Хирургия поджелудочной железы весьма специфична. Бóльшая часть операций на этом органе требует специальных мануальных навыков, знания возможных вариантов сосудистой архитектоники и специфики патофизиологических реакций поджелудочной железы как на болезнь, поразившую орган, так и на операционную травму. Существует не много хирургических клиник, в которых радикально и успешно выполняют операции по поводу опухолей поджелудочной железы и хронического панкреатита.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского стоял у истоков отечественной хирургической панкреатологии. Благодаря инициативе руководителей института — академиков А.В. Вишневского, М.И. Кузина и В.Д. Федорова в 1950—1980 гг. выдающиеся хирурги и ученые В.В. Виноградов, Г.Д. Вилявин, В.А. Вишневский, М.В. Данилов начали выполнять радикальные операции по поводу опухолей поджелудочной железы, большого сосочка двенадцатиперстной кишки и осложнений хронического панкреатита. В 1950-е годы проф. В.В. Виноградов на заседаниях Московского хирургического общества докладывал об успешном выполнении первых в нашей стране операций у пациентов с раком большого сосочка двенадцатиперстной кишки, осложнениями хронического панкреатита; в 1959 г. вышла монография «Опухоли и кисты поджелудочной железы» [1—4]. В 1970-е годы были изданы книги «Хирургия панкреатита», «Кисты и свищи поджелудочной железы», основанные на опыте хирургов института [5—7]. Несколько позже проф. М.В. Данилов обобщил уникальный материал института, который был изложен в книгах «Операции на большом дуоденальном соске и поджелудочной железе», «Хронический панкреатит», «Хирургия поджелудочной железы», «Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы» [8—11]. В 1979 г. В.А. Вишневский успешно выполнил первую в нашей стране тотальную дуоденопанкреатэктомию [12].

Пройдя череду взлетов и падений, блестящих побед и горьких разочарований, сотрудники института продолжают развивать это сложное направление абдоминальной хирургии. Коллектив ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» (НМИЦХ им. А.В. Вишневского) на протяжении последних лет ведет активную хирургическую деятельность, в том числе развивает миниинвазивные технологии, участвует в организации хирургических форумов и дискуссий, создании национальных клинических рекомендаций и работе над федеральной системой «Регистр больных нейроэндокринными опухолями»^​1​᠎ [13—15].

Опыт работы различных клиник свидетельствует о том, что улучшение результатов лечения больных заболеваниями поджелудочной железы следует искать не только в оптимизации диагностики, рационализации тактики и техники оперирования, но и в модернизации организационно-методологической работы, включая разумную маршрутизацию больных и концентрацию их в специализированных клинических центрах.

Цель исследования — обосновать целесообразность создания специализированных клинических центров для оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями поджелудочной железы.

В 2013—2017 гг. в 1-м хирургическом отделении НМИЦХ им. А.В. Вишневского оказана медицинская помощь в 751 законченном случае лечения заболеваний, зашифрованных в МКБ-10 кодами D13.6 (158 случаев), С24.1 (33), С25 (338), К85 (7), К86 (215). Госпитализация пациентов осуществлена по направлению из медицинских учреждений Москвы, областей Центрального федерального округа, или они обращались в консультативное отделение центра самостоятельно. За 5 лет было выполнено 456 резекционных операций на поджелудочной железе (табл. 1).

В исследование не включены больные, которым были произведены наружное чрескожное или эндоскопическое внутреннее дренирование постнекротической кисты поджелудочной железы, цистоэнтеростомия и продольная панкреатоеюностомия, криодеструкция протоковой аденокарциномы поджелудочной железы, вовлекающей ветви чревного ствола или верхнюю брыжеечную артерию.

Диагноз заболевания выставляли на основании данных комплексного лучевого обследования: ультразвукового исследования с дуплексным сканированием, компьютерной томографии с внутривенным контрастированием и трехмерной или криволинейной реконструкцией, магнитно-резонансной томографии в различных режимах. Дополнительно выполняли эндосонографию при опухолях небольшого размера или для уточнения наличия прорастания опухоли в сосуды, а также для детальной оценки состояния двенадцатиперстной кишки при кистозно-воспалительной трансформации ее стенки. Диагноз считали достоверным при наличии совпадения результатов не менее 2 исследований. Биопсию опухоли производили в случае ее локализации в большом сосочке двенадцатиперстной кишки или терминальном отделе общего желчного протока.

