Обсуждение

Влияние пола пациента. Принадлежность к женскому полу считают значимым фактором снижения частотных характеристик голоса после операции. Объяснение этому находят в большей частоте бифуркации ВГН, более частом развитии гипокальциемических симптомов, различиях в строении гортани (у мужчин пластинки щитовидного хряща соединены под более острым углом, чем у женщин) и большей распространенности заболеваний ЩЖ среди женщин.

В нашем исследовании паралич ГС статистически значимо чаще развивался у мужчин, чем у женщин (ОШ 4,88, 95% ДИ 1,28—18,57). Однако не выявлено различий принадлежности пациента к мужскому или женскому полу по частоте развития парезов ГС и стойкой дисфонии в послеоперационном периоде.

Влияние возраста. Обнаружена статистически значимая прямая связь возраста с частотой развития пареза ГС и стойкой дисфонии, что согласуется с результатами других авторов. При этом не выявлено статистически значимого влияния возраста на частоту развития паралича ГС.

Несмотря на то что исследователи часто устанавливают прямую связь увеличения возраста с повышением вероятности развития осложнений, предпосылки и механизм этой связи остаются малоизученными. Возможно, прогностическая значимость возраста в развитии осложнений обусловлена корреляцией возраста с более тяжелыми формами опухолевого процесса, меньшей эластичностью структур гортани, а также с наличием сопутствующих заболеваний, что может служить предпосылкой для развития осложнений. Возраст является неизменяемым фактором риска, поэтому возраст-ориентированный подход к прогнозированию осложнений и выбору мер профилактики может способствовать снижению риска травмы голосовых нервов.

Влияние ИМТ. Несмотря на то что более высокий ИМТ подразумевает наличие дополнительных технических сложностей (относительно короткая шея, увеличение глубины раны и продолжительности операции) и обусловливает повышенные требования к опыту ассистентов, не установлено статистически значимого влияния ИМТ ни на один из рассматриваемых клинических результатов операций.

Влияние диагноза. Наличие в зоне расположения нерва опухолевого, спаечного процесса или развитие кровотечения признаются факторами риска интраоперационной травмы гортанных нервов [2, 21].

В проведенном исследовании наличие таких особенностей заболеваний ЩЖ, как увеличенный объем железы (у больных с узловым — УКЗ и многоузловым коллоидным зобом — МКЗ), спаечный процесс (у больных аутоиммунным тиреоидитом), повышенная кровоточивость тканей (у пациентов с тиреотоксическим зобом), наличие злокачественной опухоли, не имели статистически значимой связи с развитием пареза ГС, паралича ГС и развитием стойкой послеоперационной дисфонии.

Отсутствие статистической значимости диагноза и развития осложнений, по нашему мнению, обусловлено рядом причин:

1) взаимосвязью травмы «голосовых нервов» с выполнением хирургических манипуляций в «зонах риска», т. е. с объемом хирургического вмешательства. Такая связь не всегда наблюдается между диагнозом и объемом операции, так как один и тот же вариант диагноза может требовать различных объемов хирургического лечения (например, при УКЗ и фолликулярной опухоли возможно выполнение как ГТЭ, так и ТЭ, и т. д.);

2) по результатам многофакторного анализа, другие переменные в большей степени взаимосвязаны с вероятностью развития пареза, паралича ГС и стойкой дисфонии, чем диагноз.

Влияние объема операции. Большинство исследователей обнаруживают взаимосвязь между объемом хирургического вмешательства (и соответственно выполнением манипуляций в «зонах риска» — в непосредственной близости к гортанным нервам) и частотой парезов ГС [10, 16]. В нашем исследовании общая частота пареза ГС составила 4,20%, паралича ГС — 0,82%, при этом объем хирургического вмешательства был статистически значимо связан с частотой возникновения парезов ГС (р=0,023), а также коррелировал на уровне статистической тенденции с частотой развития паралича ГС (р=0,147) и стойкой послеоперационной дисфонии (р=0,067), что согласуется с результатами других исследователей.

