Значимость хирургического лечения в стратегии профилактики инсульта у пациентов со стенозирующим атеросклерозом внутренних сонных артерий (ВСА) не вызывает сомнений. Многочисленные рандомизированные клинические исследования: NASCET [1], ECST [2], ACAS [3], ISPOCD 1−2 [4, 5], VA Cooperative Study [6] доказали его эффективность и позволили сформулировать четкие показания для проведения реконструктивных операций на ВСА. При этом хирургическое лечение, а именно каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ), была признана наиболее эффективным методом реваскуляризации головного мозга с низким количеством рестенозов в отдаленном периоде [7—9]. Однако операции, которые выполняют с целью профилактики нарушений мозгового кровообращения, сами могут являться причиной развития неврологических осложнений (инсульта, транзиторных ишемических атак, нейрокогнитивных расстройств). В настоящее время прослеживается отчетливая тенденция к сокращению числа грубых поражений головного мозга в послеоперационном периоде. На первый план выступают более тонкие, но не менее значимые в социальном аспекте расстройства когнитивной сферы, которые принято определять как послеоперационную когнитивную дисфункцию (ПОКД).

В зависимости от вида выполняемого хирургического вмешательства, сроков и методик проведения когнитивного скрининга частота развития ПОКД, по данным разных авторов [10—16], варьирует от 6 до 41%. Особенно много подобных находок в сериях с тестированием в раннем послеоперационном периоде. Существенный разброс в результатах исследований вызван различиями в определении понятий и сроках тестирования.

Цель исследования — определить частоту встречаемости нейрокогнитивных нарушений после КЭАЭ у пациентов со стенозами ВСА (>70% по признакам NASCET) с помощью динамического когнитивного и психоэмоционального тестирования.

С сентября 2013 по декабрь 2016 г. обследованы 100 пациентов, (основная группа) с односторонним гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением ВСА. Группу контроля составили 20 больных, отказавшихся от хирургического лечения, которых наблюдали амбулаторно.

Наличие гемодинамически значимого стеноза явилось основным фактором включения больных в исследование. К критериям исключения относились следующие: поражение контралатеральной ВСА более 70%, операция в анамнезе или необходимость одномоментного кардио- или нейрохирургического вмешательства, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе или грубый когнитивный дефицит (<25 баллов по краткой шкале оценки психического статуса и <11 баллов по батарее лобной дисфункции), наличие острых неврологических и психических заболеваний, прием психотропных препаратов, а также выраженный дефицит зрения или слуха. Обнаружение очаговых изменений вещества головного мозга при проведении МРТ или мультиспиральной КТ исключало участие пациентов в исследовании. Пациентов с ОНМК в раннем послеоперационном периоде из исследования также исключили из-за невозможности сопоставления результатов тестирования с остальными данными. Реабилитацию этих пациентов проводили в полном объеме, включая тестирование для выявления динамики изменений интеллектуальной сферы в процессе лечения.

С учетом доказанной функциональной асимметрии головного мозга в основную и контрольные группы вошли больные только с доминирующим левым полушарием (правши).

Протокол дооперационного обследования предусматривал общеклинические исследования, неврологический осмотр, ультразвуковую допплерографию брахиоцефальных артерий, транскраниальное дуплексное сканирование и применение нейровизуализационных методик — МРТ или МСКТ с артериальной фазой контрастирования.

Метод хирургического вмешательства выбирал оперирующий хирург в зависимости от протяженности поражения и результатов определения коллатерального резерва головного мозга во время пробы с пережатием ВСА на операционном столе. При отсутствии противопоказаний, протяженности атеросклеротической бляшки менее 2 см и избыточной длины ВСА хирурги, как правило, склонялись в сторону эверсионной КЭАЭ как наиболее быстрому и приемлемому варианту хирургического вмешательства. При протяженных стенозах выбирали классическую методику (прямую открытую) КЭАЭ с заплатой. При наличии спорных показателей, в том числе протяженности атеросклеротической бляшки от 2 до 4 см и состоятельном коллатеральном резерве головного мозга пациента, выбор методики оставался за хирургом, который руководствовался собственным опытом и предпочтениями.

Внутрипросветный шунт применяли при сниженном коллатеральном резерве головного мозга во время пробы с пережатием ВСА. В нашем исследовании применение шунта всегда сочеталось с классической методикой КЭАЭ, однако в литературе описано применение временного внутрипросветного шунта при эверсионной методике КЭАЭ [17]. В ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» такие операции производятся при наличии соответствующего опыта у хирурга.

