Введение
Дефицит железа часто встречается в практике врача-педиатра. Несмотря на относительную легкость диагностики и лечения, эта патология остается важной проблемой здравоохранения во всем мире. Экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) показано, что анемия чаще выявляется в развивающихся странах, наиболее подвержены анемии две группы населения — беременные и дети раннего возраста [1, 2].
Железо относится к эссенциальным микроэлементам, входит в структуру белков, участвует в работе ферментативных систем, обеспечивающих системный и клеточный аэробный метаболизм, а также окислительно-восстановительный гомеостаз организма. Железо является структурным компонентом целого ряда ферментов, а значит, участвует в транспорте электронов (цитохромы, железо-серопротеиды) и кислорода (миоглобин, гемоглобин), а также в окислительно-восстановительных реакциях (оксидазы, гидролазы, супероксиддисмутаза) [3].
Нарушение функционирования железосодержащих белков, представленных во всех органах и тканях, приводит к изменению целого ряда жизненно важных процессов. Дефицит железа у детей раннего возраста оказывает негативное влияние на формирование центральной нервной системы, что ведет к замедлению темпов психомоторного развития и может иметь отдаленные последствия в будущем [3].
В ходе многочисленных исследований доказано, что распространенность железодефицитной анемии (ЖДА) зависит от социально-экономических условий проживания, питания, кровотечений различной локализации, наличия паразитарных заболеваний и др. [1, 2]. Но, несмотря на достаточно широкую изученность факторов риска, приводящих к заболеванию, ЖДА остается актуальной проблемой у детей и взрослых, что обосновывает необходимость ее дальнейшего изучения и поиска дополнительных, ранее не рассматриваемых, причин. Установлено, что группой высокого риска по развитию ЖДА являются дети, особенно первых лет жизни, что связано с их физиологическими особенностями в сочетании с высокой потребностью в железе и недостаточным его поступлением с пищей.
В настоящее время признано, что длительный (свыше 3 мес) дефицит железа с анемией или без нее у детей раннего возраста приводит к задержке моторного и речевого развития, психологическим и поведенческим отклонениям, нарушениям иммунного статуса и формирования когнитивных функций (сосредоточение, внимание, память). Основная проблема заключается в том, что разнообразие клинических проявлений и отсутствие патогномоничных признаков создают определенные сложности в своевременной диагностике железодефицитного состояния в педиатрической популяции, особенно у детей раннего возраста [4].
Цель исследования — определить факторы, значимые для развития ЖДА у детей в возрасте 1 года.
Материал и методы
В период с 18 апреля по 31 мая 2023 г. проведено выборочное ретроспективное исследование, в ходе которого проанализирована информация из амбулаторных карт детей, родившихся в 2021—2022 гг., состоящих под наблюдением в 3 поликлиниках (2 поликлиники в городе Иркутске и ОГБУЗ «Нукутская районная больница», п. Новонукутский, Иркутская область).
Критериями включения в исследование явились:
— год рождения ребенка (2022, 2021);
— наличие общего анализа крови в возрасте 1 год жизни.
Критерии невключения:
— наличие у ребенка тяжелой соматической патологии;
— постоянный прием лекарственных препаратов, которые могут оказать влияние на гематологические показатели;
— дети от многоплодной беременности;
— очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении.
Персональные данные пациентов обезличены и зарегистрированы в электронной базе данных порядковыми номерами.
Для изучения факторов риска развития ЖДА проанализированы следующие показатели.
Антенатальные риски: ЖДА, респираторные (в том числе коронавирусная) и урогенитальные инфекции во время беременности, гестационный сахарный диабет, ожирение, преэклампсия, субклинический гипотиреоз, обострение хронической соматической патологии.
Особенности интранатального периода: характер родов (самостоятельные, самостоятельные с использованием вспомогательных технологий (вакуум-экстракция), родоразрешение путем кесарева сечения), оценка в баллах по шкале Апгар, время прикладывания к груди.