Обширные хирургические вмешательства, включавшие выполнение ТЭ с БЛАЭ, закономерно сопровождались наибольшей частотой развития осложнений. Исходя из объема выполненной операции и соответственно из степени риска травмы ВГН, можно также ожидать увеличение частоты нарушений подвижности ГС в ряду от наименьшего (ГТЭ) до наибольшего (ТЭ+ЦЛАЭ) объема операции. Однако частота этих осложнений увеличивалась в ряду ТЭ+ЦЛАЭ — ТЭ — ГТЭ (табл. 2),

По нашему мнению, большая частота осложнений после выполнения ГТЭ в исследуемой группе вызвана значительным увеличением объема доминантной доли ЩЖ и интраоперационным изменением первоначального плана операции. Объем удаляемой части ЩЖ статистически значимо связан с риском развития осложнений (см. далее), в связи с чем больший объем доминантной доли ЩЖ сопряжен с повышенным риском развития осложнений. Помимо этого, у 3 пациентов, которым планировали выполнение ТЭ, интраоперационно изменили объем оперативного вмешательства на ГТЭ в связи с выявленным при ИН нарушением функции нижнего гортанного нерва после удаления первой доли Щ.Ж. При отсутствии ИН эти пациенты вошли бы в группу ТЭ, а частота парезов ГС среди пациентов, которым выполнена ГТЭ, составила бы 3,06%.

Отдельного внимания заслуживает анализ частоты парезов ГС после выполнения ПТЭ, составившей 5,2% в раннем послеоперационном периоде. Не обнаружено статистически значимых связей вероятности развития этого осложнения с такими факторами, как пол пациентов, ИМТ, объем удаляемой ОЩЖ, применение ИН и опыт оперирующего хирурга. По нашему мнению, следующие обстоятельства могли увеличить частоту этого осложнения: как правило, небольшой размер доступа и ограниченность осмотра операционной раны при выполнении селективной ПТЭ; близость локализации ОЩЖ и ВГН, в связи с чем хирургические манипуляции выполняются непосредственно вблизи ветвей ВГН; большая чувствительность ВГН к различным механизмам травмы (тракции, нагреву, компрессии) с увеличением возраста пациентов; принципиальное проведение УЗИ ГС (при необходимости — ларингоскопии) всем пациентам в раннем послеоперационном периоде, в ходе которых обнаружены нарушения подвижности ГС даже при отсутствии жалоб на ухудшение К.Г. Большинство парезов ГС носили транзиторный характер — в течение 6 мес после операции функция ГС полностью восстановилась у 80% пациентов, частота паралича ГС через 1 год после ПТЭ составила 1,04%.

Влияние объема ЩЖ. Гиперплазию ЩЖ, в особенности при загрудинном и ретротрахеальном ее распространении, связывают с большим риском развития хирургических осложнений, в том числе парезов мышц гортани. Ведущим механизмом дисфункции ВГН в этих обстоятельствах рассматривается чрезмерная тракция нерва [9, 16].

В проведенном исследовании установлено, что развитие осложнений находится в прямой взаимосвязи с увеличением объема ЩЖ, что согласуется с результатами, полученными другими исследователями. При проведении многофакторного анализа обнаружено, что наибольшая частота осложнений характерна для пациентов с объемом ЩЖ более 36 мл, что отмечали при УКЗ/МКЗ и диффузного/многоузлового токсического зоба (ДТЗ/МТЗ). Необходимость избыточной тракции в ходе мобилизации гипертрофированной ЩЖ, по нашему мнению, была причиной увеличения частоты пареза ГС, паралича ГС и стойкой дисфонии у этой группы больных.

Влияние опыта хирурга и первого ассистента. Риск развития осложнений в ходе операции, в том числе и повреждение двигательных нервов, также связывают с опытом и квалификацией хирурга [20]. Отдельно обсуждается в медицинской литературе проблема обучения начинающих эндокринных хирургов и их участия в операции в качестве первого ассистента или оперирующего хирурга; при этом в специализированных отделениях не выявлено статистически значимых различий числа осложнений в ходе операций, выполненных опытным хирургом или учащимися под контролем штатного сертифицированного хирурга [22].

Сходные результаты получены и в нашем исследовании: не установлено статистически значимых различий числа парезов ГС, параличей ГС, случаев стойкой дисфонии между пациентами, операции которым производили хирурги с различным опытом. Полученные данные позволяют предположить, что понимание переменной «хирург» исключительно как меры «опытности» или «профессионализма», определяемой лишь объемом выполняемых операций, не полностью отражает влияние этой переменной на результаты вмешательств. И такие факторы, как стиль выполнения манипуляций, опыт первого ассистента, совокупный опыт хирургической бригады, очередность операции, степень переутомления оперирующего хирурга и т. п., следует также учитывать при планировании подобных исследований, не ограничиваясь лишь абсолютным количеством вмешательств («опыт хирурга» не синоним «количеству операций» в единицу времени).

