Современное лечение метастатического колоректального рака печени (МКРП) представляет собой сложную мультидисциплинарную задачу. За последние 10—15 лет наметился существенный прогресс как в хирургическом, так и в лекарственном лечении этой формы заболевания. Радикальные резекционные вмешательства на печени остаются основным методом достижения хороших отдаленных результатов (10-летняя выживаемость 23—32,7%) при относительно низкой частоте послеоперационных осложнений и летальности (0—6%), особенно в условиях специализированных подразделений [1—3]. Одним из значимых неблагоприятных факторов прогноза является метастатическое поражение лимфатических узлов (ЛУ) гепатодуоденальной зоны (печеночно-двенадцатиперстная связка, общая печеночная артерия, чревный ствол), которое встречается в 14% наблюдений (для сравнения, при гепатоцеллюлярном раке — 7,5%, неколоректальных метастазах в печень — 40%, внутрипеченочной холангиокарциноме — 40%) [4]. В большинстве случаев пораженные ЛУ локализуются вдоль печеночно-двенадцатиперстной связки (78%), значительно реже — вдоль чревного ствола (16%) и парааортально (7%) [5]. Поражение этих ЛУ сокращает показатели выживаемости минимум в 2—4 раза (5-летняя выживаемость 0—18% против 28—53% у больных без метастазов в ЛУ) [4, 6, 7].

Гипотетически удаление пораженных метастазами ЛУ ворот печени должно улучшать прогноз заболевания, а удаление непораженных ЛУ ликвидирует потенциальное место рецидива заболевания. До настоящего времени продолжается дискуссия, улучшает ли лимфаденэктомия прогноз или позволяет только точнее стадировать заболевание.

Основная часть лимфы в печени образуется в перисинусоидальном пространстве (пространство Диссе), а затем оттекает по лимфатическим протокам, окружающим внутридольковые портальные триады. Выделяют две сообщающиеся между собой лимфатические системы печени — поверхностную и глубокую. Поверхностная система представлена подкапсульной сетью капилляров, глубокая — капиллярами, окружающими внутрипеченочные трубчатые структуры [8]. Лимфоотток от печени происходит по экстраорганным отводящим лимфатическим сосудам в регионарные ЛУ в трех направлениях. Лимфатические сосуды висцеральной поверхности печени формируют крупные коллекторы, идущие вдоль воротной вены и впадающие в печеночные ЛУ, расположенные в толще печеночно-двенадцатиперстной связки по ходу собственной печеночной артерии, отток из которых происходит в чревные Л.У. Это основной путь оттока лимфы от ворот печени. Лимфатические сосуды диафрагмальной поверхности печени и внутрипеченочные отводящие лимфатические сосуды формируют коллекторы вокруг печеночных вен, которые следуют далее вместе с нижней полой веной и впадают в регионарные ЛУ, расположенные над диафрагмой и в заднем средостении. Лимфатические сосуды брюшины, фиброзной капсулы печени и прилегающих к ней слоев ткани печени направляются, прободая диафрагму, к регионарным узлам средостения, а также в чревные ЛУ [9]. В целом пути оттока лимфы во внепеченочные ЛУ крайне вариабельны [8]. Патогенез метастатического поражения ЛУ печеночно-двенадцатиперстной связки окончательно не установлен. Некоторые авторы предполагают, что источником метастазирования является первичная опухоль кишки, другие полагают, что внутрипеченочные метастазы [10]. Предпринимались попытки картирования путей лимфооттока печени c применением красителей, радиоактивных меток, выявления сигнального ЛУ [11], не давшие результата, что, возможно, объясняется значительной вариабельностью анатомии лимфатической системы печени, наличием «прыгающих» метастазов и ограниченными возможностями визуализационных методов исследования [12].

