Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) является операцией выбора при злокачественных образованиях головки поджелудочной железы и периампулярной области и дает шанс на выздоровление или увеличение продолжительности жизни. Значительно реже данное вмешательство выполняют при некоторых доброкачественных заболеваниях. Несмотря на развитие хирургической техники и концентрацию пациентов в специализированных отделениях, летальность и частота осложнений остаются довольно высокими — 0—5 и 38—52% соответственно [1—5]. Частота рака головки поджелудочной железы увеличивается с возрастом, что в сочетании со старением человеческой популяции приводит к росту абсолютного числа пациентов старших возрастных групп. Результаты лечения рака головки поджелудочной железы даже у радикально оперированных пациентов все еще нельзя назвать удовлетворительными — 5-летняя выживаемость составляет 15—20% [6—8]. Сочетание высокого риска операции с относительно низкими цифрами отдаленной выживаемости закономерно заставляет хирурга задаваться вопросом целесообразности ее выполнения у пожилого пациента и взвешивать все «за» и «против». Нередко именно возраст является фактором, который побуждает отказаться от операции, даже если по другим параметрам пожилой пациент сопоставим с более молодым.

Цель исследования — изучение ближайших результатов ПДР у пациентов двух возрастных групп: моложе и старше 70 лет.

В исследование включены пациенты, которым выполнена ПДР по различным показаниям в период с марта 2010 г. по февраль 2019 г. Все пациенты разделены на две группы: моложе 70 лет и старше 70 лет. Послеоперационная летальность и частота осложнений — первичные конечные точки исследования, которые сравнили в двух группах. Послеоперационная летальность определена как летальный исход в интервале между выполненной операцией и выпиской вне зависимости от длительности пребывания в стационаре. Частоту «больших» осложнений (≥IIIa), градация которых соответствует классификации Dindo—Clavien [9], и специфических для ПДР осложнений (гастростаз, несостоятельность панкреатоэнтероанастомоза и кровотечение) сравнили в соответствии с определениями ISGPS (International Study Group of Pancreatic Surgery) [10—12]. Для унификации и сравнения тяжести исходного состояния пациентов с учетом сопутствующих заболеваний использованы прогностические шкалы ASA (American Society of Anesthesiologists) [13], PMP (Preoperative Mortality Predictor) [14] и RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [15]. Для всех пациентов выполнена оценка риска несостоятельности панкреатоэнтероанастомоза согласно предложенной ISGPS балльной шкале Fistula Risk Score [16].

Все числовые переменные приведены в виде медианы (минимального и максимального значений) — Me (min—max). Сравнение числовых переменных выполнено при помощи критерия Манна—Уитни, качественных переменных — при помощи критерия χ² или точного критерия Фишера, если в группе было менее 5 наблюдений. Различия между группами считали статистически значимыми при p<0,05. Анализ данных проведен с использованием пакета статических программ Statistica 8.0.

В течение 9 лет в отделении хирургии печени и поджелудочной железы РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского выполнено 110 ПДР. Медиана возраста всей выборки пациентов составила 59 лет (от 21 года до 79 лет). Распределение по полу примерно равное — 52,7% мужчин. В структуре диагнозов преобладали злокачественные образования головки поджелудочной железы (50,9%; 56/110) и большого дуоденального сосочка — БДС (23,6%; 26/110). Летальность в общей группе составила 4,5% (5/110). Осложненным течение послеоперационного периода (как минимум 1 осложнение) было у 80 (72,7%) пациентов. Всего зафиксировано 154 осложнения. У 29% (32/110) пациентов наблюдали «большие» (≥IIIa) осложнения. У 52,7% (58/110) пациентов развились специфические осложнения, при этом у 44,5% (49/110) больных специфические осложнения имели градацию тяжести B или С. В группу пациентов моложе 70 лет (1-я) вошли 93 пациента. В группу пациентов в возрасте старше 70 лет (2-я) включены 17 пациентов. В возрасте 75—79 лет оперированы всего 6 человек. Распределение диагнозов в группах продемонстрировано в табл. 1.

Сравнение клинико-хирургических характеристик (табл. 2)

Ближайшие послеоперационные результаты представлены в табл. 3.

У всех умерших пациентов наблюдали сочетание нескольких тяжелых, одновременно или последовательно развивавшихся осложнений (табл. 4).

