Несмотря на современные достижения хирургической техники и медикаментозных методов лечения, послеоперационные абсцессы остаются одной из наиболее распространенных форм осложнений после хирургических вмешательств на органах брюшной полости (W. Cheadle, 2003). По данным Coelho (2017), R. Vecchio (2016), послеоперационные гнойные осложнения возникают в 1,3—20% случаев хирургических вмешательств на органах брюшной полости (Hu, Zhang, 2016). Чаще всего осложнения наблюдают после лапароскопической гастрэктомии — 20%. В результате осложнений онкологических заболеваний, повлекших за собой необходимость неотложной продолжительной операции, абсцессы возникают в 1—5% случаев, травмы внутренних органов — в 2%, прободения полого органа — 2—4%. Абсцессы брюшной полости возникают в результате аппендицита, дивертикулита в 4—46% случаев, острого холецистита в 2—7% случаев (В.В. Боровской, Н.Г. Нигай, 2013).

Ранее для лечения абсцессов брюшной полости использовали открытые методы санации. В случае достоверного определения локализации гнойного процесса по данным рентгенографии абсцесс вскрывали без использования срединной лапаротомии, летальность при этом сoстaвлялa 12% (В.И. Никoльский, 1995). В отсутствие данных о точной локализации гнойного процесса производили лапаротомию с ревизией и дренированием, летальность при этом достигала 19—57% (А. Bufalari, 1996). При такой хирургической тактике риск рецидива был равен 6—75% (I. Norton, 2001), что требовало повторного оперативного вмешательства, увеличивающего риск летальности до 50% (А.В. Лукьянов, 2007). По данным О.Б. Милонова (1990) и В.К. Гостищева (1996), открытое хирургическое лечение больных с абсцессами брюшной полости в сочетании с адекватной антибиотикотерапией привело к снижению летальности до 15—30%. А.В. Лукьянов (2007) отмечает, что при позднем распознавании летальность достигает 50%.

Развитие методов лучевой визуализации, таких как УЗИ и КТ, изменило ситуацию в лучшую сторону. Наиболее надежным способом предупреждения развития гнойных осложнений после операции является своевременное динамическое УЗИ пациентов. При профилактической антибактериальной, противовоспалительной, иммуностимулирующей терапии в послеоперационном периоде клинические проявления абсцессов минимизируются (М.В. Данилов, В.Г. Зурабиани, Н.Б. Карпова, 2015). По данным А.В. Гаврилина (1999), сроки от возникновения первых признаков абсцесса до повторной операции без использования УЗИ составляют 12—16 дней, с использованием УЗИ — 3—5 дней. Период между оперативным лечением и установкой диагноза при КТ и соответственно чрескожным дренированием под КТ-контролем составил от 4 до 48 (19±16) дней (St. Benoist, 2002).

При сравнении УЗИ и КТ следует признать большую диагностическую точность КТ, особенно у пациентов с межпетельными абсцессами после лапароскопических операций. Наибольшую сложность для УЗИ представляет парез кишечника, так как газ является препятствием для ультразвуковых волн. В то же время КТ — болee длительное, дoрoгoстoящее и небезопасное исследование из-за риска лучевой нагрузки при проведении чрeскoжных манипуляций. УЗИ более доступно и широко распространено, а также высокоинформативно и не имеет ионизирующего воздействия на пациента, исследователя и хирурга, проводящего манипуляцию. Метод позволяет многократно и полипозиционно оценить зону интереса, а с помощью методов допплеровского сканирования возможно определить бессосудистую зону для проведения манипуляции.

