Опыт Второй мировой войны свидетельствует, что при повреждении крупных артерий лигатурные операции были основным и рутинным методом лечения, частота ампутаций конечностей достигала 40,4—50% [1]. Во время вьетнамской войны выполнение реконструктивно-восстановительных операции на сосудах стало общепринятым, что способствовало значительному улучшению результатов хирургического лечения этого контингента больных [2]. Изучение последствий военного конфликта в Афганистане показало, что частота сочетанных сосудистых ранений конечностей составила 11,2%, при этом ампутации выполнены у 19,6% пострадавших [3, 4].

До настоящего времени, несмотря на достигнутые успехи в хирургическом лечении повреждений крупных артерий конечностей, сохраняется высокая частота ампутаций — 10,4—30% и летальных исходов 1,7—15,6% [5—8]. Нет единого мнения в вопросах выбора показаний к восстановительным операциям в зависимости от локализации повреждений крупных артерий, оптимальной тактики оперативного лечения при сочетанной травме с сопутствующим повреждением вен, нервных стволов, костей и суставов, а также к проведению фасциотомии, применению временного шунта и т. д. [9—12].

В связи с неуклонным ростом локальных военных конфликтов и преступности увеличивается удельный вес огнестрельных ранений среди сосудистых травм, что требует более углубленного изучения проблем, касающихся анализа ошибок и осложнений в диагностике и хирургическом лечении данного контингента больных. Несмотря на успешно выполняемые операции на сосудах у пациентов с травматическими повреждениями конечностей, довольно часто прогрессируют острая ишемия, реперфузионный синдром, интоксикация, инфекционные осложнения, острая почечная недостаточность, что значительно ухудшает результаты хирургического лечения [13, 14]. Это обстоятельство диктует необходимость применения дополнительных эфферентных (экстракорпоральных) методов (ЭМ) лечения [15—17] и гипербарической оксигенации (ГБО) [18, 19], успешно вошедших в клиническую практику. Однако окончательно не уточнены показания к применению и недостаточно изучены результаты их комбинированного применения в составе хирургического лечения больных с травмами крупных сосудов конечностей.

Цель исследования — оценка результатов хирургического лечения пациентов с травматическими повреждениями крупных сосудов и острой ишемией конечностей при комбинированном применении методов эфферентной терапии.

Проведен анализ результатов обследования и лечения 197 больных с травматическими повреждениями крупных артерий конечностей, находившихся на лечении в отделении хирургии сосудов НЦХ им. М.А. Топчибашева в 1992—2009 гг. Все пациенты оперированы. Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Как видно из табл. 1, большинство пострадавших — мужчины (86,3%) в возрасте от 20 до 50 лет (78%).

Больные разделены на две группы: в основной группе (n=107) в отличие от контрольной (n=90) в комплексе хирургического лечения травматических повреждений крупных сосудов применены методы эфферентной терапии: плазмаферез (ПФ), ультрафиолетовое облучение крови (УФОК) и ГБО. В остальном лечение больных в обеих группах было идентичным.

Повреждения крупных артерий отмечены в 100%, вен — в 41%, нервов — в 36%, мягких тканей — в 53%, костей и суставов — в 17%, сухожилий — в 9% наблюдений. В военное время главной причиной повреждений являлись огнестрельные (пулевые 74%, оскольчатые 26%), в мирное время — бытовые (73%) ранения. Повреждения сосудов верхних конечностей встречались чаще (54,8%), чем нижних (45%). Острая ишемия наблюдалась у 197 (100%), травматический и геморрагический шок — у 103 (52,3%) больных.

Характер операций при ранениях включал первичную хирургическую обработку раны с остановкой кровотечения, иссечение нежизнеспособных тканей, резекцию измененных участков сосуда с последуюшим восстановлением его проходимости, коррекцию сопутствующих повреждений, дренирование раны (табл. 2).

Восстановительные операции на сосудах удалось осуществить у ¾ пострадавших: при огнестрельной травме в 25,8% случаев выполнены аутовенозная пластика или аутовенозное шунтирование, при других механизмах травмы сосудов конечностей необходимость пластического замещения сегмента сосуда возникала реже — у 8 (14,8%) из 54 пациентов. Реконструкцию артерий производили с применением аутовены, основным условием при наложении анастомоза являлось отсутствие натяжения концов сшиваемых сосудов. Сосудистый шов накладывали монофилатентной синтетической нитью на атравматической игле 4/0—6/0. При наличии явных признаков нагноения раны и анаэробной инфекции производили перевязку кровеносного сосуда.

Показаниями к первичным ампутациям конечностей считали тотальную контрактуру и гангрену, повреждения сосудисто-нервного пучка с обширным дефицитом мягких тканей и костей с необратимыми изменениями, анаэробную инфекцию. После восстановительных операций на артериях показаниями к выполнению вторичных ампутаций были лигирование (по причине арозивного кровотечения при нагноении) или тромбоз артерии с последующим развитием острой ишемии, массивными гангренозными изменениями в мягких тканях и интоксикация.

