Хронический панкреатит (ХП) — хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы (ПЖ), поражающее в разных странах мира от 3 до 20% населения [1—4]. Важной социальной проблемой является тот факт, что ХП страдает преимущественно население трудоспособного возраста. Прогрессирующие изменения паренхимы ПЖ при ХП (фиброзное перерождение, образование кальцинатов, постнекротических кист) приводят к формированию экзо- и эндокринной недостаточности, а также к появлению хронической абдоминальной боли различной интенсивности [2, 5]. Эти симптомы влияют не только на соматический статус больного, но и на его психоэмоциональное состояние [3, 4, 6]. Для получения полной картины состояния пациента, оценки эффективности лечения необходимо учитывать не только объективные данные, регистрируемые врачом, но и субъективную информацию, оцениваемую самим пациентом. В ряде клинических исследований продемонстрировано улучшение взаимодействия и доверия между врачом и пациентом, если врач принимает во внимание субъективные ощущения пациента [7—12]. Оценка качества жизни (КЖ) в настоящее время все чаще включается в комплексную оценку состояния пациента [7—12].

Цель исследования — оценка КЖ больных ХП в отдаленном послеоперационном периоде.

За 2015—2017 гг. в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского резекция головки (РГ) ПЖ с продольной панкреатоеюностомией и сохранением двенадцатиперстной кишки выполнена 54 больным с осложнениями Х.П. Больные направлены в НМИЦ хирургии из всех регионов России.

Дизайн исследования предусматривал анкетирование пациентов непосредственно перед хирургическим вмешательством и в отдаленном послеоперационном периоде (не менее 6 мес после операции). Не явились на контрольный осмотр и не были доступны в режиме телефонной связи 19 оперированных иногородних пациентов. В 2 случаях зарегистрирован летальный исход (в одном случае по причине геморрагического инсульта через 6 мес, в другом вследствие развития панкреатогенного асцита, перитонита через 2,5 года после операции). Два пациента исключены из исследования из-за несоблюдения диетических рекомендаций и злоупотребления алкоголем.

В результате сформирована группа из 31 пациента (21 мужчина и 10 женщин), медиана возраста составила 49 (44; 53) лет. Особое внимание уделяли интенсивности болевого синдрома. Данный параметр являлся одним из основных показаний к хирургическому лечению, а также входил в критерии его эффективности [7—10]. Индекс массы тела пациентов составил 22,4 (20,4; 24) кг/м², длительность заболевания — 48 (25; 72) мес. ХП диагностирован на основании специфических «лучевых» признаков (расширение протока ПЖ до 5 мм и более, вирсунголитиаз и интрапаренхиматозные конкременты ПЖ, постнекротические кисты, билиарная или портальная гипертензия). При постановке диагноза также учитывали клинико-анамнестические данные (злоупотребление алкоголем, курение, предшествующие госпитализации по поводу острого панкреатита или обострения ХП). Учитывали состояние углеводного обмена с оценкой характера сахарного диабета (СД) до и после операции.

Оценку КЖ осуществляли с помощью общих анкет-опросников SF-36 (Short Form 36 — анкета по оценке КЖ больных хроническими заболеваниями), QLQ EORTS C30 (Quality of Life Questionnaire 30), валидированных для больных ХП [13, 14]. Анкеты состоят из перечня вопросов, касающихся уровня боли, наличия диспепсических симптомов, физической, социальной активности. Пациенты отвечали на вопросы анкеты самостоятельно или были интервьюированы сотрудниками отделения. В целом анкетирование занимало 15—20 мин. В качестве примера приводим фрагмент анкеты QLQ EORTS C30, заполненной больным (рис. 1).

РГ ПЖ производили с максимальным иссечением склерозированной ткани головки с оставлением полоски паренхимы не более 0,5 см и удалением бо́льшей части доступных конкрементов с прицельной экстракцией «блокирующего» камня. Под этим термином подразумевали вирсунголит, вызывающий окклюзию протока ПЖ и панкреатическую гипертензию, что выявляется при КТ (рис. 2).

