Несмотря на широкое применение ультразвукового сканирования и лапароскопической холецистэктомии в диагностике и хирургическом лечении калькулезного холецистита, частота развития желчнокаменной кишечной непроходимости на протяжении последнего десятилетия сохраняется практически неизменной и составляет, по данным разных авторов, от 1 до 4% с высоким уровнем летальности [1, 2]. Основными причинами летального исхода по-прежнему остаются трудности в диагностике заболевания, преклонный возраст пациентов, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, а также высокая частота рецидивов заболевания [2—4].

Главными направлениями улучшения результатов лечения этой категории больных являются ранняя диагностика заболевания с выполнением рентгеновской компьютерной томографии [5—7], а также применение видеоассистированных оперативных вмешательств [8—11].

За период 2015—2016 гг. в клинике были оперированы 7 пациентов с острой желчнокаменной кишечной непроходимостью. Все пациенты были женского пола старших возрастных групп (от 59 до 86 лет). Все больные госпитализированы в хирургический стационар в экстренном порядке. Сроки заболевания варьировали от 12 ч до 6 сут от момента появления первых симптомов острой кишечной непроходимости. В алгоритм обследования, кроме клинического осмотра и лабораторной диагностики, включали полипозиционное рентгенологическое исследование, ультразвуковое сканирование органов брюшной полости, а при наличии показаний — рентгеновскую компьютерную томографию. При постановке диагноза острой желчнокаменной тонкокишечной непроходимости предпочтение отдавали оперативным вмешательствам с использованием эндовидеохирургических технологий.

Анализ результатов диагностики оперированных больных показал, что клиническая картина желчнокаменной непроходимости у 2 (28,6%) пациенток имела ремиттирующий характер, у 5 (71,4%) проявлялась симптомами острой тонкокишечной непроходимости различной степени выраженности.

При поступлении больных в стационар обзорная рентгенография органов брюшной полости была выполнена в 6 (85,7%) клинических наблюдениях. Во время проведения 3 (50,0%) исследований рентгенологических симптомов патологических изменений в кишечнике выявлено не было, а в 1 (16,7%) наблюдении отмечалась выраженная пневматизация кишечника. У 2 (33,3%) наблюдаемых пациенток на обзорных рентгенограммах имелись единичные тонкокишечные уровни и арки, что потребовало динамического рентгенологического наблюдения, результаты которого у одной больной явились решающими в определении показаний к экстренному оперативному вмешательству. В 1 (14,3%) клиническом наблюдении обзорную рентгенографию не проводили.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости было выполнено всем 7 пациенткам с желчнокаменной непроходимостью. Его проводили в экстренном порядке в течение первого часа от момента госпитализации больных. У 2 пациенток с ремиттирующим характером заболевания исследования имели динамический характер, всего проведено от 2 до 4 исследований.

При выполнении первичных исследований изменения со стороны петель тонкой кишки, свидетельствующие о наличии тонкокишечной непроходимости, были выявлены у 4 (57,2%) пациенток. Диаметр петель тонкой кишки находился в пределах от 25 до 40 мм, содержимое их просвета было эхонеоднородно и гипоэхогенно, кишечные стенки имели выраженный складчатый характер. Перистальтические «маятникообразные» движения периодически усиливались. У 3 (42,8%) пациенток при отсутствии ультразвуковых признаков дилатации кишок отмечалась выраженная пневматизация петель как тонкой, так и ободочной кишки с резким ослаблением их перистальтики. У 5 (71,4%) пациенток были ультразвуковые признаки гастростаза. При этом в эпигастральной области и левом подреберье визуализировался резко расширенный с утолщенными стенками желудок с наличием эхонеоднородного содержимого. В этих наблюдениях размер видимой части дилатированного желудка находился в пределах от 121×96 до 210×110 мм.

