Введение
Фиброзно-мышечная дисплазия — это идиопатическое невоспалительное и неатеросклеротическое заболевание, поражающее артерии как малого, так и среднего калибра. Наиболее часто это заболевание встречается при поражении сонных и почечных артерий [1]. При патологической извитости сонных артерий достаточно часто фоном служит фиброзно-мышечная дисплазия стенки артерии [2]. При гемодинамически значимых поражениях показаны реконструктивные операции, которые имеют свои особенности, обусловленные характером поражения артерий, малым диаметром сосудов, легкой их травматичностью [3, 4].
В опубликованных работах подробно описаны морфологические изменения в зоне извитости [5, 6], также появляются исследования, направленные на оценку внеклеточного матрикса и активности протеолитических компонентов, вызывающих деформацию сосуда [7].
Гладкомышечные клетки выполняют синтетическую и сократительную функции, продуцируя коллаген, эластин, протеазы. Изменение их количества и преобладание синтетической функции приводят к нарушению нормального соотношения компонентов внеклеточного матрикса. Эластин и коллагены играют центральную роль в определении механических свойств стенки сосуда, обеспечивая прочность при его растяжении. Высокое содержание коллагеновых фибрилл, прежде всего коллагена I и III типа, способствует предотвращению разрыва сосудов при высоком артериальном давлении [8].
В работах последних лет активно изучают роль матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов в развитии патологических состояний, таких как аневризма аорты, клапанные пороки сердца. Выявлено, что матриксные металлопротеиназы 2 и 9 (ММП-2, ММП-9) и их тканевые ингибиторы 1-го и 2-го типа (ТИМП-1 и ТИМП-2) имеют значительное влияние в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний [9, 10].
По данным ряда исследований, в хирургическом лечении патологической извитости сонной артерии предпочтение следует отдавать резекции с низведением устья, поскольку протезирование сопровождается большей частотой осложнений [11, 12].
В связи с этим закономерно возникает проблема возможности проведения реконструкции собственными тканями на фоне повышенной деградации внеклеточного матрикса. Очевидным является тот факт, что пациенты с патологической извитостью сонных артерий на фоне фиброзно-мышечной дисплазии представляют собой группу с высоким риском развития рецидива в зоне вмешательства. Так, по данным различных исследователей, частота рецидива после хирургической коррекции патологической извитости сонных артерий у этой категории пациентов составляет от 5,5 до 9,6% [4, 13].
Таким образом, изучение этиопатогенеза патологической извитости на фоне фиброзно-мышечной дисплазии является потенциально значимым для формирования оптимальной тактики хирургического лечения.
Цель исследования — оценка результатов хирургического лечения у пациентов с патологической извитостью внутренних сонных артерий (ВСА) на фоне фиброзно-мышечной дисплазии.
Материал и методы
В наблюдение включены 32 пациента отделения хирургии сосудов РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского, которым выполнено хирургическое лечение по поводу гемодинамически значимой извитости ВСА на фоне фиброзно-мышечной дисплазии, выявленной в ходе послеоперационного гистологического исследования.
Для оценки структурных изменений проведен иммуногистохимический анализ резецированных участков ВСА с определением экспрессии эластина, гладкомышечного актина, коллагенов I и III типа, матриксных металлопротеиназ 2 и 9 (ММП-2 и ММП-9), тканевых ингибиторов матриксных металлопротеиназ 1-го и 2-го типа (ТИМП-1 и ТИМП-2) по стандартному протоколу в автоматическом режиме в иммуногистостейнере Bond-Max (Leica).
Использовали следующие первичные антитела к эластину (клон 10В8, Abcam, разведение 1:400), коллагену I типа (клон 3G3, Abcam, разведение 1:200), коллагену III типа (клон Col-29, Abcam, разведение 1:100), гладкомышечному актину (SMA, клон 1A4, Dako, разведение 1:400), ММП-2 (клон 6E3F8, Abcam, разведение 1:200), ММП-9 (клон 5G3, Abcam, разведение 1:200), ТИМП-1 (клон VT1, Dako, разведение 1:100), ТИМП-2 (клон 3A4, Abcam, разведение 1:50). Результаты иммуногистохимической реакции оценены полуколичественным методом как высокая и низкая экспрессия.
