Список сокращений
ВЗК — воспалительные заболевания кишечника
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ИМТ — индекс массы тела
КМ — кишечная микробиота
ЛС — лекарственные средства
ТФМ — трансплантация фекальной микробиоты
ХНИЗ — хронические неинфекционные заболевания
C. difficile — Clostridioides difficile
Введение
Настоящие рекомендации являются согласованным мнением группы авторов, которое выработано на основе собственного опыта, а также тщательного анализа данных отечественной и зарубежной литературы.
Кишечная микробиота (КМ) человека представляет собой совокупность микроорганизмов (бактерий, вирусов, простейших, грибов), находящихся в симбиотической связи между собой и организмом хозяина. Количество, тип и функция микроорганизмов варьируют в зависимости от протяженности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), достигая максимальной концентрации в толстой кишке. В феврале 2021 г. Международным комитетом по систематике прокариот пересмотрены классификация и наименование филотипов бактерий [1]. В норме состав КМ представлен 6 филотипами, из которых 90% составляют Bacillota (ранее Firmicutes) и Bacteroidota, далее в порядке убывания располагаются Actinobacteriota, Verrucomicrobiota, Alphaproteobacteriota (ранее Proteobacteria) и Methanobacteriota (ранее Euryarchaeota) [2].
В течение многих лет микробиота кишечника считалась лишь частью пищеварительной системы. Однако в настоящее время она широко признана интегрированной эндокринной системой, производящей большое количество метаболически зависимых и метаболически независимых сигналов, оказывающих огромное влияние на организм хозяина. Следует различать просветную и пристеночную популяции микробов в кишечнике: пристеночная микробиота на поверхности эпителия кишечника может оказывать влияние на иммунную систему, тогда как просветная КМ в большей степени вовлечена в энергетические и метаболические взаимодействия с организмом хозяина. Взаимодействие бактерий с организмом хозяина напоминает кооперацию обычных клеток и может осуществляться за счет рецепторного контакта, паракринных и гуморальных механизмов, а также благодаря фагоцитозу и эндоцитозу. Микроорганизмы продуцируют гормоноподобные вещества, аналоги факторов роста и нейромедиаторов, что определяет двустороннее взаимодействие микробиоты с центральной нервной системой и ее активную роль в метаболизме организма-хозяина.
На текущий момент накоплен солидный фактический материал, свидетельствующий о несомненном влиянии КМ на иммунитет и барьерные функции кишечника, пищеварение, обмен веществ, системное воспаление. Функциональные возможности КМ сопоставимы с деятельностью целого органа. Так, например, только по своей метаболической активности микробиота вполне может конкурировать с печенью [3]. Этот факт дал основание говорить о КМ как о полноправном, хоть и «невидимом» метаболическом органе.
Трансплантация фекальной микробиоты (ТФМ) представляет собой введение фекального материала, содержащего дистальную кишечную микробиоту, от здорового человека (донора) пациенту с заболеванием или болезненным состоянием (показания приведены в п. 7.1. настоящих рекомендаций).
Целью ТФМ является лечение заболеваний путем восстановления филогенетического разнообразия и состава микробиоты кишечника, характерной для здоровых людей. На сегодняшний день ТФМ активно изучается как один из методов лечения заболеваний ЖКТ, печени и некоторых видов внекишечной патологии. Исследуемыми потенциальными показаниями для ТФМ являются воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), например, язвенный колит и болезнь Крона, функциональные нарушения ЖКТ (синдром раздраженного кишечника, запоры). На данный момент опубликованы результаты 7 систематических обзоров и 4 метаанализов, в которых оценивалась эффективность ТФМ при ВЗК, причем клинический ответ на процедуру был выражен в большей степени при язвенном колите (66%) по сравнению с болезнью Крона (54%) [4—7]. Ремиссия после ТФМ достигалась чаще при язвенном колите (41%), чем при болезни Крона (37%). В Китае перечень показаний к проведению ТФМ включает в себя такие заболевания, как ВЗК, хронические запоры, синдром раздраженного кишечника, ожирение, сахарный диабет 2-го типа [7].