Выявлено несколько предоперационных факторов прогноза, указывающих на повышенный риск возникновения метастазов в ЛУ гепатобилиарной зоны: множественные (>3) внутрипеченочные метастазы; поражение более 15% паренхимы печени; синхронные метастазы; поражение «передних» сегментов печени (особенно IV и V); высокий уровень раково-эмбрионального антигена (более 118 нг/л); наличие солитарного резектабельного поражения брюшины; низкая степень дифференцировки первичной опухоли [13—15].

Предоперационная диагностика метастатического поражения ЛУ ворот печени представляет достаточно сложную задачу [16]. Об этом свидетельствует исследование С. Rau и соавт. [17], согласно которому метастазы в ЛУ печеночно-двенадцатиперстной связки отмечены в 20% наблюдений, из них у 27% дооперационная КТ и интраоперационная ревизия не выявили признаков их метастатического поражения. В настоящее время наиболее точным методом дооперационной диагностики метастазов в ЛУ является ПЭТ/КТ [18]. Чувствительность и специфичность этого метода при внепеченочных колоректальных метастазах превышает 90%, превосходя эти параметры для КТ и МРТ. Применение ПЭТ/КТ дополнительно выявляет 10—32% не диагностированных с помощью других методов внепеченочных метастазов [19]. Выполнение К.Т., МРТ и ПЭТ/КТ на предоперационном этапе позволяет диагностировать около 65% гистологически подтвержденных метастазов в ЛУ [20]. По данным R. Adam и соавт. [7], метастазы в регионарные ЛУ печени диагностируют у 7% больных, из них только у 40% на дооперационном этапе, а у 60% интраоперационно. Сложнее всего до операции выявить поражение ЛУ печеночно-двенадцатиперстной связки (27%), лучше диагностируют метастазы в ЛУ чревного ствола (43%) и парааортальные ЛУ (86%). Следует отметить, что макроскопически измененные при интраоперационной ревизии ЛУ оказываются пораженными метастазами только в половине случаев [20]. На основании приведенных данных некоторые авторы [21] полагают, что примерно в 80% случаев лимфаденэктомия не имеет особого смысла, но может потенциально увеличивать риск развития послеоперационных осложнений, связанных с повреждением желчных протоков и сосудов.

ЛУ гепатобилиарной области предложено разделить на две анатомические группы: 1-я группа — ЛУ печеночно-двенадцатиперстной связки и ретропанкреатические; 2-я группа — ЛУ вокруг общей печеночной артерии и чревного ствола [21]. Локализация пораженных ЛУ оказывает существенное влияние на отдаленные результаты лечения: после неоадъювантной лекарственной терапии и резекции печени 5-летняя выживаемость при поражении ЛУ 1-я группа составляет 25—38%, тогда как при вовлечении ЛУ группы 2—0% [7, 21, 22]. Определенное значение имеет характер метастатического поражения ЛУ: выявление макроскопических метастазов, в том числе с помощью стандартного окрашивания гематоксилином и эозином, является предиктором худшего прогноза по сравнению с микрометастазами, верифицированными при иммуногистохимическом исследовании [23].

Долгое время поражение регионарных ЛУ при МКРП считалось противопоказанием для резекции печени, так как лимфаденэктомия статистически значимо не влияла на отдаленный прогноз заболевания и могла повышать частоту осложнений. Возможными послеоперационными осложнениями лимфаденэктомии являются кровотечение, лимфоцеле, повреждение сосудов и ишемия желчных протоков с последующим формированием стриктуры [24]. Сравнительный анализ показал, что летальность и частота осложнений после резекции печени с лимфаденэктомией из области печеночно-двенадцатиперстной связки и чревного ствола достоверно не увеличиваются (осложнения: 21% с лимфаденэктомией, 18% без нее) [7].

