Нарушения трофического статуса наблюдаются у 30—90% больных хирургического и терапевтического профиля [1—3]. У 8,7% стационарных пациентов возникает необходимость в проведении энтерального питания (ЭП) и число таких больных ежегодно увеличивается [4, 5]. Как правило, энтеральное кормление более предпочтительно по сравнению с парентеральным питанием из-за связанных рисков внутривенного введения, более высокой стоимости и неспособности парентерального питания обеспечить энтеральную стимуляцию и целостность защитного барьера кишечника [2, 6]. Кроме того, кишечное кормление может снизить риск бактериальной транслокации и бактериемии [1, 7].

Консервативные методы доступа к пищеварительному тракту (назогастральные, орогастральные или назоэнтеральные трубки) для проведения ЭП сопровождаются развитием осложнений со стороны носо- и ротоглотки, верхних отделов желудочно-кишечного тракта и трахеобронхиального дерева, частота возникновения осложнений зависит от длительности стояния зонда, наличия /отсутствия септического состояния и/или инфекционного очага у пациента [8—10]. Кроме того, как отмечают пациенты, зондовое питание по сравнению с гастростомой менее комфортно, эффективность кормления таким способом ниже [3, 11]. В то же время C. Gomes и соавт. [12], проанализировав 11 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) по Кокрановской библиотеке (до января 2014 г.), базам данных Medline, EMBASE и LILACS, не обнаружили статистически значимой разницы по показателям смертности и аспирационной пневмонии, развившейся на фоне кормления у пациентов, которым ЭП осуществляли через назогастральный зонд, и у пациентов после чрескожной гастростомии. J. Corry и соавт. [13] обращают внимание на еще один немаловажный факт: стоимость каждого назогастрального зонда составляет 26 долл. США, а стоимость набора для чрескожной гастростомии — 110 долл. США. Затраты на установку также различаются: назогастральный зонд устанавливает медицинская сестра (50 долл. США, включая стоимость ухода и рентгенографию органов грудной клетки после установки), тогда как чрескожная гастростомия — это хирургическая врачебная манипуляция (626 долл. США).

Питание через гастростому в настоящее время является методом выбора для средне- и долгосрочного энтерального кормления [1, 5, 14]. Гастростомическая трубка может быть установлена по классической методике (открытым методом или лапароскопически) либо миниинвазивно чрескожно: с эндоскопической поддержкой (чрескожная эндоскопическая гастростомия, под ультразвуковым или рентгенологическим наведением (чрескожная радиологическая гастростомия (ЧРГ) [5, 11]. Показания и противопоказания являются общими для выполнения любой гастростомиии.

Чрескожная эндоскопически-ассистированная гастростомия (ЧЭАГ) впервые выполнена в 1980 г. [15]. Из-за низкой стоимости, меньшей инвазии и в большинстве случаев отсутствия необходимости в общей анестезии, проведение которой является дополнительным фактором риска у истощенных пациентов, которым чаще всего накладывают гастростомы для питания, ЧЭАГ считается лучшим выбором среди хирургических методов [6, 7, 16].

С момента первого описания оригинальной процедуры M. Gauderer и соавт. [15, 17, 18] в 1980 г. разработано несколько разных методик установки гастростомической трубки. В 1981 г. R. Preshaw [19] предложена ЧАЭГ. Наиболее часто в клинической практике используют 3 методики ЧЭАГ: тянуть, толкать и интродьюсер Рассела [7, 15, 18].

Техника тянуть (техника «на себя» по Gauderer—Ponsky), метод первоначально описан M. Gauderer [15], в настоящее время наиболее распространен. При этом методе струну вводят через пункционную иглу через брюшную стенку в желудок, захватывают ее эндоскопическими биопсийными щипцами, а затем выводят через пищевод и рот. Далее к струне привязывают внешний конец питающей трубки и вытягивают ее через рот, пищевод, желудок, а затем сквозь брюшную стенку.

Первые этапы в технике толчка и технике тянуть аналогичны. Направляющую струну заводят в желудок через пункционную иглу и вытаскивают через рот эндоскопом. Гастростомическую трубку подают вслед за струной и проталкивают через переднюю брюшную стенку в желудок [18, 20].

По результатам ретроспективного нерандомизированного исследования среди 79 пациентов A. Tucker и соавт. [21] рекомендуют выполнение техники «толчка» в связи с более низким уровнем осложнений.

Техника с использованием интродьюсера Рассела основана на методе Seldinger: под эндоскопическим контролем производят пункцию передней стенки желудка и в просвет желудка вводят струну-проводник. Затем в желудок по струне заводят расширяющийся катетер с оболочкой, а далее по струне в желудок через отшелушивающуюся оболочку проводят гастростомическую трубку [22].

Техника с использованием интродьюсера Рассела лежит в основе всех чрескожных гастростомий. Определяющим является вопрос, какой метод применяет хирург для выбора безопасной точки пункции стенки желудка: эндоскопический, сонографический или рентгенологический; технически же методики однотипны.

