательную перекрестную пробу на гистосовместимость для долгосрочной функции пересаженных клеток ОЛ [38]. Риск общей сенсибилизации по главному комплексу гистосовместимости существует после проведенных гемотрансфузий или ранее выполненной трансплантации почки [39, 40].

Для успешного получения клеток ОЛ и долгосрочного функционирования трансплантата важно подобрать подходящего донора [41]. В идеале он должен подходить для пересадки как ПЖ, так и ее клеток [33]. Однако в отличие от пересадки органа, когда большой риск осложнений связан с высокими показателями ИМТ донора, при клеточной трансплантации люди с высоким ИМТ могут быть донорами [42]. Более того, более высокий ИМТ коррелирует с успешным забором клеток ОЛ при условии возраста донора от 20 до 50 лет и нормальных уровней глюкозы крови на момент выделения клеточной культуры. Получение клеток от доноров моложе 50 лет с ИМТ>27 кг/м² фактически возможно и является ключевым фактором для достижения хорошего результата [43]. При рассмотрении доноров с ИМТ>30 кг/м² лица с уровнем гликированного гемоглобина (HbA_1с) более 6,5% не должны быть отобраны по причинам риска скрытого СД2 и связанных с ним недиагностированных нарушений секреции инсулина [44].

Восстановление ПЖ при трансплантации клеток ОЛ аналогично таковому при пересадке органа [45]. Однако при выделении трансплантата не требуется сохранять кровеносные сосуды, поскольку хирургические реконструкции не будут нужны. Для того чтобы получить функционально полноценные и в достаточном количестве донорские островки, манипуляции с ПЖ должны проводиться максимально бережно и внимательно, чтобы не повредить капсулу, минимизировать время процедуры и максимизировать оксигенированный кровоток в ПЖ перед пережатием аорты [46]. После пережатия аорты и забора остальных органов для трансплантации ПЖ должна быть удалена единым блоком с участком двенадцатиперстной кишки, прилежащим к ее головке, и помещена в тройной пакет с охлажденным раствором консерванта («University of Wisconsin» или альтернативный раствор) при температуре 4 °C для транспортировки в стерильных условиях в лабораторию, где получают клетки ОЛ [47, 48].

Поскольку ПЖ очень чувствительна к травматизации и неспецифической активации эндогенных протеолитических ферментов, лучше выделять ее в первую очередь, до забора остальных органов брюшной полости, чтобы минимизировать время ишемии и возможное повреждение ткани. Полный цикл получения и очистки клеток ОЛ представляет собой 4—6 ч многоступенчатого извлечения сотен тысяч клеточных кластеров, составляющих лишь 1—2% общей массы ткани органа. Воздействие протеолитическими ферментами в сочетании с мягким механическим сепарированием, очисткой и помещением в культуру входят в установленную процедуру подготовки клеток ОЛ к трансплантации в виде гранул размером менее 5 см³ для внутрипортального введения [49].

Процесс выделения клеток ОЛ претерпел изменения в течение последних сорока лет. Однако автоматизированная методика Ricordi [50] остается ключевой технологией, принятой во многих странах мира. Ее основные этапы включают обработку ПЖ в замкнутом контуре при помощи ферментативного процесса, следующего за внутрипротоковым введением ферментов (коллагеназы I и II типов), и механического разобщения с очисткой центрифугированием [51, 52].

Стандартизованные инструкции и сводный протокол серийного производства детально описывают каждый этап процедуры: от выбора донора, получения и очистки клеточной культуры до предтрансплантационного культивирования in vitro, контроля качества и критериев выпуска готового продукта для трансплантации (определение идентичности, жизнеспособности, силы действия и стерильности готового продукта клеток ОЛ). Все эти показатели подлежат регистрации. В настоящее время наиболее эффективные клинические лаборатории по получению клеток могут подготовить более 50% обработанных органов для последующей трансплантации, а максимальная эффективность составляет 89,5%. Для удовлетворительного метаболического эффекта после пересадки минимально рекомендуемое число β-клеток должно превысить 5000. Однако при получении культуры от единственного донора инсулиннезависимость при введении в систему воротной вены достигается при наличии более 7000 IEQ/кг (единиц эквивалента ОЛ на 1 кг массы тела).

