Роль лимфаденэктомии в лечении метастатического колоректального рака печени с поражением регионарных лимфатических узлов

Авторы:
  • Н. Н. Багмет
    ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия
  • Г. А. Шатверян
    ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия
  • М. И. Секачева
    ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва, Россия
  • Н. К. Чардаров
    ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия
  • А. Л. Беджанян
    ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва, Россия
  • Т. Н. Галян
    ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия
  • Ю. Р. Камалов
    ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия
  • Д. Н. Федоров
    ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(12): 45-49
Просмотрено: 1348 Скачано: 150

Современное лечение метастатического колоректального рака печени (МКРП) представляет собой сложную мультидисциплинарную задачу. За последние 10—15 лет наметился существенный прогресс как в хирургическом, так и в лекарственном лечении этой формы заболевания. Радикальные резекционные вмешательства на печени остаются основным методом достижения хороших отдаленных результатов (10-летняя выживаемость 23—32,7%) при относительно низкой частоте послеоперационных осложнений и летальности (0—6%), особенно в условиях специализированных подразделений [1—3]. Одним из значимых неблагоприятных факторов прогноза является метастатическое поражение лимфатических узлов (ЛУ) гепатодуоденальной зоны (печеночно-двенадцатиперстная связка, общая печеночная артерия, чревный ствол), которое встречается в 14% наблюдений (для сравнения, при гепатоцеллюлярном раке — 7,5%, неколоректальных метастазах в печень — 40%, внутрипеченочной холангиокарциноме — 40%) [4]. В большинстве случаев пораженные ЛУ локализуются вдоль печеночно-двенадцатиперстной связки (78%), значительно реже — вдоль чревного ствола (16%) и парааортально (7%) [5]. Поражение этих ЛУ сокращает показатели выживаемости минимум в 2—4 раза (5-летняя выживаемость 0—18% против 28—53% у больных без метастазов в ЛУ) [4, 6, 7].

Гипотетически удаление пораженных метастазами ЛУ ворот печени должно улучшать прогноз заболевания, а удаление непораженных ЛУ ликвидирует потенциальное место рецидива заболевания. До настоящего времени продолжается дискуссия, улучшает ли лимфаденэктомия прогноз или позволяет только точнее стадировать заболевание.

Анатомия

Основная часть лимфы в печени образуется в перисинусоидальном пространстве (пространство Диссе), а затем оттекает по лимфатическим протокам, окружающим внутридольковые портальные триады. Выделяют две сообщающиеся между собой лимфатические системы печени — поверхностную и глубокую. Поверхностная система представлена подкапсульной сетью капилляров, глубокая — капиллярами, окружающими внутрипеченочные трубчатые структуры [8]. Лимфоотток от печени происходит по экстраорганным отводящим лимфатическим сосудам в регионарные ЛУ в трех направлениях. Лимфатические сосуды висцеральной поверхности печени формируют крупные коллекторы, идущие вдоль воротной вены и впадающие в печеночные ЛУ, расположенные в толще печеночно-двенадцатиперстной связки по ходу собственной печеночной артерии, отток из которых происходит в чревные Л.У. Это основной путь оттока лимфы от ворот печени. Лимфатические сосуды диафрагмальной поверхности печени и внутрипеченочные отводящие лимфатические сосуды формируют коллекторы вокруг печеночных вен, которые следуют далее вместе с нижней полой веной и впадают в регионарные ЛУ, расположенные над диафрагмой и в заднем средостении. Лимфатические сосуды брюшины, фиброзной капсулы печени и прилегающих к ней слоев ткани печени направляются, прободая диафрагму, к регионарным узлам средостения, а также в чревные ЛУ [9]. В целом пути оттока лимфы во внепеченочные ЛУ крайне вариабельны [8]. Патогенез метастатического поражения ЛУ печеночно-двенадцатиперстной связки окончательно не установлен. Некоторые авторы предполагают, что источником метастазирования является первичная опухоль кишки, другие полагают, что внутрипеченочные метастазы [10]. Предпринимались попытки картирования путей лимфооттока печени c применением красителей, радиоактивных меток, выявления сигнального ЛУ [11], не давшие результата, что, возможно, объясняется значительной вариабельностью анатомии лимфатической системы печени, наличием «прыгающих» метастазов и ограниченными возможностями визуализационных методов исследования [12].