Ультразвуковые признаки заболевания желчного пузыря были визуализированы у 4 (57,2%) осмотренных больных, при выполнении 3 исследований произвести оценку состояния последнего не представилось возможным из-за наличия затруднявшей осмотр пневматизации кишечника. При проведении ультразвуковой оценки обращали на себя внимание отсутствие четкой дифференциации (n=1, или 14,3%), неоднородность и утолщение от 5 до 9 мм стенок желчного пузыря (n=2, или 28,6%), наличие в его просвете конкрементов размером от 12 до 28 мм, а также воспалительные изменения в тканях, окружающих желчный пузырь (n=2, или 28,6%). Явления аэрохолии были отмечены у 3 (42,9%) пациенток.

При выполнении первичного и динамического ультразвуковых сканирований прямые ультразвуковые признаки обтурации тонкой кишки желчным конкрементом выявили у 2 (28,6%) больных: в мезогастральной области в просвете расширенной тонкой кишки визуализировали гиперэхогенные структуры (25 и 37 мм), дающие отчетливую акустическую тень (рис. 1).

Рентгеновская компьютерная томография в экстренном порядке была выполнена в 5 наблюдениях. В 2 наблюдениях компьютерная томография не проводилась, что было связано с первичной диагностикой острой желчнокаменной тонкокишечной непроходимости при выполнении ультразвукового исследования органов брюшной полости (1) и отрицательной динамикой рентгенологической картины заболевания (1).

При анализе результатов рентгеновской компьютерной томографии у всех больных (100%) были выявлены признаки аэрохолии. Расширение петель тонкой кишки зарегистрировано у 4 (80,0%) пациенток, признаки окклюзии конкрементом — в 3 (60,0%) наблюдениях (рис. 2, а).

После проведения предоперационной подготовки все больные были оперированы. В 6 (85,7%) наблюдениях хирургическое вмешательство выполнено с применением эндовидеохирургических технологий, энтеротомию проводили через минилапаротомию. Повторное хирургическое вмешательство потребовалось в одном наблюдении на 8-е сутки послеоперационного периода, что было связано с развитием повторной обтурации тонкой кишки желчным конкрементом в зоне ранее выполненной энтеротомии.

Приводим наблюдение.

Больная Т., 83 лет, госпитализирована в хирургический стационар через 4 сут от начала заболевания с жалобами на боль в эпигастральной и правой мезогастральной области, слабость, тошноту, многократную рвоту.

При осмотре больной в приемном отделении: дыхательных и гемодинамических расстройств не выявлено. Язык чистый, влажный. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный во всех отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательные, дополнительные образования в брюшной полости не пальпируются.

При обзорной рентгенографии органов грудной и брюшной полости установлены диффузный пневмосклероз и пневматизация петель кишечника.

Информативность ультразвукового сканирования органов брюшной полости снижена из-за выраженного пневматоза толстой кишки. Печень, селезенка, почки осмотрены фрагментарно, на доступных осмотру участках патологических образований не выявлено. В просвете дилатированного желудка визуализируется неоднородное содержимое (гастростаз). Видимые петли тонкой кишки не расширены, перистальтика их резко ослаблена. В брюшной полости полностью нельзя исключить наличия свободной жидкости.

Учитывая низкую информативность результатов обзорной рентгенографии и ультразвукового исследования, выполнили экстренную компьютерную томографию органов брюшной полости: печень не увеличена в размерах, с четкими ровными контурами, ее паренхима обычной плотности, однородной структуры, без очаговых образований. Желчные протоки и сосуды не расширены. Желчный пузырь расположен типично, стенки его не утолщены, прилежит к вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки. Между полостью желчного пузыря и просветом двенадцатиперстной кишки определяется соединяющая просветы полоска контрастного вещества. В просвете желчного пузыря отмечаются наличие пузырьков газа и два рентгеноконтрастных образования округлой формы диаметром 12 и 17 мм. Петли тонкой кишки в верхних отделах брюшной полости содержат контрастный препарат, диаметром до 30 мм. В терминальном отделе тонкой кишки в ее просвете имеется овальная тень размером 23×36 мм с единичным участком обызвествления по ее конуру. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

При контрольном исследовании через 3 ч петли тонкой кишки в верхних и левых отделах с уровнями жидкости, диаметром 30—32 мм, содержат контрастный препарат. Описанное ранее образование в тонкой кишке определяется в гипогастральной области справа.

