В настоящее время во многих странах лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) у больных хроническим калькулезным холециститом выполняется в амбулаторных условиях или стационарах одного дня [1—4]. Сокращение сроков пребывания в стационаре до одних суток обладает несколькими положительными сторонами: минимизирует риски развития внутригоспитальной инфекции, способствует скорейшей реабилитации оперированных, а также уменьшает затраты на лечение [5]. Кроме этого, ранняя выписка оперированного пациента способствует его скорейшей социальной и профессиональной реабилитации [6, 7], что тоже говорит об экономическом потенциале метода.

E. Rosero и G. Joshi [4] проанализировали результаты лечения 230 тыс. пациентов трех штатов США, которым выполняли ЛХЭ в амбулаторных условиях. Авторы отмечают, что только 0,06% пациентов переведены для дальнейшего лечения в круглосуточный стационар, а частота повторных госпитализаций составила 2% (2/3 из них в 1-ю неделю после ранней выписки). Основными причинами повторных госпитализаций являлись послеоперационные осложнения, послеоперационный болевой синдром и гнойно-воспалительные осложнения.

Сообщения о выполнении ЛХЭ с выпиской больных в течение 1-х суток при остром холецистите носят противоречивый характер. Одни авторы считают, что таких больных не надо лечить в стационаре досуточного наблюдения [8—11], другие [12—14] считают возможным такой вариант лечения у больных с легкой и средней степенью тяжести заболевания. В России сообщений о лечении больных острым калькулезным холециститом с выпиской оперированных до 23 ч от момента госпитализации нет.

Цель настоящего исследования — разработка рациональной тактики хирургического лечения больных острым калькулезным холециститом с выпиской оперированных в течение 1-х суток от момента госпитализации.

Исследование основано на оценке результатов лечения 341 больного острым и хроническим калькулезным холециститом, лечившихся в Центральной клинической больнице Российской академии наук Москвы, ГКБ № 2 им. М.Э. Эфендиева и медицинском центре «International Medical Centre-2» Баку Азербайджанской Республики за период с 2012 по 2016 г.

Всем пациентам, включенным в данное исследование, выполняли ЛХЭ в срочном или плановом порядке. Из них 58 (17%) пациентов оперированы с диагнозом хронический калькулезный холецистит, а у 283 (83%) — острый калькулезный холецистит.

На первом этапе нашей работы мы проанализировали данные иностранной литературы и выделили критерии отбора больных хроническим калькулезным холециститом для выполнения ЛХЭ с выпиской оперированных до 23 ч от момента госпитализации.

По данным литературы, ранняя досуточная выписка после хирургического лечения различных заболеваний возможна при соответствии пациента следующим бытовым и медицинским критериям:

1) письменное информированное согласие на раннюю (до 23 ч) выписку;

2) взрослый сопровождающий в течение 1-х суток после выписки;

3) проживание в отдельной квартире или доме не далее 1 ч езды до стационара;

4) наличие домашнего стационарного телефона;

5) нет сопутствующих психоневрологических заболеваний или лабильной психики;

6) нет заболеваний опорно-двигательного аппарата, ограничивающих раннюю активизацию больных;

7) нет сопутствующих заболеваний, требующих мониторинга после операции;

8) возраст до 85 лет.

Ранняя выписка (до 23 ч от момента госпитализации) у больных хроническим калькулезным холециститом после выполнения ЛХЭ возможна при:

— отсутствии осложненных форм желчнокаменной болезни (холедохолитиаз, механическая желтуха, тяжелый панкреатит, непрерывно рецидивирующее течение заболевания, микрохолецистостомия в анамнезе);

— риске анестезии ASA (American Society of Anesthesiologists) I—III классов, если сопутствующие заболевания компенсированы;

— индексе массы тела ≤35 кг/м²;

— отсутствии больших операций на органах верхнего этажа брюшной полости в анамнезе;

— отсутствии необходимости выполнения симультанного вмешательства.

Отбор больных хроническим калькулезным холециститом для планового лечения осуществляли на амбулаторном этапе. При использовании указанных критериев отбора нам удалось выписать в течение 1-х суток от момента госпитализации 58 больных хроническим калькулезным холециститом после выполнения им ЛХЭ при отсутствии осложнений после операции.