После получения клеток ОЛ их помещают в питательную среду и инкубируют в течение 24—72 ч, чтобы провести необходимый контроль качества, а также начать ИСТ пациенту перед трансплантацией. Данный порядок зависит от конкретного медицинского учреждения, в некоторых центрах трансплантации пересадку предпочитают проводить немедленно. Ряд исследователей [53] полагают, что период культивирования приводит к лучшей очистке препарата, количество отмерших или вошедших в апоптоз клеток становится минимальным. Кроме того, побочные продукты и цитокины могут запускать и увеличивать воспаление после трансплантации [54, 55].

Подготовленную клеточную массу помещают в среду для пересадки и переносят в стерильную систему для инфузии с гепарином из расчета 70 ЕД/кг массы тела реципиента. Инфузия раствора производится под действием силы тяжести или при помощи введения в чрескожно установленный катетер в систему портальной вены. Создается доступ к воротной вене под УЗ- и рентгеноконтролем, что делает пересадку клеток ОЛ одной из самых безопасных трансплантологических процедур [56]. В опытных руках риск кровотечения практически исключен, несмотря на антикоагулянтную терапию гепарином, нацеленную на предотвращение тромбоза воротной вены. После инфузии катетер из печени удаляют и применяют местные гемостатические средства (DSTAT или Avitene), чтобы исключить кровотечение [57]. Применение данных паст на область минимум до 4 см значительно снижает риск кровотечения после внутрипортального введения ОЛ в сочетании с гепарином. После процедуры системную терапию гепарином продолжают из расчета 3 ЕД/кг/ч до тех пор, пока активированное частичное тромбопластиновое время не составит 60—80 с. Как правило, введение гепарина продолжают в течение 48 ч с целью снизить активацию немедленного выброса провоспалительных цитокинов: гепарином (эноксапарин 30 мг подкожно 2 раза в сутки, в течение 7 сут) и далее переходят на пероральный прием аспирина 81 мг в течение 14 сут.

Уровень HbA_1c и функцию печени после трансплантации пристально контролируют. В дальнейшем состояние воротной вены необходимо оценивать УЗ-методом таким образом, как это принято в конкретной клинике. Обычно УЗИ делают на следующий день после трансплантации и далее на 3-и и 5-е сутки в динамике. При невозможности чрескожного доступа делают мини-лапаротомный доступ для внутривенного введения клеток после зондирования ветвей воротной вены (сальниковой или брыжеечной вен).

Несмотря на то что эксперты по клинической трансплантации клеток ОЛ считают воротную вену лучшим или наиболее подходящим местом введения трансплантата, в перитрансплантатном периоде происходит значительная ранняя потеря жизнеспособных клеток из-за низкого парциального давления кислорода, выброса медиаторов воспаления и провоспалительных цитокинов [58]. При существующем уровне развития клинической трансплантации клеток ОЛ необязательно печень может считаться лучшим местом для их пересадки [59]. Во-первых, орган недоступен для безопасной биопсии пересаженной ткани и ее удаление невозможно [60]. Во-вторых, в печени нет оптимальных условий для приживления трансплантата из-за высокого уровня медиаторов воспаления в системе портальной циркуляции и эффекта немедленного выброса провоспалительных цитокинов [61].