Для оценки возможности применения реконструкции собственными тканями, несмотря на высокие протеолитические реакции в измененной стенке артерий, мы разделили всех пациентов на две группы в зависимости от типа хирургического вмешательства: в 1-й группе (n=18) пациентам проводили резекцию ВСА с низведением устья, во 2-ю группу (n=14) вошли пациенты, которым выполнили протезирование ВСА. Приоритетным мы считали резекцию ВСА с низведением устья. Данную методику применяли при следующих условиях: достаточный диаметр ВСА (более 5 мм); возможность полноценно расправить деформацию; отсутствие выраженных фиброзно-дегенеративных изменений стенки артерии; отсутствие повреждений стенки ВСА после ее механического расправления.
Группы были сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующей патологии.
В последующем результаты хирургического лечения оценивали через 1, 6, 12, 36 мес и после 60 мес. Отдаленные результаты после 60 мес отслежены у 29 (90%) пациентов. Степень сосудисто-мозговой недостаточности определяли по классификации А.В. Покровского (1978).
Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета программного обеспечения SPSS Statistics 22.0 for Windows. Данные, полученные в ходе исследования, представлены как средняя (М) ± стандартное отклонение (σ). Достоверность различий между сравниваемыми группами (p) определяли с помощью χ2-теста (критерий χ2) и точного метода Фишера. Для всех проведенных анализов различия считались достоверными при p<0,05.
Результаты
В исследование вошли 32 пациента, из них 6 (19%) мужчин и 26 (81%), женщин, средний возраст 57,06±9,45 года.
По типам извитости ВСА пациенты разделились следующим образом: с петлеобразованием (coiling) — 5 (16%), с перегибом (kinking) — 8 (25%), с S-образной и C-образной деформацией — 19 (59%).
При гистологическом исследовании резецированных участков ВСА с фиброзно-мышечной дисплазией выявлены утолщенная интима, нарушение структуры средней оболочки с фрагментацией эластических волокон, беспорядочным расположением коллагеновых волокон, формированием фиброзных разрастаний, местами — деструкция внутренней эластической мембраны. У 20 (62,5%) пациентов отмечены признаки только фиброзно-мышечной дисплазии, у 12 (37,5%) — сочетания фиброзно-мышечной дисплазии с атеросклерозом.
При исследовании иммуногистохимическим методом в большинстве случаев выявлено высокое содержание эластиновых волокон в медии (у 81% — высокая, у 19% — низкая экспрессия), при этом отмечена их фрагментация (рис. 1 на цв вклейке).
Рис. 1. Фрагментация волокон эластина при патологической извитости сонных артерий на фоне фиброзно-мышечной дисплазии (иммуногистохимическое исследование), ×200 (микрофотография).
В средней оболочке отмечена низкая экспрессия как коллагена I типа (91%), так и коллагена III типа (94%).
При оценке содержания гладкомышечных клеток выявлена высокая экспрессия гладкомышечного актина в 63% случаев, низкая — в 37% случаев.
В выборке чаще встречалась высокая экспрессия ММП-2 (87%), высокая экспрессия ММП-9 (84,5%), низкая экспрессия ТИМП-1 (84%), высокая экспрессия ТИМП-2 (78%).
Сопоставление экспрессии матриксных металлопротеиназ и их тканевых ингибиторов (табл. 1) выявило, что наиболее часто встречались комбинации высокой экспрессии ММП-2 и ММП-9 при низкой экспрессии ТИМП-1 (78% и 71% соответственно), высокой экспрессии ММП-2 и ММП-9 при высокой экспрессии ТИМП-2 (75% и 72% соответственно).