Первый опыт чрескожного пункционного лечения абсцессов описан в 1953 г. J. McFadzeean. В настоящее время доступно дренирование полости абсцесса под УЗ-наведением. В 80-е годы XX века научно доказано и подтверждено на практике, что при доступности абсцессов под контролем УЗИ или КТ чрескожное дренирование должно быть основным этапом при лечении внутрибрюшных абсцессов (А.В. Лукьянов, 2007). По данным K. Bouali (1993) и M. Tutchenko (2009), эффективность чрескожного дренирования абдоминальных абсцессов достигает 74—96,4%. К преимуществам метода можно отнести малую инвазивность, выполнение под местной анестезией, возможность неоднократного дренирования и коррекцию положения дренажей. Использование метода затруднено при интерпозиции петель кишки с газом при межпетлевых абсцессах, а также при локализации образования под задним сводом диафрагмы (Н.И. Коротков, 2004; А.В. Лукьянов, 2007; М.Г. Барсуков, 2003; D. Nakamoto, 2004).

Проанализировано 103 клинических наблюдения в период с 2012 по 2017 г., потребовавших чрескожного дренирования внутрибрюшных абсцессов под УЗ-наведением. Из исследования исключены пациенты, которым выполнено дренирование внутриорганных и забрюшинных абсцессов вследствие панкреонекроза. Средний возраст пациентов составил 54±16 лет (минимальный возраст — 21 год, максимальный — 85 лет), мужчин было 59 (53,7%), женщин — 48 (44,3%).

Распределение абсцессов по этиологии представлено в табл. 1.

У 28 (26,5%) пациентов отмечены послеоперационные абсцессы (табл. 2).

УЗИ брюшной полости выполнено всем пациентам. Использовали ультразвуковой аппарат Siemens Acuson Antares с конвексным датчиком 3,5 МГц и линейным датчиком 5—7 МГц. При острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости сонографию осуществляли при поступлении пациента в стационар. Показанием к УЗИ при осложненном течении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости являлись позднее обращение в стационар (3—7-е сутки от начала заболевания или осложнения), наличие клинических и лабораторных признаков воспалительной реакции — субфебрильная или гектическая температура, локальный болевой синдром, пальпируемый инфильтрат брюшной полости. В послеоперационном периоде динамический УЗ-контроль осуществляли со 2—3-го дня после операции. У больных, перенесших операцию на органах брюшной полости, к признакам воспалительных осложнений следует отнести замедленный прогресс выздоровления, температурную реакцию, не снижающийся лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Аппендикулярный абсцесс в нашем исследовании — наиболее частое осложнение острого хирургического заболевания брюшной полости — 45 (59,85%) наблюдений. Эхографические признаки аппендикулярного абсцесса проявлялись на 3—20-е сутки заболевания (в среднем на 5—9-е сутки) в виде наличия у слепой кишки фрагмента деструктивного червеобразного отростка диаметром более 0,7 см с утолщенной (>0,3 см) стенкой, местами его стенка не дифференцировалась, а при компрессии отросток был ригиден. В 7 случаях отросток не визуализировали. При формировании абсцесса на стадии флегмоны у деструктивно измененного отростка лоцировали гипо- или анэхогенные скопления неправильной формы, без четкой капсулы с неоднородным содержимым, газовыми включениями, взвесью. Трансформацию флегмоны в зрелый абсцесс в виде гипоэхогенного неоднородного скопления с пиогенной капсулой объемом от 5 до 90 мл наблюдали у 12 пациентов в течение 3—6 дней. Стенка слепой кишки во всех наблюдениях была вовлечена в воспалительный инфильтрат, утолщена (>0,4—0,5 см), слои стенки дифференцировались. Абсцесс опеределен у 39 пациентов в правой подвздошной области, у 1 — в подпеченочном постранстве, у 3 — в полости малого таза, у 1 — в забрюшинном пространстве. Окружающая клетчатка в зависимости от локализации отростка (брыжейка отростка, слепой кишки, тонкой кишки, параколитическая, паранефральная клетчатка, большой сальник) была обычно расширена, повышенной эхогенности, неоднородной структуры.