Увеличение ожидаемой продолжительности жизни и старение населения наблюдаются во всех развитых странах. Частота опухолевых заболеваний также растет по мере увеличения возраста. В возрасте 65 лет и старше частота злокачественных опухолей выше в 11 раз по сравнению с людьми молодого возраста. Ожидается, что к 2030 г. 70% всех злокачественных опухолей и 85% смертей, связанных со злокачественными опухолями, будут приходиться на популяцию людей старше 65 лет. Следовательно, потребность в лечении пациентов пожилого и старческого возраста будет только увеличиваться [17—20]. В структуре онкологических заболеваний населения России рак поджелудочной железы составляет 3,3%. Средний возраст заболевших мужчин 64,6 года, женщин — 70,3 года [21]. Заболеваемость раком поджелудочной железы быстро увеличивается после 50—54 лет, достигая максимальных значений в возрастной группе 80—85 лет. Аналогичная ситуация складывается и для других периампулярных аденокарцином [6]. Хирургическое вмешательство является основным методом лечения для данных заболеваний. Пятилетняя выживаемость после ПДР для рака головки поджелудочной железы составляет всего 15—20%, но она выше у пациентов с раком дистального отдела общего желчного протока (20—25%), БДС (30—40%) и двенадцатиперстной кишки (50—60%) [6—8].

Как правило, пациенты старшей возрастной группы закономерно имеют больше сопутствующих заболеваний. Объективная оценка и сравнение коморбидного статуса пациентов являются непростой задачей. Для этой цели мы выбрали шкалы ASA, RCRI, PMP. Статистически значимые различия выявлены для шкал ASA и PMP. В группе пациентов в возрасте 70 лет и старше средняя величина ASA была выше (ASA III). Доля пациентов с ASA III составила 82,4% (14/17), в то время как у пациентов моложе 70 лет — 36,5% (34/93). Несмотря на то что в PMP присутствует возрастной фактор и возраст 70—79 лет увеличивает итоговый показатель на 1 балл, мы посчитали возможным использовать эту шкалу, так как в ней, хоть и достаточно упрощенно, присутствует оценка сердечно-сосудистой, дыхательной систем, функции печени, почек, нутритивного статуса. В группе пациентов в возрасте 70 лет и старше уровень PMP составил 12 (6—15) баллов, в группе пациентов моложе 70 лет — 6,5 (5—15) балла; p<0,001.

ПДР является технически сложной и большой по объему операцией. Логично предположить, что пациенты пожилого возраста, у которых, как правило, чаще наблюдают сопутствующие заболевания, в большей степени подвержены риску послеоперационных осложнений и летальности. В исследованиях получены неоднозначные результаты. В качестве порогового значения используют разный возраст, наиболее часто — 70 или 75 лет. Однако существуют публикации, в которых оценены результаты лечения пациентов старше 80 [22] или 90 [5] лет. Так, в ряде работ [22—27] не выявлено различий летальности в разных возрастных группах. В других сериях [5, 28—32], наоборот, данная зависимость продемонстрирована. Многие из этих исследований ограничены небольшой численностью выборок. Проведенные метаанализы свидетельствуют о том, что различия в летальности и частоте осложнений все-таки есть. В метаанализ 2012 г. включено 11 исследований (5186 пациентов). Установлено, что у пациентов в возрасте 75 лет и старше выше послеоперационная летальность и частота развития пневмонии. У пациентов в возрасте 80 лет и старше, помимо этого, выше частота осложнений [33]. В другом метаанализе [34] 2017 г. проанализированы результаты ПДР у пациентов в возрасте 80 лет и старше. На основании анализа 18 работ установлено, что 30-дневная летальность, частота осложнений, пневмоний, гастростаза и длительность госпитализации в этой группе пациентов выше. Мы приняли в качестве порогового значения возраст 70 лет по двум причинам. Во-первых, в нашей серии всего 6 пациентов в возрасте 75 лет и старше и нет ни одного пациента старше 80 лет. Во-вторых, по нашему мнению, возраст 70 лет является своего рода психологическим барьером в сознании многих хирургов, который оказывает влияние на принятие решения о выполнении операции.

В крупном исследовании из Университетского госпиталя Саутгемптона (Великобритания) сравнили пациентов моложе 75 лет (n=422) и пациентов в возрасте 75 лет и старше (n=102), которых оперировали в течение 9-летнего периода. Летальность во второй группе была выше: 1,9% против 5,9% (p=0,037). Многофакторный анализ установил следующие независимые факторы риска летального исхода: балл ASA, послеоперационное кровотечение и тромбоэмболия легочной артерии, но не возраст [35]. В нашем исследовании летальность среди пациентов в возрасте 70 лет и старше была выше, чем среди молодых: 11,7 и 3,2% соответственно (p=0,16). Отсутствие статистической значимости различий можно объяснить малым размером одной из групп. Данный показатель является довольно высоким, так как в большинстве специализированных отделений летальность после ПДР в общей группе не превышает 1—5%.

Обращает на себя внимание то, что у всех 5 умерших пациентов присутствовали хирургические специфические осложнения: несостоятельность панкреатоэнтероанастомоза (n=3), внутрибрюшное кровотечение (n=3), гастростаз (n=2), которые послужили своего рода триггером для последующей цепочки нарушений. При этом у пациентов в возрасте 70 лет и старше в итоге присоединились сердечно-сосудистые осложнения (инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, нарушение мозгового кровообращения), которые явились непосредственной причиной смерти. У пациентов моложе 70 лет смерть наступила в результате инфекционных осложнений, внутрибрюшного кровотечения, полиорганной недостаточности.

