Стентирование главного панкреатического протока в лечении острого постманипуляционного панкреатита

Введение

Широкое применение транспапиллярных вмешательств в клинической практике позволило снизить послеоперационную летальность и экономические затраты на лечение определенной группы пациентов. Сегодня сложно представить себе лечение пациента с холедохолитиазом, злокачественными и доброкачественными стриктурами желчных протоков без применения малоинвазивных методик. Однако, несмотря на совершенствование техники проведения оперативных вмешательств, накопление опыта по профилактике осложнений и тщательному отбору пациентов, риск развития осложнения остается. Некоторые осложнения представляют собой угрозу жизни и являются сложнопрогнозируемыми. По данным литературы [1, 2], частота кровотечения составляет 0,6—14%, ретродуоденальной перфорации — 0,1—1%. К наиболее распространенным осложнениям следует отнести острый панкреатит, встречающийся, по данным Европейской ассоциации гастроинтестинальной эндоскопии [3], в 4,5% случаев. При этом смертность от панкреатита остается достаточно высокой — 3%. Комплексная профилактика осложнения на основании выявления пациентов, наиболее подверженных риску острого постманипуляционного панкреатита (ОПП), позволяет существенно снизить частоту его развития [4—6]. Ректальное введение индометацина и профилактическое стентирование главного панкреатического протока (ГПП) показали свою высокую эффективность. Однако не у всех пациентов удается предугадать развитие ОПП. Существующий метод определения факторов риска осложнения не позволяет выделить 100% подверженных осложнению пациентов. Для проведения комплексного лечения острого панкреатита предпринимаются попытки изучения стентирования ГПП в первые часы с момента развития острого панкреатита после ЭРХПГ. Этот вид вмешательства довольно широко обсуждается в современной литературе [7—9].

Цель исследования — оценить результаты стентирования ГПП при лечении ОПП.

Материал и методы

За 5 лет выполнено 946 транспапиллярных вмешательств в различном объеме. Внедрение в клиническую практику методов инструментальной и медикаментозной профилактики позволило снизить частоту развития острого панкреатита с 14 до 1,6%. Основным методом определения группы риска развития ОПП служил метод, основанный на выделении факторов, совокупность которых влияет на развитие осложнения. Применение стентирования ГПП больным с высоким риском развития осложнения стало основным методом профилактического лечения. Способ показал свою высокую эффективность на практике. Однако с 2016 по 2019 г. мы наблюдали 10 случаев развития острого панкреатита среди пациентов, у которых развитие осложнения не прогнозировалось. Данные о пациентах представлены в табл. 1.

Таблица 1. Клинико-демографические данные пациентов основной исследуемой группы

Как видно из табл. 1, у пациентов с развившимся осложнением клинико-демографические показатели различались. Данные особенности затрудняли прогнозирование ОПП. Клиническая картина складывалась из развития и усиления стойкого болевого синдрома в верхних отделах живота. Купировать боль не удавалось даже с применением наркотических анальгетиков. При пальпации отмечалась выраженная болезненность в проекции поджелудочной железы, а в лабораторных показателях обращала на себя внимание выраженная гиперамилаземия (500—1600 ЕД/л). Следует отметить, что в 1-е сутки с момента развития осложнения по данным УЗИ не отмечалось специфических для острого панкреатита изменений поджелудочной железы. Однако необходимость УЗ-диагностики обусловлена проведением дифференцировки диагноза острого панкреатита и ретродуоденальной перфорации. Послеоперационное повышение уровня амилазы крови без появления клинических проявлений и УЗ-признаков воспаления поджелудочной железы не было основанием для постановки диагноза острого панкреатита, а считалось закономерной реакцией поджелудочной железы на данную манипуляцию. Гиперамилаземия наблюдалась у 20 (2,1%) пациентов за указанный временной промежуток. При этом полностью отсутствовала клиническая картина острого панкреатита. Во всех случаях бессимптомной гиперамилаземии наблюдали ее самостоятельное купирование в течение 1—2 сут. Этих пациентов не учитывали при формировании основной группы. При проведении повторной дуоденоскопии у всех пациентов отмечен выраженный отек большого дуоденального сосочка, что с высокой долей вероятности позволяло судить о нарушении оттока панкреатического сока в связи с отеком устья ГПП (рис. 1).

Рис. 1. Отек большого дуоденального сосочка (эндофотография).

Во всех случаях предпринята попытка применения стентирования ГПП в первые 24 ч с момента развития болевого синдрома. Канюлировать и стентировать ГПП удалось в 7 случаях. Для дуоденоскопии использовали дуоденоскоп Pentax ED34-i10T. Канюляцию панкреатического протока проводили при помощи пластикового катетера диаметром 2 мм с закругленным кончиком фирмы OLYMPUS. Применение такого инструмента, на наш взгляд, удобнее из-за наиболее подходящего угла отхождения кончика катетера. Поиск устья ГПП осуществляли, учитывая характерное направление на 13—14 ч условного циферблата. Правильность канюляции ГПП контролировали при помощи введения в проток нитинолового проводника с 5-сантиметровым атравматичным кончиком (рис. 2).

