Введение
Несмотря на активное внедрение международных программ, направленных на борьбу с курением и профилактику онкологических заболеваний, рак легкого продолжает занимать лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости и смертности во всем мире [1, 2]. Совершенствование лучевых методов терапии и появление новых поколений химиопрепаратов позволяет улучшить общую и безрецидивную выживаемость, однако операция, выполненная в расширенном объеме, остается единственным способом радикального лечения рака легкого. При этом предоперационная подготовка и реабилитация у пациентов онкопульмонологического профиля — сложный и все еще не решеный вопрос. Сложность курации таких пациентов связана с высоким риском осложнений как общего, так и специфического характера. В литературе встречаются различные данные о частоте развития осложнений после хирургического лечения рака легкого, в некоторых случаях она может достигать 60%, частота респираторных осложнений, подразумевающих развитие в послеоперационном периоде ателектазов и пневмонии, достигает 45% [3—6]. В то же время совершенствование медицинского оборудования и хирургической техники расширяет потенциальную резектабельность рака легкого и увеличивает количество комбинированных и симультанных оперативных вмешательств. Это делает актуальной проблему стандартизации ведения периоперационного периода у пациентов с раком легкого, а также разработку оптимальных программ реабилитации, адаптированых к характерному у таких пациентов коморбидному фону.
В США и странах Европы довольно широкое применение в плановой хирургической помощи нашла концепция быстрого пути — Fast Track Surgery. Впервые разработал и предложил комплекс мероприятий, направленных на снижение стрессовой реакции организма пациента на агрессию, датский проф. H. Kehlet. Он проанализировал патофизиологические механизмы развития осложнений у пациентов после плановых операций и предложил воздействовать на все этапы периоперационного периода, включая амбулаторный [7, 8]. Позднее разработанный комплекс адаптировали для различных категорий пациентов, и он получил название Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) — ускоренное восстановление после хирургических операций [9]. Конечной целью концепции является не только сокращение сроков пребывания пациента в стационаре, но и достижение скорейшего выздоровления.
Традиционные принципы ведения пациентов после расширенных анатомических резекций легких весьма разнообразны и в большинстве случаев зависят от возможностей и правил, установленных в различных клинических школах. В классическом виде подготовка пациента включает в себя предоперационное голодание, механическую очистку кишечника, продолжительные антибиотикотерапию и постельный режим, широкое применение наркотических анальгетиков и длительное дренирование плевральной полости несколькими дренажами [10, 11]. Программа ERAS в рамках периоперационного периода подразумевает технику агрессивной реабилитации, включающую отказ от голодания, сведение к минимуму назначение наркотических анальгетиков, раннюю активизацию пациента, раннее удаление дренажей и уменьшение их количества. Конечной целью комплекса мероприятий является снижение стрессовой реакции организма и сокращение сроков восстановления [12]. В настоящее время эффективность программы ERAS доказана многочисленными проспективными рандомизированными исследованиями, и благодаря своей безопасности и экономической эффективности она нашла широкое применение в реабилитации пациентов колоректального, гинекологического и урологического профилей [13, 14]. Однако опыту применения концепции ERAS в хирургии рака легкого посвящено мало публикаций, поэтому оценка результатов внедрения программы у пациентов с расширенными анатомическими резекциями легких представляется актуальной.
Цель исследования — оценка эффективности применения программы ускоренного восстановления для периоперационного сопровождения пациентов с раком легкого.
Материал и методы
В условиях онкологического отделения Томского областного онкологического диспансера проводится проспективное одноцентровое исследование по эффективности применения ERAS у пациентов с операбельными формами немелкоклеточного рака легкого.
Критерии включения: морфологически верифицированный диагноз немелкоклеточного рака легкого или клинико-инструментальные данные, требующие экспресс-подтверждения, локализация и распространенность опухоли, позволяющая выполнить оперативное лечение в объеме анатомической резекции, отсутствие декомпенсированных состояний по сопутствующим заболеваниям, информированное согласие пациента. Критерии исключения: синхронные первично-множественные опухоли, наличие отдаленных метастазов, а также комбинированные и симультанные вмешательства.
За весь период исследования в условиях онкологического отделения находились на лечении 235 пациентов, все обследованы, подготовлены и направленны на госпитализацию торакальным хирургом поликлиники. Периоперационную подготовку по протоколу ускоренного восстановления проходили все пациенты, которым выполнены операции с применением VATS-технологий (n=61, группа A). В случае открытых хирургических вмешательств пациентов методом слепых конвертов распределяли для ведения по протоколу ускоренного восстановления (n=87, группа B) либо традиционного ведения (n=87, группа C).