Постнатальные риски: срок выписки из роддома, перевод на 2-й этап выхаживания, кефалогематома, физиологические и транзиторные состояния периода новорожденности. В грудном возрасте оценивали характеристику питания: длительность грудного вскармливания, время введения и характер первого прикорма, время введения мясного прикорма. Учитывали также количество эпизодов острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) и острой кишечной инфекции у детей до 1 года. Детей, перенесших ОРВИ более 4 раз в течение 1-го года жизни, отнесли в группу часто болеющих [5].
Дополнительно оценивались такие показатели, как возраст матери и отца на момент рождения ребенка, паритет беременности и родов, пол ребенка.
Антропометрические переменные: оценивали рост и массу тела детей при рождении и в возрасте 1 года, прибавку в массе тела и росте на 1-м году жизни.
Гемограмма оценивалась в динамике: в периоде новорожденности, в возрасте 2 и 12 мес. О наличии анемии делали заключение, если уровень гемоглобина при рождении был ниже 145 г/л, в возрасте 2 и 12 мес — ниже 110 г/л; количество эритроцитов при рождении было ниже 5×1012/л, в возрасте 2 мес жизни — ниже 3,6×1012/л, в возрасте 1 год — ниже 4,0×1012/л [2, 6, 7].
Методы статистической обработки. Размер выборки предварительно не рассчитывался. Статистический анализ данных проведен с помощью программы Statistica 6.0. Качественные данные представлены в абсолютных значениях и процентных долях. Для описания количественных признаков использовалось среднее значение со стандартным отклонением. Сравнение количественных признаков между группами осуществлялось с помощью U-теста Манна—Уитни. Качественные данные сравнивались в таблицах сопряженности с помощью критерия χ2 Пирсона. Если сравниваемые минимальные ожидаемые значения были <5, использовался точный критерий Фишера. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.
Для оценки силы взаимосвязей между переменными проведен корреляционный анализ с вычислением непараметрического rs-коэффициента ранговой корреляции Спирмена. При положительном значении rs связь определена как положительная, при отрицательном — как отрицательная. Статистическая значимость корреляционных связей считалась установленной при p<0,05.
Результаты
В соответствии с критериями включения и невключения отобрано 78 амбулаторных карт детей: 58 детей 2022 года рождения, 20 — 2021 года рождения, 45 девочек и 33 мальчика. ЖДА в возрасте 1 года диагностирована у 18 (23,1%) детей, различий по полу между группами детей с ЖДА и без нее не было. Сравнительная характеристика групп приведена в табл. 1—3.
Таблица 1. Анамнестические факторы
| Фактор | n | Обследованные дети | p, F | ||
| ЖДА (–) | n | ЖДА (+) | |||
| Возраст матери, годы | 60 | 29,3±6,7 | 18 | 28,3±5,3 | 0,573 |
| Возраст отца, годы | 53 | 31,3±6 | 16 | 30,4±5 | 0,695 |
| Паритет беременности | 60 | 2,5±1,8 | 18 | 2,6±1,9 | 0,830 |
| Паритет родов | 60 | 1,9±1,2 | 18 | 2,1±1,2 | 0,602 |
| ЖДА у беременной | 60 | 12 (20%) | 18 | 4 (22,2%) | 1,000 |