Пациентам обеих групп также проводили базисную терапию, включавшую декстраны, дезагреганты, антибиотики, анальгетики, витамины, кристаллоидные и белковые растворы, переливание одногруппной плазмы и крови.

Операцию ПФ выполняли гравитационно-дискретным способом на аппаратах ФК-3,5 или непрерывным способом на аппарате Гамбро с использованием мембранных фильтров (МПФ-800). Эксфузировали от 700 до 1500 мл плазмы 1—3 раза в неделю. Частота процедур и объем удаляемой плазмы зависели от общего состояния больного, степени ишемии, выраженности симптомов интоксикации. Удаляемую плазму адекватно замещали переливанием кристаллоидных и белковых растворов, при необходимости — донорской кровью и замороженной плазмой.

УФОК проводили на аппарате ИЗОЛЬДА ежедневно или через день, до 10 сеансов (при лечении сепсиса до 15 процедур) в зависимости от тяжести патологического процесса в объеме 1—2,5 мл/кг аутокрови дозой 600—700 Дж/м².

Сеансы ГБО проводили в одноместной барокамере с 1-го дня после оперативного вмешательства: в первый день 2 сеанса, в последующие дни (в течение 5—20 дней) 1 сеанс в день с экспозицией 60 мин, 2 ата (давление 2 атмосферы абсолютные).

У пациентов обеих групп определяли время свертывания крови по методу Lee Wayt, фибриноген сыворотки крови по Rutberq, фибринолитическую активность по Кузнику, лейкоцитарный индекс (ЛИ) интоксикации по Кальф—Калифу, средние молекулы, степень деформабельности эритроцитов, реологический индекс. Гемодинамику и микроциркуляцию в конечностях оценивали по данным ультразвуковой допплерографии, реовазографии и траскутанного (чрескожного) определения парциального напряжения кислорода в тканях (tсрО₂) до и после операции; в диагностически сомнительных случаях и при стабильной гемодинамике использовали контрастную ангиографию. При острой травме после верификации диагноза проводили неотложное хирургическое вмешательство.

Исходные показатели в обеих группах были сопоставимы. Статистический анализ проводили с использованием пакетов Biostat for Windows, статистическую значимость различий результатов в основной и контрольной группах оценивали на основании t-критерия Стьюдента и z-критерия при уровне значимости p<0,05.

Анализ наблюдений показал, что ближайшие результаты хирургического лечения больных с травмой сосудов конечностей зависят от локализации повреждения: при травме сосудов верхней конечности в ближайшем послеоперационном периоде вторичная ампутация конечности выполнена у 1 (1,03%) пациента, летальный исход наблюдали в 1 (1,03%) случае; при травме сосудов нижней конечности вторичная ампутация выполнена у 12 (13,3%) больных, летальный исход отмечен в 5 (6,8%) случаях. Следует отметить, что вторичная ампутация чаще выполнялась при травмах подколенных (24,9%) и бедренных (12,7%) сосудов; летальные исходы чаще наблюдались при травмах подмышечных (6,8%), бедренных (4,9%) и подколенных сосудов (4,1%).

В зависимости от механизма повреждений наиболее неблагоприятные результаты наблюдались при закрытых травмах (вторичная ампутация 23,8%, летальность 4,6%) и огнестрельных ранениях (вторичная ампутация 13,7%, летальность 4,2%). Тактика комплексного хирургического лечения травматических повреждений крупных сосудов с острой ишемией конечностей у больных основной группы представлена в табл. 3.

Наш опыт показал, что успешная борьба с постишемическими осложнениями при хирургическом лечении пострадавших с травмой крупных артерий конечностей возможна при влиянии на все звенья патогенетической цепи (острая ишемия, реперфузионный синдром, интоксикация, инфицирование раны и т. д.). В отличие от больных контрольной группы у больных основной группы в зависимости от характера осложнений применялись ЭМ лечения в различных комбинациях. У 17 (15,9) больных реперфузионным синдромом был использован ПФ, у 18 (16,8%) пациентов с нагноением и инфицированием ран — УФОК. У 21 (19,6%) больного при глубокой итоксикации применена комбинация ПФ+УФОК. В большистве случаев удалось ликвидировать патологический процесс, спасти больных и ускорить сроки лечения.

Особого внимания заслуживают результаты лечения у 51 больного осторой ишемией конечностей IIБ и IIIА—Б степени по В.С. Савельеву [20]. В данной группе были проведены восстановительные операции на крупных артериях нижних (32 больных) и верхних (19) конечностей с применением всех ЭМ (ПФ+УФО+ГБО). У 11 пациентов с частичной контрактурой конечностей после выполнения фасциотомии иссекали нежизнеспособные мышцы. В 7 случаях при развитии анурии проводили сеансы гемодиализа с восстановлением функции почек и сохранением конечности. Летальных исходов в данной группе не отмечено, ампутация конечности выполнена в 2 (3,9%) случаях. Показаниями к применению ЭМ-лечения в нашей серии больных считали тяжелую острую ишемию (52,5%), реперфузионный синдром (15,9%), глубокую интоксикацию (19,6%), сопутствующие обширные повреждения мягких тканей (53%), костей, суставов (19,3%), состояние после вынужденных лигатурных операций (8,3%), развитие инфекционных осложнений: нагноение раны, травматический остеомиелит, анаэробная инфекция (16,8%).