Несмотря на развитие хирургической техники, частота осложнений после ПДР остается высокой — 38—52% [1—5]. В нашем исследовании, как и в других [35, 36], не выявлено различий частоты как всех, так и «больших» осложнений. Факторами риска несостоятельности панкреатоэнтероанастомоза являются мягкая паренхима железы, диаметр панкреатического протока менее 3 мм, интраоперационная кровопотеря свыше 1000 мл и вид опухоли (дуоденальный сосочек, двенадцатиперстная кишка, нейроэндокринные и кистозные опухоли) [37]. Эти параметры включены в прогностическую модель (Fistula Risk Score) [16], которая оценивает риск развития данного осложнения. Эту модель также использовали в исследовании. Группы не различались по этому параметру. Не выявлено статистически значимых различий частоты несостоятельности панкреатоэнтероанастомоза (grade B/C) — 35,3% в старшей возрастной группе по сравнению с 23,6% в группе более молодых пациентов (p=0,3). Ранее продемонстрировано, что возраст не оказывает влияние на развитие данного осложнения [38]. В некоторых работах [5, 34, 39, 40] показано, что частота послеоперационного гастростаза у пациентов в старшей возрастной группе выше, что, возможно, связано с общими для всех пожилых людей нарушениями моторики желудка. Это не подтверждается другими исследователями [41, 42] и нашими результатами. Частота гастростаза (B/C) в обеих группах была одинаковой — 17%. Статистически значимые различия частоты других специфических осложнений (желчеистечение, кровотечение) также не выявлены, что соответствует результатам других публикаций [38, 42]. Продолжительность пребывания в стационаре после операции не различалась в группах.

Безусловно, особый интерес представляют отдаленные результаты ПДР и их зависимость от возраста пациентов. В данном исследовании мы не отвечаем на этот вопрос. Первичными конечными точками исследования явились послеоперационная летальность и частота осложнений. По данным других авторов, в смешанной группе пациентов (периампулярные злокачественные опухоли, среди которых преобладала аденокарцинома головки поджелудочной железы) медиана продолжительности жизни в группе пациентов моложе 75 лет (n=422) составила 22 мес, в группе пациентов в возрасте 75 лет и старше (n=102) — 19 мес (p=0,165). На 5-летнюю выживаемость влияли резекция сосуда, положительный край резекции, лимфоваскулярная инвазия и количество пораженных лимфатических узлов, но не возраст [35].

Важно отметить, что на результаты ПДР влияет количество выполняемых в клинике подобных операций (поток пациентов), а также индивидуальный опыт хирурга. Это справедливо для всех больших операций. Результаты лечения в высокопотоковых центрах значительно лучше [43]. Влияние этого фактора трудно учесть как в нашем, так и в других исследованиях.

Таким образом, при отборе пациентов для ПДР (при условии резектабельности опухоли) необходимо учитывать общий статус пациентов и наличие сопутствующих заболеваний, привлекая на этапе обследования и подготовки к операции врачей других специальностей (кардиологи, неврологи, анестезиологи-реаниматологи). Труднейшей задачей при этом являются объективизация состояния пациента и определение рисков. Использование различных шкал может помочь в этом, но они дают лишь приблизительную оценку. В каждом конкретном случае решение должно приниматься в индивидуальном порядке с учетом пользы и риска операции. При этом старший возраст сам по себе не является основанием для отказа от хирургического лечения периампулярных опухолей.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Г. Ш., В.Н., Н.Б., Н.Ч.

Сбор и обработка материала — И.Т., Е.А., Н.Ч., Г. К.

Статистическая обработка данных — Н.Ч.

Написание текста — Н.Ч.

Редактирование — Г. Ш., В.Н., Н.Б., Н.Р.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Шатверян Г.А. — https://orcid.org/0000-0002-9203-8270

Чардаров Н.К. — https://orcid.org/0000-0001-6751-5103; e-mail: nchardarov@gmail.com

Никода В.В. — https://orcid.org/0000-0001-9605-254X

Багмет Н.Н. — https://orcid.org/0000-0001-8325-4409

Таджибова И.М. — https://orcid.org/0000-0003-2076-5302

Лишова Е.А. — https://orcid.org/0000-0002-5160-2760

Ратникова Н.П. — https://orcid.org/0000-0003-1769-2157

Карагёзян Г.А. — https://orcid.org/0000-0001-6061-9153

Автор, ответственный за переписку: Чардаров Н.К. — e-mail: nchardarov@gmail.com

Шатверян Г.А., Чардаров Н.К., Никода В.В., Багмет Н.Н., Таджибова И.М., Лишова Е.А., Ратникова Н.П., Карагёзян Г.А. Ближайшие результаты после панкреатодуоденальных резекций у пациентов в возрасте 70 лет и старше. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;01:25-32. https://doi.org/10.17116/hirurgia2020011