Таблица 1. Встречаемость комбинаций металлопротеиназ 2 и 9 и их ингибиторов 1-го и 2-го типа при патологической извитости внутренних сонных артерий на фоне фиброзно-мышечной дисплазии
| Экспрессия матриксных металлопротеиназ | Экспрессия тканевых ингибиторов матриксных металлопротеиназ | |||
| ТИМП-1 | ТИМП-2 | |||
| низкая | высокая | низкая | высокая | |
| ММП-2 | ||||
| низкая | 4 (13%) | 0 | 3 (9%) | 1 (3%) |
| высокая | 25 (78%) | 3 (9%) | 4 (13%) | 24 (75%) |
| ММП-9 | ||||
| низкая | 4 (13%) | 1 (3%) | 3 (9%) | 2 (6%) |
| высокая | 23 (71%) | 4 (13%) | 4 (13%) | 23 (72%) |
Таким образом, можно сделать вывод, что превалирующим признаком («фенотипом») фиброзно-мышечной дисплазии стенки артерии при патологической извитости сонных артерий является большое количество гладкомышечных клеток, продуцирующих высокий уровень ММП-2 и ММП-9, но низкий уровень ТИМП-1. Что касается продукции ТИМП-2, то в большинстве случаев она была высокой наряду с повышенной экспрессией протеиназ. Возможно, что функционирование только ТИМП-2 при сниженной продукции ТИМП-1 оказывается недостаточным для подавления активности металлопротеиназ, разрушающих эластин.
Для оценки результатов хирургического лечения (табл. 2) мы использовали следующие критерии:
— повторные эпизоды транзиторной ишемической атаки и ишемического инсульта в бассейне хирургического вмешательства;
— состояние зоны реконструкции;
— динамика сосудисто-мозговой недостаточности.
Таблица 2. Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с патологической извитостью внутренней сонной артерии на фоне фиброзно-мышечной дисплазии
| Характеристика | Тип реконструкции | р | |
| резекция ВСА с низведением устья | протезирование ВСА | ||
| Транзиторная ишемическая атака | 0 | 0 | 1 |
| Ишемический инсульт | 0 | 1 (7%) | 0,250 |
| Гемодинамически значимый стеноз | 0 | 0 | 1 |
| Тромбоз | 0 | 2 (14%) | 0,098 |
| Послеоперационная деформация ВСА | 10 (56%) | 2 (14%) | 0,014 |
| гемодинамически незначимая | 10 (56%) | 2 (14%) | 0,014 |
| гемодинамически значимая | 0 | 0 | 1,0 |
Примечание. ВСА — внутренняя сонная артерия.
В группе с протезированием ВСА отмечено 2 случая тромбоза: 1 (7%) случай сопровождался развитием ишемического инсульта, 1 (7%) случай протекал асимптомно. Повторных транзиторных ишемических атак в обеих группах не отмечено.
Для более детальной оценки формирования послеоперационной деформации мы провели временной анализ, оценивая зону реконструкции через 1, 6, 12, 36 мес и после 60 мес (рис. 2). Деформация ВСА статистически достоверно чаще встречалась в группе с резекцией ВСА (p=0,014), однако данные изменения носили гемодинамически незначимый характер. В ходе исследования выявлено, что послеоперационная деформация ВСА в первый месяц после вмешательства встречается достоверно чаще в группе после резекции ВСА (p=0,003), далее в каждой группе происходит увеличение числа случаев деформации, достигая максимума к 12 мес, в последующем встречаемость не увеличивается.
Рис. 2. Динамика встречаемости послеоперационной деформации внутренней сонной артерии.
При оценке отдаленных результатов выявлено, что в каждой их групп достоверно отмечается купирование симптомов сосудисто-мозговой недостаточности (рис. 3): в группе с резекцией ВСА — до 53% (p<0,001), в группе с протезированием ВСА — до 51% (p<0,001), статистических различий между группами не выявлено (p=0,778).
Рис. 3. Динамика сосудисто-мозговой недостаточности у пациентов после хирургического лечения.
Таким образом, одной из причин возникновения патологической извитости сонных артерий на фоне фиброзно-мышечной дисплазии является нарушение эластических свойств сосуда из-за деструкции эластических волокон и их фрагментации.
После хирургического лечения патологической извитости ВСА на фоне фиброзно-мышечной дисплазии послеоперационные деформации чаще встречаются в первый год после вмешательства, достигая максимума к 12 мес, при этом в последующем частота встречаемости не увеличивается как при резекции сонной артерии, так и при ее протезировании.
Несмотря на выявленные особенности протеолитических реакций, при резекции патологической извитости ВСА с низведением устья при оценке отдаленных результатов не выявлено формирования гемодинамически значимых деформаций.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.В.Г., Е.М.П.
Сбор и обработка материала — С.А.О., И.Е.Т., Е.М.П.
Статистическая обработка — С.А.О., В.А.К.
Написание текста — С.А.О., Е.М.П.
Редактирование — А.В.А., В.А.К.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.