По нашим данным [21], применение предложенного способа лечения способствует значительному улучшению снабжения кислородом ишемизированных тканей, стимуляции репаративных процессов, улучшению реологических свойств крови, ликвидации эндотоксикоза, что подтверждается результатами клинических, лабораторных, инструментальных исследований и согласуется с данными других авторов.

Осложнений, связанных с применением ЭМ-лечения, не наблюдали. В контрольной группе ампутация конечности выполнена у 16 (17,8%), в основной — у 2 (1,96%) пострадавших (p<0,01), некрэктомия — у 10 (11,1%) и 3 (2,8%) пациентов соответственно (p<0,05). Летальность в контрольной группе составила 7,8% (n=7), в основной — 0,94% (n=1); p<0,01.

Анализ показал, что применение ЭМ в комплексном хирургическом лечении больных с травмой артерий конечностей способствует повышению парциального напряжения кислорода в поврежденных тканях конечностей в среднем на 53,6% (прирост tcрО₂ от 29,9 до 55,8 мм рт.ст.) и улучшению микроциркуляции.

Установлено, что УФОК и ПФ потенцируют эффективность ГБО, что способствует значительному улучшению гемореологических свойств крови: реологический индекс увеличился с 0,43 до 1,4 ед., уровень фибриногена снизился с 15,8±0,7 до 12,6±0,3 мг, фибринолитическая активность повысилась на 62,3%, нормализовались функциональные свойства эритроцитов и тромбоцитов. Комплексная терапия с применением ПФ, УФОК и ГБО у данного контингента больных также способствовала снижению интоксикации (отмечено достоверное уменьшение в крови уровня массы средних молекул с 0,31±0,03 до 0,25±0,05 ед. и лейкоцитарного индекса интоксикации с 2,7±0,5 до 0,8±0,1). Перечисленные положительные сдвиги, по данным инструментальных и лабораторных методов исследований в основной группе, полностью согласуются с клиническими данными (уменьшение болевого синдрома, регресс ишемии и отека конечности, очищение ран, нормализация температуры тела, сна и общего самочувствия больных).

По нашему мнению, сочетанное применение трех ЭМ, обладающих выраженным дезинтоксикационным, бактерицидным, иммуностимулирующим, гемореопротективным действием в комплексном хирургическом лечении пострадавших с травмой артерий конечностей, воздействует на все основные звенья патогенетической цепи и создает оптимальные условия для предупреждения и лечения постишемических осложнений.

Определяющим критерием к выполнению восстановительных операций на поврежденных артериях, по нашему мнению, является не время после ранения, а состояние тканей пораженной конечности. В борьбе с реперфузионным синдромом важное значение имеет проведение фасциотомических разрезов и сеансов ПФ, ГБО. Считаем, что показания к проведению фасциотомии следует определять в зависимости от степени острой ишемии. С целью декомпрессии и контроля состояния жизнеспособности мышечных групп конечности следует проводить открытые фасциотомические разрезы до восстановительной операции, а после — сеансы ПФ и ГБО.

Таким образом, включение ЭМ и ГБО в арсенал комплексного хирургического лечения больных с травматическими повреждениями сосудов и острой ишемией конечностей улучшает клинические результаты, сокращает сроки стационарного пребывания в 2 раза, значительно уменьшает количество ампутаций и способствует их дистализации (смещению в дистальные отделы конечности), снижает летальность.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Абдуллаев А.Г. — e-mail: abdullagyul@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-4264-4483

Ахмедов М.Б. — e-mail: m.b.alisoy@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-9341-8478

Закирджаев Э.Д. — e-mail: elmarzak-65@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-7819-5149

Абышов Н.С. — e-mail: abushov1950@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-5978-7800

Алиев Э.Н. — e-mail: elchin1964@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-1223-865X

Зейналова Г.М. — e-mail: gamar1949@yandex.com; https://orcid.org/0000-0002-3254-0779

Тагизаде Г.Т. — e-mail: tagizadeh@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-2624-4241

Abdullayev A.G. — e-mail: abdullagyul@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-4264-4483

Akhmedov M.B. — e-mail: m.b.alisoy@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-9341-8478

Zakirjayev E.D. — e-mail: elmarzak-65@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-7819-5149

Abushov N.S. — e-mail: abushov1950@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-5978-7800

Aliev E.N. — e-mail: elchin1964@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-1223-865X

Zeinalova G.M. — e-mail: gamar1949@yandex.com; https://orcid.org/0000-0002-3254-0779

Tagizade G.T. — e-mail: tagizadeh@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-2624-4241

Author to contact: Abushov Nasraddin, AZ 1122, tel.: (+99450) 215-82-90; e-mail: abushov1950@mail.ru