Введение
Острая ишемия нижних конечностей (ОИНК) на сегодняшний день является одной из сложных проблем в сосудистой хирургии. В настоящее время с учетом всех достижений науки и развития хирургических технологий проблема систематизации информации, освоения нового опыта и дальнейшего поиска путей для совершенствования результатов лечения пациентов с ОИНК не исчерпана.
По нашему мнению, одним из значимых аспектов в лечении больных с ОИНК является выбор наиболее подходящей для конкретного пациента тактики лечения, основанной на предварительном прогнозе клинического исхода острой ишемии. Воплотить подобный сценарий на практике возможно в условиях сосудистого центра или отделения данного профиля.
Как известно, креатинфосфокиназа (КФК) поступает в кровоток при ишемии мышечной ткани или при ее разрушении, являясь лабораторным индикатором деструкции скелетных мышц. Дальнейшее изучение прогностической значимости этого маркера, на наш взгляд, может помочь в периоперационной оценке риска ампутации, анализе возможности сохранения конечности и, возможно, окажется полезным для оценки общего прогноза выживаемости пациента во время пребывания в стационаре. В одном из клинических исследований, включившем в себя 97 пациентов с ОИНК IIа-III ст., риск ампутации пораженной конечности у пациентов с нормальными показателями КФК составил 4,6% против 56,3% у пациентов с повышенной КФК [1, 2].
Для данного исследования мы сформировали следующую теорию: повышение общей КФК до операции при острой ишемии 2 ст. является достаточным критерием для прогнозирования увеличения рисков дисфункций органов после восстановления кровотока.
Материал и методы
Исследование предполагало ретроспективный анализ данных одного центра (ГКБ им. С.С. Юдина) в 2016—2018 гг.
В исследование был включен 141 пациент с ОИНК II ст. в возрасте от 27 до 97 лет (72,7±14,6 года). Количество мужчин и женщин составило 59 (42%) и 82 (58%) человека соответственно.
Всем пациентам было проведено хирургическое вмешательство в объеме реваскуляризации нижних конечностей. Первично выполняли тромбэмболэктомию катетером Фогарти, при отсутствии адекватного кровотока — шунтирующее вмешательство.
Критерии исключения из исследования: процедуры внутритромботического тромболизиса и гибридные вмешательства, полиэмболия с развитием острого нарушения мозгового кровообращения или инфаркта миокарда.
Лечебная тактика у всех больных была следующей: при поступлении в стационар и установлении клинической степени ишемии пациенту выполняли ультразвуковую допплерографию артерий и вен для уточнения степени ишемии. Также всем пациентам выполняли стандартные анализы крови. В биохимическом анализе обязательно оценивали уровень КФК на момент поступления. После этого пациента отправляли на МСКТ с внутривенным контрастированием. В случае болевого синдрома, который было невозможно купировать, операцию проводили на основании данных, полученных при допплерографии.
После хирургического вмешательства всем пациентам назначали аспирин 100 мг и налаживали инфузию гепарина в дозировке 20—30 тыс. ЕД в сутки под контролем АЧТВ (увеличение показателя в 2—2,5 раза от нормы). Антикоагулянты использовали на протяжении 3 сут после операции. Также у всех больных обязательно назначали инфузию препаратов простагландина E за исключением случаев противопоказаний для данного препарата. Другие вазотропные препараты не использовали.
При тромбозе зоны реконструкции пациента повторно оперировали. При повторном тромбозе или развитии контрактуры конечности выполняли высокую ампутацию на уровне средней и верхней трети бедра.
Мы провели ROC-анализ для определения уровня общей КФК, который приводит к повышенному числу осложнений. Точкой cut-off явилось значение 744 ЕД/л (см. рисунок).
ROC-анализ уровня КФК в отношении частоты летальных исходов.