Однако пока альтернативное и превосходящее по своим характеристикам печень место введения для трансплантации клеток ОЛ не найдено. Исход пересадки главным образом зависит от количества жизнеспособных и функциональных клеток, поэтому исследователи сосредоточены на поиске дополнительных органов, которые могут быть пригодны для трансплантации. Помимо воротной вены, клетки экспериментально пересаживали под капсулу почки, в селезенку, ПЖ, брюшину, сальник, кишечную стенку, яички, тимус, костный мозг, переднюю камеру глаза и межмышечные пространства [62—65]. Несмотря на определенные успехи подобных исследований, пересадка в систему воротной вены является клинически оправданной. В связи с тем, что успех трансплантации клеток ОЛ в основном зависит от количества жизнеспособных и функциональных клеток, которые сохраняются в перитрансплантатном периоде, исследователи работают над поиском альтернативных локализаций, подходящих для пересадки. Клетки, пересаженные в сальник, дали начало хорошо васкуляризированным инсулинпродуцирующим островкам. По сравнению с воротной веной островки, пересаженные в сальник, показали более отсроченное приживление трансплантата, достигая в конечном счете аналогичных уровней продукции C-пептида. Не так давно с успехом был выполнен малоинвазивный лапароскопический доступ введения клеток ОЛ в сальниковую сумку с иммобилизацией коагулированной сывороткой у одного пациента. Группа исследователей использовали участок костного мозга для трансплантации [66]. Внешнее, окисгенирующее устройство для инфузии также показало многообещающий результат у единственного пациента, и сейчас апробируется имплантируемый под кожу вариант приспособления [67]. Привлекательной также считается межмышечная локализация из-за легкого доступа и хорошо оксигенированной окружающей среды. При пересадке эндоскопическим способом у свиней использовали подслизистый слой стенки желудка, сейчас методика проходит клинические испытания в группе UCSF [68]. Подслизистый слой кишечной стенки привлекателен из-за простого доступа и наличия желаемого сброса в портальный кровоток, однако в этом случае отсутствует достаточное количество места для размещения клеток при пересадках у людей [69]. Упомянутые предварительные результаты альтернативных локализаций вдохновляют, однако необходимы масштабные клинические исследования для подтверждения безопасности и эффективности.

ИСТ при трансплантации клеток ОЛ сложна. Как и любая пересадка органа, ИСТ, по современным протоколам, предотвращает отторжение пересаженной ткани у реципиента, но при этом имеет токсичные побочные эффекты со стороны других органов и увеличивает риск инфекций и злокачественных новообразований [70]. Согласно Эдмонтонскому протоколу, индукция с применением даклизумаба, моноклональных антител к ИЛ-2 позволяет установить менее диабетогенный режим лечения без применения кортикостероидов и с комбинацией сиролимуса с низкими дозами такролимуса в качестве иммуносупрессивной поддержки [71, 72].

Даклизумаб хорошо переносится больными и дает минимальные побочные эффекты, но не является сильнодействующим препаратом. Применение тимоглобулина с первичным угнетением Т-лимфоцитов оказывает выраженный положительный эффект в отношении долгосрочной инсулиннезависимости без учета выбора иммуносупрессивной поддержки [73]. Хорошие результаты с супрессией Т-лимфоцитов алемтузумабом (антитела к CD-52) были получены в группе реципиентов по показателям силы действия, переносимости, стойкости эффекта и затратам. Сообщалось о том, что пациенты хорошо переносят алемтузумаб в комбинации с индукцией этанерцептом. Получены намного более высокие пятилетние показатели инсулиннезависимости после трансплантации клеток ОЛ по сравнению с терапией большими дозами сиролимуса, такролимуса и моноклональными антителами к ИЛ-2, примененными в первых группах больных, пролеченных по Эдмонтонскому протоколу [31]. Влияние алемтузумаба на подавление иммунной системы у реципиентов после пересадки клеток ОЛ должны определить дальнейшие исследования у больных с впервые выявленным СД1. В настоящее время группа исследователей из Университета Миннесоты проверяют действие ортоклона ОКТ-3, гуманизированных антиcd3-специфичных антител в качестве агента индукции с поддержкой сиролимусом и такролимусом. Терапия антиcd3-антителами угнетает эффекторные Т-лимфоциты и переключает иммунный ответ на T-хелперы 2-го типа. Применение антиcd3-антител, как сообщается, индуцирует толерантность при неаутоиммунных моделях аллотрансплантации, а также замедляет прогрессирование недавно выявленного СД у людей.

Поддержка иммуносупрессии после трансплантации остается проблемой при пересадке клеток О.Л. Ингибитор кальциневрина — ИКН (циклоспорин или такролимус), используемый в качестве одного из препаратов для подавления иммунного ответа, является высокоэффективным ингибитором отторжения и рецидива аутоиммунного процесса [74]. Однако препарат нарушает функцию почек, приводит к головной боли и является токсичным в отношении β-клеток. Сиролимус работает через блокировку ответа T- и B-лимфоцитов на выброс цитокинов, которые участвуют в стимулировании, активации и экспансии T- и В-лимфоцитов.