| Перенесенный COVID-19 | 57 | 6 (8,4%) | 18 | 5 (2,6%) | 0,112 |
| Урогенитальные инфекции | 57 | 3 (5,3%) | 18 | 2 (11,1%) | 0,588 |
| Гестационный сахарный диабет | 57 | 11 (19,3%) | 18 | 1 (5,6%) | 0,273 |
| Ожирение | 57 | 2 (3,5%) | 18 | 1 (5,6%) | 0,567 |
| Преэклампсия | 57 | 6 (10,5%) | 18 | 2 (11,1%) | 1,000 |
| Субклинический гипотиреоз | 56 | 2 (3,6%) | 18 | 0 | 1,000 |
| Обострение хронической соматической патологии | 58 | 5 (8,6%) | 18 | 0 | 0,331 |
| Срок гестации | 60 | 38,7±1,4 | 18 | 38,2±1,3 | 0,072 |
| Оперативные роды | 60 | 22 (36,7%) | 18 | 5 (27,8%) | 0,680 |
| Оценка по шкале Апгар, 1-я минута | 60 | 8,2±0,7 | 18 | 7,9±0,5 | 0,063 |
| Оценка по шкале Апгар, 5-я минута | 60 | 9,2±0,7 | 18 | 8,9±0,6 | 0,219 |
| Приложен к груди (сразу) | 59 | 55 (93,2%) | 18 | 15 (83,3%) | 0,344 |
| Выписан из роддома (на какие сутки) | 60 | 4,5±1,2 | 18 | 4,9±1,8 | 0,634 |
| Кефалогематома | 60 | 3 (5%) | 18 | 2 (11,1%) | 0,326 |
| Желтуха новорожденных | 60 | 10 (16,7%) | 18 | 6 (33,3%) | 0,181 |
| Токсическая эритема | 60 | 4 (6,7%) | 18 | 1 (5,6%) | 1,000 |
| Длительность грудного вскармливания, мес | 49 | 8,4±4,9 | 9 | 6,7±5,9 | 0,322 |
| Введение прикорма, мес | 54 | 5,6±0,7 | 15 | 5,7±0,5 | 0,103 |
| Прикорм позже 6 мес | 54 | 3 (5,6%) | 15 | 1 (6,6%) | 1,000 |
| Первый прикорм овощи | 54 | 33 (61,1%) | 15 | 9 (60%) | 0,826 |
| Первый прикорм каша | 54 | 16 (29,6%) | 15 | 4 (26,7%) | 1,000 |
| Первый прикорм творог | 54 | 2 (3,7%) | 15 | 0 | 1,000 |
| Часто болеющие дети | 53 | 8 (15,1%) | 14 | 4 (28,6%) | 0,258 |
| Острые кишечные инфекции | 54 | 9 (16,7%) | 14 | 1 (7,1%) | 0,674 |
Примечание. В табл. 1—3: ЖДА — железодефицитная анемия; ЖДА (–) — дети без ЖДА; ЖДА (+) — дети с ЖДА.
Таблица 2. Антропометрическая характеристика
| Показатель | n | Обследованные дети | p, F | ||
| ЖДА (–) | n | ЖДА (+) | |||
| Рост при рождении, см | 60 | 51,8±2,8 | 18 | 52,3±1,5 | 0,662 |
| Масса тела при рождении, г | 60 | 3360±429,9 | 18 | 3386,7±297,9 | 0,976 |
| Рост в год, см | 59 | 75,7±3,5 | 18 | 76,4±4,2 | 0,227 |
| Масса тела в год, г | 60 | 9949,4±1175,7 | 18 | 1062,6±942,7 | 0,016 |
| Прибавка массы тела за год, г | 60 | 6589,2±1196,1 | 18 | 7239,4±927,6 | 0,021 |
| Прибавка роста за год, см | 60 | 23,8±3,9 | 18 | 24±4,4 | 0,457 |
Таблица 3. Показатели гемограммы
| Показатель | n | Обследованные дети | p, F | ||
| ЖДА (–) | n | ЖДА (+) | |||
| Эритроциты при рождении, ·1012 | 57 | 5,1±0,9 | 16 | 5,3±1,4 | 0,488 |
| Hb при рождении, г/л | 57 | 190,4±22,4 | 16 | 181,8±8,2 | 0,030 |
| Анемия при рождении | 57 | 2 (3,5) | 16 | 0 | 1,000 |
| Эритроциты в 2 мес, ·1012 | 57 | 4,2±0,7 | 18 | 3,9±0,8 | 0,098 |
| Hb в возрасте 2 мес, г/л | 57 | 118,4±12,8 | 18 | 109,1±13,3 | 0,019 |
| Анемия в возрасте 2 мес | 57 | 15 (26,3) | 18 | 9 (50) | 0.113 |
| Эритроциты в 1 год, ·1012 | 60 | 4,7±0,4 | 18 | 4,5±0,4 | 0,091 |
| Hb в возрасте 1 год, г/л | 60 | 122,5±6,6 | 18 | 98,7±8,3 | 0,001 |
Примечание. Hb — гемоглобин.