Возраст в каждой группе имеет распределение, соответствующее нормальному закону (критерий Колмогорова—Смирнова, d=0,072, p>0,2). Достоверных межгрупповых различий по возрасту не выявлено (p>0,05, t-критерий Стьюдента для независимых выборок). Более чем у 80% пациентов было одно сопутствующее заболевание или более (гипертоническая болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких, ишемическая болезнь сердца), достоверных различий по заболеваниям между группами не выявлено (критерий Пирсона, χ2=1,205, p=0,272). Соотношение мужчин и женщин составило 143/92. Степень анестезиологического риска оценивали по шкале ASA: II степень — у 73 больных, III — у 125, IV — у 37). До операции пациентам выполнили общепринятый стандарт лабораторных и инструментальных обследований. Верификацию диагноза осуществляли на этапе предоперационного обследования, при отсутствии такой возможности выполняли экспресс-гистологическое исследование во время операции. Результаты окончательного гистологического заключения показали, что чаще всего встречалась аденокарцинома легкого — у 146 (62,1%) больных, плоскоклеточный тип рака установлен у 89 (37,9%) больных.
Все пациенты прооперированы одним составом операционных бригад при участии одних и тех же оперирующих хирургов, распределение пациентов по вариантам хирургических вмешательств представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение пациентов по видам операции в три группы
| Вид операции | Группа A (VATS + ERAS) | Группа B (открытые операции + ERAS) | Группа C (открытые операции + традиционное ведение) |
| Верхняя билобэктомия | 3/4,9% | 6/7,1% | 14/15,5% |
| Нижняя билобэктомия | 1/1,6% | 8/9,5% | 11/12,2% |
| Нижняя лобэктомия справа | 16/26,2% | 17/20,2% | 9/10% |
| Верхняя лобэктомия справа | 6/9,8% | 16/18,3% | 11/13,3% |
| Средняя лобэктомия | 5/8,1% | 7/8% | 9/10,3% |
| Верхняя лобэктомия слева | 12/19,6% | 20/22,9% | 21/23,3% |
| Нижняя лобэктомия слева | 18/29,5% | 13/15,4% | 22/25,2% |
| Всего | 61/100% | 87/100% | 87/100% |
Подготовку пациентов в рамках протокола ускоренного восстановления начинали с амбулаторного этапа. Пациента осматривали торакальный хирург, анестезиолог, терапевт (пульмонолог). Затем подписывали информированное согласие, проводили беседу с пациентом и родственниками об этапах и вариантах планируемого лечения, а также обосновывали важность соблюдения всех пунктов протокола. При необходимости проводили коррекцию сопутствующих заболеваний. В случае выявления белково-энергетической недостаточности назначали энтеральное высокобелковое питание (нутридринк). Обязательным условием участия в исследовании являлся отказ от курения минимум за 3 нед до операции, как правило после первого амбулаторного посещения торакального хирурга при подозрения на наличие новообразования легкого. При этом на этапе предоперационного обследования пациент после отказа от курения раз в неделю посещал пульмонолога с целью коррекции обострений хронической обструктивной болезни легких. В предоперационном периоде продолжали нутритивную поддержку с учетом энергетических потребностей. Механическую подготовку кишечника перед операцией не проводили. Прием твердой пищи прекращали за 6 ч до операции, потребление жидкости — за 2 ч. Профилактику тромбоэмболических осложнений проводили рутинно, что подразумевало эластическую компрессию нижних конечностей и назначение низкомолекулярных гепаринов. Антибиотикопрофилактику проводили пациентам во всех группах, препарат вводили внутривенно непосредственно перед операцией и перед ушиванием раны. Интраоперационный этап выполняли в условиях сочетанной анестезии (севоран и катетеризация эпидурального пространства на верхнегрудном уровне с введением наропина). Однолегочную протективную вентиляцию осуществляли поддержанием дыхательного объема в пределах 5—9 мл/кг с положительным давлением в конце выдоха до 5 см вод. ст. В ходе всей операции поддерживали нормотермию не ниже 36°C путем обогрева пациента. С целью компенсации потери жидкости проводили инфузионную терапию, в случае возникновения явлений пареза сосудистого русла выполняли коррекцию невысокими дозами вазопрессоров. Операцию завершали установкой одного плеврального дренажа. В послеоперационном периоде всех пациентов экстубировали на операционном столе или в первые 30 мин в условиях отделения реанимации. Обезболивание осуществляли с применением мультимодальной аналгезии. Продолжали введение в эпидуральный катетер 0,2% раствора наропина со скоростью 2—4 мл/ч при помощи инфузионной помпы с дополнением внутривенно 100 мл перфалгана 2—3 раза в сутки. Опиоидные анальгетики вводили внутримышечно «по требованию» пациента, из опиоидов использовали трамадол 2 мл — 100 мг. Инфузионную терапию в послеоперационном периоде ограничивали до 1,5 л/сут, пациентам разрешали пить воду через 3 ч после операции, принимать пищу через 6 ч. При неосложненном течении послеоперационного периода антибактериальную терапию не назначали. Согласно рекомендациям, продолжали профилактику тромбоэмболических осложнений. В послеоперационном периоде акцент делали на максимально раннюю активизацию и вертикализацию пациента. Начиная с отделения реанимации, с пациентом работал реабилитолог, комплекс физиореабилитационных упражнений пациенты продолжали выполнять после перевода в общую палату. При стабильных гемодинамических и дыхательных показателях переводили пациента в профильное отделение на следующие сутки с обязательной вертикализацией. Максимально рано избавляли пациента от всех раздражающих факторов, уретральный катетер удаляли через сутки, критериями удаления плеврального дренажа были полная реэкспансия легкого, отсутствие утечки воздуха и объем суточного отделяемого менее 200 мл.