До применения у людей обоснованность использования сиролимуса в качестве эффективного иммуносупрессивного препарата была подтверждена в экспериментах на собаках и в дальнейшем на свиньях. Сиролимус был ключевым препаратом первоначального Эдмонтонского протокола и исследований консорциума CIT. Ряд клиник получили многообещающие результаты по переносимости побочных эффектов в протоколах с mTOR-ингибиторами. Очевидно, что режим иммуносупрессии без применения такого ИКН, как такролимус, может обеспечивать иммунопротективный эффект с меньшими отрицательными воздействиями, что было бы высокоэффективно при заместительной терапии клетками ОЛ.

Известно, что неспецифическая воспалительная реакция возникает в перитрансплантатном периоде на микроуровне в среде пересаженной ткани ОЛ, что приводит к ранней потере трансплантата и снижает его функцию. Пересаженные клетки ОЛ вскоре после процедуры оказываются в портальных венулах в «ловушке» и подвергаются иммунной атаке. Противовоспалительное блокирование выброса ФНО-α этанерцептом в комбинации с антагонистом рецептора ИЛ-1, таким как анакинра, для приживления островков, по данным ряда клинических испытаний, дает вероятный благоприятный эффект.

Упомянутые современные противовоспалительные препараты, которые могут эффективно ингибировать неспецифическое воспаление сразу после пересадки, должны стать предметом дальнейших исследований, чтобы улучшить результаты трансплантации клеток ОЛ.

Блокада иммунорегуляторных путей, индукция Treg, таргетирование дендритных клеток и противовоспалительные препараты могут стать потенциальными вариантами обеспечения иммуносупрессии. За этими направлениями стоит совершенствование подавления иммунного ответа при аллогенной трансплантации клеток ОЛ в перспективе.

Достижение продолжающейся толерантности реципиента по отношению к аллотрансплантату ОЛ остается самой важной задачей, стоящей перед исследователями, которые рассчитывают найти способ полностью отказаться от необходимости угнетения иммунитета реципиента. Инкапсуляция клеток — один из новых методов блокирования иммунной системы и спасения пересаженной ткани от разрушения путем создания мембраны вокруг ОЛ [75].

Мембрана, окружающая ОЛ, содержит поры достаточно большого размера, чтобы пропускать питательные вещества и инсулин для обмена между хозяином и пересаженной тканью, но при этом не пропускает клетки иммунной системы и защищает ОЛ от их воздействия [76]. Подобные устройства прошли клинические испытания 1-й и 2-й фазы. Однако при существующих методах поддержания жизнеспособности и функции ОЛ, последние все же повреждаются и не устраняют у пациентов нечувствительность к развитию гипогликемии, тяжелые гипогликемические приступы или зависимость от инсулина.

Риск летальности после трансплантации клеток ОЛ является чрезвычайно низким. Задокументированный показатель летальности объединенного реестра по трансплантации островковых клеток (CITR) составляет 2,9%. Большинство случаев связано с длительно существующими осложнениями СД1 со стороны внутренних органов, и только в 3 из 25 смертельных случаев была подтверждена связь с пересадкой или вмешательством по поводу отторжения [77].

Использование стандартного УЗ-контроля и чрескожного чреспеченочного доступа к воротной вене обеспечивает данному методу низкий трансплантационный риск. Тем не менее возможны осложнения, тромбоз воротной вены и кровотечение — главные осложнения после внутрипеченочной трансплантации клеток ОЛ [78]. Их частота может быть снижена при соблюдении протоколов терапии антикоагулянтами и местном применении пасты, облитерирующей раневой канал от катетера.

Временный дискомфорт и боль разной степени интенсивности в месте постановки катетера могут наблюдаться у 50% пациентов, но при этом купируются в течение 24—48 ч при помощи традиционных анальгетиков. Возможно также в 50% случаев увеличение уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), который возвращается к норме в течение 30 сут без целенаправленного лечения [79].

Сообщалось о бактериальной контаминации очищенной подготовленной для трансплантации клеточной массы, а также о непреднамеренном введении контаминированного трансплантата, однако клинически доказанных системных событий не наблюдалось. Если О.Л. были получены от нескольких доноров, возможна сенсибилизация реципиента по главному комплексу гистосовместимости. Данные риски минимизируются при отказе от нескольких доноров и проведении терапии по супрессии индукции Т-лимфоцитов. Хроническая иммуносупрессия может приводить к злокачественным новообразованиям. У 17 (2%) из 874 пациентов отмечено возникновение поддающегося лечению рака кожи.

