Резекции печени посвящено много работ как в российской, так и в зарубежной литературе [1, 2]. На заре развития хирургической гепатологии описаны методы атипичных резекций, проводимых без строгого учета внутриорганной архитектоники сосудов и желчных протоков. Печень делили на доли по расположению борозд и месту фиксации связочного аппарата так, как было описано еще древними анатомами. Начиная с середины прошлого века появляются работы по изучению сегментарного строения печени. Значительный вклад в изучение внутрипеченочной ангиоархитектоники внес C. Couinaud, он основывался на анатомии воротной вены (ВВ) [3]. С течением времени анатомическая резекция перестала быть эксклюзивной операцией и с увеличением радикализма хирургического лечения опухолей печени получала все большее распространение среди хирургов. За последние 15—20 лет возможности хирургического лечения значительно расширились. Это связано не только с внедрением новых хирургических технологий, совершенствованием анестезиологического пособия, но и с доскональным изучением особенностей строения внутрипеченочного сосудистого русла и физиологии органа [4—6]. В дооперационном периоде ключевым этапом для понимания строения сосудистой структуры печени и топической локализации очагового поражения является диагностика с помощью современных ультразвуковых и лучевых методов [7]. Визуализируют портальные вены, получают гемодинамические характеристики портального кровотока с помощью УЗИ с допплеровским эффектом. Использование современных мультиспиральных компьютерных томографов высокого разрешения, позволяющих выполнять трехмерную реконструкцию исследуемого объекта, привело к существенному улучшению визуализации сосудистой анатомии печени [8].

Несмотря на большое количество работ по анатомии, считаем необходимым обратить внимание на ряд важных с хирургической точки зрения вопросов строения и индивидуальной вариабельности внутрипеченочной ангиоархитектоники. Как показывают исследования [9—11], наибольшую вариабельность в строении наблюдают у правой ветви ВВ, соответственно, наибольшие технические сложности встречаются именно при операциях на правой доле печени. Сведения по анатомии и технике резекций печени являются результатом обобщения данных литературы и нашего опыта. Мы изучили внутрипеченочную ангиоархитектонику правой доли печени на секционном материале путем изготовления рентгеноангиограмм, коррозионных препаратов, а также сопоставили и интерпретировали результаты с клиническими данными, полученными при анализе рентгеновских и компьютерных портограмм.

Таким образом, актуальность проблемы заключается в необходимости дальнейшего совершенствовании техники резекции печени, что требует не только улучшения знаний в области индивидуальных топографо-анатомических особенностей сосудистой системы печени, но и применения современных хирургических технологий. Это позволит максимально безопасно проводить оперативные вмешательства на печеночной ткани за счет снижения травматичности и повышения радикализма оперативного пособия.

Цель исследования — изучение особенностей хирургической анатомии внутрипеченочного портального русла правой доли печени в контексте оперативного вмешательства.

Приведен анализ результатов 260 исследований, включающих изучение секционного (n=60) и клинического (n=200) материала. Анатомическая часть работы основана на изучении хирургической анатомии ВВ на 60 препаратах. Основное условие подбора материала для работы — отсутствие влияния на сосудистую анатомию печени очаговых образований. После антропометрического исследования производили вскрытие трупов и изъятие печени. При помощи сантиметровой ленты и весов изучали органометрию органа (масса печени, длина, ширина и толщина правой и левой долей). На готовых коррозионных препаратах ВВ определяли углы деления основного ствола ВВ, количество ветвей, длину и диаметр сосудов. В качестве основных признаков, позволяющих выделить типы телосложения, приняты distantia jugulopubica и длина тела (рост). Различали долихоморфный тип (индекс относительной длины туловища менее 28,5), мезоморфный (8,5—31,5) и брахиморфный (более 31,5).