В настоящее время получены обнадеживающие результаты лечения МКРП с внепеченочными метастазами в сочетании с современными схемами лекарственной терапии. Хирургическое удаление внепеченочных колоректальных метастазов улучшает отдаленные результаты по сравнению с группой больных, получавших только лекарственную терапию (5-летняя выживаемость 38 и 21% соответственно) [25]. По данным Ю.И. Патютко и соавт. [26], применение адъювантных лекарственных схем на основе оксалиплатина после резекции печени у больных с колоректальными метастазами в печень и региональные ЛУ позволяет добиться 5-летней выживаемости в 21,9% случаев (против 0% при проведении терапии 5-фторурацилом). В исследовании Т. Chua и соавт. [27] в группе больных с внепеченочными колоректальными метастазами 5-летняя выживаемость достигает 19% (при R0 резекции печени — 25%), медиана 30 мес; при поражении легких медиана 41 мес, при наличии перитонеальных метастазов 25 мес. Особое внимание обращает на себя медиана выживаемости при метастатическом поражении портокавальных ЛУ, составившая 25 (!) мес. В исследовании Е. Oussoultzoglou и соавт. [28] на фоне применения современных лекарственных средств не показано достоверной разницы в выживаемости пациентов после R0 резекции печени с подтвержденным поражением ЛУ 1 и 2 (5-летняя выживаемость 27,5 и 26,7% соответственно). Авторы предлагают рутинно выполнять лимфаденэктомию гепатобилиарной зоны всем пациентам высокого риска и рассматривать их в качестве кандидатов для обязательного проведения адъювантной лекарственной терапии.

Отношение к селективной (т.е. только при наличии макроскопически измененных ЛУ) или рутинной лимфаденэктомии из области печеночно-двенадцатиперстной связки и чревного ствола неоднозначное. Согласно статистике, рутинная лимфаденэктомия позволяет точнее стадировать заболевание: частота выявления метастатически пораженных ЛУ при рутинной лимфаденэктомии выше, чем при селективной (11,1% против 3,7% соответственно), однако достоверной разницы в выживаемости не получено (5-летняя выживаемость 48,15 и 51,85% соответственно) [29]. В исследовании K. Gurusamy и соавт. [30] также не выявлено достоверных различий в выживаемости после рутинной и селективной лимфаденэктомии.

Таким образом, МКРП в 10—20% случаев сопровождается поражением ЛУ печеночно-двенадцатиперстной связки, общей печеночной артерии и чревного ствола, что является значимым неблагоприятным фактором прогноза заболевания. Предоперационная диагностика такой формы заболевания представляет собой сложную задачу, наиболее точным методом для этой цели является ПЭТ/КТ. В настоящее время метастатическое поражение регионарных ЛУ печени не является абсолютным противопоказанием для резекции печени, что прежде всего связано с прогрессом в лекарственном лечении заболевания.

Согласно имеющимся данным, выполнение рутинной лимфаденэктомии регионарных ЛУ печени всем пациентам с метастатическим колоректальным раком печени нецелесообразно и, возможно, оправдано только в рамках научных исследований для более точного стадирования заболевания. Показаниями к лимфаденэктомии можно считать изменения ЛУ, выявленные визуализационными методами на дооперационном этапе или при интраоперационной ревизии. Такие больные требуют проведения периоперационной лекарственной терапии с применением современных препаратов, однако алгоритмы лечения еще не стандартизованы и находятся в фазе исследования. Наиболее благоприятные отдаленные результаты могут быть достигнуты при поражении ЛУ, диагностированном дооперационно и «ответившем» (стабилизация или регресс) на предоперационную лекарственную терапию.

В условиях специализированных хирургических подразделений лимфаденэктомия регионарных ЛУ печени не увеличивает частоту послеоперационных осложнений. В целом современная лекарственная терапия позволяет пересмотреть прогностическую значимость метастатического поражения ЛУ гепатобилиарной зоны и расширить показания к резекциям печени у пациентов с метастатическим поражением регионарных ЛУ, однако это требует проведения дальнейших исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: bagmetn@mail.ru