Выявлено несколько предоперационных факторов прогноза, указывающих на повышенный риск возникновения метастазов в ЛУ гепатобилиарной зоны: множественные (>3) внутрипеченочные метастазы; поражение более 15% паренхимы печени; синхронные метастазы; поражение «передних» сегментов печени (особенно IV и V); высокий уровень раково-эмбрионального антигена (более 118 нг/л); наличие солитарного резектабельного поражения брюшины; низкая степень дифференцировки первичной опухоли [13—15].

Диагностика

Предоперационная диагностика метастатического поражения ЛУ ворот печени представляет достаточно сложную задачу [16]. Об этом свидетельствует исследование С. Rau и соавт. [17], согласно которому метастазы в ЛУ печеночно-двенадцатиперстной связки отмечены в 20% наблюдений, из них у 27% дооперационная КТ и интраоперационная ревизия не выявили признаков их метастатического поражения. В настоящее время наиболее точным методом дооперационной диагностики метастазов в ЛУ является ПЭТ/КТ [18]. Чувствительность и специфичность этого метода при внепеченочных колоректальных метастазах превышает 90%, превосходя эти параметры для КТ и МРТ. Применение ПЭТ/КТ дополнительно выявляет 10—32% не диагностированных с помощью других методов внепеченочных метастазов [19]. Выполнение К.Т., МРТ и ПЭТ/КТ на предоперационном этапе позволяет диагностировать около 65% гистологически подтвержденных метастазов в ЛУ [20]. По данным R. Adam и соавт. [7], метастазы в регионарные ЛУ печени диагностируют у 7% больных, из них только у 40% на дооперационном этапе, а у 60% интраоперационно. Сложнее всего до операции выявить поражение ЛУ печеночно-двенадцатиперстной связки (27%), лучше диагностируют метастазы в ЛУ чревного ствола (43%) и парааортальные ЛУ (86%). Следует отметить, что макроскопически измененные при интраоперационной ревизии ЛУ оказываются пораженными метастазами только в половине случаев [20]. На основании приведенных данных некоторые авторы [21] полагают, что примерно в 80% случаев лимфаденэктомия не имеет особого смысла, но может потенциально увеличивать риск развития послеоперационных осложнений, связанных с повреждением желчных протоков и сосудов.

Лимфаденэктомия гепатобилиарной зоны: современное состояние проблемы

ЛУ гепатобилиарной области предложено разделить на две анатомические группы: 1-я группа — ЛУ печеночно-двенадцатиперстной связки и ретропанкреатические; 2-я группа — ЛУ вокруг общей печеночной артерии и чревного ствола [21]. Локализация пораженных ЛУ оказывает существенное влияние на отдаленные результаты лечения: после неоадъювантной лекарственной терапии и резекции печени 5-летняя выживаемость при поражении ЛУ 1-я группа составляет 25—38%, тогда как при вовлечении ЛУ группы 2—0% [7, 21, 22]. Определенное значение имеет характер метастатического поражения ЛУ: выявление макроскопических метастазов, в том числе с помощью стандартного окрашивания гематоксилином и эозином, является предиктором худшего прогноза по сравнению с микрометастазами, верифицированными при иммуногистохимическом исследовании [23].

Долгое время поражение регионарных ЛУ при МКРП считалось противопоказанием для резекции печени, так как лимфаденэктомия статистически значимо не влияла на отдаленный прогноз заболевания и могла повышать частоту осложнений. Возможными послеоперационными осложнениями лимфаденэктомии являются кровотечение, лимфоцеле, повреждение сосудов и ишемия желчных протоков с последующим формированием стриктуры [24]. Сравнительный анализ показал, что летальность и частота осложнений после резекции печени с лимфаденэктомией из области печеночно-двенадцатиперстной связки и чревного ствола достоверно не увеличиваются (осложнения: 21% с лимфаденэктомией, 18% без нее) [7].