Перед операцией и в ближайшие 5 сут после нее все больные получали превентивный медикаментозный курс, направленный на предупреждение послеоперационного панкреатита, включающий ингибиторы протонной помпы, нестероидные противовоспалительные средства и антисекреторные препараты [16—18].

Антибактериальную профилактику препаратами широкого спектра действия проводили в течение 1—2 сут после операции. У больных с наличием наружного желчного дренажа препараты назначали с учетом бактериологического исследования желчи; при ранее выполненном внутреннем желчеотведении посев желчи брали интраоперационно. Профилактику тромбоэмболических осложнений проводили в течение не менее 7 сут послеоперационного периода [16].

Операции при злокачественных опухолях выполняли с соблюдением онкологических принципов с мобилизацией «от сосудов» как при традиционном, так и при роботическом доступе [15, 16].

При доброкачественных и опухолях с низким потенциалом злокачественности стремились выполнить органосохраняющие операции — энуклеацию опухоли, срединную резекцию, дистальную резекцию с сохранением селезенки. В случаях осложнения хронического панкреатита в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями операциями выбора были резекционные вмешательства с разумным радикализмом при определении объема резецируемой части органа [19].

Все операции выполнены одной хирургической бригадой и тем же анестезиологом. В отделении реанимации больные находились под наблюдением постоянного реаниматолога, который участвовал в предоперационном обследовании больного и определял тактику интенсивной терапии в ближайшем послеоперационном периоде.

После операции в отделении реанимации терапия включала обеспечение эмпирической нормоволемии сбалансированными кристаллоидами из расчета 3—5 мл/кг/ч, мультимодальную аналгезию (НПВС + парацетамол + трамадол, продленная нейроаксиальная аналгезия), поддержание нормотермии. Послеоперационный панкреатит лечили по схеме, разработанной и внедренной в НМИЦХ им. А.В. Вишневского [18]. При развитии тяжелого послеоперационного панкреатита с клинически значимыми изменениями гемодинамики, риском развития органной дисфункции (острая печеночная недостаточность, RIFLE-R/I, острая дыхательная недостаточность), сопровождающимся метаболическим ацидозом, высоким уровнем С-реактивного белка, амилазы и липазы в плазме крови, проводили экстракорпоральную детоксикацию в режиме мембранной плазмосепарации или гемодиафильтрации.

Специфические послеоперационные осложнения классифицировали согласно критериям ISGPS. К послеоперационным осложнениям отнесены панкреатические свищи типа, А по ISGPS, которые после пересмотра классификации в 2016 г. исключены из структуры послеоперационных осложнений и классифицируются как биохимические изменения отделяемого по дренажу, не оказывающие влияния на тяжесть состояния больного [20—23].

При наличии гастростаза типа В и С питание больных осуществляли через назоеюнальный зонд. В случае формирования жидкостных скоплений выполняли их пункцию или дренирование под ультразвуковым наведением. Панкреатические свищи при адекватном оттоке по дренажной трубке специфической терапии не требовали. При аррозионном кровотечении методом выбора гемостаза являлись эндоваскулярные вмешательства [24].

Морфологическое изучение удаленных препаратов проводили по международным стандартам. При необходимости выполняли иммуногистохимическое исследование и электронную микроскопию. При злокачественных опухолях оценивали количество удаленных лимфатических узлов, которое представлено в виде медианы с интерквартильным интервалом [16].

В 2013—2017 гг. выполнено 456 резекционных операций на поджелудочной железе. По поводу опухолей оперирован 341 (74,8%) больной. Протоковая аденокарцинома, рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки или терминального отдела общего желчного протока были у 183, нейроэндокринные опухоли — у 66, кистозные опухоли — у 61, солидно-псевдопапиллярная опухоль — у 26, у 5 пациентов был морфологически подтвержденный незидиобластоз. Осложненное течение хронического панкреатита (вирсунголитиаз и панкреатическая гипертензия, постнекротические кисты, билиарная и портальная гипертензии) явилось показанием к хирургическому лечению у 115 (25,2%) больных. Виды операций отражены в табл. 1.