ЖДА при беременности диагностирована у 16 (20,5%) женщин. Коронавирусную инфекцию перенесли 11 (14,7%) беременных. Урогенитальными инфекциями во время беременности болели 5 (6,7%) женщин. Гестационный сахарный диабет выявлен у 12 (16%) женщин. Беременность, осложненная преэклампсией, была у 8 (10,7%) человек. Ожирение различной степени отмечено у 3 (4%) женщин. Такие риски, как субклинический гипотиреоз и обострение хронической соматической патологии во время беременности, отмечались у 2 (2,7%) и 5 (6,6%) беременных соответственно. При изучении связи антенатальных факторов риска с развитием ЖДА у детей в возрасте 1 года статистически значимых ассоциаций не было.
Самостоятельные роды без вспомогательных технологий были у 46 (59%) беременных, оперативное родоразрешение выполнено 27 (34,6%) женщинам, самостоятельные роды с использованием вакуум-экстрактора — у 5 (6,4%) женщин. Связи между характером родоразрешения и ЖДА в годовалом возрасте детей не выявлено. В целом 25 (32%) детей из выборки родились от первых родов, 23 (29,5%) — от вторых, 13 (16,7%) — от третьих, 6 (7,7%) — от четвертых родов и более. Различий паритета беременности и родов между группами детей с ЖДА и без нее не было. Срок гестации у 76 (97,4%) детей соответствовал доношенной беременности, 2 (2,6%) ребенка родились недоношенными (оба с нормальным уровнем гемоглобина и эритроцитов в возрасте 1 года). Несмотря на то что гестационный возраст детей обеих групп был сопоставимым, следует отметить тенденцию к статистически значимым различиям — дети с ЖДА родились в несколько более раннем сроке, чем дети, у которых не было анемии в возрасте 1 года (Z=1,8; p=0,072). Корреляционный анализ ассоциации между сроком гестации и уровнем гемоглобина у ребенка в возрасте 1 года показал наличие близкой к значимой (r=0,21, p=0,058) положительной связи между этими показателями (рис. 1).
Рис. 1. Связь между гестационным возрастом и концентрацией гемоглобина у детей в возрасте 1 года.
Оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах в среднем по выборке составили 8,2±0,7 и 9,1±0,7 балла соответственно. Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте у детей с ЖДА была более низкой, чем у детей без анемии, но различия не достигали уровня статистической значимости (Z=1,9; p=0,062). Из роддома дети выписаны в среднем на 4,6±1,4 сутки. Желтуха отмечалась у 16 (20,5%) детей, токсической эритемой болели 5 (6,4%) детей, у 5 (6,4%) новорожденных была кефалогематома. По данным переменным, характеризующим период новорожденности, также не было статистически значимых межгрупповых различий (см. табл. 1).