Согласно Г.Е. Островерхову (1972), трупы, включенные в исследование, разделили на три группы в зависимости от типа телосложения: 1-я группа — с долихоморфным типом телосложения, 2-я — с мезоморфным, 3-я — с брахиморфным (табл. 1).

Наполняли ВВ рентгеноконтрастной массой с дальнейшей рентгенографией. Инъекцию контрастного вещества осуществляли путем тугого наполнения внутриорганной сосудистой сети системы ВВ через основной ствол либо через ее главные притоки (левая желудочная, селезеночная или верхняя брыжеечная вена). По завершении рентгенологической стадии исследования заливали венозное русло раствором протокрила до полного его застывания с последующим помещением органа в концентрированную соляную кислоту на 2—3 нед для приготовления коррозионного препарата.

Клиническая часть работы основана на изучении компьютерных спленопортограмм и рентгеновских прямых портограмм у 200 пациентов. Обследование больных включало антропометрию с дальнейшим определением типа телосложения. Измеряли рост больного, затем яремно-лонное расстояние. Пациенты разделены на группы по типам телосложения: долихоморфный, мезоморфный, брахиморфный.

Установлено, что правая ветвь ВВ имеет более разнообразные варианты ветвления, чем левая, что и послужило поводом для ее детального изучения. Внешняя форма печени и ангиоархитектоника ВВ взаимосвязаны, поэтому в определенной степени на основании визуального интраоперационного осмотра органа можно предположить анатомические особенности строения сосудистого русла. На анатомическом и клиническом материале подтверждены различия в метрических показателях сосудистой системы печени в зависимости от типа телосложения (табл. 2).

Необходимо отметить, что пол и возраст не оказывали достоверного влияния на метрические показатели печени и ее портальной системы.

На анатомическом материале изучена срединная фиссура и положение бифуркации ствола ВВ относительно последней. Локализация бифуркации ВВ — один из ключевых хирургических интересов в контексте оперативного пособия. Установлено, что срединная щель при долихоморфном и мезоморфном типах телосложения наклонена медиально под углом 70—85° (78,0±3,4°). У субъектов с брахиморфным типом телосложения отмечено наличие прямого угла между срединной щелью и нижней поверхностью печени. Объясняется это присутствием более выраженного и широкого IV сегмента, что подтверждено рядом других авторов [7, 9]. В 49 случаях ствол ВВ делился на ветви I порядка справа от срединной фиссуры, в остальных случаях — на уровне срединной щели или левее от нее. Местоположение срединной фиссуры определяли путем раздельной заливки браншей ВВ либо при отгибании или отделении правой и левой ВВ коррозионного препарата. Длина правой бранши ВВ составила 0,5—3,5 см (Ме 2,8 см). Данная ветвь разделялась на правую парамедианную и правую латеральную вены в паренхиме печени в области V сегмента на расстоянии от 0,5 до 2,2 см (Ме 1,7 см). Эти метрические показатели подтверждены и на клиническом материале при анализе прямых портограмм и компьютерных спленопортограмм.

Ствол ВВ делится на правую и левую ветвь I порядка под углом 90—180° (125,0±21,5°). В 219 (84,2%) случаях правая бранша ВВ дихотомически разделялась на правую парамедианную и правую латеральную вены. Правая парамедианная вена отходит от передней верхней поверхности правой ВВ и принимает восходящее направление, уходя вглубь печени, снабжая кровью V и VIII сегменты, в то время как правая латеральная вена снабжает кровью VI и VII сегменты (рис. 1).

С хирургической точки зрения атипичная резекция V сегмента не является трудоемкой операцией, но сегментэктомия в пределах его анатомических границ представляет собой сложную задачу и в большинстве случаев невыполнима. Объясняется это не только тем, что этот сегмент занимает небольшой участок паренхимы правой доли печени, но и дугообразным прохождением через его ткань вверх правой парамедианной вены. Последняя идет по направлению к диафрагмальной поверхности печени и отдает конечные ветви к V и VIII сегментам (см. рис. 1 и 2).