Аналогичный подход был применен к лечению больных острым калькулезным холециститом. С учетом срочного характера поступления этой категории пациентов, больных для данного исследования отбирали по результатам клинико-инструментального обследования с учетом данных УЗИ.

В исследование были включены 283 больных с неосложненной формой острого калькулезного холецистита (т.е. без признаков механической желтухи, распространенного перитонита и при отсутствии сонографических признаков гангренозной формы заболевания, перивезикальных осложнений и заболеваний желчевыводящих протоков). Из всех больных острым калькулезным холециститом в течение 1-х суток после госпитализации удалось выписать 136 (48%) пациентов (основная группа больных). Остальные 147 (52%) больных острым калькулезным холециститом были выписаны позже 1 сут от момента поступления (группа сравнения).

Таким образом, мы создали две группы больных острым калькулезным холециститом в соответствии со сроком выписки оперированных из стационара.

Средний возраст больных острым калькулезным холециститом в основной группе составил 45,8±14,1 года (от 16 до 77 лет), а в группе сравнения — 52,3±14,1 года (от 23 до 85 лет). Статистически значимых различий по возрасту между группами больных не было (р>0,05).

В основной группе были 110 (80,9%) женщин и 26 (19,1%) мужчин, а в группе сравнения — 96 (65,3%) женщин и 60 (34,7%) мужчин. Во всех группах больных преобладали женщины, а доля мужчин была статистически значимо выше в группе сравнения (р<0,05). Статистически значимых отличий по продолжительности приступа (1,5±0,3 сут в основной группе и 1,9±0,6 сут в группе сравнения) и частоте выявления флегмонозной формы заболевания (34,1 и 41,8% соответственно) в обеих группах не выявлено. Средний уровень лейкоцитов крови у больных основной группы был 8,6±3,3л·10⁹/л, а в группе сравнения — 9,1±3·10⁹/л. Статистически значимых отличий по уровню лейкоцитоза между группами больных не выявлено (р>0,05). Полученные данные говорят о том, что большинство больных острым калькулезным холециститом оперированы в ранние сроки от начала приступа.

В основной группе больных класс риска анестезии ASA в среднем был 1,9±0,4, в группе сравнения — 2,4±0,5. Статистически значимых различий этого показателя у больных обеих групп не выявлено (р>0,05). Однако пациентов с III классом риска анестезии в группе сравнения было достоверно больше (42,2%), чем в основной (2,9%) (р<0,05).

Таким образом, сравнительный анализ исследуемых групп показал, что обе группы были сопоставимы по возрасту, продолжительности приступа, уровню лейкоцитоза, частоте выявления флегмонозной формы заболевания, классу риска анестезии (по шкале ASA). В основной группе доля мужчин была статистически значимо меньше, чем в группе сравнения (р<0,05).

Для повышения вероятности ранней досуточной выписки оперированных мы также использовали ряд мер, направленных на быстрое восстановление больных после вмешательства.

Больных с верифицированным диагнозом острый калькулезный холецистит оперировали в день госпитализации. Операцию выполняли под эндотрахеальным наркозом без применения опиатов [15]. Такой подход позволяет снизить риски развития послеоперационных тошноты и рвоты, тем самым повышает шансы оперированных на раннюю выписку. ЛХЭ выполняли по стандартной 4-портовой методике при давлении пневмоперитонеума 9–10 мм рт. ст. с обязательным медленным нагнетанием СО₂. Такие простые меры позволяют снизить вероятность развития послеоперационных тошноты и рвоты. Подпеченочное пространство обязательно дренировали у всех больных основной группы для ранней диагностики возможных послеоперационных осложнений в первые часы после вмешательства.

В первые часы послеоперационного периода использовали раннюю (через 2—4 ч после операции) активизацию пациентов. При отсутствии признаков внутрибрюшных осложнений и послеоперационных тошноты и рвоты через 4—6 ч после операции больным разрешали пить. Дренаж из брюшной полости удаляли, если по нему не было отделяемого, через 6—9 ч после операции. Профилактику тромбоэмболических осложнений проводили согласно приказу Минздрава Р.Ф. № 233 от 09.06.03.