В настоящее время единственным официальным показанием к проведению ТФМ в России и за рубежом является рецидивирующая и рефрактерная Clostridioides difficile (C. difficile)-ассоциированная болезнь. После этиотропного лечения первого эпизода C. difficile-ассоциированной болезни в 25—30% случаев регистрируется рецидив, а после второго — в 65% случаев терапия оказывается неэффективной. Эффективность ТФМ в лечении рецидивирующей C. difficile-ассоциированной болезни подтверждена во многих рандомизированных клинических исследованиях. Опубликовано 4 систематических обзора и 3 метаанализа, в которых сравнивалась эффективность терапии псевдомембранозного колита ванкомицином и ТФМ. Согласно полученным данным, эффективность процедуры ТФМ составила 85,0—89,7%.
Согласно методическим рекомендациям «Диагностика и лечение псевдомембранозного колита» 2022 г., вопрос о выполнении ТФМ обсуждается при угрозе третьего рецидива или отсутствии ответа на терапию при тяжелой форме C.difficile-ассоциированной болезни [8]. В 2013 г. в Американских рекомендациях по лечению инфекции, вызванной C. difficile, указано, что пациентам с рецидивом заболевания после двух безуспешных попыток лечения ванкомицином необходимо проведение ТФМ [9]. Согласно Европейскому консенсусу 2017 г., ТФМ рекомендуется для лечения как легкой, так и тяжелой формы рецидивирующей, а также рефрактерной C. difficile-ассоциированной болезни [10]. В декабре 2022 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA) впервые одобрило применение ТФМ для лечения рецидивирующей C. difficile-ассоциированной болезни, не поддающейся лечению антибактериальными препаратами (FDA Approves First Fecal Microbiota Product | FDA). Факторами риска неэффективности ТФМ (10—20%) могут выступать неудовлетворительная подготовка кишечника перед процедурой и недостаточное время экспозиции биоматериала. Потенциальной областью применения ТФМ могут также выступать заболевания других органов и систем за пределами ЖКТ, такие как сахарный диабет 2-го типа, неалкогольная жировая болезнь печени, ожирение, различные аутоиммунные заболевания, болезнь Паркинсона, расстройства аутистического спектра, рассеянный склероз, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, полирезистентные инфекции и полиорганная недостаточность у критических пациентов.
Вопрос о возможностях защиты реципиента от риска трансплантации патогенной микробиоты, включая вирусы, бактерии, грибы, лейкоциты, кишечный эпителий и от донора, остается предметом дискуссии.
Методология
Доказательной базой для настоящих рекомендаций являются:
— публикации, вошедшие в базы Web of Science, SCOPUS. Глубина поиска составила 10 лет;
— Объединенные рекомендации британского общества гастроэнтерологов и общества инфекционистов по применению трансплантации фекальной микробиоты для лечения рецидивирующей или рефрактерной C. difficile-ассоциированной болезни и по другим возможным показаниям [11];
— Международный консенсус по биобанкированию образцов кала для проведения трансплантации фекальной микробиоты в клинической практике [12];
— материалы (лекции, экспертные советы) с сайта Межрегиональной общественной организации «Научное сообщество по содействию клиническому изучению микробиома человека» (НСОИМ)1;
— Протокол заседания Комитета по этике Министерства здравоохранения Российской Федерации (от 05.04.19 №2);
— Протокол заседания Локального этического комитета АО «Научный центр персонализированной медицины» (от 12.02.19 №2).
Для оценки качества и силы доказательств использованы методы:
— консенсус экспертов.
При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности.
При формулировании рекомендаций использованы методы:
— консенсус экспертов.
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте авторов-разработчиков.
При валидизации рекомендаций использованы методы:
— внешняя экспертная оценка;
— внутренняя экспертная оценка.