Паравезикальный абсцесс как осложнение острого деструктивного холецистита наблюдали у 2 (2,66%) пациентов на 6—14-е сутки заболевания в виде гипоэхогенного жидкостного неоднородного скопления в клетчатке размером 3—6 мл, соединяющегося с просветом желчного пузыря через дефект стенки. Клетчатку ложа пузыря, гепатодуоденальной связки лоцировали утолщенной, повышенной эхогенности (инфильтрат).

Параколитический абсцесс как осложнение дивертикулярной болезни толстой кишки вследствие перфорации дивертикулов наблюдали у 4 (6,1%) пациентов на 6—14-е сутки заболевания. Его УЗ-признаки: визуализация в большинстве случаев в левой подвздошной области, в гипогастрии фрагмента сигмовидной кишки с неровным наружным контуром из-за дивертикулов, стенка утолщена от 0,5 до 1 см, дифференцировка слоев сохранена, выраженный отек подслизистого, мышечного слоя, прилежащая параколитическая клетчатка утолщена, повышенной эхогенности. При перфорации дивертикула в клетчатке лоцируются мелкие гиперэхогенные включения с эффектом реверберации (газовые пузырьки), нередко встречаются гиперэхогенные включения с акустической тенью (копролиты), при формировании абсцесса — гипоэхогенные, неоднородные скопления округлой формы с пиогенной капсулой объемом 5—100 мл (в большинстве случаев располагались в клетчатке по брыжеечному краю).

Абсцесс при перфорации опухоли толстой кишки наблюдали у 7 (9,33%) пациентов на 2—7-е сутки заболевания. Характерной особенностью эхографической картины в этом случае являются изменение стенки кишки на протяжении 3—10 см в виде значительного (0,9—2,5 см), неравномерного ее утолщения, нечеткость наружных контуров, отсутствие дифференцировки слоев кишечной стенки, усиление и деформация сосудистого рисунка в режиме цветового допплеровского картирования, сужение просвета кишки. Кроме того, установить опухолевое поражение кишки помогает визуализация увеличенных (>1,5 см) регионарных лимфатических узлов, пониженной эхогенности, округлой формы с нарушенной кортико-медуллярной дифференцировкой, а также отдаленных метастазов.

Особенностью абсцесса при перфорации толстой кишки на фоне опухоли является его большой (200—300 мл) объем, что указывало на связь полости с просветом кишки, т. е. на наличие внутреннего кишечного свища. Дифференциальную диагностику осложненной формы дивертикулярной болезни помогает провести отсутствие явной положительной динамики со стороны кишечной стенки в течение недели после дренирования абсцесса на фоне проводимой антибактериальной терапии, что характерно для дивертикулярной болезни.

Сонографические признаки абсцесса при перфорации язвы желудка (n=3) или двенадцатиперстной кишки (n=1) выявлены у 4 (6,1%) больных на 8—21-й день от начала заболевания. У них при поступлении в стационар наблюдали клинико-инструментальную картину прикрытой перфорации язвы — выраженный локальный болевой синдром. Но при пальпации живот оставался мягким, при рентгенологическом обзорном исследовании органов брюшной полости выявлен свободный газ. При динамическом УЗИ установлено отсутствие нарастания свободной жидкости в брюшной полости и обнаружен абсцесс с нечетко выраженной капсулой, окруженный инфильтратом с газом и взвесью в центре, объемом 10—150 мл, локализованный в подпеченочном пространстве, сальниковой сумке, поддиафрагмальном пространстве с вовлечением стенок двенадцатиперстной кишки или желудка. Фрагмент стенки кишки (желудка), прилегающей к абсцессу, утолщен до 0,5—0,7 см, пониженной эхогенности, слои стенки дифференцируются, клетчатка вдоль сосудов, ткани малого, большого сальника, паравезикальная клетчатка (в зависимости от локализации перфорации) расширены, повышенной эхогенности. Инфильтрат ограничен сальником, желчным пузырем, поджелудочной железой. Пациентам с клинико-инструментальной картиной прикрытой перфорации оперативное вмешательство не производили, им установлен назогастральный зонд с постоянной аспирацией содержимого.