Всем больным острым калькулезным холециститом проводили антибактериальное лечение (амоксициллин/клавулановая кислота или ципрофлоксацин с метронидазолом) в рекомендованных дозах. В стационарных условиях антибактериальные средства вводили внутривенно (начиная 1 инъекцию за 40 мин до операции) и рекомендовали продолжение приема таблетированных форм препаратов на амбулаторном этапе (до 5—7-го дня после операции). Всем больным основной группы выдавали письменные рекомендации об ограничениях для пациента в первые дни после ранней выписки.

Интенсивность послеоперационной боли оценивали с использованием цифровой рейтинговой шкалы (ЦРШ) боли [16]. Оценку этого показателя выполнили у 70 больных (по 35 больных из каждой группы). Статистический анализ основывался на результатах компьютерной обработки данных (Microsoft Excel 2010; Microsoft Corporation, США).

Средняя продолжительность операции в основной группе была 47,4±11,7 мин, в группе сравнения — 54,1±23,9 мин. Статистически значимых отличий между группами не выявлено (р>0,05).

У 3 (2,2%) пациентов основной группы продолжительность операции варьировала от 90 до 120 мин, что было связано с конверсией доступа. У 17 (11,6%) больных группы сравнения длительность вмешательства варьировала от 90 до 130 мин. При этом у 12 из них увеличению времени операции способствовало обнаружение во время вмешательства рыхлого перивезикального инфильтрата. Инфильтрат удалось разделить и выполнить операцию без конверсии доступа. А у 5 из 17 этих больных увеличение продолжительности операции было связано с возникновением интраоперационного кровотечения в объеме от 100 до 500 мл. Больных с временем операции более 90 мин статистически значимо больше было в группе сравнения (р<0,05).

Объем интраоперационной кровопотери у больных основной группы варьировал от 5 до 100 мл (в среднем 35,4±9,8 мл), в группе сравнения — от 5 до 500 мл (в среднем 15,1±10,9 мл). По среднему объему интраоперационной кровопотери статистически значимых отличий между группами не выявлено (р>0,05).

В обеих группах отмечали развитие только одного вида интраоперационного осложнения — кровотечения. В основной группе данное осложнение возникло у 1 больного (0,7%), остановить которое в ходе ЛХЭ не удалось, и пациенту выполнена конверсия доступа в минилапаротомию, после чего был достигнут гемостаз. В группе сравнения развитие интраоперационного кровотечения отмечено у 9 (6,1%) больных. Объем интраоперационной кровопотери варьировал от 100 до 500 мл (в среднем 211±131 мл), причем у всех больных гемостаз был достигнут без конверсии доступа. Частота интраоперационных осложнений была статистически значимо выше в группе сравнения (р<0,05). Длительность операции у 9 (6,1%) больных группы сравнения с кровопотерей более 100 мл варьировала от 45 до 130 мин (у 4 из них не превышала 60 мин) в среднем составив 82,2±31,6 мин и была статистически значимо выше, чем средние значения этого показателя в группе (р<0,05). Связь между временем операции более 90 мин (у 17 больных группы сравнения) и объемом интраоперационной кровопотери (5 из 17 больных), оцененная с помощью критерия ранговой корреляции Спирмена, была статистически незначимой (p=0,14). Это означает, что увеличение времени операции более 90 мин не зависело от развития интраоперационного кровотечения и было обусловлено необходимостью мобилизации желчного пузыря из спаек.

Конверсия доступа выполнена 3 (2,2%) больным основной группы. Причинами конверсии доступа были: плотный перивезикальный инфильтрат (у 2 больных), интраоперационное кровотечение (у 1). Во всех случаях выполняли конверсию доступа в минилапаротомию.

Мы оценили динамику интенсивности послеоперационной боли в раннем послеоперационном периоде у больных обеих групп (см. рис. 1).