Рис. 2. Селективная канюляция главного панкреатического протока и общего желчного протока (холангиопанкреатограмма).

Положение проводника было хорошо заметным при использовании рентгеновского аппарата. Уже на этапе канюляции и введения проводника в протоковую систему железы наблюдали обильное поступление панкреатического сока в просвет двенадцатиперстной кишки. Данный признак расцененивали как проявление гипертензии в ГПП. Далее при помощи толкающего катетера производили установку панкреатического стента по струне-проводнику (рис. 3).

Рис. 3. Установка панкреатического стента (эндофотография).

При выборе панкреатического стента предпочтение отдавали устройствам диаметром 5 Fr и длиной не более 5 см, с множественными отверстиями по всей длине. Стент имеет форму дуоденального конца по типу pigteil, а также шип-фиксатор на панкреатическом конце (рис. 4).

Рис. 4. Панкреатический стент (фотография).

Такая конструкция стента, по нашему мнению, наиболее безопасна, поскольку исключает спонтанную миграцию как в просвет двенадцатиперстной кишки, так и в ГПП. Достоверно известно, что миграция стента в панкреатический проток является опасным осложнением и требует его извлечения, что само по себе может спровоцировать развитие острого панкреатита. Во всех случаях наблюдали поступление панкреатического сока через просвет стента сразу же после установки. Средний период пребывания пациентов в стационаре составил 10—12 дней. Во всех случаях болевой синдром купирован в 1-е сутки с момента стентирования ГПП. Кроме того, гиперамилаземия в течение суток нормализовалась. Субъективно все пациенты отмечали улучшение. При обследовании больного обращало на себя внимание отсутствие болезненности при пальпации в проекции поджелудочной железы, также отсутствовали УЗ-признаки панкреатита. УЗ-контроль осуществляли на следующий день после установки панкреатического стента и через сутки после его извлечения. Во всех случаях патологических изменений не наблюдали. Пациенты также получали комплексную терапию, включающую внутривенное введение физиологического раствора в объеме не менее 1600 мл/сут, инъекции антибиотика широкого спектра действия октреотида (по 100 мкг 3 раза в сутки), спазмолитиков и обезболивающих по показаниям. Питание пациента разрешали на 2-е сутки после установки стента. Всех пациентов наблюдали в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) до купирования клинической картины острого панкреатита. Средний период пребывания в ОРИТ составил 1—2 сут. Удаление стента производили на 6—8-е сутки после прекращения болевого синдрома. Для удаления стента использовали гастроскоп и зажим типа «крысиный зуб» (рис. 5).

Рис. 5. Удаление панкреатического стента (эндофотография).

После удаления стента клинической картины острого панкреатита ни у одного больного не отмечено. Наблюдали за пациентами в течение 2 сут с момента извлечения эндопротеза. Специфического лечения после удаления стента не проводили. На 2-е сутки после извлечения стента всех пациентов выписали из стационара.

Среди пациентов, которым не удалось выполнить канюляцию главного протока поджелудочной железы, острый панкреатит протекал в более тяжелой форме. Болевой синдром не купировался в течение 3—4 сут, отмечены вздутие живота, отсутствие перистальтики и повышение уровня амилазы в крови и моче более чем в 5 раз. Пациенты находились на лечении в ОРИТ в течение 5—7 сут. Общий период госпитализации составил в 1 случае 17 дней, в 2 случаях 21 день.

Контрольная группа пациентов (ретроспективное исследование)

На основании выполненных ранее оперативных вмешательств сформирована группа сравнения. В ходе ретроспективной оценки данных пациентов с развившимся постманипуляционным панкреатитом в период, когда стентирование панкреатического протока не применяли, предполагалось изучить течение острого панкреатита без применения инструментальных способов лечения. В контрольную группу вошли 19 пациентов с ОПП. Все пациенты после появления признаков осложнения были переведены в ОРИТ. У 15 пациентов острый панкреатит удалось купировать консервативными мероприятиями путем активной инфузионной терапии с введением спазмолитиков, антибиотиков широкого спектра действия, антисекреторных препаратов. Острый панкреатит легкой степени тяжести диагностирован у 9 (47,3%) больных, среднетяжелый — у 6 (31,5%), тяжелый — у 4 (21,5%).