Определение коллатерального резерва проводили при помощи транскраниальной допплерографии либо измерением ретроградного давления в ВСА. Выбор обусловливался наличием у больного открытых акустических височных окон. У 63 (63%) больных таким образом применили транскраниальную допплерографию с измерением линейной скорости кровотока по средним мозговым артериям. Остальным 37 (37%) пациентам определяли ретроградное давление с помощью пункции ВСА иглой с датчиком на верхушке. При снижении линейной скорости кровотока более чем на 50% от исходных параметров с исчезновением пульсовой волны или снижением ретроградного давления менее 45 мм рт.ст. интраоперационно применяли внутрипросветный шунт — 11 (11%) больных.

Всем пациентам основной группы обеспечивали аналогичное анестезиологическое пособие. Накануне операции проводили премедикацию, для этого назначали снотворные и антигистаминные препараты. Искусственную вентиляцию легких выполняли под контролем спирометрии в режиме умеренной гипервентиляции с помощью аппарата KONTRON. Всем больным основной группы выполнили комбинированную анестезию на основе фентанила с использованием ингаляционного анестетика N₂O и O₂.

Для выявления признаков ПОКД у всех пациентов основной группы проведено динамическое когнитивное и психоэмоциональное тестирование с помощью батареи из 8 тестов за 1 сут до предстоящего хирургического вмешательства, в раннем (через 24 ч и через 5—7 дней) и отсроченном (спустя 3 и 6 мес) послеоперационном периоде. Респондентов из группы контроля оценивали на момент включения в исследование и через 3 и 6 мес амбулаторного наблюдения. Тестирование включало краткую шкалу оценки психического статуса (MMSE), батарею лобной дисфункции (FAB), тест «Информация—память—концентрация внимания», тест «Рисование часов», таблицы

Для анализа влияния варианта хирургического лечения на интеллектуально-мнестическую сферу больных основной группы разделили на три подгруппы по методике КЭАЭ: эверсионная, классическая без использования и с использованием временного шунта. В 1-ю подгруппу вошли 66 (66%) пациентов, которым выполняли эверсионную КЭАЭ, 2-ю составили 23 (23%) пациента, которым проводили классическую КЭАЭ, 3-ю — 11 (11%) больных, оперированных с помощью классической методики КЭАЭ с использованием временного внутрипросветного шунта.

Тестирование выполнил один исследователь в светлом, хорошо проветриваемом помещении в первой половине дня. Продолжительность одномоментного интервьюирования не превышала 30 мин из-за наличия доказанного феномена истощаемости когнитивных функций.

Статистическая обработка данных выполнена с помощью программ SPSS-20 и SPSS-13. Для изучения динамики клинических данных использован дисперсионный анализ повторных измерений ANOVA. При нормальном распределении данных применяли критерий Колмогорова—Смирнова, в противном случае — критерий Фридмана с парными сравнениями средних величин по критерию Даннета. Различия между группами считались статистически значимыми на уровне достоверности 0,05.

В основной и контрольной группах преобладали мужчины — 72 (72%) и 15 (75%) соответственно. Возраст больных основной группы варьировал от 41 года до 85 лет (в среднем 65,4±9,04 года), в контрольной группе — от 56 до 79 лет (в среднем 67,8±5,3 года).

У больных основной и контрольной групп гемодинамически значимое поражение сонных артерий носило односторонний характер и патоморфологически соответствовало атеросклеротическому процессу, что было четко определено критериями исключения. В основной группе правосторонний стеноз ВСА наблюдался у 56 (56%) пациентов, 44 (44%) больным КЭАЭ была проведена слева.

Гемодинамически незначимый стеноз контралатеральной ВСА от 30 до 50% по признакам NASCET с однородной структурой атеросклеротической бляшки выявлен у 12 (12%) пациентов основной группы и у 2 (10%) группы контроля.

Клинические симптомы наблюдались у 64,2% от общего числа больных — у 65 (65%) больных основной и у 12 (60%) контрольной группы, 92% пациентов предъявляли жалобы на общемозговую симптоматику (головная боль, снижение памяти, повышение утомляемости, шум в ушах, головокружение, нарушения статики и координации). Нейроофтальмический синдром в виде приступов кратковременной потери зрения на один глаз (amaurosis fugax) выявлен у 3 (3%) пациентов основной и у 2 (10%) пациентов контрольной группы.

При анализе степени стеноза ВСА, по данным ультразвуковой диагностики, у большинства пациентов основной группы обнаружено сужение просвета ВСА от 75 до 89% по признакам NASCET. При этом в контрольной группе критический стеноз выявлен только в 2% (см. таблицу).

Средняя продолжительность операции составила 84 мин (min=35; max=240), пережатия ВСА — 20 мин (min=2; max=60), общей анестезии — 136 мин (min=60; max=360). При этом на протяжении 3,5 лет исследования доля эверсионной методики КЭАЭ со временем возрастала (p<0,05). Эти результаты согласуются с данными исследования R. Chiesa и соавт. [18], в котором проведен анализ 8743 КЭАЭ и отмечено снижение количества периоперационных неврологических осложнений по сравнению с крупными рандомизированными исследованиями 90-х годов XX века, а также увеличение использования эверсионной методики с повышением опыта оперирующих хирургов.