Послеоперационный контроль проведен при посещении пациентов, проживающих в Москве и ближайших регионах, консультативно-диагностического отделения НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского или путем телефонных звонков пациентам из удаленных регионов России. Оценку состояния пациентов проводили не ранее чем через 6 мес после операции. Медиана наблюдения составила 11,5 мес. Полученные в результате анкетирования баллы представлены в виде медианы с указанием интерквартильного размаха. Статистический анализ данных осуществлен с помощью непараметрических методов. Различия между количественными характеристиками определены с использованием критерия Манна—Уитни. Различия признаны статистически значимыми при двустороннем р<0,05 (95%).

По данным МСКТ органов брюшной полости с контрастным усилением у 8 пациентов преимущественно поражена головка ПЖ, а у 23 изменения паренхимы органа носили тотальный характер. Панкреатическая гипертензия отмечена у 30 больных: диаметр протока ПЖ в наиболее расширенной части составил 8 (7; 10,8) мм. В 21 наблюдении выявлен блокирующий конкремент протока ПЖ диаметром 8 (7; 10) мм с выраженным расширением протока ПЖ за ним.

Длительность оперативного вмешательства составила 195 (154; 249) мин, интраоперационная кровопотеря — 100 (25; 225) мл. Послеоперационное ведение пациентов соответствовало принятому в центре протоколу ускоренной реабилитации пациентов после операций на ПЖ [16]. Время нахождения в стационаре после операции 10 (8; 11) койко-дней.

Уровень боли по ВАШ до операции составил 8 (8; 10) баллов, после операции — 3 (2; 5) балла. У 23 пациентов после операции он находился в пределах от 1 до 5 баллов. Болевой синдром сохранился на высоком уровне у 1 больного (9 баллов по ВАШ), 19 опрошенных пациентов утверждали, что нуждаются в симптоматической анальгетической терапии, при этом 9 из них принимали нестероидные противовоспалительные средства не чаще чем 1 раз в 3 мес, 10 пациентов не нуждались в анальгетиках. Один пациент, принимавший трамадол до операции, полностью отказался от приема обезболивающих препаратов в послеоперационном периоде.

Интегральный показатель физического состояния (SF-36) до операции составил 30,5 (24,8; 37,5) балла, после операции — 50,8 (46,7; 56,5) балла (максимально возможно 60 баллов); р=0,041 (рис. 4).

Увеличение массы тела более чем на 5 кг отмечено у 5 пациентов, у остальных масса тела сохранялась в прежних значениях.

Все респонденты принимали ферментные препараты.

СД до операции диагностирован у 6 больных. Трое пациентов в специфической терапии СД не нуждались — соблюдение диетических рекомендаций позволило поддерживать целевой уровень гликемии как до, так и после операции. Два пациента до операции получали специфическую терапию СД препаратами сульфонилмочевины и бигуанидами, которую продолжили и после операции. В 1 случае до операции зарегистрировано лабильное течение СД 1-го типа, которое стабилизировалось в послеоперационном периоде. Суточная доза инсулина короткого действия у данной пациентки уменьшилась с 50 до 18 ед., пациентка не отмечает значимых колебаний уровня глюкозы крови.

Впервые выявлен СД в послеоперационном периоде у 2 человек, назначена инсулинотерапия.

Приводим клиническое наблюдение, демонстрирующее положительный результат хирургического лечения больного с длительным анамнезом хронического панкреатита.

Пациент П., 49 лет, страдал ХП с 2013 г., когда впервые отметил эпизод опоясывающей боли в верхних отделах живота. Ежегодно госпитализировался в связи с обострением заболевания, проводилась консервативная терапия с положительным эффектом. Вне обострений пациент чувствовал себя удовлетворительно, контроль уровня глюкозы не проводил (СД не страдал), в дополнительной терапии не нуждался, диету не соблюдал. Курил в течение 30 лет. После очередной госпитализации по поводу обострения ХП в декабре 2017 г. боль в животе сохранялась и приобрела практически постоянный характер. При К.Т. брюшной полости (рис. 7, а)

Выполнена субтотальная РГ ПЖ с панкреатоеюноанастомозом. Интраоперационно головка и крючковидный отросток увеличены до 7 см, каменистой плотности. Тело и хвост ПЖ нормальных размеров, умеренно уплотнены. Во время выполнения резекционного этапа установлено, что головка и крючковидный отросток практически замещены множеством конкрементов (рис. 8).