Y. Yuan и соавт. [23], сделав анализ опубликованных работ по Кокрановскому центральному регистру контролируемых испытаний — CENTRAL (Кокрановская библиотека, январь 2016), базам данных Medline, EMBASE и PubMed, не обнаружили РКИ, сравнивающих ЧЭАГ с ЧРГ у лиц с нарушениями глотания независимо от основного заболевания. Основываясь на большом количестве ретроспективных и нерандомизированных контролируемых исследований, авторы рекомендуют выполнение как ЧЭАГ, так и ЧРГ и подчеркивают, что обе методики сопровождаются и грубыми, и незначительными осложнениями.

S. Park и соавт. [24] в большом многоцентровом исследовании, сравнивая ЧЭАГ с ЧРГ, показали отсутствие статистически значимых различий в возникновении основных осложнений, которые произошли во время и после гастростомии. Исключением явилась лишь миграция гастростомы, чаще в группе ЧЭАГ (16% против 5,9%; p=0,002).

Оценка R. Landisch и соавт. [25] результатов лечения развившихся осложнений при ЧЭАГ и лапароскопической гастростомии у новорожденных показала статистически значимо более высокий уровень осложнений при ЧЭАГ: желудочно-ободочные свищ — 3,8% (р=0,04) и ранняя дислокция гастростомической трубки — 7,6% (p=0,01), что повлекло дополнительные расходы на лечение пациентов, которым была выполнена ЧЭАГ.

В обзорной работе J. Sutcliffe и соавт. [26] приходят к выводу, что в большинстве учреждений ЧЭАГ остаются процедурой первой линии при проведении чрескожной гастростомии, а ЧРГ — резервным вмешательством у пациентов, у которых ЧЭАГ окончились неудачей, или в тех случаях, когда эндоскопические вмешательства технически сложны или невыполнимы, например при опухолях головы, шеи или раке пищевода.

Разные авторы [17, 18, 27, 28] подчеркивают отсутствие абсолютных противопоказаний к проведению ЧЭАГ, акцентируя внимание на индивидуализированном подходе при проведении данной манипуляции.

Несмотря на то что ЧЭАГ считается безопасной процедурой, осложнения могут возникать с переменной частотой, как и при любой хирургической манипуляции. Так, по данным разных авторов [16, 24, 29], общая частота осложнений после эндоскопической установки гастростомической трубки составляет 0—57%. И хотя в большинстве исследований отмечен низкий уровень послеоперационных осложнений и летальности, связанных непосредственно с процедурой ЧЭАГ, частота осложнений и смертность может увеличиться у пациентов при наличии сопутствующих заболеваний [25—27].

Осложнения после ЧЭАГ A. Rahnemai-Azar и соавт. [27] классифицируют следующим образом:

— тяжелые — кровотечение, повреждение внутренних органов, некротический фасциит, «бампер»-синдром, миграция гастростомической трубки в брюшную полость (с развитием перитонита), диссеминация опухоли, аспирационная пневмония;

— незначительные — инфицирование раны, подтекание желудочного содержимого мимо стомы, непроизвольное удаление гастростомы (пациентом, ухаживающим персоналом или родственниками), обтурация гастростомической трубки, пневмоперитонеум.

М.И. Кузьмин-Крутецкий и соавт. [18] выделяют осложнения по срокам возникновения: интраоперационные (до 2,5%), послеоперационные (до 3%) и осложнения, развивающиеся вследствие неправильного ухода за стомой (до 4%). Так, к интраоперационным периодам авторы относят кровотечение, перфорацию полого органа (желудок, тонкая кишка, толстая кишка), аспирацию, к послеоперационным— свищи (гастроколонокожные), перистомальные инфекции, развитие эрозий или язв на противоположной от гастростомы стенке желудка или под диском для внутренней фиксации, толстокишечную непроходимость (как правило, вследствие сдавления или обтурации просвета кишки гастростомической трубкой, перитонит, к осложнениям, развивающимся вследствие неправильного ухода за стомой — непроходимость (обтурация) гастростомической трубки и «бампер»-синдром. При этом понятие «бампер»-синдром в статье М.И. Кузьмина-Крутецкого и соавт. имеет более узкое толкование, чем в англоязычной литературе.

Кровотечение при ЧЭАГ возможно из стенки желудка в месте установки гастростомы, из желудочных артерий, из селезенки, при травме брыжеечной вены (с развитием массивной забрюшинной гематомы) или из прямой кишки [24, 30, 31]. В независимых исследованиях J. Sutcliffe и соавт. и V. Gye и соавт. [26, 32] средняя частота данного осложнения составляет 1,4%.

Любой внутрибрюшной орган, более часто толстая или тонкая кишка, реже печень и селезенка, подвергаются риску травмы при проведении чрескожной гастростомии [33—36]. М. Lockett и соавт. [37] показали, что частота повреждения внутренних органов при ЧЭАГ может достигать 16,3% с риском 0,6% смерти во время процедуры. A. Chhaparia и соавт. [36] провели анализ базы данных PubMed и обнаружили только 6 сообщений о повреждении печени при проведении чрескожной гастростомии.

