Введение

Несмотря на бесспорные достижения современной медицинской науки, лечение мезентериального тромбоза по-прежнему остается одним из наиболее драматичных сценариев в повседневной хирургической практике. Наверное, ни одно из известных на сегодняшний день заболеваний не заставляет хирурга столь безапелляционно расписываться в собственном бессилии, как тотальный некроз кишечника вследствие острой мезентериальной ишемии (ОМИ). В то время как в лечении еще совсем недавно не менее грозных проявлений острой ишемии миокарда и головного мозга отмечается очевидный прогресс, аналогичные проявления со стороны кишечника до сих пор в подавляющем большинстве случаев расцениваются как неизлечимое заболевание. Относительная редкость патологии (0,09—0,2%) компенсируется экстремально высокими показателями летальности (50—80%) без какой-либо тенденции к снижению [1].

Этиология

Наибольшую долю среди причин развития ОМИ занимают эмболия (50%) и артериальный тромбоз (15—25%). Значительно реже встречаются такие этиологические факторы, как венозный тромбоз и неокклюзионная форма мезентериальной ишемии [2, 3] (рис. 1).

Рис. 1. Структура этиологии ОМИ.

Среди редких причин, не входящих обычно в обзоры и клинические рекомендации, упоминаются васкулит мезентериальных сосудов, сдавление сосудов брыжейки извне ножками диафрагмы, инвазией опухоли (чаще поджелудочной железы), диссекция аорты и ее ветвей, врожденные аномалии развития, такие как MID-AORTIC — синдром и мальротация кишечника (незавершенный поворот). К причинам венозного тромбоза причисляют различные воспалительные заболевания органов брюшной полости, опухоли, травмы, тромбофилию и различные миелопролиферативные заболевания [4].

В настоящем обзоре подробно рассмотрены две наиболее часто встречающиеся в практике ургентной хирургии причины ОМИ: эмболия и артериальный тромбоз.

Эпидемиология

По данным E. Klar и соавт. [5], частота ОМИ составляет около 1% от всех случаев с клиникой «острого живота» и увеличивается с возрастом больного, достигая 10% среди категории больных старше 70 лет. По данным исследования, проведенного в Финляндии [6], на 100 тыс. госпитализированных в период с 2009 по 2013 г. ОМИ встречалась в 7,3 случая. При этом авторы отмечают, что среди пациентов старше 75 лет частота ОМИ превышала таковую при остром аппендиците. Анамнестические данные о заболеваниях сердца, фибрилляции предсердий и окклюзии периферических артерий повышают вероятность ОМИ [2].

В патологоанатомическом исследовании шведских авторов [7], охватившем более 30 тыс. аутопсий, ОМИ выявлена в 213 случаях. При этом соотношение эмболии и тромбоза в этиологической структуре заболевания составило 1,4:1. Авторы отмечают, что окклюзия при тромбозе локализовалась проксимальнее, чем при эмболии, некроз кишки был более обширным, а ОМИ сочеталась с анамнестическим инфарктом головного мозга, пристеночным тромбозом аорты и диссеминированным раком. ОМИ, вызванная эмболией, чаще сочеталась с острым инфарктом миокарда. Источником эмболии в 48% случаев оказался тромбоз полостей сердца, а в 68% случаев была выявлена одновременная эмболия других артерий.

Инкурабельная ситуация?

Основные тактические вопросы по лечению ОМИ решены еще с тех пор, как в 1951 г. A. Klass [8] впервые сообщил об успешной операции по восстановлению мезентериального кровотока. Однако и по сей день диагноз мезентериального тромбоза, как правило, является синонимом инкурабельного состояния. Звучит невероятно, тем не менее удручающая оценка ситуации, данная A. Cokkinis почти 100 лет назад: «...диагностика невозможна, прогноз безнадежен, лечение практически бесполезно» [9], по сути, не потеряла своей актуальности и в наши дни. По данным Национальной стационарной базы данных США (US National Inpatient Sample), лишь 15% пациентов с этой патологией действительно получают лечение и всего 3% больных производится эндоваскулярная или открытая реваскуляризация. Таким образом, почти 9 из 10 пациентов не получают активного лечения [10]. Совершенно очевидно, что не менее удручающая картина наблюдается и в нашей стране.