Лечение заболеваний человека путем трансплантации фекальной микробиоты методом клизменного введения
Описание метода: введение небольшого объема фильтрата кишечной микробиоты через клизму в условиях амбулаторного посещения в клизменной. Пациентам следует удерживать стул в течение 30 минут в положении на спине с приподнятыми ногами. Процедуру повторяют неоднократно.
Предпочтения: легко воспроизводится, амбулаторная манипуляция, хорошо переносится пациентами.
Недостатки: необходимость многократного повторения процедуры, дискомфорт, связанный с вытеканием фильтрата, фильтрат микробиоты не проходит дальше селезеночного угла.
1. Донорство
Цель отбора доноров — уменьшение и предупреждение нежелательных событий, связанных с введением фекальной микробиоты.
Первый шаг — письменный опрос, сфокусированный на анамнезе заболеваний и привычках потенциального донора, с целью выявления факторов риска.
Доноры, прошедшие скрининг, также должны проходить дополнительное собеседование в день сдачи материала, чтобы исключить любую недавно возникшую и потенциально опасную проблему.
Согласно требованиям Национального института здоровья США донором кишечной микробиоты может быть супруг(а)/партнер, родственник 1-й степени родства, человек, находящийся в контакте с реципиентом и «универсальный» донор.
1.1. Критерии включения для донора [12]:
— возраст 18—60 лет;
— регулярный стул (периодичность дефекаций от 3 раз в неделю до 3 раз в день; форма — тип 3—4 по Бристольской шкале форм кала);
— отсутствие хронических заболеваний ЖКТ в анамнезе (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический гастрит, дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, целиакия, желчнокаменная болезнь, хронические заболевания печени, хронический панкреатит, воспалительные заболевания кишечника, хронический запор, микроскопический колит, функциональные заболевания кишечника, хронический геморрой, хронические системные заболевания с вовлечением органов пищеварения);
— отрицательный статус в отношении ВИЧ-1,2, вирусных гепатитов A, B, C, сифилиса, туберкулеза, гонореи, малярии, трипаносомоза, бруцеллеза, сыпного тифа, эхинококкоза, токсоплазмоза, COVID-19;
— отсутствие ожирения (индекс массы тела (ИМТ) >30 кг/м2, окружность талии >80 см у женщин и >92 см у мужчин), артериальной гипертензии, дислипидемии, нарушений углеводного обмена;
— минимальное использование лекарственных средств (ЛС) с полным отказом от приема ЛС, способных влиять на состав кишечной микробиоты, включая антибактериальные, противогрибковые, противовирусные препараты, в течение 3 месяцев до сдачи кала;
— не выполнялись татуировки, пирсинг, проколы ушей за последние 6 месяцев;
— отсутствие переливания крови за последние 6 месяцев;
— отказ от приема продуктов питания, часто ассоциированных с развитием пищевой аллергии (орехи, яйца, арахис, рыба), и алкоголя за 5 дней до сдачи материала без принципиального изменения диеты и режима питания;
— отсутствие поездок в тропические страны, страны с высоким риском развития инфекционных заболеваний или диареи путешественника в течение последних 6 месяцев;
— отсутствие рисков, связанных с передачей заболеваний, вызванных прионами.
1.2. Критерии исключения для донора:
— несоответствие любому критерию включения;
— положительный результат анализа кала на возбудителей кишечных инфекций (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, энтеровирусы) или токсины C. difficile A и B, или простейшие и яйца глист методом PARASEP;
— поведение высокого риска (беспорядочные половые контакты; употребление наркотических веществ; венерические заболевания в анамнезе);
— работники здравоохранения, сотрудники медицинских организаций (с целью исключения передачи резистентных к антибиотикам микроорганизмов);
— владельцы животных, заводчики домашних животных, дрессировщики с целью исключения передачи зоонозов;
— наличие родственников 1-й линии родства с онкологическими заболеваниями ЖКТ/ полипозом ЖКТ
— перенесенные паразитарные/бактериальные/вирусные инфекции ЖКТ в течение последних 3 мес;
— наличие неврологических, нейродегенеративных, психических заболеваний;
— длительный (>6 мес) прием ингибиторов протонной помпы или блокаторов H2-гистаминовых рецепторов.