Панкреатодуоденальную резекцию (ПДР), как правило, с сохранением привратника, выполняли в случае злокачественных опухолей, при этом резекция мезентерико-портального сегмента вен потребовалась у 25 (13,2%) больных. У больных, оперированных в 2017 г., было удалено 28 (25; 32) лимфатических узлов.

Корпорокаудальную резекцию со спленэктомией произвели больным злокачественными опухолями тела или хвоста поджелудочной железы, при этом резекция чревного ствола потребовалась в 6 (5,4%) наблюдениях. В 2017 г. удалено 20 (17; 22) лимфатических узлов.

Органосохраняющие вмешательства (энуклеация, дистальная резекция железы с сохранением селезенки и срединная резекция) произведены в случаях доброкачественных опухолей и опухолей с низким потенциалом злокачественности. При хроническом панкреатите выполнены различные виды резекций головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки; ПДР с сохранением привратника потребовалась 17 больным с кистозно-воспалительной трансформацией двенадцатиперстной кишки, приведшей к суб- или декомпенсированному стенозу ее просвета.

Наиболее тяжелые осложнения были связаны с послеоперационным панкреатитом, который неизбежно развивался у больных с «мягкой» поджелудочной железой; как правило, такую ситуацию наблюдали у пациентов с нейроэндокринными и кистозными опухолями поджелудочной железы. На фоне послеоперационного панкреатита специфические пострезекционные осложнения, часто следовавшие одно за другим, возникли у 176 (38,6%) больных, ими были жидкостные скопления, потребовавшие пункционного лечения, послеоперационный панкреатический свищ, гастростаз, кровотечение. Наиболее тяжелым осложнением, требовавшим незамедлительного выполнения диагностических и лечебных процедур, было послеоперационное кровотечение у 58 (12,7%) больных. Эндоваскулярный гемостаз был обеспечен 44 из них, в 14 наблюдениях для остановки кровотечения потребовалась экстренная релапаротомия.

Нагноение операционной раны возникло у 47 больных. Это осложнение, несмотря на целенаправленную антибактериальную профилактику, чаще возникало у больных, которым перед операцией потребовалось наружное или внутреннее дренирование желчных путей для разрешения механической желтухи.

Релапаротомия выполнена 51 больному. По поводу послеоперационного кровотечения оперированы 34 (66,7%) больных: с целью остановки продолжающегося кровотечения — 14 (в том числе экстирпаций поджелудочной железы — 4); для санации брюшной полости после ранее выполненного эндоваскулярного гемостаза — 20. Перитонит, обусловленный несостоятельностью швов анастомозов, чаще возникал у больных, перенесших операции по поводу хронического панкреатита с резекцией двенадцатиперстной кишки. Эти вмешательства в настоящее время в отделении не выполняются.

Среди оперированных больных умерли 11, летальность составила 2,4%.

Несмотря на значительные достижения в медицине, смертность после операций на поджелудочной железе остается высокой. По данным национального регистра Германии, в стране в 2009—2013 гг. выполнено 58 003 резекционных вмешательства на поджелудочной железе, летальность составила 10,1% [25]. В национальный регистр Франции с 2007 по 2012 г. включено 12 670 пациентов, которым выполнена ПДР, летальность составила 9,2% [26]. По данным национального онкологического регистра США в 2010—2011 гг. по поводу аденокарциномы поджелудочной железы выполнено 4739 ПДР, 30-дневная летальность составила 3,7%, 90-дневная — 8,7%. При этом в среднем удалено 16,9 лимфатических узла, опухолевые клетки в крае резекции обнаружены в 24,5% [27].