В послеоперационном периоде регистрировали осложнения согласно классификации Clavien—Dindo у всех пациентов, участвовавших в исследовании, болевой синдром оценивали по визуально-аналоговой шкале (Visual Analogue Scale — VAS), определяли потребность в назначении наркотических анальгетиков и длительность нахождения в стационаре.
Для проверки количественных признаков на соответствие нормальному закону распределения использовали критерий Колмогорова—Смирнова, для анализа статистической значимости — двухвыборочный критерий Манна—Уитни для признаков, закон распределения у которых не соответствует нормальному, и t-критерий Стьюдента для независимых выборок для признаков, распределенных по нормальному закону.
Результаты
При анализе длительности операции по времени в группах установлено, что средняя продолжительность оперативного вмешательства в группе A составила 230±20 мин (критерий Колмогорова—Смирнова, d=0,0533, p>0,2), в группе B — 140±10 мин (d=0,0552, p>0,2), в группе C — 150±17 мин (d=0,0397, p>0,2). Отмечено увеличение времени операции при применении VATS-технологий по сравнению с открытыми вмешательствами (t= –2,54, p=0,011), что, вероятно, обусловлено периодом прохождения кривой обучения данной методике.
Анализ осложнений у пациентов в послеоперационном периоде показал статистически значимое снижение их частоты в группах с применением программы ускоренного выздоровления (табл. 2).
Таблица 2. Количество и степень тяжести послеоперационных осложнений
| Степень тяжести осложнений по классификации Clavien—Dindo | Группа A (VATS + ERAS) | Группа B (открытые операции + ERAS) | Группа C (открытые операции + традиционное ведение) |
| I | 5 (8,2%) | 8 (9,2%) | 12 (13,7%) |
| II | 1 (1,6%) | 4 (4,6%) | 7 (8,05%) |
| III | 1 (1,6%) | 2 (2,3%) | 5 (5,7%) |
| IV | — | 1 (1,1%) | 4 (4,6%) |
| V | — | 1 (1,1%) | 3 (3,4%) |
| Всего осложнений | 7 (11,4%) | 16 (18,3%) | 31 (35,6%) |
Для анализа осложнений у пациентов в послеоперационном периоде применяли непараметрический U-критерий Манна—Уитни. Проведено попарное сравнение групп, выявлены статистически значимые различия между группами A и C (U=9702, p<0,001), а также между группами B и C (U=7536, p<0,001). Между группами C и B статистически значимых различий не выявлено (U=15040, p=0,33).