1.3. Обследование донора до забора материала [12]
Перед забором кала донор должен пройти первичное обследование, включающее в себя проведение следующих анализов:
— общий анализ крови (оценка следующих показателей: количество эритроцитов, содержание гемоглобина, скорость оседания эритроцитов, количество тромбоцитов, количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула);
— биохимический анализ крови (определение следующих показателей: аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), щелочная фосфатаза, панкреатическая амилаза, фракции билирубина, уровень глюкозы, С-реактивный белок, холестерин, мочевина, креатинин);
— анализ крови для исключения инфекции ВИЧ-1,2 методом ИФА, вирусом гепатита A (anti-HAV IgM), гепатита B (HBsAg, anti-HBcor Ab суммарные) и гепатита C (anti-HCV Ab);
— анализ крови на антитела к цитомегаловирусу IgM и IgG.
— анализ крови на антитела к вирусу Эпштейна—Барр IgM и IgG.
— анализ крови на антитела класса IgG к Entamoeba histolytica.
— анализ крови на антитела к Strongyloides stercoralis.
— анализ крови на наличие возбудителя сифилиса.
— анализ мочи общий (оценка следующих показателей: физические свойства мочи (цвет, прозрачность, удельный вес, pH — реакция мочи); химическое исследование мочи (белок, глюкоза, кетоновые тела); микроскопическое исследование мочи (эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки, цилиндры);
— общий анализ кала (включая макро- и микроскопическую оценку; для исключения нарушений переваривания, всасывания питательных веществ, воспалительных изменений);
— анализ кала методом PARASEP для исключения паразитарной и глистной инвазии;
— анализ кала на токсины A и B C. difficile;
— анализ кала на возбудителей кишечных инфекций бактериологическим методом и методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) (Shigella spp./Escherichia coli (Enteroinvasive Escherichia coli — EIEC), Salmonella spp., Campilobacter spp., Adenovirus F, Rotavirus A, Norovirus GII, Astrovirus);
— анализ кала на антиген Helicobacter pylori;
— анализ кала на антиген лямблий.
В случае если результаты анализов соответствуют нормальным значениям, донор приглашается в медицинское учреждение для сдачи кала. Если донор сдает кал на регулярной основе, то процедуру первичного обследования необходимо повторять 1 раз в 2 мес.
1.4. Забор донорского материала для проведения трансплантации фекальной микробиоты
В день забора донор лично приезжает в медицинское учреждение. Донор сдает фекальный материал в условиях лаборатории.
Материал должен соответствовать следующим требованиям: консистенция плотноватая, форма цилиндрическая (тип 3—4 по Бристольской шкале форм кала), цвет от темно-коричневого до светло-коричневого, запах нерезкий, негнилостный, кал не должен содержать слизь, кровь, гной, остатки пищи.
Далее биоматериал доставляют в биобанк, где проводят пробоподготовку и хранение фильтрата для ТФМ.
2. Биобанкирование
2.1. Условия взятия и транспортировки фекалий
Забранный первичный материал от донора фасуется по 25—30 г в пластиковые емкости с завинчивающейся крышкой, маркируется (анонимизируется) и учитывается в электронных и бумажных журналах. Все манипуляции должны быть проведены не дольше чем за 30 минут с момента дефекации.
Работы проводятся в условиях лаборатории, в вытяжном шкафу, с соблюдением стерильности и использованием одноразовых расходных материалов.