В странах Западной Европы и США проведено множество исследований, в которых проанализирована связь между количеством выполняемых в клинике сложных и травматичных операций (эзофагоэктомия, кардиоваскулярные операции, резекции поджелудочной железы) и их результатами. Выявлена статистически значимая обратная зависимость между послеоперационной летальностью и количеством ежегодно производимых операций. Причем установлено, что персональный опыт хирурга может повлиять только на количество послеоперационных осложнений, но не на летальность, что было названо защитным эффектом центров большого объема. Центрами большого объема считают хирургические подразделения, выполняющие 50—100 операций в год с летальностью менее 5% [28].

Изучение результатов ПДР и тотальной панкреатэктомии в штате Нью-Йорк (США) с 1984 по 1991 г. показало, что при ежегодном выполнении в клинике менее 10 таких операций летальность составляет 19%, тогда как при ежегодном количестве операций свыше 80 летальность снижается до 6%. Нозологическая принадлежность (злокачественные или доброкачественные заболевания) для перечисленных видов хирургических вмешательств не оказывала значимого влияния на результаты клиники. Кроме того, финансовые затраты на лечение больного в специализированных отделениях оказались ниже [29]. Результаты резекционных операций в специализированных центрах США отражены в табл. 2.

Показателен опыт организации центров хирургии поджелудочной железы в провинции Онтарио (Канада), где послеоперационная летальность снизилась с 8,7% в 1999 г. до 3,3% в 2000 г. [36].

В работе T. Hata и соавт. [37], включившей 13 исследований с участием 58 023 пациентов, проведен анализ послеоперационной смертности, осложнений и продолжительности госпитализации после ПДР. Получена статистически достоверная связь между количеством ежегодно выполняемых операций и уровнем летальности (рис. 1).

В Италии для гарантирования высокого качества медицинской помощи и снижения количества послеоперационных осложнений и смертности законодательно закреплена необходимость получения аккредитации клиники на выполнение операций на поджелудочной железе. Обязательным условием для получения аккредитации по хирургической панкреатологии считается выполнение за 3 года не менее 50 резекционных операций на поджелудочной железе (из них 30 должны быть в объеме ПДР) с летальностью менее 5% [28].

Необходимость в постоянной дифференциальной диагностике заболеваний поджелудочной железы у больных в специализированных центрах способствует повышению качества диагностики и сводит к минимуму количество диагностических ошибок. Детальное высококвалифицированное обследование больных позволяет найти оптимальное решение тактики лечения, что особенно важно при определении показаний к дуоденопанкреатэктомии, ПДР при хроническом панкреатите (рис. 2 и 3).

Эпизодические «встречи» с такими больными несут в себе высокую вероятность диагностических и тактических ошибок. Исходя из опыта нашего отделения, число больных кистозными опухолями поджелудочной железы, которым в различных стационарах были выполнены наружное дренирование или цистоэнтеростомия «под флагом» постнекротической кисты, не уменьшается. Каждый год мы оперируем от 4 до 7 пациентов, у которых были допущены подобные ошибки (рис. 4).

В нашей стране объективно оценить состояние хирургической панкреатологии затруднительно, количество публикаций в центральной печати невелико. При поиске в базе РИНЦ по ключевым словам «панкреатодуоденальная резекция», «резекция поджелудочной железы», «рак поджелудочной железы», «хронический панкреатит» за 2014—2017 гг. обнаружено лишь 12 публикаций (табл. 3).

Исходя из опубликованных данных, лишь в Московской городской клинической больнице им. С.П. Боткина количество ПДР при опухолевых заболеваниях превысило 20 операций в год [42]. К сожалению, в публикации Ю.И. Патютко и соавт. [49] не указан срок, за который были выполнены операции.