Положение о непереносимости необходимого объема резекции кишки при окклюзии на уровне ствола верхней брыжеечной артерии (ВБА) в большинстве случаев не подвергается сомнению. Ситуация усугубляется старческим возрастом и высокой степенью коморбидности подавляющего большинства пациентов с ОМИ. С учетом вышеизложенных фактов, ключевым моментом на пути к успеху в лечении заболевания является ранняя диагностика. Так, результаты исследования B. Luther и соавт. [11] показали, что проведение лечебных мероприятий в первые 6 ч от начала заболевания сопровождается крайне невысокой для этой патологии летальностью в 10—20%. В то времякак удлинение сроков выполнения операции приводит к повышению уровня летальности в геометрической прогрессии, приближая его к 100% (рис. 2).

Рис. 2. Корреляция между продолжительностью ишемии и уровнем летальности (адаптировано по [11—13]).

К сожалению, задача диагностики ОМИ до развития необратимых изменений в кишечной стенке по-прежнему остается труднодостижимой [10]. Задержка с выполнением вмешательства, по общему признанию, остается ведущей причиной остающихся критическими показателей летальности за более чем полувековую историю существования актуальных до сегодняшнего дня тактических канонов.

Клиническая картина

К сожалению, клиническая картина заболевания до стадии развития перитонита отличается крайней аморфностью и неконкретностью. Частоту встречаемости описанных в литературе симптомов, по данным W. Park и соавт. [14], иллюстрирует схема, представленная на рис. 3.

Рис. 3. Частота встречаемости симптомов ОМИ (адаптировано по [14].

Примерно у ¹/₃ пациентов можно выявить следующую триаду симптомов:

— боль в животе;

— лихорадку;

— положительный тест кала на скрытую кровь [14].

S. Acosta и M. Bjorck на основании проспективного исследования, описывают иную триаду, характерную для эмболии ВБА [15]:

— боли в животе, не пропорциональные другим данным;

— рвоту и/или диарею, иногда с примесью крови;

— наличие эмбологенного заболевания, такого как фибрилляция предсердий, или недавно перенесенного инфаркта миокарда.

Такая триада встречалась у 80% пациентов, вошедших в упомянутое исследование. Фибрилляция предсердий в качестве источника эмболии мезентериальных артерий встречается примерно в 50% случаев, и почти у ¹/₃ пациентов в анамнезе отмечаются эмболии различных артерий [14].

В отличие от эмболии, тромбоз, как правило, имеет предысторию в виде различных проявлений атеросклероза, таких как ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные болезни и окклюзии периферический артерий. По рекомендациям Европейского общества сосудистой хирургии (The European Society of Vascular Surgery — ESVS), «в каждом случае при не находящих объективного объяснения болях в животе в сочетании с подобным анамнезом, необходимо исключать ОМИ» [4]. Нередко у таких пациентов анамнестически можно выявить клинику хронической мезентериальной ишемии:

— боли в животе, возникающие после еды;

— боязнь еды;

— диарею;

— потерю массы тела.

Нельзя не заметить, что перечисленные симптомы острой ишемии не отличаются специфичностью. На этом основании авторы клинического руководства Всемирного общества экстренной хирургии (The World Society of Emergency Surgery — WSES) пришли к выводу, что «выраженные боли в животе, не соответствующие данным физикального обследования, являются основанием для подозрения на ОМИ» (Рекомендация 1 В), и отметили, что ключом к своевременной диагностике является «высокая степень настороженности» в отношении ОМИ [1]. В этом аспекте весьма любопытны данные, полученные S. Bjornsson и соавт. [16] при ретроспективном анализе историй больных с диагностированной мезентериальной ишемией, преимущественно острой. Оказалось, что 78% из них ранее находились на стационарном лечении по поводу дуоденита (38%) и колита (57%). Авторы сделали вывод, что пациентам с болями в животе в сочетании с различными проявлениями атеросклероза, правосторонним колитом, Helicobacter pylori-негативным дуоденитом следует незамедлительно выполнять компьютерную томографическую ангиографию (КТ-ангиографию) с целью выявления атеросклеротического поражения мезентериальных артерий.

Диагностика

Лабораторные критерии

Возможности лабораторной диагностики в данном вопросе, к сожалению, весьма ограничены. Лабораторных критериев диагностики ОМИ в настоящее время момент не существует. До сегодняшних дней не ученые не оставляют попытки определения биомаркеров ОМИ. В частности, указывается на необходимость дальнейших исследований в отношении изучения роли таких маркеров, как белки, связывающие жирные кислоты (Intestinal fatty acid binding protein — I-FABP), α-глутатион S-трансферазы (Serum α-glutathione S-transferase — α-GST), кобальт-связывающая способность альбумина (Cobalt-albumin binding assay — CABA) [17, 18]. Широко распространенные в общей клинической практике показатели лактата и D-димера демонстрируют неплохую чувствительность при невысокой специфичности в отношении ОМИ и рекомендуются для использования только в качестве вспомогательных методов диагностики [1]. При этом отмечается, что уровень лактата выше 2 ммоль/л является признаком необратимой ишемии кишечника: отношение риска 4,1 (95% ДИ 1,4—11,5; p<0,01) [19]. А определение уровня D-димера, по рекомендации ESVS [4], следует использовать с целью исключения ОМИ (Рекомендация 1 В).

