Эпидемиология и факторы риска неблагоприятного исхода при неварикозных кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Авторы:
  • Е. Е. Тарасов
    МАУЗ «Городская клиническая больница №40», Екатеринбург, Россия
  • В. А. Багин
    МАУЗ «Городская клиническая больница №40», Екатеринбург, Россия
  • Е. В. Нишневич
    МАУЗ «Городская клиническая больница №40», Екатеринбург, Россия; ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Екатеринбург, Россия
  • М. Н. Астафьева
    МАУЗ «Городская клиническая больница №40», Екатеринбург, Россия
  • В. А. Руднов
    МАУЗ «Городская клиническая больница №40», Екатеринбург, Россия; ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Екатеринбург, Россия
  • М. И. Прудков
    ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Екатеринбург, Россия
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(5): 31-37
Просмотрено: 1444 Скачано: 75

К особой группе кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта относятся неварикозные кровотечения, связанные в первую очередь с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. В результате широкомасштабного национального исследования установлено, что летальность от язвенных гастродуоденальных кровотечений у неоперированных пациентов колеблется от 3,9 до 8,2%, а у оперированных — от 17,4 до 36,9% [1]. В англоязычной литературе популярен термин «nonvariceal upper gastrointestinal bleeding» (NVUGB), или «неварикозные кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта» [2], этот термин не принят у российских авторов, но с нашей точки зрения вполне обоснован, так как объединяет сходные по патогенезу кровотечений и подходам к терапии нозологии.

Современные успехи терапии привели к существенному снижению инцидентности язвенных кровотечений [2]. Тем не менее распространенность язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и эрозивно-язвенного гастрита остается высокой [3]. Применение аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов, варфарина, кортикостероидов и особенно новых оральных антикоагулянтов может привести к увеличению тяжести гастродуоденальных кровотечений [4]. Международные и российские исследования демонстрируют большое количество факторов риска рецидива кровотечения и летального исхода [5—7].

Для стратификации рисков при диагностике неварикозных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта используют различные диагностические и прогностические шкалы. Классификация J. Forrest создана для выявления признаков кровотечения и прогнозирования риска рецидива в зависимости от эндоскопической картины [8]. В дальнейшем для прогноза неблагоприятных исходов в практику были внедрены шкала T. Rockall [9] и более сложная для практического применения шкала O. Blatchford [10]. Несмотря на наличие исследований, подтверждающих высокую прогностическую значимость перечисленных шкал, клиницисты их используют редко в связи с отсутствием времени и других ресурсов в неотложной ситуации [11].

Внедрение современных протоколов терапии неварикозных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, широкое распространение эндоскопических технологий, использование инфузий ингибиторов протонной помпы [12, 13], тенденция к ограничению общих объемов инфузионной терапии, консервативная стратегия при проведении гемотрансфузий, а также изменившиеся подходы к терапии кровотечений [14] диктуют необходимость переоценки факторов риска смерти.

Цель исследования — определить факторы риска неблагоприятного исхода у пациентов, госпитализированных с клиникой неварикозного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Материал и методы