Больная оперирована в экстренном порядке. При проведении видеолапароскопической ревизии органов брюшной полости в подвздошной кишке на расстоянии 1 м от илеоцекального угла было выявлено плотное препятствие размером до 40×25 мм, полностью обтурирующее просвет, с развитием тонкокишечной непроходимости (рис. 3).

На 7-е сутки после выполнения оперативного вмешательства больная в удовлетворительном состоянии была выписана на амбулаторное лечение.

Больная Б., 59 лет, поступила в клинику в экстренном порядке с направительным диагнозом: острый панкреатит. Считает себя больной около 1 мес, когда появилась незначительная боль в правых отделах живота. В течение последних 4 дней больная отметила умеренное вздутие живота, нарушение отхождения газов. Самостоятельно выполняла очистительные клизмы, принимала слабительные препараты. Несмотря на проводимое больной лечение, боль в животе приняла схваткообразный характер, появились общая слабость, тошнота и рвота. Из анамнеза выявлено, что в течение последних 5 лет болеет хроническим калькулезным холециститом.

При проведении клинического осмотра общее состояние больной тяжелое, кожные покровы бледные, сухие. Отмечаются наличие тахикардии, умеренная гипотония. Язык сухой, не обложен. Живот увеличен в объеме, умеренно вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный во всех отделах, определяется «шум плеска», перитонеальные симптомы отрицательные.

Выполнена обзорная рентгенография: патологических изменений органов грудной клетки не выявлено, в латеропозиции на левом боку в брюшной полости определяются тонкокишечные уровни.

Ультразвуковое исследование проводили без задержки дыхания из-за тяжелого состояния больной. Печень осмотрена фрагментарно из межреберий, на доступных участках паренхима ее умеренно гиперэхогенная, однородная. Стенки и просвет желчного пузыря не дифференцируются, в его проекции визуализируется гиперэхогенная структура с акустической тенью размером 25—30 мм, перивезикальное пространство повышенной эхогенности. По ходу внутрипеченочных желчных протоков отмечается аэрохолия, общий желчный проток осмотру не доступен. В желудке определяется большое количество жидкого содержимого, он занимает всю эпигастральную область и левое подреберье. Во всех отделах брюшной полости визуализируются петли тонкой кишки диаметром до 35—40 мм с утолщенными до 4 мм стенками и складками и неоднородным жидким содержимым, «маятникообразной» перистальтикой с периодическим усилением. В левых отделах брюшной полости, в просвете одной из петель тонкой кишки, визуализируется гиперэхогенное образование размером около 25 мм, дающее акустическую тень и по своей структуре соответствующее конкременту. Между петлями кишечника определяется небольшое количество свободной жидкости.

Больная оперирована в экстренном порядке: лапароскопическое устранение желчнокаменной тонкокишечной непроходимости. При ревизии в полости малого таза имеется умеренное количество серозного выпота. В правом подпеченочном пространстве расположен плотный воспалительный инфильтрат. На расстоянии 90 см от илеоцекального угла в просвете тонкой кишки определяется конкремент. Вышележащие отделы тонкой кишки расширены до 35—37 мм, нижележащие отделы в спавшемся состоянии. Выполнена минилапаротомия длиной до 50 мм. Участок тонкой кишки с конкрементом выведен из брюшной полости, произведена продольная энтеротомия, удален конкремент диаметром до 32 мм.

На 8-е сутки послеоперационного периода у больной диагностирован рецидив заболевания, связанный с повторной обтурацией тонкой кишки желчным конкрементом.

Таким образом, наши клинические наблюдения свидетельствуют о высокой информативности рентгеновской компьютерной томографии в диагностике острой желчнокаменной тонкокишечной непроходимости. По нашему мнению, уже в первые часы госпитализации больных в стационар ее применение (при низкой информативности других лучевых методов обследования) позволяет оптимизировать диагностический процесс, уточнить причину развития острой кишечной непроходимости и своевременно определить показания к выполнению видеоассистированных оперативных вмешательств.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: igborg1968@gmail.com