Методика клинической трансплантации ОЛ постоянно совершенствовалась в течение последних 30 лет, явные достижения отмечены в области их получения и клинических исходов с восстановлением секреции инсулина и купированием гликемической нестабильности у больных СД1 [80]. В 2000 г. Эдмонтонская группа сообщила о серии из 7 последовательно отобранных пациентов, достигших инсулиннезависимости после трансплантации ОЛ от множественных доноров и получавших сиролимус без использования стероидов [72]. Это стало главной вехой в клинической аллотрансплантации ОЛ. В отличие от предыдущих выборок в качестве реципиентов были отобраны пациенты без уремии, с лабильным СД, каждому из которых вводили минимум 10 000 IEQ/кг. К маю 2003 г. в Альбертском университете Эдмонтона была выполнена 51 аллогенная пересадка О.Л. Совокупная выживаемость составила 100%. Инсулиннезависимость через 1 и 3 года после трансплантации составила 79 и 50% соответственно. У 88% пациентов отмечено функционирование пересаженной ткани спустя 3 года после трансплантации. При сравнении результатов пересадки ОЛ и ПЖ целиком выявлено, что уровень HbA_1c оставался в нормальном диапазоне у большинства пациентов в течение последующих 3 лет.

В 2006 г. A. Shapiro и соавт. [81] представили результаты мультицентрового проспективного исследования, проведенного совместно с национальными институтами здоровья (National Institutes of Health) и сетью исследовательских центров по изучению иммунологической переносимости (Immune Tolerance Network) в 6 клиниках Северной Америки и 3 клиниках Европы, по изучению выполнимости Эдмонтонского протокола. Одной из задач явилось создание центров передового опыта для будущих исследований иммунологической переносимости.

Протокол стандартизовал отбор образцов ПЖ, процесс получения клеток ОЛ, критерии готового продукта, отбор реципиентов и их ведение после трансплантации. Всего было выполнено 77 пересадок ОЛ 36 пациентам в 9 клиниках. Основной конечной точки — инсулиннезависимости достигли 44% пациентов: HbA_1c менее 6,5%, уровень глюкозы после вечернего приема пищи до 140 мг/дл более 3 раз в неделю, 2-часовой уровень глюкозы после приема пищи до 180 мг/дл более 4 раз в неделю. Через 2 года после пересадки 76% пациентов стали инсулинозависимыми. C-пептид был обнаружен у 70%, все больные с остаточной функцией ОЛ были избавлены от тяжелой гипогликемии и гипергликемии.

Исследователи отмечали, что наличие предшествующего опыта в каждом случае значительно влияло на достижение основной конечной точки, а регионализация центров по пересадке потенциально может снизить затраты и улучшить результаты.

Исследование продемонстрировало, что трансплантация ОЛ, выполненная по Эдмонтонскому протоколу, может восстановить долгосрочную эндогенную секрецию инсулина и гликемическую устойчивость. Несмотря на то что инсулиннезависимость не была достигнута, постоянная функция островков избавила реципиентов от тяжелой гипогликемии и улучшила показатели HbA_1c. А. Gangemi и соавт. [82] сообщили, что в дополнение к Эдмонтонскому протоколу сочетанная терапия этанерцептом и эксенатидом улучшает функцию трансплантата и облегчает достижение инсулиннезависимости при введении меньшего количества островков.

Впоследствии Эдмонтонская группа сообщила о долгосрочном исследовании эффективности и безопасности трансплантации островков у 7 пациентов с СД1 в США. У данных больных подтверждена постоянная функция ОЛ, что зарегистрировано в многоцентровом международном Эдмонтонском протоколе [83]. Пациенты наблюдались в течение 12 лет с последовательным тестированием на продленное функционирование аллотрансплантата, оцениваемое по уровню C-пептида. Все 7 человек продемонстрировали продленную функцию ОЛ в течение более 10 лет от момента первичной трансплантации. У всех больных выявлено прогрессивное снижение соотношения C-пептид/глюкоза. Ни у кого из них не отмечено тяжелой гипогликемии, оппортунистической инфекции или лимфомы.