Влияние ИН. Для большинства клинических ситуаций (первичные операции, нетоксический зоб, небольшой объем ЩЖ, отсутствие инвазивного роста опухоли и т. п.) исследователи [16] отмечают, что операции с использованием ИН не дают статистически значимых преимуществ в отношении предотвращения травмы ВГН по сравнению с визуальным обнаружением нервов. В качестве возможного объяснения отмечают, что обычно хирурги используют методику обнаружения нервов под контролем зрения и нейромониторинг сочетанно, поэтому индивидуальный вклад этих способов в снижение числа парезов ГС трудно рассчитать [23].

Согласно результатам исследования, применение ИН не привело к статистически значимому снижению числа парезов ГС в раннем послеоперационном периоде по сравнению с методикой оперирования с только визуальной идентификацией ВГН (4,19 и 4,32% соответственно; ОШ_{с ИН/без ИН} 0,98; 95% ДИ 0,60—1,64), равно как и числа параличей ГС (0,85 и 0,82% соответственно; ОШ_{с ИН/без ИН} 1,012; 95% ДИ 0,61—1,68), что согласуется с результатами исследований других авторов [14, 15]. Мы не обнаружили значительных преимуществ ИН в снижении частоты парезов ГС, как и причинно-следственной связи между частотой успешных идентификаций ВГН и снижением частоты парезов Г.С. Что касается полноценности восстановления КГ, то доли пациентов с длительно сохраняющейся дисфонией не различались — 21,9% без ИН и 20,6% с ИН.

Полученные результаты не являются неожиданными и обусловлены принципиальной невозможностью электромиографии (ЭМГ) предотвратить какую-либо травму. С одной стороны, внедрение ИН в хирургию ЩЖ было этапом работы сообщества эндокринных хирургов по решению проблемы интраоперационной травмы ВГН, с другой — ИН может решить только проблему обнаружения ВГН в операционной ране и оценки биоэлектрической функции нерва (амплитуды потенциала действия и латентного периода). И именно с этими свойствами ЭМГ связаны преимущества ИН в некоторых клинических ситуациях. Во-первых, несмотря на необходимость визуальной идентификация ВГН при выполнении операций на ЩЖ, при наличии анатомических особенностей (невозвратный нерв, бифуркация ВГН, атипичный ход нерва при рецидивном зобе) ИН может дать хирургу преимущество в дополнение к стандарту визуального обнаружения. Понимание топографии нерва и уверенность в точности его обнаружения (т.е. то, что та или иная рассматриваемая структура в операционной ране действительно является нервом) могут давать ощущение безопасности (с точки зрения развития пареза ГС) оперативного вмешательства. Во-вторых, наличие у хирурга информации об отсутствии электропроводности анатомически неизмененного нерва может предотвратить выполнение операции с противоположной стороны и устранить, таким образом, риск двусторонней травмы ВГН и послеоперационного двустороннего паралича гортани.

Потенциальная осуществимость профилактики двусторонней травмы ВГН с использованием ИН стала мотивом к переосмыслению подхода к выполнению Т.Э. Обобщая накопленный опыт, можно сформулировать некоторые принципы выполнения этой операции: начало операции с доминантной доли ЩЖ и принятие решения о продолжении операции только после ЭФИ сохранности функционирования цепи n. vagus — n. recurrens — m. vocalis после удаления доминантной доли Щ.Ж. Доминантной долей может являться либо наибольшая по размеру, либо содержащая опухоль или тиреотоксический узел. В случае потери ЭМГ-сигнала на доминирующей стороне шеи следует рассмотреть один из возможных вариантов: завершение операции удалением доминантной доли ЩЖ (при термической травме или пересечении ВГН — с выполнением первичного шва нерва при наличии оснащения) либо продолжение операции с максимальной осторожностью, по возможности с привлечением более опытного хирурга, использованием постоянного режима ИН и т. п. С целью проведения окончательного этапа лечения пациент может быть направлен в специализированный стационар для завершения ТЭ (например, при раке ЩЖ) либо для прохождения курса радиойодтерапии (при токсическом зобе).

В нашей работе для 3 пациентов (2 больных с УКЗ, 0,66% от всех пациентов с УКЗ, и 1 — с раком ЩЖ, 0,22% от всех пациентов с раком ЩЖ) на основе результатов ИН принято решение об изменении первоначального плана операции и выполнении ГТЭ. Другими возможностями ИН, которые мы используем в своей работе, являются идентификация невозвратного ВГН, сокращение времени обнаружения ВГН при выполнении повторных операций, повышение радикальности операции за счет точности идентификации ВГН в области точки входа в гортань и оставления наименьшего количества ткани ЩЖ в этой области, использование стимулирующего блока нейромонитора для верификации ветвей черепно-мозговых нервов (n. accessorius, ansa cervicalis, n. phrenicus) и выполнение нейромониторинга в постоянном режиме (со стимуляцией n. vagus).