Абсцесс в результате перфорации тонкой кишки инородным телом (со слов пациента, кость животного) наблюдали у 1 (1,5%) пациента на 6-й день заболевания. При этом отмечены неспецифические эхографические признаки воспалительных изменений стенок фрагмента кишки, абсцесс в виде неоднородного скопления с газом, взвесью объемом 15 мл без четкой капсулы лоцировали в инфильтрированной брыжейке тонкой кишки, инородное тело четко не визуализировалось.

Развитие клинических проявлений формирования абсцессов как осложнений хирургического вмешательства в брюшной полости зачастую происходило медленно на фоне антибактериальной, обезболивающей, противовоспалительной терапии. Абсцессы брюшной полости диагностированы в среднем на 5,3±2,2-е сутки (минимально на 3-и, максимально на 10-е сутки) после операции. Абсцессы после операций на желудке выявлены у 8 (28,6%) пациентов на 7—20-е сутки в области анастомоза или в месте ушивания стенки полого органа, они располагались в поддиафрагмальном пространстве, слева над селезенкой или в ложе удаленной селезенки, по переднему скату диафрагмы, в сальниковой сумке, в подпеченочном пространстве в виде ограниченного жидкостного скопления неправильной формы со взвесью и газом объемом 10—150 мл.

После видеолапароскопической холецистэктомии абсцесс, диагностированный на 4—6-е сутки после операции, дренирован у 4 (14,2%) пациентов. В ложе удаленного желчного пузыря при УЗИ лоцировали ткани повышенной эхогенности с жидкостным скоплением неправильной формы и с взвесью объемом 6—75 мл.

Срок формирования абсцессов (5—30 мл) после видеолапароскопической аппендэктомии, по нашим данным, 5—20-е сутки после операции, они дренированы у 5 (17,85%) пациентов. Обычно такие абсцессы располагались в области культи отростка межпетельно в малом тазу.

После правосторонней гемиколонэктомии, резекции толстой кишки с наложением анастомоза, концевой колостомии абсцесс (15—50 мл) формировался во всех случаях в области анастомоза или в месте ушивания кишки в прилежащей клетчатке на 8—30-е сутки. У 3 пациентов отмечено повторное образование абсцесса на 60-е сутки после операции при повторной госпитализации вследствие неполного закрытия внутреннего кишечного свища из-за несостоятельности швов анастомоза.

В 2 случаях после операции на 5-е и 10-е сутки по поводу спаечной болезни произвели дренирование межпетельных абсцессов объемом 15—70 мл. У всех пациентов при фистулографии отмечена связь с полым органом, тем не менее внутренний кишечный свищ закрылся самостоятельно после дренирования абсцесса.

Совокупность клинико-инструментальной картины внутрибрюшного абсцесса являлась показанием к дренированию жидкостного скопления (рис. 1, 2).

Малоинвазивное пункционно-дренирующее лечение выполняли в условиях операционного блока. Использовали ультразвуковой аппарат Siemens Acuson Antares с конвексным датчиком 3,5 МГц и линейным датчиком 5—7 МГц. Манипуляцию проводили датчиком с пункционной насадкой и методом свободной руки. Вмешательства выполняли под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина или лидокаина в объеме 5—40 мл с предварительной премедикацией наркотическим анальгетиком.

Применяли доступы через брюшную стенку и чресплевральный. В последнем случае гнойных осложнений со стороны плевральной полости не наблюдали. При межпетельном расположении абсцесса траектория для пункции или дренирования проходила, минуя полые органы, крупные сосуды брыжейки и передней брюшной стенки, для этого использовали технологию цветного допплеровского картирования. Для увеличения акустического доступа в межпетельном промежутке прилежащую клетчатку инфильтрировали раствором анестетика (гидравлическая препаровка) у 17 (16,5%) пациентов. При расположении абсцесса в поддиафрагмальном пространстве избегали прохождения пункционной иглы или дренажа через плевральную полость, полые и паренхиматозные органы, крупные сосуды. При дренировании паравезикальных абсцессов пункционный канал проходил через ткань печени (около 2—3 см от края), минуя крупные сосуды и протоки печени, одномоментно дренируя полость абсцесса и полость желчного пузыря.