Таким образом, несмотря на низкую продолжительность инсулиннезависимости, доказано, что Эдмонтонский протокол является безопасным в долгосрочном периоде наблюдения. В настоящее время методика показана прежде всего пациентам с угрожающими жизни состояниями в анамнезе — тяжелой гипогликемией и нечувствительностью к развитию гипогликемии. Для них трансплантация клеток ОЛ была бы крайне эффективной в ближайшем и отдаленном периодах. Согласно последней презентации CITR, выполнено 1055 аллогенных трансплантаций в 50 центрах трансплантации в Северной Америке, Европе, Австралии и Южной Корее (IPITA, IXA, Совместная конференция CTS в Мельбурне, 2015) [80].

Среди упомянутых случаев изолированная пересадка клеток ОЛ (ITA) была самой частой процедурой (n=858), за которой следовали трансплантация клеток ОЛ после пересадки почки (IAK) и одномоментная пересадка ОЛ и почки (SIK) (n=197). Данные CITR выявили факторы, влияющие на успешный исход и достижение инсулиннезависимости при возрасте реципиента старше 35 лет, введении в общей сложности более 0,5 млн ед. эквивалента ОЛ (IEQ), индексе стимуляции глюкозы более 1,5, индукционной терапии с ингибированием T-клеток и ФНО-α, поддержке ИКН и mTOR. Сочетание данных факторов привело к стабильной инсулиннезависимости через 5 лет у 60% из 60 пациентов. Возраст реципиента, IEQ и поддержка ИКН также были предикторами хороших уровней C-пептида (≥0,3 нг/мл; n=308) и HbA_1c (<6,5% или снижение на 2% и более; n=530). Возраст и IEQ определяли отсутствие приступов тяжелой гипогликемии (менее 90% пациентов в течение 5 лет). Еще одним показателем совершенствования методики стало значительное снижение числа неблагоприятных событий за последние 5 лет у 80% пациентов.

Позднее были представлены результаты клинических испытаний 3-й фазы многоцентрового несравнительного исследования [77]. Работа проводилась в 8 клиниках Северной Америки. Зарегистрированы 48 взрослых с СД1, продолжающимся более 5 лет, с отсутствием C-пептида после стимуляции, с зарегистрированными внезапными приступами гипогликемии и тяжелыми гипогликемическими приступами, несмотря на тщательный контроль. Каждый получал иммуносупрессивную терапию и прошел одну или несколько пересадок, выполненных при соблюдении принципов надлежащей практики и методов контроля. Основная конечная точка была успешно достигнута у 87,5% пациентов через 1 год и у 71% пациентов через 2 года.

Средний уровень HbA_1c составил 5,6% (38 ммоль/моль) через 1 и 2 года. Чувствительность к развитию гипогликемии была восстановлена с выраженной положительной динамикой по шкалам Clarke и HYPO (p<0,0001). Летальных исходов или случаев инвалидизации в исследовании не зафиксировано. У 5 (10,4%) участников возникло кровотечение, потребовавшее гемотрансфузии (соответствует 5 из 75 процедур), и в 2 (4,1%) случаях возникли инфекции, ассоциированные с иммуносупрессией. Показатель клубочковой фильтрации выраженно снижался на фоне угнетения иммунной системы, продукция донор-специфических антител отмечена у 2 пациентов.

В ходе данного исследования сделан вывод о том, что пересадка донорских ОЛ обеспечивает контроль над гликемией, восстановление чувствительности к ее развитию и защищает пациентов от тяжелых гипогликемических приступов. Зарегистрированные события, связанные с безопасностью, относились к технике манипуляции и ИСТ, что включало кровотечение и снижение функции почек.

Следовательно, трансплантацию клеток ОЛ следует рассматривать для тех пациентов с СД1 и нечувствительностью к развитию гипогликемии, у которых менее агрессивное проводимое лечение остается неэффективным в части предотвращения тяжелых приступов гипогликемии.

Таким образом, результаты последних исследований подтверждают важность трансплантации клеток ОЛ с целью предотвращения тяжелых приступов гипогликемии и нечувствительности к развитию гипогликемии, а также для стабильного контроля гликемии у большинства пациентов с СД1 без учета зависимости от инсулина. Вероятно, дальнейшее совершенствование методик получения и пересадки клеток ОЛ приведет к более благоприятным исходам заболевания. Накопленный опыт трансплантации клеток ОЛ является хорошей основой для клинических поисков альтернативных источников трансплантации β-клеток.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: nnkrylov01@yandex.ru