Рак легкого стойко лидирует среди злокачественных опухолей по заболеваемости и смертности. Согласно национальным рекомендациям [1], всем функционально операбельным больным с немелкоклеточным раком легкого 0—IIB (N0) стадии показано хирургическое лечение.

Операции на легких относятся к высокотравматичным вмешательствам [2]. Доля пациентов, у которых возникают послеоперационные осложнения при выполнении стандартной лобэктомии, может превышать 32% [3], а летальность достигает 2,6% [4].

Ряд авторов [5—8] считают, что применение стандартизованного протокола ускоренного выздоровления (ПУВ) по сравнению с традиционным периоперационным ведением пациентов позволяет снизить количество осложнений после операций на легких и сократить срок госпитализации. В то же время единое мнение в отношении отдельных компонентов ПУВ при операциях на легких отсутствует. Основная цель исследования — разработка и оценка результатов применения ПУВ пациентов после резекционных операций на легких.

На основании данных литературы и собственного опыта мы разработали ПУВ пациентов после операций на легких. Периоперационное ведение пациента для удобства разделено на три периода: предоперационный, интраоперационный и послеоперационный.

Предоперационный период включает следующие составляющие:

1. Информирование пациента — предоставление исчерпывающей информации пациенту и его доверенным лицам о всех аспектах предстоящего лечения.

2. Оценка нутритивного статуса — выполняется с помощью шкалы NRS 2002 [9]. При выявлении дефицита питания назначают нутритивную поддержку.

3. Отказ от курения — мотивирование пациентов отказаться от курения.

4. Коррекция сопутствующих заболеваний — профильные специалисты назначают рекомендации по коррекции сопутствующих заболеваний.

5. Амбулаторный осмотр анестезиологом — уменьшает количество отмен операций после госпитализации пациента в стационар.

6. Госпитализация пациентов накануне вмешательства — достаточное количество времени перед операцией позволяет детально изучить результаты всех обследований, спланировать этапы предстоящей операции, оценить возможные трудности и предпринять меры для предотвращения осложнений.

7. Подготовка к операции — утренний душ, за 12 ч до операции введение низкомолекулярного гепарина. Нет ограничения в питании накануне операции, отказ от приема твердой пищи осуществляется за 6 ч, прием жидкости в объеме 400 мл обязателен за 2—3 ч до операции. Механическую подготовку кишечника не выполняют. Седативные препараты рутинно не назначают. В отделении устанавливают периферический венозный катетер, проводят антибиотикопрофилактику (обычно цефалоспорин II поколения). Эластическая компрессия нижних конечностей. В операционный блок пациент идет самостоятельно в сопровождении медицинского персонала.

1. Инвазивные манипуляции. Постановка центрального венозного катетера, перидурального катетера и прямой мониторинг артериального давления только при выполнении операции через торакотомный доступ или при высоком риске конверсии торакоскопической операции открытым доступом.

2. Перидуральный катетер. Устанавливается на уровне Th_V—Th_VI.

3. Мочевой катетер. При времени операции более 2 ч.

4. Интубация трахеи. Выполняется двухпросветной трубкой для однолегочной вентиляции.

5. Режим вентиляции. Малые объемы дыхательной смеси при однолегочной вентиляции — 3—4 мл на 1 кг массы тела.

6. Поддержание нормотермии. Используют системы обогрева конвекционного типа и надувные одеяла, подогрев растворов для внутривенного введения и обработки плевральной полости.

7. Инфузионная терапия. Объем инфузии направлен на поддержание нормоволемии и определяется индивидуально.

8. Ранняя экстубация. При неосложненной операции пациента экстубируют в операционной.

1. Доступ. Предпочтительны торакоскопические операции с извлечением препарата через субксифоидальный доступ. Дренирование одним силиконовым дренажем, заведенным субксифодально.

2. Лигирование и разделение сосудов и бронхов. Предпочтительно с использованием автоматических электромеханических сшивающих аппаратов. На сосуды накладывают пластиковые клипсы с защелкой — по 2 на проксимальной части.

3. Разделение междолевых борозд. Предпочтительно использование сшивающих аппаратов.

4. Ведение без дренажа. При торакоскопических атипичных резекциях легкого без дополнительных факторов риска при надежном аэро- и гемостазе либо при операциях малого объема на средостении плевральный дренаж не устанавливают.

1. Обезболивание. После видеоассистированных операций обезболивание осуществляем сочетанием нестероидных противовоспалительных препаратов, по потребности используем трамадол. После торакотомии применяем мультимодальную аналгезию: уровень аналгезии должен обеспечивать беспрепятственную мобилизацию пациента и свободный кашель.

2. Двигательный режим. Вертикализация в течение первых 3 ч после окончания операции. Активность пациента не ограничивают.

3. Дыхательная гимнастика. Выдаются побудительные спирометры и инструкция с упражнениями.

4. Питание. Спустя 2—3 ч после операции разрешают питье без ограничений и легкий ужин. С 1-го дня после операции ограничений по диете нет.

5. Удаление плеврального дренажа. Критериями являются менее 500 мл серозного экссудата за сутки, отсутствие сброса воздуха в течение суток при расправленном легком на обзорной рентгенографии органов грудной клетки.

6. Тактика при продленном сбросе воздуха. При продолжающемся (5—7 дней) сбросе воздуха активное дренирование прекращают и устанавливают пакет для амбулаторного дренирования плевральной полости, оснащенный клапаном типа Heimlich. В течение 1 сут пациент находится в стационаре для исключения возникновения подкожной эмфиземы и дыхательной недостаточности. Выполняют обзорную рентгенографию органов грудной клетки для измерения остаточной плевральной полости. Пациента выписывают с обязательным условием еженедельного контроля в отделении лечащим врачом, выполнения ежедневных перевязок и общих гигиенических рекомендаций.