Наибольшее количество осложнений относились к I и II степени и были обусловлены нарушением откашливания, развитием ателектазов и пневмонии, что потребовало санации трахеобронхиального дерева и назначения комплексной антибактериальной и противовоспалительной терапии. К осложнениям III степени отнесено развитие у пациентов кровотечения и несостоятельности швов культи бронха. В группах A и B подобные осложнения зафиксированы у 3 пациентов, а в группе без применения протокола ERAS — у 5 пациентов, во всех случаях осложнения потребовали хирургической коррекции. Осложнения IV степени были обусловлены явлениями дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности и требовали проведения интенсивной терапии в условиях отделения реанимации. В группе A осложнений IV степени не зафиксировано, в группе B у 1 пациента явления дыхательной недостаточности потребовали коррекции в условиях отделения реанимации. В группе C течение послеоперационного периода осложнилось у 2 пациентов явлениями дыхательной недостаточности, у 1 — сердечно сосудистой недостаточностью, осложнения были обусловлены прогрессированием сопутствующих заболеваний, в одном случае у пациента отмечены явления острого нарушения мозгового кровоснабжения с последующей коррекцией в условиях сосудистого отделения. Летальный исход (V степень тяжести осложнений) в группах с применением программы ERAS зафиксирован у 1 пациента с острой сердечно-сосудистой недостаточностью. В группе C умерли 3 пациента: 1 — в результате прогрессирования полиорганной недостаточности на фоне несостоятельности швов культи бронха и сепсиса, 2 — в результате острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Оценку интенсивности болевого синдрома проводили у пациентов во всех группах на протяжении 5 сут, результаты представлены в виде сводного графика с отражением временных промежутков и интенсивности боли (см. рисунок). При анализе уровня болевого синдрома отмечено достоверное снижение показателя боли в первые 3 сут у пациентов в группе A (VATS + ERAS), что не потребовало назначения наркотических анальгетиков. В группе B (открытая операция + ERAS) в первые 3 сут потребовалось назначение наркотических анальгетиков в 38 (43,6%) случаях, на 4-е и 5-е сутки показатели не отличались от таковых у пациентов группы A и, по нашему мнению, были обусловлены средними сроками удаления плеврального дренажа в группах (3,2 сут). В группе C (открытая операция + традиционное ведение) интенсивность болевого синдрома оказалась выше, чем в группах с ERAS в течение всего периода наблюдения, назначение наркотических анальгетиков потребовалось в 63 (72,4%) случаях, средняя длительность стояния плеврального дренажа составила 6,2 сут.
Рис. Динамика болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале у пациентов в группах.
На фоне внедрения протокола ERAS и применения VATS-технологий время нахождения в стационаре после операции в среднем составило 6,4 койко-дня, при открытых операциях в условиях протокола ERAS — 8,7 койко-дня, в группе пациентов с традиционным ведением — 14,2 койко-дня.
Обсуждение
Следует отметить, что применение протокола ускоренного восстановления — новое направление в онкопульмонологии, и, хотя программа направлена на улучшение результатов хирургического лечения больных раком легкого, она только находит широкое применение. Протокол не только охватывает ведение пациента на этапах периоперационного периода, но и учитывает аспекты анестезиологического пособия и оперативную технику. Из предоперационных компонентов ERAS у пациентов с раком легкого следует отметить отказ от курения. У большинства пациентов, которым выполнена резекция легких, длительный стаж курения, и они не всегда были готовы отказаться от вредной привычки, в этом случае на беседу к торакальному хирургу и анестезиологу приглашали родственников пациента, что являлось дополнительной психологической мотивацией. С учетом отсутствия значительного снижения респираторных осложнений при краткосрочном отказе от курения минимальный срок отказа от никотина должен быть не менее 3 нед [15]. При этом после отказа от табака необходимо учитывать высокий риск обострения хронических заболеваний, особенно бронхолегочной системы, что требует наблюдения пульмонолога, кардиолога с проведением адекватной коррекции на амбулаторном и предоперационном этапах. Большинство аспектов ERAS на интраоперационном этапе касаются оптимизации аналгезии. Применение эпидурального блока в хирургии легких фактически является «золотым стандартом» и достоверно снижает частоту возникновения респираторных осложнений, риск продленной вентиляции и повторной интубации [16]. Продленная эпидуральная аналгезия с использованием специальных помп является основным компонентом комплекса мультимодальной аналгезии как на интраоперационном этапе, так и в послеоперационном периоде, что в сочетании с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов позволяет свести к минимуму назначение наркотических анальгетиков.
Не менее эффективным в раннем восстановлении пациентов является применение малоинвазивных хирургических технологий. В настоящий момент внедрение VATS нашло широкое применение в хирургии рака легкого и является адекватным методом снижения хирургической агрессии [17].
В послеоперационном периоде одну из ключевых ролей в раннем восстановлении играет ранняя активизация и физическая реабилитация пациента. Ранняя активизация позволяет не только улучшить функцию дыхания и тканевую оксигенацию, но и снизить риск тромбэмболии легочной артерии. Тренировки экспираторных мышц в послеоперационном периоде позволяют повысить эффективность вдоха, восстановить адекватный паттерн дыхания (совокупность объемных и временных параметров, характеризующих структуру дыхательного цикла и легочную вентиляцию в целом) и вентиляционно-перфузионные отношения [18]. Максимально раннее избавление пациента от плеврального дренажа позволяет исключить дополнительный раздражающий и болевой фактор, препятствующий естественному, полноценному дыханию.
Таким образом, программа ускоренного восстановления имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционным ведением пациентов. Она способствует улучшению общих результатов, снижению количества послеоперационных осложнений, сокращению послеоперационного пребывания пациента в стационаре, однако полноценное обеспечение всех этапов протокола требует работы мультидисциплинарной команды, хорошо знакомой с программой ERAS и обеспечивающей реализацию отдельных пунктов протокола.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.