После дефекации и до дальнейшей обработки образец кала может храниться при комнатной температуре не более 30 мин. Если доставка собранных фекалий в биобанк кала занимает более 30 мин, следует поместить образец в сумку-холодильник или холодильник на временное хранение (не более 120 мин) при температуре +4 °C (±2 °C) или более низкой температуре (но не замораживать, так как повторные циклы замораживания и размораживания могут повлиять на качество материала) [13, 14]. Хранение фекалий без стабилизирующего буферного раствора дольше 30 минут может способствовать значительному изменению состава КМ [15—18]. Если в первичный образец добавить стабилизатор/криопротектор (медицинский глицерин, в конечной концентрации 10—15%), то его можно заморозить и хранить при –80 °C до момента приготовления фильтрата для ТФМ.
Чтобы минимизировать риск гибели микроорганизмов и изменения микробного состава образца, донорский материал следует обрабатывать в кратчайшие сроки, так как большинство бактерий в образцах кала являются анаэробами [19].
Для подготовки препаратов фекалий, применяющихся для лечения инфекции, вызванной C. difficile, не требуется соблюдать анаэробные условия, так как это не способствует повышению эффективности лечения [20—22]. Возможность осуществления пробоподготовки в аэробных условиях объясняется тем, что значительная часть родов бактерий может находиться в аэробных условиях в течение ограниченного времени или производить устойчивые споры, которые позволяют пересадить реципиенту, по крайней мере, часть анаэробных бактерий, населяющих кишечник [23].
Смешивание материала от нескольких доноров в процессе обработки и подготовки пробы не рекомендуется, потому что: а) затрудняет процесс отслеживания исходов ТФМ с применением препаратов от отдельных доноров; б) повышает риск заражения трансмиссивными заболеваниями; в) может нарушать принцип трансфузии сбалансированной по составу суспензии кишечной микробиоты.
2.2. Пробоподготовка
Существуют различные варианты пробоподготовки фильтрата КМ, которые в разной степени стандартизованы и применяются на практике2 [22].
2.2.1. Для приготовления фильтрата КМ для ТФМ используют одну порцию первичного материала от одного донора — 25—30 г, полученную в течение 30 минут после взятия фекалий. Первичный материал гомогенизируют со 150 мл физиологического раствора комнатной температуры в стерильном блендере. Затем суспензию фильтруют через стерильный марлевый фильтр (6—7 слоев медицинской марли) самотеком в стерильную емкость — стеклянную герметично закрываемую или пластиковую с закручивающейся крышкой3. Полученный фильтрат фекалий может быть либо использован для процедуры ТФМ после приготовления, либо заморожен до применения по назначению. Для замораживания в фильтрат для ТФМ добавляют медицинский глицерин в качестве криопротектора в конечной концентрации 10—15% (рис. 1).
Рис. 1. Применение полученного фильтрата кишечной микробиоты для трансплантации фекальной микробиоты.
2.2.2. Замороженный первичный фекальный материал с медицинским глицерином в качестве криопротектора в конечной концентрации 10—15% следует разморозить перед приготовлением фильтрата КМ для ТФМ. Первичный фекальный препарат за 4—5 ч до получения фильтрата для ТФМ достают и размораживают при комнатной температуре, либо на водяной бане при +37 °C (можно за меньшее время в этом случае) в условиях, обеспечивающих предотвращение перекрестной контаминации. Далее готовят фильтрат по той же схеме, что и из свежего биоматериала.
Размороженные препараты для ТФМ должны быть введены в тот же день; их нельзя подвергать повторной заморозке, поскольку циклы замораживания и размораживания неблагоприятно влияют на жизнеспособность микробных сообществ в суспензии [24].
Возможен вариант пробоподготовки с проведением центрифугирования после первичной очистки от крупных частиц с последующим ресуспендированием [22].