Применяемый набор тестовых шкал отличался высокой валидностью, надежностью и чувствительностью у пациентов с гемодинамически значимыми стенозами ВСА. Однако в 1-е послеоперационные сутки, учитывая ослабленное состояние пациентов, мы предлагаем использовать сокращенное исследование с помощью 3 наиболее информативных и наименее утомительных тестов, достаточных для проведения скрининговой оценки: таблиц Шульте, краткой шкалы оценки психического статуса и шкалы HADS.

По данным когнитивного тестирования, у 39 (39%) пациентов основной группы до хирургического лечения имелись умеренные когнитивные нарушения. Явления нового когнитивного дефицита в 1-е сутки после операции возникли у 65 (65%) пациентов основной группы. При наблюдении прооперированных больных в течение 6 мес после хирургического вмешательства отмечена выраженная положительная динамика ПОКД: через 1 нед после операции ПОКД новые когнитивные нарушения выявлены у 26%, через 3 мес — у 15% и спустя 6 мес — у 10% пациентов. При этом у 31 (31%) больного основной группы с 1-х суток послеоперационного периода наблюдали улучшение когнитивных функций по сравнению с предоперационными результатами. К 7-м суткам улучшение показателей тестирования отмечено у 52 (52%) прооперированных пациентов, через 3 мес — у 67 (67%), а через 6 мес — у 78 (78%). Такие результаты тестирования в целом свидетельствуют об улучшении интеллектуально-мнестической сферы в отдаленном периоде после радикального лечения гемодинамически значимого стеноза ВСА и показывают его эффективность не только в отношении профилактики инсульта и транзиторной ишемической атаки, но и предупреждения нарастания признаков хронической сосудисто-мозговой недостаточности в виде снижения когнитивных функций.

Динамику показателей оценивали по каждому из 8 тестов у пациентов обеих групп раздельно. По батарее лобной дисфункции в группе КЭАЭ отмечалось увеличение результатов тестирования по сравнению с исходными данными начиная с 3 мес послеоперационного периода (р=0,011) (рис. 1).

Аналогичные результаты получены и при использовании краткой шкалы оценки психического статуса, а также шкалы «Информация—память—концентрация внимания», теста «Рисование часов» и таблиц Шульте.

Для каждого пациента основной и контрольной групп обязательно сопоставляли результаты тестирования по краткой шкале оценки психического статуса и батарее лобной дисфункции для определения топической диагностики поражений головного мозга. На графиках приведено соотношение средних показателей, однако динамики их взаимодействия проследить не удалось. У большинства пациентов со стенозами ВСА такое сопоставление свидетельствовало о преимущественном поражении лобно-подкорковых связей.

Таким образом, анализ результатов тестирования по выбранной батарее шкал показал, что проведение радикального хирургического лечения статистически значимо повышает когнитивный статус больных с гемодинамически значимыми стенозами ВСА при условии отсутствия фатальных интраоперационных происшествий.

Для обнаружения влияния различных методик КЭАЭ на динамику нейрокогнитивных функций в подгруппах проведен анализ по методу хирургического вмешательства. Однако статистически значимых различий в 1-е сутки после операции по критерию Краскела—Уоллиса и по данным ANOVA с повторными измерениями взаимодействий между фактором времени и методом операции не получено (р<0,01) (рис. 2).

Психоэмоциональное состояние пациентов оценивали с помощью госпитальной шкалы оценки психического статуса (HADS) и дополняли исследование шкалой Кови. Шкала HADS представляет собой самостоятельную оценку своего психоэмоционального состояния больным по соответствующим подшкалам «Тревога» и «Депрессия». При сравнении средних показателей тестирования были отмечены статистически значимые различия между основной и контрольной группой (р<0,01). По данным подшкалы «Тревога» в основной группе статистически значимо отмечены повышение уровня тревожности перед хирургическим лечением и снижение его в первые послеоперационные дни при парных сравнениях (р<0,01). В группе контроля отмечены стабильно высокие значения по данной подшкале. При этом тревожность нарастала к 3 мес наблюдения (р=0,067), а к 6 мес наблюдения ее уровень статистически значимо превышал подобные значения в основной группе (р=0,006). При сравнении показателей между подгруппами значимые различия были отмечены к 3 и 6 мес (рис. 3).

По подшкале «Депрессия» в группе КЭАЭ также выявлены статистически значимые различия в динамике (р<0,01). При парных сравнениях в основной группе отмечалось статистически значимое снижение депрессивных нарушений к 3 и 6 мес послеоперационного периода (р<0,01). При сравнении между группами значимые различия выявлены к 3 и 6 мес наблюдения (р=0,042; p<0,01) (рис. 4).