Получить информацию о количестве операций на поджелудочной железе, выполняемых в регионах страны, невозможно, поскольку регистрации и постоянному контролю подлежат лишь показатели, касающиеся острых заболеваний органов брюшной полости (острые аппендицит, холецистит и панкреатит, ущемленная грыжа и т. д.). Отчеты главных хирургов федеральных округов России не содержат точных указаний о состоянии хирургической помощи больным с осложнениями хронического панкреатита и доброкачественными опухолями поджелудочной железы или имеют самый общий характер о количестве проксимальных и дистальных резекций поджелудочной железы, наружном и внутреннем дренировании кист. Например, в отчете за 2014 г. Центрального федерального округа (без учета Москвы) говорится о 1025 операциях по поводу заболеваний поджелудочной железы. Из этого количества операций ПДР произведена 150, дистальная резекция поджелудочной железы — 93 больным, послеоперационные осложнения отмечены у 20 (8,2%) больных, умерли 8 (3,3%) больных. Согласно отчету главного хирурга одного из федеральных округов, в 2015 г. ПДР и дистальная резекция выполнены у 67 больных, осложнения зарегистрированы после 5 (7,5%) операций, умер 1 (1,5%) больной. Подобные результаты не соотносятся с мировыми данными по уровню осложнений и летальности и поэтому не вызывают доверия [31—49].

Квалифицированные хирурги составляют своеобразную касту специалистов, которые хотят достичь наивысших результатов в своем ремесле. Стремление к самоутверждению, порой с элементами тщеславия, не всегда благотворно отражается на больных. Резекционные операции на поджелудочной железе, являясь в техническом отношении одними из наиболее сложных, служат своеобразным мерилом профессионального уровня хирурга, поэтому те из них, кто обладает хорошими техническими навыками, считают необходимым иметь в своем активе опыт таких вмешательств. В результате в отделениях, специализирующихся на лечении больных с экстренными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, начинают эпизодически оперировать пациентов с осложнениями хронического панкреатита, а в онкологических диспансерах — больных с опухолями поджелудочной железы. При этом перед операцией отсутствует возможность надлежащего обследования пациентов, поскольку лучевые диагносты не обладают навыками выявления опухолевого поражения поджелудочной железы, не способны оценить вовлечение в опухоль прилежащих магистральных сосудов. Серьезные проблемы возникают в послеоперационном периоде, так как при небольшом количестве выполняемых операций хирурги и реаниматологи не владеют спецификой ведения таких больных в ближайшем послеоперационном периоде, отсутствует настороженность в отношении выявления ранних послеоперационных осложнений, а при их возникновении нет возможности обеспечить оптимальные меры их устранения.

Концепция «Безопасность пациента в хирургии», поднятая на 1-м Съезде хирургов Центрального федерального округа (Рязань, сентябрь 2017 г.), подразумевает организацию специализированных центров по выполнению наиболее сложных хирургических вмешательств и соответствующей маршрутизации больных [50]. Создание таких центров является сложной задачей, но для улучшения качества лечения больных опухолями поджелудочной железы и хроническим панкреатитом ее следует решить. Для успешного функционирования специализированного центра необходимо наличие команды высококвалифицированных профессионалов, современного оборудования, инструментария и расходных материалов. Работа этих центров должна строиться на единых принципах выполнения хирургического пособия и реабилитации пациентов после операции. Для этого нужны коллективное создание или пересмотр уже имеющихся национальных клинических рекомендаций, исполнение которых должно быть обязательным во всех центрах. Администрация учреждения, на базе которого будут развернуты такие центры, должна не только контролировать строгое выполнение регламентирующих правил работы, но и быть готовой к неизбежным высоким материальным затратам.

Качество хирургического лечения больных заболеваниями поджелудочной железы в нашей стране вызывает беспокойство. Необходимо принимать меры, направленные на улучшение диагностики и лечения пациентов. Организацию стройной и разумной системы оказания помощи больным с заболеваниями поджелудочной железы следует начинать с аккредитации специализированных клиник — официального подтверждения соответствия хирургического стационара международным требованиям, предъявляемым к центрам большого объема. Действенной мерой могут стать целевое распределение квот на высокотехнологичную медицинскую помощь в эти центры, наложение штрафных санкций при выявлении операций, выполняемых в стационарах, не имеющих соответствующей аккредитации. Централизация больных и разумная стандартизация диагностических мероприятий и тактики лечения позволят создать регистры заболеваемости, оценивать качество оказываемой помощи посредством проведения мультицентровых исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: alvsmirnov@mail.ru