У 4 больных в отдаленном периоде развился асептический панкреонекроз, им произведено хирургическое вмешательство в связи с прогрессированием и распространением осложнения. У 2 больных выполнено дренирование сальниковой сумки различными способами. В 1 случае брюшная полость дренирована с целью эвакуации панкреатогенного выпота. В 1 случае наблюдали фульминантное течение острого панкреатита с исходом в тотальный панкреонекроз. У этого пациента из-за тяжести состояния выполнена лапароскопическая ревизия органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Летальность составила 10,5% (n=2). У пациентов, леченных консервативно, средний период госпитализации составил 21 день, с проведением оперативного лечения — более 30 дней.

Сведения о тяжести ОПП в группе сравнения представлены в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика больных группы сравнения

По результатам ретроспективного изучения пациентов с ОПП можно сделать вывод о более тяжелом течении острого панкреатита без применения срочного стентирования ГПП. Данные о сравнении тяжести течения острого постманипуляционного панкреатита в основной и контрольной группах представлены в табл. 3.

Таблица 3. Сравнение тяжести течения острого панкреатита в двух исследуемых группах

Результаты и обсуждение

Достоверно известно, что наиболее вероятной причиной развития острого панкреатита после транспапиллярных вмешательств служит посттравматический отек устья панкреатического протока. В результате нарушается отток панкреатического сока. Это ведет к повышению давления в протоковой системе поджелудочной железы. Гипертензия ГПП негативно сказывается на ткани железы и вызывает воспалительный ответ. Применение консервативной терапии неэффективно, так как не устраняется главный фактор развития осложнения — отек устья большого дуоденального сосочка (БДС) [10]. При повторной дуоденоскопии после начала развития острого панкреатита отек БДС выявлен во всех случаях.

Установка панкреатического стента позволяет купировать гипертензию в ГПП [11]. Поскольку стент выполнен из твердого пластика и имеет, помимо основного канала, множество перфоративных отверстий по всей длине, он способствует нормализации оттока панкреатического сока в просвет двенадцатиперстной кишки. Данный факт подтвержден во время проведения эндоскопического исследования. Уже на этапе проведения стента в панкреатический проток наблюдалось обильное поступление панкреатического сока в просвет двенадцатиперстной кишки. О купировании гипертензии в протоковой системе поджелудочной железы косвенно свидетельствовал тот факт, что боль была минимальной уже в ближайшие несколько часов с момента установки стента. Отмечена также нормализация уровня α-амилазы крови и мочи в 1-е сутки с момента вмешательства.

В группе сравнения осложнения протекали тяжелее. Острый панкреатит тяжелой степени наблюдали в 5 случаях. В 3 случаях потребовалось проведение дренирующих операций. Умерли 2 больных, а средний срок пребывания в стационаре превысил 21 день. Болевой синдром у этих пациентов не купировался в течение 4—5 сут. В 4 случаях из-за некупируемого болевого синдрома установлен перидуральный катетер с целью проведения анестезии. Эти вынужденные действия обусловлены отсутствием патогенетического лечения. Применение антисекреторных препаратов, обезболивающих и спазмолитических средств не влияет на нормализацию оттока панкреатического сока. Именно повышение давления в протоковой системе поджелудочной железы является ключевой причиной ОПП. При удалении панкреатического стента на 5—6-е сутки с момента его установки во всех случаях отмечено отсутствие отека устья БДС. При осмотре БДС отмечено свободное продольное перемещение стента при перистальтических движениях двенадцатиперстной кишки, что косвенно свидетельствовало об отсутствии сдавливающего действия отечных тканей БДС. Во время проведения дуоденоскопии стент удаляли при помощи захвата зажимом за дуоденальный конец. Ни в одном случае острого панкреатита после удаления стента не наблюдали. Пациентов выписывали из стационара на 2-е сутки после извлечения эндопротеза.

Таким образом, проведение эндоскопического стентирования ГПП у пациентов с ОПП позволяет полностью купировать осложнение. Стентирование ГПП следует осуществлять в первые 24 ч с момента развития осложнения, это позволяет избежать дальнейшего прогрессирования острого панкреатита. Необходимо дальнейшее изучение влияния панкреатического стентирования при ОПП на течение этого осложнения.

Участие авторов:

Написание текста статьи, статистическая обработка материала — А.В.Ж., Н.Н.Н.

Редактирование текста статьи, определение дизайна исследования — Е.А.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Жданов А.В. — https://orcid.org/0000-0002-8594-7660; e-mail: Doctor_zhdanov86@mail.ru

Корымасов Е.А. — https://orcid.org/0000-0001-9732-5212

Навасардян Н.Н. — https://orcid.org/0000-0002-3436-334Х

Автор, ответственный за переписку: Жданов А.В. — e-mail: Doctor_zhdanov86@mail.ru

Жданов А.В., Корымасов Е.А., Навасардян Н.Н. Стентирование главного панкреатического протока в лечении острого постманипуляционного панкреатита. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;01:33-39. https://doi.org/10.17116/hirurgia202011