Проведя данный статистический рассчет, мы отметили, что КФК при госпитализации в стационар более 744 Ед/л повышает риск летального исхода (чувствительность 86,7%, специфичность 96,4%). В связи с полученными данными мы провели сравнительный анализ результатов лечения, разделив всех больных на группы в зависимости от уровня КФК: 1-я группа (КФК+, n=60) — КФК до операции >744 ЕД/л, 2-я группа (КФК–, n=81) — КФК до операции <744 ЕД/л.
Для статистической обработки полученных данных использовали пакет программ Statistica 8.0 (StatSoft, Inc, США). В процессе формирования выборки пациентов применяли методы описательной статистики. Среднее и стандартное отклонение использовали по отношению к непрерывным данным, дискретные данные выражены в процентах. Анализ различий непрерывных данных между исследуемыми группами больных производили с применением непараметрических критериев Манна—Уитни и Вилкоксона. Для оценки категориальных данных использовали таблицы сопряженности с применением точного критерия Фишера. Различия между группами считали достоверными при p<0,05 соответственно критериям, признанным в медико-биологических исследованиях.
Результаты
Мы провели анализ пред-, пери- и послеоперационных параметров у 2 групп пациентов с ОИНК относительно уровня КФК.
Достоверные различия исследуемых групп пациентов были установлены только по параметрам коморбидности (табл. 1). Количество пациентов с субфасциальным отеком оказалось достоверно больше в группе КФК+ (9 (15%) против 3 (4%) больных, соответственно, p<0,05). В группе КФК+ большее количество пациентов после операции потребовали наблюдения в отделении интенсивной терапии (41 (68%) против 21 (26%) больного соответственно, p<0,05) (табл. 2).
Таблица 1. Сравнение предоперационных параметров в обеих группах больных
| Параметр | 1-я группа (n=60) | 2-я группа (n=81) | p-критерий |
| Возраст, годы | 70,5±16,6 | 74,3±12,8 | 0,0635 |
| Мужской пол, n (%) | 28 (47) | 31 (38) | 0,1596 |
| Женский пол, n (%) | 32 (53) | 50 (62) | 0,1596 |
| IIа ст. ишемии, n (%) | 27 (45) | 40 (49) | 0,3029 |
| IIб ст. ишемии, n (%) | 24 (40) | 38 (47) | 0,2079 |
| Субфасциальный отек, n (%) | 9 (15) | 3 (4) | 0,0094 |
| Длительность заболевания (со слов пациента), ч | 31 [6; 36] | 28 [9; 16] | 0,3671 |
| Окклюзия аорто-бедренного сегмента, n (%) | 18 (30) | 24 (30) | 0,4796 |
| Окклюзия бедренно-дистального сегмента, n (%) | 42 (70) | 57 (70) | 0,4796 |
| Нарушения ритма сердца, n (%) | 35 (58) | 55 (68) | 0,1214 |
| ИБС, n (%) | 51 (85) | 71 (88) | 0,3207 |
| ХСН, n (%) | 22 (37) | 44 (54) | 0,0201 |
| ХБП, n (%) | 23 (38) | 44 (54) | 0,031 |
| СД, n (%) | 22 (37) | 22 (27) | 0,1154 |
| ОНМК в анамнезе, n (%) | 30 (50) | 29 (36) | 0,0466 |
Примечание. ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ХБП — хроническая болезнь почек, СД — сахарный диабет, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.