В настоящее время получены обнадеживающие результаты лечения МКРП с внепеченочными метастазами в сочетании с современными схемами лекарственной терапии. Хирургическое удаление внепеченочных колоректальных метастазов улучшает отдаленные результаты по сравнению с группой больных, получавших только лекарственную терапию (5-летняя выживаемость 38 и 21% соответственно) [25]. По данным Ю.И. Патютко и соавт. [26], применение адъювантных лекарственных схем на основе оксалиплатина после резекции печени у больных с колоректальными метастазами в печень и региональные ЛУ позволяет добиться 5-летней выживаемости в 21,9% случаев (против 0% при проведении терапии 5-фторурацилом). В исследовании Т. Chua и соавт. [27] в группе больных с внепеченочными колоректальными метастазами 5-летняя выживаемость достигает 19% (при R0 резекции печени — 25%), медиана 30 мес; при поражении легких медиана 41 мес, при наличии перитонеальных метастазов 25 мес. Особое внимание обращает на себя медиана выживаемости при метастатическом поражении портокавальных ЛУ, составившая 25 (!) мес. В исследовании Е. Oussoultzoglou и соавт. [28] на фоне применения современных лекарственных средств не показано достоверной разницы в выживаемости пациентов после R0 резекции печени с подтвержденным поражением ЛУ 1 и 2 (5-летняя выживаемость 27,5 и 26,7% соответственно). Авторы предлагают рутинно выполнять лимфаденэктомию гепатобилиарной зоны всем пациентам высокого риска и рассматривать их в качестве кандидатов для обязательного проведения адъювантной лекарственной терапии.

Отношение к селективной (т.е. только при наличии макроскопически измененных ЛУ) или рутинной лимфаденэктомии из области печеночно-двенадцатиперстной связки и чревного ствола неоднозначное. Согласно статистике, рутинная лимфаденэктомия позволяет точнее стадировать заболевание: частота выявления метастатически пораженных ЛУ при рутинной лимфаденэктомии выше, чем при селективной (11,1% против 3,7% соответственно), однако достоверной разницы в выживаемости не получено (5-летняя выживаемость 48,15 и 51,85% соответственно) [29]. В исследовании K. Gurusamy и соавт. [30] также не выявлено достоверных различий в выживаемости после рутинной и селективной лимфаденэктомии.

Заключение

Таким образом, МКРП в 10—20% случаев сопровождается поражением ЛУ печеночно-двенадцатиперстной связки, общей печеночной артерии и чревного ствола, что является значимым неблагоприятным фактором прогноза заболевания. Предоперационная диагностика такой формы заболевания представляет собой сложную задачу, наиболее точным методом для этой цели является ПЭТ/КТ. В настоящее время метастатическое поражение регионарных ЛУ печени не является абсолютным противопоказанием для резекции печени, что прежде всего связано с прогрессом в лекарственном лечении заболевания.

Согласно имеющимся данным, выполнение рутинной лимфаденэктомии регионарных ЛУ печени всем пациентам с метастатическим колоректальным раком печени нецелесообразно и, возможно, оправдано только в рамках научных исследований для более точного стадирования заболевания. Показаниями к лимфаденэктомии можно считать изменения ЛУ, выявленные визуализационными методами на дооперационном этапе или при интраоперационной ревизии. Такие больные требуют проведения периоперационной лекарственной терапии с применением современных препаратов, однако алгоритмы лечения еще не стандартизованы и находятся в фазе исследования. Наиболее благоприятные отдаленные результаты могут быть достигнуты при поражении ЛУ, диагностированном дооперационно и «ответившем» (стабилизация или регресс) на предоперационную лекарственную терапию.

В условиях специализированных хирургических подразделений лимфаденэктомия регионарных ЛУ печени не увеличивает частоту послеоперационных осложнений. В целом современная лекарственная терапия позволяет пересмотреть прогностическую значимость метастатического поражения ЛУ гепатобилиарной зоны и расширить показания к резекциям печени у пациентов с метастатическим поражением регионарных ЛУ, однако это требует проведения дальнейших исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: bagmetn@mail.ru

Список литературы:

  1. Pulitanò C, Castillo F, Aldrighetti L, Bodingbauer M, Parks RW, Ferla G, Wigmore SJ, Garden OJ. What defines ‘cure’ after liver resection for colorectal metastases? Results after 10 years of follow-up. HPB (Oxford). 2010;12(4):244-249. https://doi.org/10.1111/j.1477-2574.2010.00155.x
  2. Багмет Н.Н., Беджанян А.Л., Полищук Л.О., Секачева М.И., Шатверян Г.А., Скипенко О.Г. Понятие «резектабельность» в лечении метастатического колоректального рака печени: современная концепция. Современная онкология. 2013;15(2):22-25.
  3. Cucchetti A, Ferrero A, Cescon M, Donadon M, Russolillo N, Ercolani G, Stacchini G, Mazzotti F, Torzilli G, Pinna AD. Cure model survival analysis after hepatic resection for colorectal liver metastases. Ann Surg Oncol. 2014;22(6):1908-1914. https://doi.org/10.1245/s10434-014-4234-0
  4. Ercolani G, Grazi G, Ravaioli M et al. The role of lymphadenectomy for liver tumors. Annals of Surgery. 2004;239(2):202-209. https://doi.org/10.1097/01.sla.0000109154.00020.e0
  5. Nanji S, Tsang ME, Wei X, Booth CM. Regional lymph node involvement in patients undergoing liver resection for colorectal cancer metastases. Eur J Surg Oncol. 2017;43(2):322-329. https://doi.org/10.1016/j.ejso.2016.10.033
  6. Rosen CB, Nagorney DM, Taswell HF, et al: Perioperative blood transfusion and determinants of survival after liver resection for metastatic colorectal carcinoma. Ann Surg. 1992;216:493-504. https://doi.org/10.1097/00000658-199210000-00012
  7. Adam R, Haas JR, Wicherts DA, Aloia TA et al. Is Hepatic Resection Justified After Chemotherapy in Patients With Colorectal Liver Metastases and Lymph Node Involvement? J Clin Oncol. 2008;26:3672-3680. https://doi.org/10.1200/jco.2007.15.7297
  8. Moore K, Dalley A, Agur A. Abdomen. In: Taylor C, Heise J, Montalbano J, et al. Clinically Oriented Anatomy. Sixth edn. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010:268-277.
  9. Смирнова Э.Д., Протасов А.В., Титаров Д.Л. Хирургическая анатомия печени. В кн.: Хирургия печени. Оперативная техника и миниинвазивные технологии: Руководство для врачей. Под ред. О.Г. Скипенко М.: МИА. 2016;19-29.
  10. Kim SJ, Baker CH, Kitadai Y, Nakamura T, Kuwai T, Sasaki T, Langley R, Fidler IJ. The pathogenesis of cancer metastasis: relevance to therapy. In: Oldham R.K., Dillman R.O. Principles of Cancer Biotherapy. Springer, Dordrecht; 2009;17-40. https://doi.org/10.1007/978-90-481-2289-9_2
  11. Kane J, Kahlenberg M, Rodriguez-Bigas M, Gibbs J, Petrelli N. (2002) Intraoperative hepatic lymphatic mapping in patients with liver metastases from colorectal carcinoma. Am Surg. 2002;68:745-750.
  12. Merrie AE, Phillips LV, Yun K, McCall JL. Skip metastases in colon cancer: assessment by lymph node mapping using molecular detection. Surgery. 2001;129:684-691. https://doi.org/10.1067/msy.2001.113887
  13. Elias D, Saric J, Jaeck D, Arnaud JP, Gayet B, Rivoire M, et al. Prospective study of microscopic lymph node involvement of the hepatic pedicle during curative hepatectomy for colorectal metastases. Br J Surg. 1996;83:942-945. https://doi.org/10.1002/bjs.1800830717
  14. Takano S, Kato J, Yamamoto H, Shiode J, Nasu J, Kawamoto H, et al. Identification of risk factors for lymph node metastasis of colorectal cancer. Hepatogastroenterology. 2007;54:746-750.
  15. Kye BH, Jung JH, Kim HJ, Kang SG, Cho HM, Kim JG. Tumour budding as a risk factor of lymph node metastasis in submucosal invasive T1 colorectal carcinoma: a retrospective study. BMC Surg. 2012;12:16. https://doi.org/10.1186/1471-2482-12-16
  16. Камалов Ю.Р., Ховрин В.В., Ким С.Ю., Фисенко Е.П. Визуализационные диагностические методики. В кн.: Хирургия печени. Оперативная техника и миниинвазивные технологии: Руководство для врачей. Под ред. О.Г. Скипенко. М.:МИА; 2016;37-69.