Послеоперационный период осложнился незначительным аррозионным кровотечением (тип А) в просвет панкреатоеюноанастомоза, проявившим себя интенсивной болью в животе. При К.Т. (см. рис. 7, б) визуализирована зона РГ ПЖ с большим количеством неудаленных интрапаренхиматозных конкрементов, диаметр протока ПЖ до 4 мм. Признаков продолжающегося кровотечения нет. Снижение уровня гемоглобина не отмечено, в гемотрансфузии не нуждался, проведена консервативная гемостатическая терапия с положительным эффектом. У пациента возник наружный панкреатический свищ, количество отделяемого по дренажу до 800 мл. Причиной возникновения свища, по нашему мнению, явилось перерастяжение анастомотической полости кровью во время кровотечения, что привело к прорезыванию шва. На фоне консервативного лечения свищ закрылся самостоятельно, дренаж удален на 14-е сутки после операции. Пациент выписан на 18-е сутки после операции.

Пациент модифицировал образ жизни: отказался от вредных привычек, придерживается диетических рекомендаций, ферментные препараты принимает время от времени, масса тела сохраняется в пределах 70 кг. Проводит регулярный контроль гликемии. Уровень глюкозы крови натощак в пределах 6,5—6,8 ммоль/л, гликированный гемоглобин 5,5%, специфической терапии СД не получает. В течение полугода после операции отмечал еженедельные тянущие боли в эпигастрии, преимущественно после погрешности в диете. Болевой синдром купировал приемом спазмолитиков. В настоящее время (через 7 мес после операции) на болевой синдром не жалуется, работает. При определении КЖ в динамике — до операции и при контрольном опросе через 7 мес — отмечено улучшение показателя общего КЖ (QLQ C30) с 33,3 до 75 баллов. Положительная динамика установлена и по результатам анкетирования с помощью SF-36: интегральный показатель физического здоровья до операции составил 24,7 балла, после — 32,2 балла, психологическое здоровье — соответственно 40,7 и 60,4 балла (рис. 9).

Оценка КЖ является общепринятым стандартом в определении результатов лечения больных хроническими заболеваниями. Этот показатель позволяет оценить состояние пациента с его личной позиции. Клинические методы обследования, дополненные показателями КЖ, дают более полную картину состояния пациента. Кроме того, результаты оценки КЖ можно представить в виде одной интегрированной цифры, что упрощает процесс их анализа и интерпретации. Полученные значения не только применимы в клинической практике, но также могут быть использованы организаторами здравоохранения с целью оптимизации стратегии лечения.

В международной практике для оценки КЖ больных используют анкеты, апробированные в клинических испытаниях. Создание анкеты — сложный многоуровневый процесс с участием специалистов из разных научных отраслей: медицины, психологии, статистики, социологии, лингвистики.

Каждая анкета должна быть многомерной (оценивать изучаемую проблему во многих аспектах), понятной, простой и лаконичной, легко применимой в различных языковых средах [17]. Национальные институты США (NIH) создали информационную систему PROMIS (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System), которая устанавливает основные принципы сбора, обработки, интерпретации информации, используемой в клинических исследованиях [18, 19]. В соответствии с PROMIS каждая анкета, применяемая в клинических испытаниях, должна пройти оценку психометрических свойств, а именно надежности, валидности и чувствительности. Психометрические свойства анкеты определяют в ходе статистического анализа. Надежность (reliability), или точность, анкеты — способность достоверно представлять информацию о состоянии пациента в числовом эквиваленте. Надежность анкеты определяют с помощью коэффициента α Кронбаха, который отражает внутреннюю согласованность характеристик анкеты. Надежной считается анкета, для которой α>0,7 [17, 20].