До получения всех результатов обследования донора подготовленные к трансплантации фекальные препараты необходимо хранить изолированно от других образцов и отдельно друг от друга (в изолированных секциях) — зона карантина. Перемещение препарата из зоны «карантина» необходимо документировать. После этого препарат может быть помещен в другую отдельную секцию для хранения. Процесс приготовления препарата фильтрата кишечной микробиоты представлен на рис. 2 [25].
Рис. 2. Процесс приготовления препарата фильтрата кишечной микробиоты (адаптировано из [24]).
2.3. Транспортировка и возможные сроки хранения
Транспортировка замороженных первичных препаратов и фильтрата для ТФМ должна осуществляться с помощью сертифицированной курьерской службы на сухом льду. Для транспортировки свежеприготовленного фильтрата для ТФМ необходимо использовать температуру 4 °C или комнатную и ограничить время до 120 мин. Отправленные препараты для ТФМ следует регистрировать в информационной системе биобанка с внесением информации об организации-получателе и запросившем лице. Это необходимо для отслеживания происхождения препарата в случае возникновения нежелательных реакций. В медицинском центре, в котором планируется применение фильтрата для ТФМ, не рекомендуется длительное хранение размороженных первичных препаратов для ТФМ и фильтратов для ТФМ [12].
В условиях –80 °C замороженный фильтрат КМ для ТФМ может храниться в течение 12 мес до использования. По истечении срока хранения неиспользованный материал утилизируется по правилам утилизации биологического материала. Для ведения документации, присвоения кодов, регистрации и отслеживания проб требуется использовать информационную систему биобанка и систему управления данными [12]. Замороженные образцы должны быть приготовлены в дозах, необходимых для каждой процедуры ТФМ.
Для обеспечения максимальной безопасности и качества препарата ТФМ требуется указывать максимальный срок и условия хранения с указанием даты истечения срока годности. В настоящее время отсутствуют исследования, посвященные изучению взаимосвязи между условиями хранения и клинической эффективностью препаратов. Предпочтительно хранение препаратов при температуре –80 °C, однако допустимо хранение при температуре –20 °C в течение одного месяца (30 дней) [26]. После того как препараты забраны из биобанка и переданы в замороженном виде в медицинский центр для введения пациенту, допустимо поместить их на временное хранение при температуре –20°C в морозильную камеру. Диапазон температур и продолжительность любых периодов, когда температура находилась вне допустимых пределов, должны быть зафиксированы. Препараты, которые подвергнуты действию температурных перепадов, способны повлиять на качество конечного продукта, поэтому должны быть утилизированы в соответствии с местными, национальными и международными процедурами управления медицинскими отходами.
В настоящее время в литературе приводятся данные о высокой эффективности ТФМ при хранении препаратов в течение 10 месяцев при температуре –80 °C [27—29]. OpenBiome и The Netherlands Donor Feces Bank имеют опыт хранения препаратов ТФМ в течение 1 и 2 лет соответственно [28, 31]. После этого срока неиспользованный запас материала должен быть утилизирован в соответствии с местными, национальными и международными процедурами управления медицинскими отходами.
Образец донорского кала и/или прошедший соответствующую обработку препарат ТФМ должны храниться не менее 10 лет после проведения ТФМ для проведения ретроспективной оценки качества в случае возникновения нежелательных реакций [19].
Биобанки кала должны иметь материально-техническую базу и функционировать согласно стандартным операционным процедурам (СОПам), которые позволяют осуществлять безопасную обработку и хранение человеческих образцов в соответствии с национальными или международными нормами и требованиями.
3. Показания и противопоказания к проведению трансплантации фекальной микробиоты
3.1. Показания (в рамках клинических испытаний):
— C. difficile-ассоциированная болезнь;
— язвенный колит;
— антибиотик-ассоциированная диарея;
— синдром раздраженного кишечника;
— неалкогольная жировая болезнь печени;
— ожирение.