Для пункции применяли иглы 16—18 G, для длительного дренирования дренажи типа Pig Tail 6—16 F. Во всех случаях использовали методику стилет-катетера и дренажи фирмы «Balton». Метод одномоментного дренирования стилет-катетером в отличие от метода Сельдингера позволяет проводить манимуляцию в 3—4 раза быстрее, не требует обязательного рентгенологического контроля положения проводника и дополнительного набора инструментов (бужи, струны). Дренаж фиксировали П-образным швом к коже и несколькими узлами на самом дренаже с использованием специального хомута из набора для дренирования.

Пункционным способом проводили лечение при минимальных размерах гнойной полости, с однородным содержимым, несформированной капсулой и сформированном перифокальном инфильтрате. При больших размерах жидкостных скоплений, их неправильной форме, с отрогами, с неоднородным содержимым (секвестры, сгустки, густой гной) дренирующие мероприятия проводили с использованием нескольких дренажей с последующим аспирационно-промывным методом лечения по Н.Н. Каншину. Наибольший объем абсцессов (200—300 мл) выявлен у 7 пациентов со злокачественными опухолями толстой кишки, что указывало на связь полости абсцесса с просветом кишки, т. е. на наличие внутреннего кишечного свища. При сонографии внутренний кишечный свищ лоцировали у 6 пациентов (3 случая при перфорации дивертикулов сигмовидной кишки, 2 — после левосторонней гемиколонэктомии, 1 — после аппендэктомии). Своим вмешательством мы трансформировали внутренний кишечный свищ в наружный трубчатый, который самостоятельно закрылся у 91 (97,8%) пациента.

У ряда пациентов с диагностированными по УЗИ параколитическими абсцессами, такими как осложнение дивертикулярной болезни толстой кишки, оперативное лечение не проводилось. При УЗИ у этой группы пациентов лоцировали спавшуюся полость абсцесса, что позволило предположить самопроизвольное опорожнение содержимого абсцесса в кишку.

После установки дренажа/пункции многократно фракционно промывали полости малыми порциями водным раствором хлоргексидина до получения чистых промывных вод. В последующем пациентам назначали антибактериальную терапию (цефазолин 1 мл 2 раза внутримышечно), которую при необходимости корректировали с учетом данных бактериологического исследования полученного содержимого. В качестве сопутствующей терапии использовали противовоспалительные препараты (диклофенак, кетонал). Полость абсцесса промывали 2—4 раза в сутки растворами антисептиков. Дренаж удаляли, обязательно постепенно раскручивая кончик дренажа, чтобы не повредить стенку прилежащих органов или сосудов.

Для оценки адекватности выполненного дренирования, динамики размера полости, а также для исключения сообщения с брюшной полостью и полыми органами выполняли динамическое УЗИ непосредственно после вмешательства (для исключения осложнений) и на следующий день, затем осуществляли динамический контроль каждые 2—3 дня.

Фистулография полости абсцесса (рис. 3)

При оценке динамики состояния использовали критерии излечения, предложенные А.В. Гаврилиным в 1999 г. и D. Nakamoto в 2004 г., а именно:

— данные УЗИ и рентгеновской фистулографии;

— практически полное исчезновение остаточной полости по данным УЗИ;

—практически полное исчезновение остаточной полости, дефектов наполнения и затеков контрастного вещества по данным рентгеноконтрастной фистулографии и КТ-фистулографии;

— нормализация температуры тела без применения антибиотиков;

— стойкая тенденция к нормализации лабораторных показателей и особенно лейкоцитоза;

— отсутствие гнойного отделяемого при промывании дренажей;

— количество серозного отделяемого по дренажу меньше 20 мл;

— исчезновение сочетанного выпота в брюшной полости.