Рентгеноскопия и ультразвуковое исследование

Оба метода имеют вспомогательное значение. Если рентгенологически можно выявить лишь косвенные признаки ОМИ, такие как парез кишечника и свободный газ в брюшной полости в случае перфорации [1], то ультразвуковое исследование в определенных случаях позволяет оценить кровоток в ВБА. Однако возможности метода в данном аспекте весьма ограничены, во многом зависят от квалификации специалиста, выраженности пареза кишечника и уровня окклюзии артерии, демонстрируя информативность только при проксимальной окклюзии [4].

КТ-ангиография

На данный момент КТ-ангиография является методом выбора в отношении оценки кровотока брыжеечных артерий и вен. Ее чувствительность при диагностике ОМИ варьирует от 73 до 100%, а специфичность — от 90 до 100% [4, 20—24]. При КТ также могут быть выявлены такие признаки ишемии кишки, как расширение ее просвета, пневматоз, наличие газа в портальной системе. Однако дифференцировать обратимую и необратимую ишемию по КТ-признакам не представляется возможным [25]. Кроме того, КТ может дать информацию о состоянии других висцеральных артерий и вен и инфарктах других органов. По рекомендациям WSES, «КТ-ангиография должна быть выполнена в максимально короткие сроки любому пациенту с подозрением на ОМИ» (Рекомендация 1A). При этом авторы отмечают, что «КТ-ангиография должна быть выполнена, несмотря на почечную недостаточность, так как последствия несвоевременной диагностики и лечения ОМИ окажутся куда более фатальными» [1].

Хирургическая тактика

Хирургическая тактика призвана решить 2 фундаментальные задачи:

1) восстановление мезентериального кровотока;

2) резекцию нежизнеспособной и сохранение жизнеспособной кишки.

И если пути достижения второй задачи не вызывают серьезных вопросов, то решение первой задачи представляется более противоречивым. В дополнение к этому остается до конца не определенной и последовательность решения указанных задач.

Реваскуляризация. Ангиография или лапаротомия

Восстановление мезентериального кровотока возможно двумя способами: открытым и эндоваскулярным. И, несмотря на кажущиеся очевидными, на первый взгляд, преимущества малотравматичного внутрипросветного доступа, объективных данных, позволяющих отдать предпочтение одному из способов, на сегодняшний день нет. Наиболее широкое обсуждение этого вопроса нашло отражение в опубликованной в 2015 г. дискуссии сторонников того и другого способа реваскуляризации, получившей название «Трансатлантические дебаты» [10]. Приверженцы использования эндоваскулярного доступа в качестве первой линии лечения приводят в подтверждение своему мнению достаточно оптимистичные результаты применения данной тактики. Так, Z. Arthurs и соавт. [10, 26] сообщают, что проведение эндоваскулярных вмешательств позволило избежать лапаротомии у ¹/₃ больных с ОМИ. Однако их оппоненты используют тот же факт как противовес, возражая, что у ²/₃ пациентов лапаротомия в результате была выполнена с запозданием [10]. Единичные нерандомизированные исследования проводят сравнение результатов применения двух разных способов восстановления мезентериального кровотока. Наиболее крупное на сегодняшний день исследование, посвященное сравнению эффективности способов реваскуляризации, выполнено в Институте Джонса Хопкинса в Балтиморе и включает 679 пациентов, из которых 165 (24,3%) были оперированы эндоваскулярно. Авторы сообщают о 87% эффективности эндоваскулярных операций и снижении летальности с 40 до 25% в результате их применения [27]. B. Branco и соавт. [28] сообщают о снижении частоты развития осложнений с 36—56% после открытой реваскуляризации до 23—26% после эндоваскулярного лечения.

В свою очередь, в пользу открытого доступа приводятся следующие аргументы [29]:

1) возможность оценки жизнеспособности кишки;

2) более быстрое восстановление кровотока;

3) исключение субъективности клинического обследования;

4) отсутствие доказательств снижения уровня летальности в результате применения эндоваскулярного способа.