Валидность (validity) анкеты — способность достоверно представлять основную характеристику, заложенную в анкете. Например, анкета по оценке КЖ больных ХП не может содержать вопросы об интенсивности суставной боли. Чувствительность (sensitivity) анкеты подразумевает способность выявить изменения показателей КЖ.

Анкеты по оценке КЖ подразделяются на общие, не имеющие нозологической специфики, и специальные, созданные для определенного заболевания [21]. Для пациентов, страдающих ХП, валидированы общие анкеты SF-36, QLQ EORTS C30. Анкету MOS SF-36 применяют для оценки влияния хронического заболевания на качество жизни. QLQ EORTS C30 первоначально разработана для больных, страдающих онкологическими заболеваниями. Существует утвержденный русскоязычный аналог данных анкет. Несмотря на простоту в использовании, выявлен ряд недостатков общих анкет: низкие показатели специфичности, валидности по отдельным пунктам анкеты [21, 22].

Анкета Medical Outcomes Study Short Form 36 (MOS SF-36) создана в США в 80-х годах XX века в результате длительного и трудоемкого исследования [23]. Опросник содержал вопросы из ранее созданных анкет, которые продемонстрировали хорошие психометрические свойства: Health Perceptions Questionnaire, General Psychological Well-Being Inventory и других. На первом этапе исследования были сформулированы 40 составляющих здоровья и создана анкета из 149 вопросов (149-Item Functioning and Well-Being Profile). Последняя стала источником вопросов для MOS SF-36. Затем отобрали 8 составляющих здоровья, которые в большей степени зависят от влияния заболевания и лечения, а также подвергаются анализу в популяционных исследованиях. После этого разработали экспериментальную версию анкеты, которую в результате дальнейших исследований преобразовали в стандартную версию SF-36. Несмотря на надежность анкеты (α Кронбаха составила 0,82), ее чувствительность была низкой: отмечено занижение или завышение полученных результатов [24].

QLQ EORTS C30 — анкета для оценки КЖ больных онкологическими заболеваниями. Дополнительная панель QLQ-PAN26 разработана специально для больных раком ПЖ. В результате психометрической оценки анкеты для использования среди больных ХП выявлен ряд недостатков. Анкету валидировали на выборке, недостаточной по объему, не была проведена культурная адаптация анкеты, по некоторым показателям анкеты значения α Кронбаха были низкими — 0,18 [25]. В 1995 г. G. Eisen и соавт. [26] впервые заявили о разработке специальной анкеты по оценке КЖ больных Х.П. Однако авторы в дальнейшем не публиковали работ по данной теме.

W. Wassef и соавт. [27] из Медицинского университета штата Массачусетс (США) создали PANQOLY-18 — единственную на данный момент специальную анкету по оценке КЖ больных ХП. В 2016 г. анкету валидировали для использования в клинической практике [28]. Для перевода анкеты на другой язык необходимо проведение отдельного научного исследования, включающего процедуру прямого и обратного перевода, определения надежности, валидности и чувствительности переведенного образца [17]. Процедуру языковой адаптации PANQOLY-18 для жителей других стран еще не проводили.

Современные исследователи используют КЖ, уровень болевого синдрома до и после операции, не только как показатель эффективности лечения в целом, но и для сравнения нескольких видов вмешательств, или их модификаций. Так Z. Zheng и соавт. [29] опубликовали результаты хирургического лечения 123 пациентов с ХП, из них 57 пациентов перенесли панкреатодуоденальную резекцию, 66 — дуоденосохраняющую резекцию головки (ДСРГ) ПЖ (40 — операция Фрея, 18 — операция Бегера, 8 — бернский вариант ДСРГ ПЖ). Медиана наблюдения составила 31 мес. Оценка К.Ж. проведена с помощью анкеты QLQ C30. Значения функциональных шкал в группе ДСРГ ПЖ были выше, чем в группе панкреатодоуденальной резекции. В отношении купирования болевого синдрома статистически значимой разницы не выявлено.