Через 6 ч после операции больные обеих групп отмечали боль умеренной интенсивности (4,7±1,6 балла в основной группе и 5±1,3 балла в группе сравнения), статистически значимых отличий у больных обеих групп не было (р>0,05). К 14-му часу после вмешательства интенсивность боли была низкой (3±0,9 балла в основной группе и 3,3±0,7 балла в группе сравнения) и также статистически значимо не отличалась в обеих группах (р>0,05). Сравнение динамики интенсивности послеоперационной боли показало статистически значимое ее снижение к 14-му часу после ЛХЭ в обеих группах больных (р<0,05). Интенсивность послеоперационной боли после конверсии доступа в минилапаротомию уже через 14 ч после вмешательства была низкой (3 балла по ЦРШ) и не отличалась от таковой после выполнения ЛХЭ. Полученные данные позволяют говорить, что к 14-му часу после выполнения ЛХЭ интенсивность послеоперационной боли низкая у большинства пациентов, что позволяет планировать больных на раннюю выписку.

При возникновении показаний к конверсии доступа, на наш взгляд, предпочтительнее выполнять минилапаротомию по методике М.И. Прудкова [17], которая позволяет мобилизовать элементы шейки ЖП или выполнить гемостаз в большинстве случаев и сочетает в себе все свойства малоинвазивных доступов. В случаях, когда причины конверсии доступа не удалось устранить через минилапаротомный доступ, последний легко расширяется в широкую лапаротомию через влагалище правой прямой мышцы живота.

Для оценки критериев, влияющих на возможность ранней досуточной выписки, мы выполнили анализ частоты и видов послеоперационных осложнений в обеих группах в 1-е сутки от момента поступления больных в стационар. У больных основной группы осложнений не отмечали.

У 2 (1,4%) больных группы сравнения через 14 ч после операции сохранялись боли, плохо купирующиеся таблетированными ненаркотическими анальгетиками, что потребовало парентерального введения данных препаратов и продолжения наблюдения за больными более 24 ч от момента госпитализации. Больные были выписаны на 2-е сутки после операции.

В группе сравнения у 2 (1,4%) больных в раннем послеоперационном периоде отмечалось появление тошноты и рвоты, которые были купированы на 2-е сутки после операции внутримышечными инъекциями метоклопрамида в рекомендуемых дозах. Благодаря проводимой профилактике развития данного осложнения у всех больных основной группы тошноты и рвоты к моменту выписки не отмечали.

У 1 (0,7%) пациентки 53 лет из группы сравнения со стенокардией напряжения 2 ФК, гипертонической болезнью 3-й стадии в 1-е сутки после ЛХЭ появились жалобы на периодические слабые ноющие боли за грудиной, а на 3-и сутки после ЛХЭ развился приступ интенсивных ангинозных болей, в связи с чем больная была переведена в кардиоблок, где приступ был купирован.

У 1 (0,7%) пациента 85 лет из группы сравнения на 1-е сутки после операции появились признаки прогрессирования симптомов дисциркуляторной энцефалопатии, в связи с чем на 7-е сутки послеоперационного периода больной был переведен для дальнейшего лечения в отделение неврологии. Дальнейшее течение послеоперационного периода — без осложнений, выписан из стационара в удовлетворительном состоянии, длительность стационарного лечения составила 19 койко-дней.

Кроме того, у 3 (2%) больных группы сравнения в первые 2 сут после операции отмечалась гипертермия, причиной которой были деструктивные изменения желчного пузыря с умеренным количеством фибринозного выпота в подпеченочном пространстве. На фоне противовоспалительного лечения к 3-м суткам послеоперационного периода гипертермии не отмечали. В дальнейшем признаков внутрибрюшных осложнений у этих 3 больных отмечено не было.

У остальных 138 (95,9%) больных группы сравнения послеоперационных осложнений не отмечали.

На основании полученных результатов считаем, что противопоказанием к ранней досуточной выписке у больных острым калькулезным холециститом являются:

— интенсивная послеоперационная боль, не купирующаяся приемом пероральных анальгетиков;

— послеоперационные тошнота и рвота;

— симптомы декомпенсации сопутствующих заболеваний после операции;

— признаки воспалительной реакции (гипертермия).