3.2. Противопоказания:
— хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени в стадии декомпенсации (наличие периферических отеков, асцита, выпота в плевральной полости; например, хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, цирроз печени любой этиологии в стадии декомпенсации, хроническая болезнь почек, скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73м2, хроническая венозная недостаточность и т.д.);
— онкологические заболевания;
— беременность и период лактации;
— воспалительные изменения стенки прямой кишки по данным эндоскопического исследования;
— иммунодепрессивные и иммуносупрессивные состояния, включая прием препаратов, оказывающих иммуносупрессивное действие;
— шизофрения и другие острые психические расстройства.
4. Обследование пациента до процедуры трансплантации фекальной микробиоты
— общий анализ крови (оценка следующих показателей: количество эритроцитов, содержание гемоглобина, СОЭ, количество тромбоцитов, количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула);
— биохимический анализ крови (определение следующих показателей — АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, панкреатическая амилаза, фракции билирубина, уровень глюкозы, C-реактивный белок, холестерин, мочевина, креатинин);
— анализ крови для исключения инфекции ВИЧ-1,2 методом ИФА, вируса гепатита A (anti-HAV IgM), гепатита B (HBsAg, anti-HBcor Ab суммарные) и гепатита C (anti-HCV Ab);
— анализ крови на антитела к цитомегаловирусу IgM и IgG;
— анализ крови на антитела к вирусу Эпштейна—Барр IgM и IgG;
— анализ крови на антитела класса IgG к Entamoeba histolytica;
— анализ крови на антитела к Strongyloides stercoralis;
— анализ крови на наличие возбудителя сифилиса;
— анализ мочи общий (оценка следующих показателей: физические свойства мочи (цвет, прозрачность, удельный вес, pH (реакция мочи), химическое исследование мочи (белок, глюкоза, кетоновые тела), микроскопическое исследование мочи (эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки, цилиндры);
— общий анализ кала (включая макро- и микроскопическую оценку, для исключения нарушений переваривания, всасывания питательных веществ, воспалительных изменений);
— анализ кала методом PARASEP для исключения паразитарной и глистной инвазии;
— анализ кала на токсины A и B C. difficile (по показаниям);
— анализ кала на возбудителей кишечных инфекций бактериологическим методом и методом ПЦР (Shigella spp./E. coli (Enteroinvasive E. coli — EIEC), Salmonella spp., Campylobacter spp., Adenovirus F, Rotavirus A, Norovirus GII, Astrovirus);
— анализ кала на антиген лямблий;
— анализ кала на кальпротектин;
— консультация колопроктолога, проведение эндоскопических исследований (по показаниям).
По показаниям, определяемым лечащим врачом, профильным специалистом, обследование пациентов перед ТФМ может быть расширено.
5. Порядок проведения процедуры трансплантации фекальной микробиоты методом клизменного введения
5.1. Подготовка пациента к процедуре
За 24—48 ч до процедуры ТФМ отменяются антибактериальные препараты. Накануне процедуры пациенту проводится подготовка ЖКТ, аналогичная подготовке к колоноскопии (очищение от «контаминированного биоматериала») естественным способом или с использованием известных фармакологических слабительных средств (предпочтителен Макрогол), соблюдая инструкцию для применяемых средств, зарегистрированных на фармацевтическом рынке России.
За 1 ч до ТФМ реципиенту необходимо назначить Лоперамид (НСОИМ1). Непосредственно перед процедурой необходимо опорожнить мочевой пузырь. Экспозиция биоматериала должна составлять минимум 4 ч (НСОИМ).
5.2. Проведение трансплантации фекальной микробиоты
Для минимизации дискомфортных ощущений в животе при введении в организм фильтрат для ТФМ должен иметь комнатную температуру. При удовлетворительном состоянии пациента ТФМ обычно проводится в амбулаторных условиях. Введение фильтрата КМ осуществляется в условиях клизменной. Используются кружка Эсмарха градуированная объемом до 400 мл и катетер Фолея. Клизмление осуществляется по общепринятым правилам. Катетер вводится максимально высоко в прямую кишку. Переливание фильтрата осуществляется самотеком.