Проведено эпидемиологическое обсервационное аналитическое продольное ретроспективное когортное исследование, включившее 312 пациентов, госпитализированных в МАУ ГКБ № 40 Екатеринбурга в 2014 и 2016 г. Основным критерием включения явилась клиника неварикозного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов со следующими диагнозами: острая и хроническая язва желудка или двенадцатиперстной кишки, синдром Mallory—Weiss, рак желудка, острый гастрит, острая язва гастроэнтероанастомоза. На момент диагностики кровотечения всем пациентам выполняли аспирацию содержимого желудка при помощи назогастрального зонда и последующую фиброгастродуоденоскопию. Для оценки степени активности кровотечения использовали модифицированную шкалу J. Forrest [8], а для выявления риска повторных кровотечений — прогностическую шкалу Т. Rockall [9]. Согласно шкале J. Forrest выделяли продолжающееся кровотечение (FIA, IB), остановившееся кровотечение (FIIA, IIB, IIC) и отсутствующее (состоявшееся) кровотечение (FIII). Согласно классификации Т. Rockall в зависимости от количества баллов пациентов делили на группы низкого риска (0—4 балла), среднего риска (5—6 баллов) и высокого риска (больше 6 баллов) рецидива кровотечения. Степень тяжести кровопотери и геморрагического шока определяли по классификации American College of Surgeons [15], согласно которой выделяли четыре степени геморрагического шока. Тяжесть сопутствующих заболеваний оценивали согласно индексу коморбидности M. Charlson [16], при расчете которого суммируют баллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям, а также добавляют 1 балл на каждую декаду жизни при превышении возраста 49 лет. Всем пациентам при степени активности кровотечения FIA, IB, IIA выполняли эндоскопическую терапию в виде аргоноплазменной коагуляции; при степени активности кровотечения FIIB и высоком риске рецидива кровотечения также выполняли аргоноплазменную коагуляцию; при степени активности FIIC и III эндоскопическое лечение не проводили. При неэффективности эндоскопического гемостаза выполняли открытое оперативное лечение в виде гастродуоденотомии, прошивания кровоточащего сосуда или резекции желудка. В случае диагностики кровотечения большинству пациентов одновременно с мероприятиями по остановке кровотечения проводили раннюю инфузионную терапию. Препаратом выбора для инфузионной терапии считаем раствор Рингера, но в зависимости от клинической ситуации, помимо раствора Рингера, пациентам могли быть перелиты коллоидные растворы (6% раствор гидроксиэтилкрахмала или 4% раствор модифицированного желатина). При наличии признаков высокого риска рецидива кровотечения (FIA, IB, IIA, IIB) после эндоскопического гемостаза назначали внутривенную инфузию омепразола. При отсутствии показаний к внутривенному введению омепразола применяли ингибиторы протонной помпы per os. Кроме того, по клиническим показаниям назначали следующие препараты: энтеральное питание, транексамовая кислота, антибиотики, наркотические анальгетики и др. В большинстве случаев показанием для трансфузии эритроцитной массы (ЭРМ) был уровень гемоглобина крови менее 70 г/л. У пациентов с некупируемым шоком, страдающих ишемической болезнью сердца или сепсисом, показания к гемотрансфузии могли быть расширены. Свежезамороженную плазму (СЗП) переливали в рамках протокола массивной трансфузии или для коррекции клинически проявляемого дефицита факторов свертывания.

Статистический анализ выполняли при помощи программы EZR on R commander (v. 1.32). Дискретные переменные представлены в виде количества и доли в процентах. Непрерывные переменные представлены в виде Me (Q1; Q3), где Me — медиана, Q1 — нижний (25%) квартиль, Q3 — верхний (75%) квартиль. Для выявления нормально распределенных непрерывных переменных использовали тест Шапиро—Вилкоксона. Для анализа непрерывных данных применяли t-критерий или U-тест Манна—Уитни. Для анализа категориальных данных применяли χ2 Пирсона с поправкой Йетса в случае необходимости или F-test. Кроме того, для определения отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала для ОШ (95% ДИ) использовали однофакторный анализ. С целью выявления независимых факторов риска смерти проведен многофакторный логистический регрессионный анализ по методу пошагового отбора переменных на основе критерия p (Stepwise). Допустимая вероятность случайной ошибки р<0,05.

Результаты

Из 312 включенных в исследование пациентов умер 31 (9,9%) больной (22 — по причине геморрагического шока, 8 — от инфекционных осложнений, 1 — от тромбоэмболических осложнений). Для детального анализа изучены базовые характеристики как у всех пациентов в целом, так и в подгруппах выживших и умерших пациентов в частности. Базовые характеристики достоверно различались у выживших и умерших — умершие пациенты были достоверно старше и чаще имели сопутствующие заболевания, что отражалось в виде более высокого индекса коморбидности M. Charlson. По основному диагнозу в большинстве случаев пациенты в группах существенно не различались, за исключением того, что у выживших пациентов по сравнению с умершими достоверно чаще встречался синдром Mallory— Weiss (табл. 1).

Таблица 1. Характеристики пациентов

Помимо таких базовых характеристик, как пол, возраст, диагноз, проанализированы характеристики, связанные с тяжестью основного заболевания. Выжившие и умершие пациенты достоверно различались по степени тяжести геморрагического шока, среднему содержанию гемоглобина на момент диагностики кровотечения и по степени риска рецидива кровотечения, оцененного по шкале T. Rockall. По степени активности кровотечения по шкале J. Forrest пациенты распределены на три группы: с продолжающимся, остановившимся и отсутствующим кровотечением. Рецидив кровотечения достоверно чаще (51,6%) встречался в группе умерших пациентов, в группе выживших — 8,2%; p<0,001 (табл. 2).