Влияние продолжительности операции. Продолжительность операции связана с объемом хирургического вмешательства и техническими сложностями, в том числе обусловленными работой в области ВГН. Однако в литературе, касающейся изучения продолжительности ТЭ, отмечено, что длительность операции не является фактором риска увеличения частоты пареза голосовых мышц [22], что также нашло подтверждение в проведенном исследовании.

Влияние гипопаратиреоза в раннем послеоперационном периоде. Нарушение кровоснабжения ОЩЖ и последующее снижение уровня кальция плазмы крови в интра- и послеоперационном периоде могут быть причинами нарушения функции голосовых мышц. В то же время нам не удалось обнаружить в доступной литературе информации о влиянии гипопаратиреоза на функцию гортанных нервов, голосовых мышц и послеоперационное КГ.

При сопоставлении групп пациентов с наличием и без наличия гипопаратиреоза (соответственно ПТГ менее 15 пк/мл и от 15 пг/мл и более) в раннем послеоперационном периоде не обнаружено статистически значимой связи этого показателя ни с одним из клинически значимых исходов: частота пареза ГС составила соответственно 8,70 и 7,74%, ОШ 1,14 (95% ДИ 0,66—1,96); паралича ГС — 1,24 и 1,61%, ОШ 0,77 (95% ДИ 0,20—2,91), стойкой дисфонии — 23,36 и 20,40%, ОШ 1,14 (95% ДИ 0,66—1,96). Таким образом, предположение о влиянии послеоперационной гипокальциемии на частоту развития ранних и отдаленных осложнений хирургического лечения не подтверждено.

Влияние наличия жалоб после операции. Изучение жалоб пациентов после операции является самым простым методом диагностики травм ВГН. Результаты исследования свидетельствуют, что 35% пациентов в раннем послеоперационном периоде предъявляют жалобы на изменение КГ, однако у большинства больных эти изменения не связаны с повреждением «голосовых нервов», т. е. этот метод оценки жалоб на КГ с точки зрения диагностики пареза ГС обладает весьма низкой специфичностью — 69,8%. Результаты нашего исследования совпадают с мнением других авторов, которые отмечают, что на расстройство фонации могут оказывать влияние развитие послеоперационного отека и воспаление слизистой оболочки гортани, травма ГС при эндотрахеальной интубации, гематома и инфицирование послеоперационной раны, при этом патологические изменения носят, как правило, транзиторный характер и достигают субклинического уровня в течение нескольких недель или месяцев после операции [9, 23].

Другая сторона проблемы с оценкой жалоб заключается в том, что у части пациентов парез ГС после операции может протекать бессимптомно или с минимально выраженными симптомами. В связи с этим в медицинских публикациях сообщают о чувствительности голосовых симптомов в обнаружении пареза ГС, равной 33—68% [9, 23]. По результатам нашего исследования, чувствительность жалоб в диагностике пареза ГС составила 99,7% (у 2 пациентов без жалоб на изменение КГ парез ГС диагностирован только при проведении ВЛС).

Влияние наличия пареза ГС в раннем послеоперационном периоде. Парез ГС занимает двойственное положение в структуре причинно-следственных связей развития осложнений в хирургии ЩЖ: с одной стороны, является следствием событий, возникающих в интраоперационном периоде, с другой — в качестве причинного фактора определяет скорость восстановления КГ, риск развития паралича ГС и стойкой дисфонии.

В ходе исследования обнаружена прямая статистически значимая связь наличия пареза ГС с вероятностью развития паралича ГС (ОШ 1,6, 95% ДИ 1,22—2,09) и стойкой послеоперационной дисфонии (ОШ 6,18, 95% ДИ 1,72—22,24), что согласуется с результатами работ других авторов.

С учетом клинической значимости последствий, связанных с развитием пареза ГС, всем пациентам в послеоперационном периоде выполняли УЗИ гортани, а при наличии жалоб на дисфонию (в сочетании с невозможностью УЗ-оценки гортани) — ВЛС. Это позволило своевременно диагностировать парез ГС у части пациентов даже при отсутствии жалоб на изменения К.Г. По нашему мнению, информация, получаемая в результате рутинного исследования подвижности ГС у оперированных больных, может помочь хирургу оценить истинное количество неудовлетворительных результатов операции и послужить стимулом для коррекции привычек и способов выполнения хирургических манипуляций в «зонах риска», чтобы избежать повторения этих ошибок в будущем.