7. Выписка. При температуре тела в течение суток ниже 37 °C, оценке боли по визуально-аналоговой шкале менее 3 баллов, мобильности пациента, возможности самообслуживания, завершенности этапа лечения.

Описанный ПУВ применяли после операций на легком, которые произведены на базе отделения хирургической онкологии Лечебно-реабилитационного центра Минздрава России с декабря 2014 г. по январь 2017 г. Два хирурга выполнили более 200 резекционных операций на легком с использованием вышеописанного протокола. Результаты представлены в таблице.

Во всех группах на первое место по количеству осложнений выходят пневмония и ателектаз оперированной доли, потребовавшие назначения антибактериальной терапии. Кроме того, выполнено редренирование плевральной полости в связи с формированием в ней отграниченного воздушного скопления либо из-за развития подкожной эмфиземы по причине неадекватного дренирования. У 3 пациентов отмечено нагноение торакотомной раны. Трем больным выполнена торакоскопия для ревизии плевральной полости, устранения альвеолярных свищей. Повторные операции потребовались в одном случае в связи с несостоятельностью шва бронха при бронхопластической операции, в другом — в связи с ранним послеоперационным кровотечением. Нескольким пациентам потребовалось длительное нахождение в отделении реанимации и интенсивной терапии в связи с дыхательной или полиорганной недостаточностью. Зарегистрировано 2 летальных исхода: 1 пациент умер на 3-и сутки после интраоперационного инфаркта миокарда, 1 — вследствие острого нарушения мозгового кровообращения и мезентерального тромбоза.

Анализируя специальную литературу, мы изучили различные рекомендации в отношении каждого из этапов периоперационного ведения пациентов, некоторые из которых требуют обсуждения.

На предоперационном этапе пациентам рекомендовано выполнение амбулаторных физических тренировок и физиотерапии. Многие исследователи [10—17] полагают, что это уменьшает количество осложнений и сокращает послеоперационный период. Внедрение в практику данных рекомендаций может быть сопряжено с трудностями из-за низкой приверженности пациента к выполнению рекомендаций в амбулаторных условиях. Не всегда может быть реализована и задача отказа от курения, несмотря на снижение общего количества осложнений и риска неблагоприятного исхода у бросивших курить пациентов [18—21].

Госпитализация в день операции [7, 22], с нашей точки зрения, не всегда безопасна для пациента. При этом количество времени до подачи пациента в операционную ограничено, что не способствует внимательной оценке данных обследований и спокойной разработке плана операции хирургом.

На интраоперационном этапе интерес вызывают публикации о безынтубационном анестезиологическом пособии [23—25]. Эта методика представляется перспективной у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и способна ускорить восстановление после операции.

Большое значение имеет минимизация травматичности доступа. Преимущества видеоассистированной торакоскопической хирургии продемонстрированы во многих исследованиях [4, 26—28]. Сейчас развиваются полностью внутрипросветные варианты эндоскопических операций и резекции легких из единого доступа.

Проблема отказа от дренирования при операциях на легких освещена H. Luckraz и соавт. [29, 30], которые показали, что установка плеврального дренажа после видеоассистированной торакоскопической биопсии легкого не влияет на частоту развития пневмоторакса, однако повышает длительность пребывания пациентов в стационаре. Согласно нашему опыту, методика бездренажного ведения безопасна и может применяться при торакоскопических операциях небольшого объема.

На послеоперационном этапе неоднозначным вопросом остаются аспекты дренирования плевральной полости. Многие исследователи [31] рекомендуют удалять дренаж при отсутствии сброса воздуха и объеме экссудата менее 250 мл/сут. В то же время L. Bjerregaard и соавт. [32], проанализировав результаты ВАТС лобэктомий, показали, что при удалении дренажа на фоне выделения менее 500 мл серозного экссудата в сутки и сброса воздуха менее 20 мл/ч частота повторных дренирований плевральной полости и госпитализаций не превышает этих показателей у остальных пациентов. Необходимость активной аспирации и степень разрежения системы также обсуждаются в литературе. Так, С. Prokakis и соавт. [30] указывают на отсутствие преимуществ активной аспирации после лобэктомий по сравнению с пассивным дренированием по Бюлау [33]. Ряд авторов [31] считают, что активная аспирация ускоряет заживление паренхимы легкого за счет сопоставления париетальной и висцеральной плевры, другие — что продленное разрежение в плевральной полости поддерживает дефекты паренхимы и замедляет выздоровление. Показано, что при продленном сбросе воздуха и формировании альвеоло-плевральных фистул безопасна выписка пациента из стационара с пакетом для амбулаторного дренирования, оснащенного клапаном типа Heimlich или другими переносными системами дренирования плевральной полости.

Таким образом, разработка и внедрение ПУВ после операций по поводу рака легкого возможны только при административной поддержке и согласованной работе мультидисциплинарного коллектива специалистов клинических и диагностических подразделений учреждения. По нашему мнению, применение стандартизованного ПУВ позволяет улучшить результаты операций на легких, уменьшить число послеоперационных осложнений и сократить среднюю длительность стационарного лечения пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Качур А.К. — https://orcid.org/0000-0002-9725-5549; e-mail: a.k.kachur@gmail.com

Ядута Р.Т. — https://orcid.org/0000-0002- 2688-345X

Лядов В.К. — https://jrcid.org/0000-0002-7281-3591

Автор, ответственный за переписку: Качур А.К. — e-mail: a.k.kachur@gmail.com

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Качур А.К., Ядута Р.Т., Лядов В.К. Результаты применения стандартизованного протокола ускоренного выздоровления после онкологических операций на легком. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;7:58-62. doi: 10.17116/hirurgia2019071