К груди в 1-е сутки жизни приложены 70 (90,9%) детей. На грудном вскармливании дети находились в среднем до 8,2±5,1 мес. Прикорм обычно вводился в возрасте 5,6±0,7 мес, однако у 4 (5,7%) детей прикорм введен позже 6-месячного возраста. В качестве первого прикорма овощное пюре введено у 41 (59,4%) ребенка, безмолочная каша — у 20 (28,9%) детей грудного возраста, творог — у 2 (2,9%). При оценке вскармливания детей на 1-м году жизни существенных связей с развитием ЖДА не было. Но следует заметить, что данные о сроках и характере прикорма указаны в амбулаторных картах только у 69 (88,5%) детей. В нашей выборке часто (>4 раз) болели на 1-м году жизни 12 (17,9%) детей. Острыми кишечными инфекциями в возрасте до 1 года болели 10 (14,7%) человек. Статистически значимых связей респираторной заболеваемости и перенесенных острых кишечных инфекций с развитием анемии у детей в возрасте 1 года не выявлено (см. табл. 1).
Рост и масса тела при рождении в среднем в группе были в диапазоне нормальных значений: 51,9±2,6 см и 3366±401,7 г соответственно, без статистически значимых межгрупповых различий. При сравнительном анализе показано, что прибавка массы тела на 1-м году жизни у детей с ЖДА была статистически значимо большей, чем у детей без анемии (Z=2,3; p=0,021). Соответственно, значительно большей была их масса тела в возрасте 1 года (Z=2,4; p=0,016). При этом динамика роста и рост в год в сравниваемых группах не различались (см. табл. 2).
Корреляционный анализ дополнительно показал наличие статистически значимой обратной связи между прибавкой массы тела в возрасте 1 год и уровнем гемоглобина в возрасте 1 год (r=–0,26; p=0,023 и r=–0,24; p=0,033 соответственно) (рис. 2).
Рис. 2. Связь между массой тела и ее приростом на 1-м году жизни и уровнем гемоглобина у детей в возрасте 1 года.
При оценке гемограммы учитывали количество эритроцитов и уровень гемоглобина при рождении, в возрасте 2 мес и 1 год. Годовалые дети с ЖДА уже в периоде новорожденности имели статистически значимо более низкий уровень гемоглобина по сравнению с детьми без анемии (Z=2,2; p=0,03), и эти различия, выраженные в еще большей степени, сохранялись в возрасте 2 мес (Z=2,3; p=0,019). Доля детей, имеющих анемию в 2-месячном возрасте, была сопоставимой в обеих группах, однако корреляционный анализ показал наличие прямой статистически значимой связи между уровнями гемоглобина в возрасте 2 и 12 мес (r=0,4; p=0,0004) (рис. 3, см. табл. 3).
Рис. 3. Связь между уровнем гемоглобина у детей в возрасте 2 и 12 мес.
Обсуждение
Известно, что ЖДА составляют 90% от всех анемий в детском возрасте. По данным ВОЗ, распространенность анемии у детей в возрасте от 0 до 4 лет составляет 12% в развитых странах, 51% в развивающихся странах [1, 2]. В нашей выборке анемия диагностирована у 23,1% детей, что занимает промежуточное положение между этими показателями и свидетельствует о том, что проблеме своевременной диагностики и лечению анемии у детей 1-го года жизни следует уделять больше внимания в практической работе врача-педиатра и врача общей практики (семейного врача).
Мы не показали важность многих традиционных факторов риска для развития ЖДА у годовалых младенцев, что, вероятно, связано с небольшим размером выборки, а также возможным смещением, обусловленным экстракцией первичных данных из медицинской документации, а не сбором их с помощью специфических инструментов. Тем не менее мы получили значимые результаты, свидетельствующие о том, что развитие ЖДА у детей в возрасте 1 года связано с такими факторами, как прибавка массы тела за 1-й год жизни и уровень гемоглобина в 2-месячном возрасте.
Результаты нашего исследования свидетельствуют о наличии статистически значимой обратной связи между прибавкой массы тела в течение 1-го года жизни и развитием анемии к годовалому возрасту, т.е. дети, имеющие большую прибавку массы тела, с большей вероятностью болели анемией в возрасте 1 года.