Справедливости ради, необходимо отметить, что 1-й и 3-й пункты вышеуказанного перечня следует объединить в один, 2-й пункт требует доказательств, а 4-й и вовсе не является аргументом. Тем не менее сложность и субъективность клинической оценки жизнеспособности кишки после эндоваскулярного восстановления мезентериального кровотока, действительно, не вызывает сомнений. В то время как современные возможности визуализации кровотока брыжеечных сосудов весьма высоки, в отношении определения жизнеспособности кишки наблюдается абсолютно противоположная ситуация. Как уже было отмечено выше, на сегодняшний день не выявлено ни лабораторных маркеров ишемии кишечной стенки, ни КТ-критериев, позволяющих дифференцировать ишемию и некроз кишки. Сложность клинической оценки усугубляется возрастом и широким спектром тяжелых сопутствующих заболеваний у этой категории больных. В итоге решение о лапаротомии принимается на основании ухудшения состояния пациента и появления перитонеальной симптоматики, что, бесспорно, может сыграть решающую роль в исходе лечения крайне отягощенного соматически больного.

В пользу открытой реваскуляризации приводится и статистика осложнений эндоваскулярных вмешательств. Так, по данным G. Oderich и соавт. [30], структура осложнений представляет собой не слишком оптимистичную картину: периферическая эмболизация — 3,8%; перфорация сосуда — 19%; диссекция сосуда — 10%; дислокация и тромбоз стента — 10%.

В качестве последнего аргумента в пользу открытого доступа авторы дебатов приводят отсутствие доказательств преимущества альтернативной тактики. В немногочисленных опубликованных на сегодняшний день исследованиях, сравнивающих результаты обоих способов реваскуляризации, сообщается о снижении летальности и частоты осложнений в результате применения эндоваскулярных вмешательств [27, 28]. Однако оппоненты этой тактики обращают внимание на отсутствие рандомизированных исследований по указанному вопросу и справедливо замечают, что полученные преимущества могут объясняться тем, что для проведения эндоваскулярного лечения отбирались заведомо более легкие больные. В то время как лапаротомия выполнялась при подозрении на некроз кишки у больных в более критическом состоянии. Заключают свою аргументацию противники миниинвазивной тактики утверждением, что «вопрос не в том, можно ли это сделать, а в том, нужно ли» [29].

Резюмируя раздел, следует отметить, что вопрос выбора метода реваскуляризации на сегодняшний день остается открытым, а преимущества одного способа над другим не доказаны.

Резекция кишки

Ситуация, когда необходима правосторонняя гемиколэктомия с субтотальной резекцией тонкой кишки, с учетом тяжести состояния больного и выраженности сопутствующей патологии, в большинстве случаев является инкурабельной [1, 29]. В более редких ситуациях, когда резекция кишки имеет перспективы, абсолютно принципиальным является максимально возможное сохранение жизнеспособной кишки с целью минимизации проявлений синдрома «короткой кишки» в последующем. С этой целью рекомендуется широко использовать принципы тактики damage control, подразумевающие в данном контексте отказ от первичного наложения анастомоза и широкое применение контрольной релапаротомии [1, 11, 31]. В случаях сомнительной жизнеспособности остающейся кишки рекомендуется заглушить концы кишки без формирования анастомоза и стомы с последующей программированной релапаротомией после проведения интенсивной терапии [1, 11, 32, 33]. Авторы [1] отмечают, что «нередко кишка, выглядевшая ишемизированной во время первичной операции, улучшается после восстановления кровотока и стабилизации физиологических показателей». В этой связи могли бы оказать помощь дополнительные инструментальные методы интраоперационной оценки жизнеспособности кишки. Однако имеющиеся на сегодняшний день данные об информативности в при ОМИ допплеровской флоуметрии и метода флюоресценции не позволяют дать рекомендации по их практическому применению [4].

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день, ОМИ в случае обширного некроза кишки, по-прежнему остается инкурабельной ситуацией. Ключевым моментом на пути к улучшению результатов лечения является ранняя диагностика заболевания. Методом выбора для выполнения этой задачи признана КТ-ангиография. Формирование настороженности в отношении ОМИ и агрессивное применение КТ-ангиографии могут выявить нарушение мезентериального кровотока до развития необратимых изменений в кишечной стенке. Вопрос предпочтения способа реваскуляризации на данный момент остается открытым и нуждается в дальнейшем изучении. При наличии показаний к резекции кишки следует стремиться к сохранению максимально возможной ее длины во избежание развития синдрома «короткой кишки». С этой целью рекомендуется избегать первичного наложения анастомоза при резекции кишки и широко использовать тактику контрольной релапаротомии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.