Летальных исходов в обеих группах не было.

На основании полученных результатов мы создали алгоритм лечения больных острым калькулезным холециститом с ранней досуточной выпиской оперированных (см. рис. 2).

Всем больным острым калькулезным холециститом после верификации диагноза ЛХЭ выполняли в день госпитализации. По данным УЗИ, отбирали пациентов с неосложненной формой заболевания, среди которых выделяли больных без сопутствующих заболеваний или с их компенсированными формами.

Если операция не сопровождалась конверсией доступа и выполнялась типично, то пациент планировался к ранней досуточной выписке. Если во время ЛХЭ возникали показания к конверсии доступа, то лучшим вариантом является минилапаротомия, после выполнения которой уже через 14 ч после операции интенсивность боли низкая.

Появление в раннем послеоперационном периоде рвоты, боли высокой интенсивности, признаков декомпенсации сопутствующих заболеваний и гипертермии делает раннюю досуточную выписку невозможной. В таких ситуациях необходимо продолжение лечения и наблюдения за оперированным в стационарных условиях. При неосложненном течении раннего послеоперационного периода и соответствии больного социально-бытовым критериям пациент может быть выписан до 23 ч от момента госпитализации.

Для исключения внутрибрюшных осложнений, которые клинически себя могут не проявлять, всем оперированным больным с острым калькулезным холециститом, запланированным к ранней досуточной выписке, выполняли контрольное УЗИ органов брюшной полости. При выполнении этого исследования у больных основной группы признаков внутрибрюшных осложнений не было.

Средняя продолжительность послеоперационного стационарного лечения у больных основной группы составила 16,3±2,1 ч и была статистически значимо меньше, чем в группе сравнения — 94,8±38,4 ч (3,95±1,6 сут) (р<0,05). Средний срок госпитализации в основной группе был равен 1 койко-дню, а в группе сравнения — 5,4±2,2 койко-дня и был статистически значимо больше в группе сравнения (р<0,05). Все 3 пациента с острым калькулезным холециститом, которым была выполнена конверсия доступа в минилапаротомный, были выписаны до 23 ч от момента госпитализации.

При оценке коэффициента ранговой корреляции Спирмена у всех больных группы сравнения мы выявили прямую умеренную связь по шкале Чеддока продолжительности послеоперационного периода с временем операции (rxy =0,4) и длительностью дренирования подпеченочного пространства (rxy =0,35) при р<0,05. У 17 больных группы сравнения с длительностью операции более 90 мин отмечалась прямая, статистически значимая корреляционная связь продолжительности послеоперационного периода с длительностью дренирования подпеченочного пространства (заметной тесноты по шкале Чеддока (rxy Спирмена =0,58; р<0,05)), с объемом интраоперационной кровопотери (заметной тесноты по шкале Чеддока (rxy Спирмена = 0,55; р<0,05)).

У больных группы сравнения с интраоперационным кровотечением более 100 мл или увеличением времени операции более 90 мин, связанным с выделением элементов шейки желчного пузыря из воспалительного инфильтрата, продолжительность дренирования подпеченочного пространства коррелировала с длительностью послеоперационного периода. При анализе продолжительности дренирования брюшной полости и количества отделяемого по дренажам выявлено, что у большинства этих больных (15 из 17 больных) в 1-е сутки после операции отделяемого по дренажам было мало (до 40 мл) или не было вообще, но дренажи у них удаляли на 2—3-и сутки после операции. Необоснованно долгое дренирование подпеченочного пространства увеличивало продолжительность послеоперационного периода. На сроки выписки влиял не объем интраоперационной кровопотери, а продолжительность дренирования подпеченочного пространства, которая по субъективным причинам была завышена. Поэтому с позиций ранней выписки оперированных больных необходимо как можно раньше (через 6—9 ч) удалять дренаж из брюшной полости при отсутствии по нему отделяемого.

Важным этапом лечения оперированных больных острым калькулезным холециститом, выписанных в течение 1-х суток после госпитализации, является контроль их состояния на амбулаторном этапе. Для этих целей при выписке больного необходим взрослый сопровождающий, а у больного должен быть стационарный домашний телефон. В первые 2—3 дня после выписки обязателен патронаж оперированных оперирующим хирургом или медработниками амбулаторного звена.