Железо является важнейшим кофактором ферментов в митохондриальной дыхательной цепи, в цитратном цикле, в синтезе ДНК, а также играет весомую роль в связывании и транспорте кислорода гемоглобином и миоглобином; белки, содержащие железо, необходимы для метаболизма коллагена, катехоламинов, тирозина и др. [8]. Важно, что железосодержащие белки митохондрий участвуют в процессе производства энергии в клетках, а миоглобин является железосодержащим белком в составе мышечной ткани [9]. Можно заключить, что развитие ЖДА у детей, отличающихся интенсивным набором массы тела за 1-й год жизни, в значительной мере может быть обусловлено повышенным расходом железа в процессе увеличения мышечной массы и обеспечения интенсивного энергетического метаболизма.
Другим важным предиктором развития анемии у годовалого ребенка был уровень гемоглобина в возрасте 2 мес.
Известно, что после рождения у ребенка наблюдается интенсивный эритропоэз как реакция на недостаточность снабжения плода кислородом в период внутриутробного развития и в родах. Об этом свидетельствует наличие большого количества эритроцитов, в том числе ретикулоцитов, и повышенное количество гемоглобина. В дальнейшем в связи с установлением внешнего дыхания гипоксия сменяется гипероксией, синтез эритропоэтина снижается, что ведет к уменьшению интенсивности эритропоэза, а значит и к снижению количества эритроцитов и гемоглобина. Кроме того, продуцированные внутриутробно эритроциты разрушаются, так как обладают более короткой длительностью жизни вследствие наличия фетального гемоглобина. Таким образом, в течение первых месяцев жизни количество гемоглобина резко уменьшается, знаменуя своеобразный критический период в жизни и развитии ребенка. К середине 1-го года жизни количество ретикулоцитов, эритроцитов и гемоглобина начинает восстанавливаться [10]. Таким образом, к 2- или 3-месячному возрасту ребенка уровень гемоглобина снижается физиологически и постепенно восстанавливается в течение нескольких месяцев. Результаты нашего исследования показывают, насколько важно на фоне физиологического снижения гемоглобина в первые месяцы жизни не пропустить развитие ЖДА. Очевидно, необходимо уделять дополнительное внимание детям, уровень гемоглобина у которых в 2-месячном возрасте близок к нижнему пределу референсного диапазона, как формирующим группу риска развития анемии в годовалом возрасте.
Известно, что первоначальные запасы железа у ребенка создаются благодаря его антенатальному поступлению через плаценту от матери. Этот процесс происходит наиболее активно начиная с 28—32-й недели беременности, и его интенсивность нарастает параллельно сроку гестации и увеличению массы плода. Общее содержание железа в организме новорожденного ребенка прямо пропорционально массе тела при рождении, и недоношенные дети аккумулируют недостаточное количество железа для того, чтобы обеспечить потребности в процессе постнатального роста [11].
Несмотря на то что 97,4% детей в настоящем исследовании родились доношенными, нами выявлена близкая к значимой обратная корреляционная связь между гестационным возрастом и уровнем гемоглобина у годовалых детей. Это означает, что дети, рожденные в более ранние, хотя и находящиеся в диапазоне доношенной беременности сроки гестации, имели большую вероятность развития анемии в возрасте 1 года. Очевидно, необходимы дальнейшие исследования в больших выборках, чтобы с большей определенностью оценить влияние этого фактора на развитие ЖДА у младенцев.
Заключение
Железодефицитная анемия выявлена примерно у каждого 4-го ребенка в возрасте 1 года. При оценке риска развития этого заболевания следует обращать внимание на темпы прироста массы тела и уровень гемоглобина в 2-месячном возрасте. Это позволит повысить настороженность, а значит, спрогнозировать и предупредить развитие болезни.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Л.В. Охремчук, М.А. Петраш; сбор и обработка материала — М.А. Петраш, И.П. Огибалова, Г.А. Пулькина, А.А. Боровикова; статистический анализ данных — М.А. Петраш; написание текста — М.А. Петраш, Г.А. Пулькина; редактирование — Л.В. Охремчук.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.