Таблица 2. Сравнение послеоперационных данных в обеих группах больных
| Параметр | 1-я группа (n=60) | 2-я группа (n=81) | p-критерий |
| Пациенты, переведенные в отделение интенсивной терапии после операции, n (%) | 41 (68) | 21 (26) | <0,0001 |
| Пребывание в отделении интенсивной терапии, сут | 3,5±3,5 | 3,5±4,3 | 0,5 |
| Длительность ИВЛ, ч | 23 [4; 29] | 24 [5; 39] | 0,3877 |
| Сердечно-сосудистая недостаточность, n (%) | 18 (30) | 8 (10) | 0,0014 |
| Дыхательная недостаточность, n (%) | 16 (27) | 12 (15) | 0,0411 |
| ОПП, n (%) | 36 (60) | 33 (41) | 0,0125 |
| Острая печеночная недостаточность, n (%) | 16 (27) | 4 (5) | 0,0002 |
| Дисфункция центральной нервной системы, n (%) | 12 (20) | 3 (4) | 0,0012 |
| СПОН, n (%) | 8 (13) | 1 (1) | 0,0021 |
| Повторная операция, n (%) | 15 (25) | 9 (10) | 0,0089 |
| Ампутация, n (%) | 9 (15) | 6 (7) | 0,075 |
| Пребывание в стационаре, сут | 12 [7; 14] | 12 [5; 15] | 0,546 |
| Летальный исход, n (%) | 14 (23) | 5 (6) | 0,0018 |
Примечание. ОПП — острое повреждение почек, СПОН — синдром полиорганной недостаточности.
Все органные дисфункции встречались реже в группах с более низкой КФК. Летальные исходы зарегистрированы в 3,8 раза чаще в группе КФК+, а частота ампутаций конечностей не имела достоверных различий между группами.
Тромбозы после первичной операции встречались в 2,5 раза чаще в группе КФК+ (p=0,0089).
Обсуждение
Одним из основных неблагоприятных факторов при ишемии конечности является выброс миоглобина из мышечной ткани. Диагностическим критерием начала разрушения мышечной ткани является выброс в системный кровоток КФК. В рекомендациях по лечению острой ишемии нижних конечностей ни миоглобин, ни КФК не являются маркерами, на основании которых возможно решать вопрос о жизнеспособности конечности [2].
Для скрининговой диагностики в ранний период наиболее оптимальным маркером является КФК.
В результате нашего исследования мы отметили, что в группе КФК+ отмечается значимое увеличение частоты осложнений в послеоперационном периоде.
Периоперационный мониторинг лабораторных параметров у пациентов с ОИНК может явиться прогностически ценным для определения степени функциональной подготовленности больного к оперативному вмешательству и риска послеоперационных осложнений. Тем не менее, на наш взгляд, на сегодняшний день присутствует явный дефицит исследований, подчеркивающих необходимость контроля биохимических параметров крови в контексте определения тактики лечения пациентов с ОИНК [3].
На наш взгляд представляется чрезвычайно важным на этапе диагностики классифицировать пациентов с ОИНК, определив степень тяжести патологического процесса с помощью значимого прогностического интегрального критерия. На дальнейших этапах ведения это может послужить основанием для принятия оптимального решения в пользу дальнейшего наблюдения или интервенционного вмешательства [4].
На сегодняшний день количественная оценка таких лабораторных параметров, как КФК, миоглобин и др. не является критерием, дающим возможность установить показания для первичной ампутации у больных с ОИНК. Последующие работы должны быть направлены на внедрение методик для выявления пациентов, нежизнеспособность нижней конечности у которых не будет вызывать сомнений, а попытки реваскуляризации в данном случае будут неэффективными или жизнеугрожающими [2, 5, 6].
Заключение
После данного исследования можно сделать предварительное заключение о том, что исходно высокий уровень КФК у пациентов с ОИНК является предиктором высокой вероятности послеоперационных органных дисфункций и летальности, а вопрос о прогностической ценности данного показателя требует дальнейшего изучения.
Ограничения исследования
В данной работе нами был применен только ретроспективный анализ в рамках одного клинического центра. Были оценены только распространенные маркеры и производные для них состояния (дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, острое повреждение почек). В данную работу мы не включали больных, которым выполняли эндоваскулярные вмешательство, оценивали только больных после открытых операций. Эти факторы оказывают существенное влияние на доказательную базу представленной работы, однако она может быть основой для дальнейших многоцентровых ретроспективных исследований.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.