Шкала Кови дополняла шкалу HADS независимым мнением врача о психоэмоциональном состоянии пациента и таким образом объективизировала данные. Высокие исходные значения тревоги и депрессии в основной группе объясняются стрессом перед операцией, в группе отказа от операции — высокой эмоциональной лабильностью больных, что могло и спровоцировать сам факт отказа от радикального лечения. При анализе динамики тестирования контрольной группы отмечена тенденция к усугублению депрессии с течением времени у большинства респондентов.

Помимо динамики средних показателей тестирования, обнаружено, что у 14 (14%) пациентов основной группы в ближайшем послеоперационном периоде после радикального вмешательства, напротив, отмечалось усугубление аффективных расстройств, в том числе депрессии. Чаще всего эти явления были спровоцированы теми или иными объективными послеоперационными осложнениями — дисфонией, гематомой в области операции и связанной с ней необходимостью повторного вмешательства или субъективными — ощущением слабости, болевым синдромом и т. п. При этом зафиксированные нарушения оказывали выраженное влияние на когнитивную сферу (p<0,01) в виде снижения результатов нейрокогнитивного тестирования по большинству тестов и нуждались в медикаментозной терапии.

Анализ результатов периоперационного нейрокогнитивного тестирования в нашем исследовании показал снижение когнитивных функций в первые 24 ч после операции у 65% больных. При этом у 39% из них когнитивные нарушения нивелировались к 7-му дню наблюдения. Такие проявления первых суток могут быть клинически недооценены или определены как признаки ПОКД или предикторы развития послеоперационного делирия, проявления медикаментозной седации или психоэмоциональные нарушения. Однако все эти состояния нуждаются в своевременной эффективной дифференциальной диагностике.

Глобальное улучшение когнитивных функций наблюдали с 1-х суток послеоперационного периода у 31% больных, а к 7-м суткам эта цифра достигла 52%. В отдаленном послеоперационном периоде ПОКД проявлялась к 3 мес наблюдения у 10% больных, а к 6 мес — у 7%. Положительная динамика нейрокогнитивных функций пациентов через 3 и 6 мес (у 66 и 78% больных соответственно) свидетельствует об эффективности хирургического метода лечения гемодинамически значимых стенозов ВСА в отношении высших психических функций в отдаленном периоде.

Группа пациентов с аналогичным поражением брахиоцефальных артерий, отказавшихся от операции, продемонстрировала выраженное постепенное снижение интеллектуально-мнестической сферы. При сравнении с основной группой, пациенты, отказавшиеся от операции, имели статистически значимые более низкие когнитивные показатели в отдаленном периоде наблюдения (через 3 и 6 мес).

Следовательно, своевременное выявление у пациентов с мультифокальным атеросклерозом гемодинамически значимых стенозов ВСА, а также адекватное хирургическое лечение, дополненное диагностикой интеллектуально-мнестических функций, и выявлением тревожно-депрессивных расстройств до и после операции КЭАЭ является максимально правильной тактикой лечения таких больных. Развитие сердечно-сосудистой хирургии на современном этапе диктует необходимость мультидисциплинарного участия специалистов в лечении и последующей реабилитации таких больных — сердечно-сосудистых хирургов, нейрохирургов, анестезиологов, кардиологов, неврологов, а также нейропсихологов и при необходимости психиатров.

Краткая шкала оценки психического статуса, тест «Информация—память—концентрация внимания», батарея лобной дисфункции, тест «Рисование часов», таблицы Шульте, тест запоминания 10 слов А.Р. Лурия, госпитальная шкала оценки тревоги и депрессии и шкала Кови приемлемы для диагностики когнитивной дисфункции на всех этапах хирургического лечения у больных с гемодинамически значимыми стенозами ВСА.

Для проведения скрининговой оценки послеоперационной когнитивной дисфункции в раннем послеоперационном периоде (первые 24 ч) достаточно использовать сокращенную батарею тестов: таблицы Шульте, краткую шкалу оценки психического статуса и госпитальную шкалу оценки тревоги и депрессии.

КЭАЭ при гемодинамически значимых стенозах ВСА оказывает положительное влияние на исходно сниженные нейрокогнитивные функции пациентов в долгосрочном периоде (спустя 3 и 6 мес наблюдения) (p<0,05).

Влияние изученных методик КЭАЭ, эверсионной, также классической без использования и с использованием временного внутрипросветного шунта на когнитивную сферу статистически значимо не различается (p>0,05).

Выявление клинически выраженных психоэмоциональных нарушений в ближайшем послеоперационном периоде (11 баллов и более по HADS, 6 баллов и более по шкале Кови) является статистически значимым предиктором формирования у пациентов послеоперационной когнитивной дисфункции (р<0,05).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: odrakina@mail.ru