Из всех пациентов с острым холециститом основной группы 38 (27,9%) на следующий день после выписки осмотрены на дому оперирующим хирургом — признаков осложнений не выявлено. В дальнейшем всех остальных 98 больных основной группы опрашивали по телефону. Телефонный контроль пациентов основной группы осуществляли до снятия кожных швов (7—8-е сутки после операции). Признаков осложнений после выписки у больных основной группы не было. Повторных госпитализаций больных не отмечали.

Больные острым холециститом более угрожаемы по развитию осложнений в раннем послеоперационном периоде. Поэтому при решении вопроса о ранней выписке хирург должен придерживаться следующих правил: любые сомнения в плане развития послеоперационного осложнения должны решаться в пользу дообследования больного с целью уточнения диагноза и продолжения наблюдения за ним; при отказе пациента от ранней выписки необходимо продолжить наблюдение и лечение больного в стационаре. При ранней выписке больных необходимо помнить о поздних осложнениях после выполнения ЛХЭ, которые обычно развиваются на 3—5-е сутки после операции. Наиболее частым из них является желчеистечение, источниками которого могут быть ходы Люшке, пропущенная электротравма гепатикохоледоха или соскакивание клипсы с культи пузырного протока. Поэтому при досуточной выписке оперированных обязателен патронаж пациентов или связь с ними по телефону. При малейшем подозрении на развитие послеоперационных осложнений во время патронажа или при описании пациентом в ходе телефонного опроса симптомов, указывающих на развитие осложнений, его необходимо срочно доставить в стационар. Поэтому при организации такого подхода к лечению больных острым калькулезным холециститом необходимо обеспечить возможность круглосуточной госпитализации этой категории больных.

С учетом полученных результатов необходимо отметить эффективность применения разработанной программы с социальной и экономической позиций. Для пациента предложенный вариант лечения означает уменьшение времени пребывания в стационаре. Это актуально для любого работающего человека, так как уменьшение сроков стационарного лечения способствует быстрому возврату пациентов к трудовой и социальной деятельности, тем самым снижает финансовые потери пациента за счет уменьшения времени нетрудоспособности. С позиций экономики, снижение сроков стационарного лечения приводит к уменьшению стоимости курса лечения данной категории больных за счет уменьшения сроков госпитализации в среднем на 4 койко-дня.

Полученный результат позволяет экономить не только финансовые средства пациентов, но и снижает стоимость программы лечения больных калькулезным холециститом для страховых компаний, что в масштабе распространенности заболевания может дать ощутимую финансовую выгоду.

Таким образом, предложенная тактика лечения больных острым калькулезным холециститом позволяет сократить сроки стационарного лечения до 1 сут у определенной части пациентов. По нашим данным, такой вариант лечения возможен у 48% больных неосложненными формами острого калькулезного холецистита. Залогом безопасного лечения являются гладкое течение раннего послеоперационного периода и патронаж больных после ранней выписки. Использование минилапаротомного доступа позволяет остаться в зоне малоинвазивных вмешательств и сохраняет шанс на досуточную выписку пациента при благоприятном течении раннего послеоперационного периода.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Курбанов Ф.С. — e-mail: fazil-k@hotmail.com

Чиников М.А. — e-mail: 1d_surg@mail.ru

Алиев Ю.Г. — e-mail: doc_rustam@rambler.ru

Алвендова Л.Р. — e-mail: leyl77@hotmail.com

Пантелеева И.С. — e-mail: ilona6482@yandex.ru

Kurbanov F.S. — e-mail: fazil-k@hotmail.com

Chinikov M.A. — e-mail: 1d_surg@mail.ru

Aliev Yu.G. — e-mail: usif-a@hotmail.com

Azimov R.H. — e-mail: doc_rustam@rambler.ru

Alvendova L.R. — e-mail: leyl77@hotmail.com

Panteleeva I.S. — e-mail: ilona6482@yandex.ru