Разработан способ усовершенствования методики чрескожного дренирования стилет-катетером под УЗ-наведением путем инфильтрации межпетельной клетчатки (брыжейка кишки, сальник) раствором анестетика. Инъекция жидкости в прилежащую клетчатку позволяет увеличить пространство для акустического доступа, сместив стенку кишки, и наметить траекторию дренирования, минуя крупные сосуды и стенку кишки и тем самым избегая их повреждения.

Дренирование выполнено 103 больным. Длительность манипуляции составила 20±8,2 мин. У 97 из 103 больных потребовалось одно вмешательство для адекватного дренирования полости. В 6 наблюдениях выполнено дополнительное дренирование на 3—11-е сутки в связи с недостаточной эффективностью первичного дренирования. У 3 пациентов повторное дренирование выполнено на 60-е сутки после операции из-за несостоятельности кишечного анастомоза, не- закрытия внутреннего свища. Излечение наступило у 101 (98%) больного в течение 10—73 дней. Летальность составила 1,9% (n=2). Пациентка 53 лет умерла от тромбоэмболии легочной артерии через 2 мес после перенесенного оперативного вмешательства (лапароскопическая гастрэктомия по поводу рака желудка, желудочного кровотечения). Вторая пациентка 74 лет умерла в связи со спаечной кишечной непроходимостью, потребовавшей оперативного вмешательства — лапаротомии, адгезиолизиса. Течение послеоперационного периода осложнилось множественными кишечными свищами, абсцессами брюшной полости, нагноением послеоперационной раны. Ни в одном из наблюдений не потребовалось повторное открытое дренирование абсцесса. В 2 случаях формирования наружных кишечных свищей в послеоперационном периоде потребовалась обструктивная резекция кишки.

Проанализированы результаты динамического УЗИ и фистулографии. Выявлено, что в 67% данные совпадают, что позволяет отказаться от фистулографии на заключительном этапе лечения при положительном клиническом течении. Следовательно, для оценки остаточной полости достаточно только УЗИ. Кроме того, дренирование под УЗ-наведением является эффективным самостоятельным способом лечения абсцессов со связью с полыми органами без дополнительных вмешательств по закрытию свища.

Таким образом, эффективность малоинвазивного пункционно-дренирующего лечения абсцессов брюшной полости под контролем УЗИ составила 98%. При сложном варианте траектории вмешательства методика гидравлической инфильтрации тканей позволяет сформировать акустическое окно для пункции и дренирования абсцесса. Динамическая фистулография абсцесса контролирует состояние полости, наличие гнойных затеков. При положительной динамике клинической картины и по данным УЗИ выполнение повторной фистулографии не требуется. Показаниями для дополнительного дренирования под УЗ-контролем с использованием аспирационно-промывного метода являются большие размеры полости абсцесса, наличие гнойных затеков, секвестров.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Шаврина Н.В. — https://orcid.org/0000-0002-3766-4674

Ермолов А.С. — https://orcid.org/0000-0003-3841-3719

Ярцев П.А. — https://orcid.org/0000-0003-1270-5414

Кирсанов И.И. — https://orcid.org/0000-0002-6802-7336

Хамидова Л.Т. — https://orcid.org/0000-0002-9669-9164

Олейник М.Г. — https://orcid.org/0000-0002-1103-2628

Тарасов С.А. — https://orcid.org/0000-0002-9173-6296

Автор, ответственный за переписку: Тарасов С.А. — e-mail: sat_tarassov@mail.ru

Шаврина Н.В., Ермолов А.С., Ярцев П.А., Кирсанов И.И., Хамидова Л.Т., Олейник М.Г., Тарасов С.А. Ультразвуковое исследование в диагностике и лечении абсцессов брюшной полости. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;11:29-36.