Т. Strate и соавт. [30] в 2005 г. представили результаты рандомизированного исследования, в котором проанализировали состояние 74 пациентов через 8 лет после ДСРГ ПЖ в модификации Бегера (n=38) и Фрея (n=36). КЖ оценено с помощью QLQ EORTS C30, шкалы боли. Различия в отношении уровня боли и общего КЖ не были статистически достоверными, и, следовательно, не зависели от модификации ДСРГ ПЖ.

С. Benzing и соавт. [31] из Университетской клиники Лейпцига (Германия), представили ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 145 пациентов, оперированных с 1995 по 2003 г. Панкреатодуоденальная резекция выполнена 79 пациентам (медиана наблюдения 7,2 года), РГ ПЖ — 52 пациентам (медиана наблюдения 8,7 года), дистальная резекция — 14 больным (медиана наблюдения 8 лет). Пациенты анкетированы с помощью QLQ C30. У всех пациентов выявлено улучшение КЖ (р<0,05). Что касается преимущества в отношении эффективности одного из вмешательств, то статистически значимой разницы в исследуемых группах не выявлено (p<0,05).

Опираясь на опыт зарубежных специалистов, мы выбрали общие анкеты по оценке КЖ — SF-36 и QLQ C30, разрешенные к использованию среди пациентов с ХП. В результате контрольного осмотра и анкетирования 31 пациента выявлена положительная динамика КЖ после операции с подтвержденной статистической достоверностью (p<0,05). Следует принять во внимание, что упомянутые анкеты не имеют нозологической специфики, вопросы анкеты напрямую не связаны с Х.П. Таким образом, на результаты анкетирования также могут влиять и другие негативные факторы (сопутствующие заболевания, социальный статус). Кроме того, в отличие от зарубежных работ, в нашем исследовании медиана наблюдения не превышала одного года. Следовательно, возможен рецидив заболевания в более поздние сроки. В настоящее время в центре продолжается проспективное исследование по оценке отдаленных результатов хирургического лечения больных ХП, пополняется база оперированных пациентов, проводится контроль их состояния не менее чем через 6 мес. Планируется создание специфичного опросника по определению КЖ больных ХП.

Таким образом, оценка КЖ входит в стандарт интерпретации результатов лечения больных Х.П. Этот показатель позволяет оценить состояние конкретного пациента, проводить анализ эффективности разных подходов в лечении исследуемого заболевания в популяции, что может способствовать разработке экономически выгодной концепции лечения и оптимизировать затраты. Анкетирование пациентов — ключевой этап исследования, на основании которого и строится анализ К.Ж. Отсутствие оригинальных русскоязычных и специфических русифицированных анкет по оценке КЖ больных ХП создает трудности в оценке их К.Ж. Актуален вопрос создания анкеты по оценке КЖ на русском языке.

Хирургическое лечение осложненных форм ХП приводит к снижению интенсивности болевого синдрома и улучшению КЖ, что доказано на опыте НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского. Однако с учетом относительно короткого срока послеоперационного контроля (медиана наблюдения менее 1 года) нельзя исключить рецидив проявлений ХП в более поздние сроки. Необходимо продолжение исследования с целью длительного контроля состояния пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.З., А.С., А.К.

Сбор и обработка материала — М.З., Е.В.

Статистическая обработка — М.З.

Подготовка иллюстраций — Е.В.

Написание текста — М.З., А.С.

Редактирование — Д.Г., А.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Захарова М.А. — e-mail: zakharova_mari@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-9095-7660

Смирнов А.В. — https://orcid.org/0000-0003-3897-8306

Горин Д.С. — e-mail: davidc83@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-6452-4458

Воробьева Е.А. — https://orcid.org/0000-0002-5366-2492

Кригер А.Г. — e-mail: kriger@ixv.ru; https://orcid.org/0000-0003-4539-9943

Автор, ответственный за переписку: Захарова М.А. — e-mail: zakharova_mari@mail.ru

Захарова М.А., Смирнов А.В., Горин Д.С., Воробьева Е.А., Кригер А.Г. Качество жизни как показатель эффективности хирургического лечения хронического панкреатита. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;11:42-51. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019111