5.3. Рекомендации пациентам после проведения процедуры
Попытаться удержать препарат внутри максимально долго, рекомендуется 1—2 ч. При ощущении необходимости опорожнения пациенту рекомендуется лечь в положение, при котором нижняя часть тела будет расположена вверх (например, на подушке или валике). Это помогает быстро уменьшить давление жидкости на анальный сфинктер и минимизировать желание к опорожнению кишечника.
Избегать приема антибиотиков. В случае необходимости приема обязательно проконсультироваться с врачом.
Избегать приема любых других ЛС с эффектом, близким к антибиотикам (высокие дозы витамина C, растительные биодобавки).
Соблюдать диету по состоянию на момент заболевания.
Необходимо предупредить пациента о возможности вздутия и метеоризма в течение нескольких дней после проведения процедуры.
Регулировать диарею и частоту стула сорбентами. Регулировать запоры безрецептурными слабительными препаратами. Если прием псиллиума оказывается неэффективным, с целью нормализации стула в качестве препаратов первой линии рекомендуется назначение Макрогола (полиэтиленгликоль), лактулозы и лактитола, способствующих размягчению кишечного содержимого и увеличению его объема. На короткий период времени (не более 2 нед) возможно назначение стимулирующих слабительных (Бисакодил, Натрия пикосульфат, антрахиноны (сеннозиды A и B).
6. Известные и потенциальные риски применения метода
Известные осложнения: дискомфорт в животе, вздутие, диарея/запоры, борборигмы, транзиторная лихорадка.
Возможные осложнения: инфицирование агентами с отсроченной манифестацией (ВИЧ, вирусы гепатитов B и C|, прионы); перенос антибиотикорезистентной флоры.
Заключение. Ценность технологии
Накопленный отечественными и зарубежными исследователями опыт показывает, что клизменный метод трансплантации фекальной микробиоты является минимально инвазивным, практически не уступает по эффективности эндоскопическому пути введения, не требует седации, экономически более выгоден и имеет меньший риск появления побочных эффектов по сравнению с проведением эзофагогастродуоденоскопии и колоноскопии. Следование данным методическим рекомендациям в части отбора материала, хранения и приготовления перед трансплантацией фекальной микробиоты обеспечивает использование биоматериала с минимальными потерями активности сохранившейся живой флоры. Применение описанного выше алгоритма отбора доноров обеспечивает получение безопасного для пациента донорского материала. Такой метод выполнения трансплантации фекальной микробиоты характеризуется минимальным набором побочных эффектов и хорошо переносится пациентами. Полученные результаты соответствуют европейскому уровню эффективности трансплантации фекальной микробиоты.
Точное воспроизведение технологии по данным методическим разработкам обеспечит достижение высоких положительных результатов, сведение к минимуму рисков развития осложнений и нежелательных эффектов.
По мере накопления научных и клинических знаний о трансплантации фекальной микробиоты показания к такой процедуре будут расширяться.
Участие авторов: разработка концепции методических рекомендаций и дизайн исследования — О.М. Драпкина, В.В. Власов, В.В. Морозов, Е.В. Шрайнер, А.Р. Киселев; сбор научной литературы и анализ данных— А.А. Яфарова, А.Ф. Шептулина, А.Л. Борисова; написание текста — А.А. Яфарова, А.Ф. Шептулина; редактирование — М.С. Покровская, И.А. Ефимова.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1Официальный сайт НСОИМ https://mcrbm.com
2 Патент RU 2 659 417 C1/02.07.2018. Апарцин А.А., Кулундуков А.А., Чашкова Е.Ю. Устройство для подготовки донорского фекального материала к трансплантации.
3Патент RU 2 659 417 C1/02.07.2018. Апарцин А.А., Кулундуков А.А., Чашкова Е.Ю. Устройство для подготовки донорского фекального материала к трансплантации.