Таблица 2. Характеристики пациентов, связанные с тяжестью основного заболевания

При анализе факторов, связанных с особенностями оказания медицинской помощи, обращает на себя внимание достоверная разница в длительности госпитализации и пребывании в отделении реанимации и интенсивной терапии у умерших и выживших пациентов. Статистически значимые различия получены в частоте трансфузии ЭРМ и СЗП: у выживших пациентов — соответственно 39,1 и 7,5%, у умерших — 71,0 и 38,7% (p<0,001). При неэффективности эндоскопического гемостаза пациентам проводили открытое оперативное лечение. У выживших пациентов открытая операция выполнена в 2,8% случаев, у умерших — в 48,4% случаев; p<0,001 (табл. 3).

Таблица 3. Характеристики пациентов, связанные с особенностями лечения Примечание. ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии, ЭРМ — эритроцитная масса, СЗП — свежезамороженная плазма.

Для выявления ассоциативных связей между различными факторами и вероятностью наступления летального исхода при неварикозном кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта определены ОШ риска смерти и 95% ДИ. В качестве потенциальных предикторов летального исхода выбраны следующие переменные: индекс коморбидности M. Charlson, тяжесть кровопотери, наличие рецидива кровотечения, риск повторного кровотечения по шкале Т. Rockall и характеристики, связанные с особенностями оказания медицинской помощи (трансфузия СЗП и ЭРМ, необходимость в проведении открытой операции). Аргументами для включения перечисленных критериев в однофакторный анализ служили явная клиническая значимость предиктора и отсутствие тесной связи (мультиколлинеарности) с другими конфаундерами. Многофакторный логистический регрессионный анализ по мере удаления наименее значимых предикторов по методу пошагового отбора на основе критерия p показал следующие скорректированные факторы риска смерти: тяжесть кровопотери (ОШ 22,70; 95% ДИ 5,08—102,00), проведение открытой операции (ОШ 15,20; 95% ДИ 2,71—74,80), индекс коморбидности M. Charlson (ОШ 2,15; 95% ДИ 1,34—3,43), риск повторного кровотечения по шкале Т. Rockall (ОШ 1,76; 95% ДИ 1,18—2,64); гемотрансфузия, напротив, является фактором, ассоциативно связанным со снижением летальности (ОШ 0,12; 95% ДИ 0,02—0,65) (табл. 4).

Таблица 4. Факторы риска летального исхода, полученные при однофакторном и многофакторном анализе в уравнении логистической регрессии Примечание. ЭРМ — эритроцитная масса, СЗП — свежезамороженная плазма.

Обсуждение

Вопреки успехам терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки число пациентов, поступающих в хирургический стационар с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, остается довольно высоким [1]. Кроме того, в нашем обсервационном исследовании получена высокая летальность — 9,9%. Эти и другие аргументы делают проблему изучения факторов риска неблагоприятного исхода при кровотечениях как никогда актуальной. Мы считаем, что выявление факторов риска смерти является основой принятия клинических, а в некоторых случаях и административных решений. Изученная группа пациентов довольно разнородна, тем не менее основную группу составляют пациенты с хронической и острой язвой двенадцатиперстной кишки и желудка, осложненной кровотечением.

В хирургической практике давно известно, что многие тяжелые коморбидные состояния способствуют развитию послеоперационных осложнений и повышению летальности, и в нашем исследовании индекс коморбидности M. Charlson [16] был также независимо ассоциирован с плохим прогнозом (см. табл. 4).

При анализе характеристик пациентов, связанных с тяжестью основного заболевания, следует обратить внимание на то, как существенно повышается летальность в зависимости от тяжести кровопотери (см. табл. 2). Очевидно, что степень тяжести кровопотери и в многофакторном анализе показала себя как главный определяющий фактор повышенного риска смерти у пациентов с кровотечениями (см. табл. 4).