  17. Rau C, Blanc B, Ronot M, Dokmak S, Aussilhou B, Faivre S et al. Neither preoperative computed tomography nor intraoperative examination can predict metastatic lymph node in the hepatic pedicle in patients with colorectal liver metastasis. Ann Surg Oncol. 2011;19:163-168. https://doi.org/10.1245/s10434-011-1994-7
  18. Grobmyer S, Wang L, Gonen M, Fong Y, Klimstra D, D’Angelica M et al. Perihepatic lymph node assessment in patients undergoing partial hepatectomy for malignancy. Ann Surg. 2006;244:260-264. https://doi.org/10.1097/01.sla.0000217606.59625.9d
  19. Yang YY, Fleshman JW, Strasberg SM. Detection and management of extrahepatic colorectal cancer in patients with resectable liver metastases. J Gastrointest Surg. 2007;11:929-944. https://doi.org/10.1007/s11605-006-0067-x
  20. Hodgson R, Sethi H, Ling AH, Lodge P. Combined hepatectomy and hepatic pedicle lymphadenectomy in colorectal liver metastases is justified. HPB (Oxford). 2017;19(6):525-529. https://doi.org/10.1016/j.hpb.2017.01.025
  21. Jaeck D, Nakano H, Bachellier P, Inoue K, Weber J-C, Oussoultzoglou E et al. Significance of hepatic pedicle lymph node involvement in patients with colorectal liver metastases: a prospective study. Ann SurgOncol. 2002;9:430-438. https://doi.org/10.1245/aso.2002.9.5.430
  22. Johnston F, Kneuertz P, Pawlik T. Resection of non-hepatic colorectal cancer metastasis. J Gastrointest Oncol. 2012;3:59-68. https://doi.org/10.3978/j.issn.2078-6891.2012.007
  23. Laurent C, Sa Cunha A, Rullier E, Smith D, Rullier A, Saric J. Impact of microscopic hepatic lymph node involvement on survival after resection of colorectal liver metastasis. J Am Coll Surg. 2004;198:884-891. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2004.01.017
  24. Ravaioli M, Ercolani G, Grazi GL, Cescon M, Dazzi A, Zanfi C., et al. Safety and prognostic role of regional lymphadenectomy for primary and metastatic liver tumors. Updates Surg. 2010;62:27-34. https://doi.org/10.1007/s13304-010-0008-9
  25. Adam R, de Haas RJ, Wicherts DA, Vibert E, Salloum C, Azoulay D, Castaing D. Concomitant extrahepatic disease in patients with colorectal liver metastases: when is there a place for surgery? Ann Surg. 2011;253(2):349-359. https://doi.org/10.1097/sla.0b013e318207bf2c
  26. Патютко Ю.И., Пылев А.Л., Сагайдак И.В., Поляков А.Н., Чучуев Е.С., Абгарян М.Г., Шишкина Н.А. Хирургическое и комбинированное лечение больных с поражением печени и регионарных лимфатических узлов метастазами колоректального рака. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;7:49-54.
  27. Chua TC, Saxena A, Liauw W, Chu F, Morris DL. Hepatectomy and resection of concomitant extrahepatic disease for colorectal liver metastases - a systematic review. Eur J Cancer. 2012;48(12):1757-1765. https://doi.org/10.1016/j.ejca.2011.10.034
  28. Oussoultzoglou E, Romain B, Panaro F, Rosso E, Pessaux P, Bachellier P., et al. Long-term survival after liver resection for colorectal liver metastases in patients with hepatic pedicle lymph nodes involvement in the era of new chemotherapy regimens. Ann Surg. 2009;249:879-886. https://doi.org/10.1097/sla.0b013e3181a334d9
  29. Pindak D, Pavlendova J, Tomas M, Dolnik J, Duchon R, Pechan J. Selective versus routine lymphadenectomy in the treatment of liver metastasis from colorectal cancer: a retrospective cohort study. BMC Surg. 2017 Apr 4;17(1):34. https://doi.org/10.1186/s12893-017-0233-y
  30. Gurusamy KS, Imber C, Davidson BR. Management of the hepatic lymph nodes during resection of liver metastases from colorectal cancer: a systematic review. HPB. 2008:1-10. https://doi.org/10.1155/2008/684150