Некротизирующий фасциит является очень редким, но потенциально смертельным осложнение ЧЭАГ [38—40]. На долю этого осложнения, по данным S. Artul и соавт. [39], приходится около 1% всех гастростомий. А. MacLean и соавт. [41] отмечают 33,3% уровень смертности после ЧЭАГ в случае развития некротического фасциита.

«Бампер»-синдром (синдром затопленного бампера — BBS) представляет собой менее распространенное, но серьезное осложнение ЧЭАГ [17, 27, 42]. Внутреннее устройство фиксации гастростомической трубки (диск, бампер, баллон) мигрирует из желудка, диск может располагаться где угодно между слизистой оболочкой желудка и поверхностью кожи. По ходу канала стомы развивается полость абсцесса с инфильтратом вокруг мигрировавшего диска, в то время как он оставляет свищ в направлении просвета желудка [42—44]. Частота BBS варьирует от 0,3 до 2,4% (в среднем примерно в 1%) [26, 27], но, по данным отдельных исследований [43, 44], может достигать 22%.

Частота данного осложнения, по данным T. Larsen и соавт., может достигать 3,9%, по данным J. Sutcliffe и соавт. — от 1,3 до 4,5%, V. Gye и соавт. говорят о частоте 0,5% [26, 32, 45].

В исследованиях A. James и соавт. и H. Tomioka и соавт. [46, 47] у больных после инсульта частота аспирационной пневмонии после ЧЭАГ составляет 18%, что выше показателя местной инфекции в месте установки гастростомы.

Воспаление в области установленной гастростомы — наиболее распространенное незначительное осложнение при ЧЭАГ [48—51]. Распространенность раневой инфекции варьирует от 5 до 25% в различных исследованиях, но в некоторых работах достигает 65% [18, 49, 51].

«Золотым стандартом» в профилактике раневой инфекции при процедуре ЧЭАГ является внутривенное введение разовой дозы цефалоспорина в течение 1-го часа перед установкой гастростомической трубки [42, 49, 52]. Последние работы по изучению других профилактических альтернатив свидетельствуют, что введение котримоксазола сразу же после установки ЧЭАГ также эффективно для предотвращения раневой инфекции [50—52]. Систематический обзор 10 РКИ, оценивших использование профилактического введения противомикробных препаратов, показал статистически значимое снижение в отношении распространения периостомальной инфекции при проведении профилактической антибиотикотерапии (объединенные OR=0,31, 95% ДИ 0,22—0,44) [53]. В работе S. Mohd и соавт. [38] отмечено, что частота возникновения перистомальной инфекции у пациентов, которым профилактически вводили антибиотики, составила 5,4% против 38,5% у пациентов без антибиотикопрофилактики.

В работе D. Covarrubias и соавт. [54] частота данного осложнения составляет 1,4%.

Окклюзия гастростомы — относительно распространенное осложнение: Hoffer и соавт. сообщили, что 30-дневная частота окклюзии гастростомических трубок 10 Fr составляет 13,6% против 1,6% у гастростом 22 Fr; De Beare и соавт. отметили наличие 30-дневной окклюзии у 7,3% пациентов при использовании гастростом 16—18 Fr [цит. по 26].

Пневмоперитонеум является обычной находкой после процедуры ЧЭАГ и его распространенность, по данным [16, 24], достигает 50%. В то же время необходимо принимать во внимание, что появление пневмоперитонеума обычно связано с инсуффляцией воздуха при эндоскопической процедуре и с пункцией иглой брюшной стенки и должно вызывать тревогу (при отсутствии другой клинической симптоматики) при сохранении более 72 ч после ЧЭАГ [26, 27].

Летальность пациентов, перенесших чрескожную гастростомию, зачастую связана с тяжестью основного заболевания, по поводу которого выполняется вмешательство. В своем исследовании, Bell и соавт. сообщили о 30-дневной летальности, составившей 17,1% (71 из 416 пациентов, которым выполнена чрескожная гастростомия), и только 2 смерти были связаны с этой процедурой [цит. по 26]. М. Lockett и соавт. [55] показали, что в случае повреждения внутренних органов смертность во время процедуры ЧЭАГ может достигать 0,6%, а при оценке 30-дневной летальности — 7,8%. В многоцентровом исследовании, H. Laasch и соавт. [56] общая смертность составила 5 (1%) из 643 пациентов.

Таким образом, ЧЭАГ является методом выбора для средне- и долгосрочного ЭП и в большинстве клиник остается процедурой первой линии при проведении чрескожной гастростомии. Накопленный опыт проведения ЧЭАГ детально описывает все многоообразие возможных периоперационных и послеоперационных осложнений, а также дефекты ухода за стомой, что позволяет предусмотреть необходимые меры для профилактики развития таких осложнений и их устранения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Петровский А.Н. — https://orcid.org/0000-0001-7193-6277

Попов А.Ю. — https://orcid.org/0000-0003-1336-7242

Барышев А.Г. — https://orcid.org/0000-0002-6735-3877

Автор, ответственный за переписку: Петровский А.Н. — e-mail: a_petrovsky@mail.ru

Петровский А.Н., Попов А.Ю., Барышев А.Г. Чрескожная эндоскопически-ассистированная гастростомия. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;8:69-73. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019081