Известно, что шкала J. Forrest может играть важную роль при оценке риска рецидива кровотечения и прогнозе смерти [8]. Некоторые эксперты не рекомендуют использовать данную классификацию для «неязвенных» заболеваний, однако в нашей клинике для принятий универсального решения о прогнозе принято любую эндоскопическую картину неварикозного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта оценивать по шкале J. Forrest. В настоящее время в МАУ ГКБ № 40 одним из критериев госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии является эндоскопическая картина, соответствующая группам FIA, IB и FIIA, IIB. Однако, вопреки сложившимся стереотипам, в нашем исследовании установлено, что отнесение пациента к той или иной группе по шкале J. Forrest не определяет прогноз заболевания, что может быть связано с субъективизмом врача-эндоскописта, а также с нерациональным применением шкалы J. Forrest для оценки риска повторного кровотечения при «неязвенных» заболеваниях. В любом случае до проведения дополнительных исследований мы рекомендуем воздержаться от использования шкалы J. Forrest для оценки прогноза и использовать ее лишь для определения тактики эндоскопического лечения. Оценка по шкале T. Rockall [9], напротив, показала себя как отличный инструмент для прогноза и продемонстрировала себя как независимый фактор риска летального исхода (см. табл. 4).

При однофакторном анализе установлено, что такие предикторы, как длительное пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапиии, потребность в гемо- и плазмотрансфузии, вазопрессорах, ассоциированы с высоким риском летального исхода, что в первую очередь может быть связано с тяжестью кровопотери. Открытая операция, которую проводят после неудачного эндоскопического гемостаза и часто выполняют как операцию отчаяния, связана с повышенным риском летального исхода (см. табл. 3). Несмотря на то что проведение открытой операции является независимым фактором риска смерти у пациентов с кровотечением (см. табл. 4), формат ретроспективного когортного исследования не позволяет сделать однозначные выводы о причинно-следственных связях между оперативным лечением и летальностью. Тем не менее определенные выводы можно сделать. Во-первых, современную тенденцию, направленную на сокращение частоты открытых операций при неварикозных кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, можно оценить положительно. Во-вторых, для предупреждения неудач при выполнении эндоскопического гемостаза, следует развивать альтернативные технологии, например чрескожную эмболизацию кровеносных сосудов и другие современные эндоскопические технологии [17].

Недостатком ретроспективного дизайна является «смещение» результатов в случае неучтенности влияния каких-либо конфаундеров. Мы выделили несколько наиболее важных факторов риска смерти: индекс коморбидности, рецидив кровотечения, трансфузия ЭРМ и СЗП, тяжесть кровопотери, высокий риск повторного кровотечения и проведение открытой операции. Впоследствии все перечисленные факторы внесли в уравнение логистической регрессии и получили скорректированные отношения шансов. Соответственно при оказании медицинской помощи пациентам с неварикозными кровотечениями мы рекомендуем учитывать следующие факторы риска смерти: тяжелая степень кровопотери, индекс коморбидности M. Charlson, риск повторного кровотечения по шкале Т. Rockall, с определенной оговоркой к факторам риска неблагоприятного исхода можно отнести и потребность в проведении открытой операции (см. табл. 4). Данные, полученные в нашем исследовании, могут быть основанием для дискуссии и для внесения некоторых изменений в Российские национальные рекомендации по терапии гастродуоденальных кровотечений.

Ограничения. Мы признаем наличие определенных ограничений в нашем исследовании: небольшой размер выборки; «смещенная» выборка, основанная только на госпитализированных пациентах; отсутствие оценки таких важных факторов риска, как тяжесть состояния пациента по шкалам APACHE II, O. Blatchford, отсутствие информации об анамнезе хронической язвенной болезни, а также о возможном приме аспирина, варфарина, кортикостероидов, оральных антикоагулянтов, гепаринов.

Таким образом, независимыми факторами риска, ассоциированными с неблагоприятным исходом у пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, госпитализированных в стационар, являются тяжелая степень кровопотери, высокий индекс коморбидности M. Charlson, высокий риск повторного кровотечения по шкале Т. Rockall; с определенной оговоркой к факторам риска неблагоприятного исхода можно отнести и потребность в проведении открытой операции.

Авторы выражают благодарность коллективам отделения анестезиологии и реанимации № 1 и хирургического отделения № 1 ГКБ № 40 Екатеринбурга за помощь в сборе и регистрации необходимой информации и заявляют об отсутствии какой-либо финансовой поддержки в проведении исследования и подготовке статьи.

Acknowledgments. The authors thank the staff of the ICU № 1 and surgical department № 1 of City Clinical Hospital № 40, Yekaterinburg for the linkage of the registry data. This work did not have financial support.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.Б., Е.Н.

Сбор и обработка материала — Е.Т., В.Б.

Статистическая обработка данных — В.Б., М.А.

Написание текста — Е.Т., В.Б., М.А.

Редактирование — Е.Н., В.Р., М.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Тарасов Е.Е. — https://orcid.org/0000-0002-8390-9556; e-mail: tarassof@yandex.ru

Багин В.А. — https://orcid.org/0000-0002-5290-1519; e-mail: baginvla@gmail.com

Нишневич Е.В. — https://orcid.org/0000-0002-4273-1878; e-mail: 14neva@gmail.com

Астафьева М.Н. — https://orcid.org/0000-0003-1656-3847; e-mail: mariaastafyeva@gmail.com

Руднов В.А. — https://orcid.org/0000-0003-0830-786X; e-mail: vrudnov@mail.ru

Прудков М.И. — https://orcid.org/0000-0003-2512-2760; e-mail: mip@okb1.ru

Автор, ответственный за переписку: Багин В.А. — e-mail: baginvla@gmail.com

Список литературы:

  1. Кубышкин В.А., Сажин В.П., Федоров А.В., Кривцов Г.А., Сажин И.В. Организация и результаты хирургической помощи при язвенном гастродуоденальном кровотечении в стационарах центрального федерального округа. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(2):4-9. https://doi.org/10.17116/hirurgia201724-9
  2. Targownik LE, Nabalamba A. Trends in management and outcomes of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: 1993—2003. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4(12):1459-1466. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2006.08.018
  3. Hu Y, Wan JH, Li XY, Zhu Y, Graham DY, Lu NH. Systematic review with meta-analysis: the global recurrence rate of Helicobacter pylori. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2017;46(9):773-779. https://doi.org/10.1111/apt.14319
  4. Levine M, Beuhler MC, Pizon A, Cantrel FL, Spyres MB, LoVecchio F, Skolnik AB, Brooks D.E. Assessing Bleeding Risk in Patients With Intentional Overdoses of Novel Antiplatelet and Anticoagulant Medications. Ann Emerg Med. 2018;71(3):273-278. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2017.08.046
  5. Шабунин А.В., Нечипай А.М., Коржева И.Ю., Бедин В.В., Багателия З.А., Макшиев А.Э. Прогнозирование рецидива язвенного кровотечения. Анналы хирургии. 2016;21(6):363-371.
  6. Сажин В.П., Савельев В.М., Сажин И.В., Климов Д.Е., Сорокин Н.О. Лечение больных с высокой вероятностью развития рецидивов язвенных гастродуоденальных кровотечений. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(7):20-23.
  7. Thiebaud PC, Yordanov Y, Galimard JE, Raynal PA, Beaune S, Jacquin L, Ageron FX, Pateron D. and the Initiatives de Recherche aux Urgences Group. Management of upper gastrointestinal bleeding in emergency departments, from bleeding symptoms to diagnosis: a prospective, multicenter, observational study. Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency meditsine. 2017;25(1):78. https://doi.org/10.1186/s13049-017-0425-6
  8. Forrest JA, Finlayson ND, Shearman DJ. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet. 1974;2:394-397. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(74)91770-X
  9. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut. 1996;38:316-321. https://doi.org/10.1136/gut.38.3.316
  10. Blatchford O, Murray WR, Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage. Lancet. 2000;356:1318-1321. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(00)02816-6
  11. Wang CH, Chen YW, Young YR, Yang CJ, Chen IC. A prospective comparison of 3 scoring systems in upper gastrointestinal bleeding. Am J Emerg Med. 2013;31(5):775-778. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2013.01.007
  12. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J, Hunt RH, Martel M, Sinclair P. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastro-intestinal bleeding. Ann Intern Med. 2010;152:101-113. https://doi.org/10.7326/0003-4819-152-2-201001190-00009
  13. Евсеев М.А., Клишин И.М. Эффективность антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы при гастродуоденальных язвенных кровотечениях. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2010;3:55-62.
  14. Kozek-Langenecker SA, Ahmed AB, Afshari A, Albaladejo P, Aldecoa C, Barauskas G, et al. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology: First update 2016. European Journal of Anaesthesiology. 2017;34(6):332-395. https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000000630
  15. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS) student course manual. 9th ed. Chicago: American College of Surgeons. 2012;69.
  16. Charlson M, Szatrowski TP, Peterson J, Gold J. Validation of a combined comorbidity index. J Clin Epidemiol. 1994;47:1245-1251. https://doi.org/10.1016/0895-4356(94)90129-5
  17. Ермолов А.С., Тверитнева Л.Ф., Тетерин Ю.С. Современные методы эндоскопического гемостаза в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений (обзор литературы). Медицинский алфавит. 2017;3(29):41-46.