Кровоснабжение VI сегмента более благоприятное в хирургическом плане по сравнению с другими сегментами правой доли. Это обусловлено не только тем, что он в большинстве случаев (n=188, 72,3%) снабжается кровью одной веной, но и тем, что вены этого сегмента располагаются близко к висцеральной поверхности печени и легче достижимы для хирургических манипуляций (рис. 3).

В случае, когда сосудисто-секторальная ножка залегает глубоко в паренхиме, выделять ее со стороны ворот сложно и небезопасно, в этом случае можно прибегнуть к фиссуральному способу резекции VI сегмента, ориентируясь на проекцию правой портальной фиссуры (рис. 3). В связи со значительной вариабельностью анатомии правой бранши ВВ границы между сегментами правой латеральной и правой парамедианной доли вариабельны. Интраоперационно определить топографию правой портальной щели очень трудно. Для этого приходится руководствоваться только внешними ориентирами и предоперационными методами обследования системы ВВ. В таких случаях необходимо ориентироваться на направление правой парамедианной вены и ее латеральных ветвей, что свидетельствует о границе между V и VI сегментами, т. е. на локализацию переднего отдела правой портальной щели (см. рис. 3). При этом неточное рассечение фиссуры увеличивает кровоточивость и повышает риск повреждения ветвей правой печеночной вены. Перевязывать главный венозный сосуд VI сегмента необходимо на 1 см дистальнее от места бифуркации правой латеральной вены, убедившись при этом, что проксимальнее отсутствует отхождение субсегментарных ветвей (рис. 4).

Сегмент VII снабжается кровью обычно конечной частью правой латеральной вены (см. рис. 3). Условная граница между VI и VII сегментами проходит через ее бифуркацию. Резекция VII сегмента представляет собой сложную задачу. Отметим, что атипичная резекция сегментов возможна в том случае, если удаляется паренхима органа с конечными ветвями сосудисто-секторальных структур, в противном случае происходит нарушение кровоснабжения с последующей ишемизацией остающихся тканей.

Вторым по частоте типом ветвления правой ветви ВВ является дугообразный сосуд с радиально отходящими сегментарными ветвями на всем его протяжении (рис. 5).

При этом варианте строения сосудистого русла анатомические сегментэктомии представляют собой значительные сложности, а в некоторых случаях даже невыполнимы. На протяжении правой латеральной вены к каждому из сегментов отходит несколько сегментарных (субсегментарных) сосудов, которые снабжают кровью небольшую полоску печеночной ткани (см. рис. 5). Особенность указанной ангиоархитектоники заключается в том, что у таких пациентов возможно выполнять обширные атипичные резекции правой доли без опасения повредить какой-либо главный сегментарный сосуд соседнего сегмента. На рис. 6 отображена

Приводим редкие случаи (3 препарата, 1,1%), где отмечена транслокация правой парамедианной ветви ВВ в медиальную сторону, т. е. основной ствол ВВ делился на правую латеральную вену и левую браншу, в то время как правая парамедианная вена отходила от левой бранши ВВ на расстоянии 1,2 см от места бифуркации основного ствола (рис. 7).

Трифуркация ВВ выявлена в 6 (2,3%) случаях по результатам компьютерных спленопортограмм (рис. 8).

Два последних варианта анатомии ВВ в клинической практике хирурга встречаются редко. Однако всегда следует помнить о различных вариациях ветвления и не перевязывать ни одного сосуда в воротах печени, не удостоверившись в его принадлежности к определенной доле или определенному сегменту печени.

При изучении рентгеноанатомии ветвей ВВ мы обратили внимание на вены I—III порядка. Эти сосуды считаем основными в сегментарном кровоснабжении органа, и именно они требуют тщательной, прецизионной препаровки с последующим клипированием для снижения интраоперационного кровотечения. От вен II порядка отходят вены последующих порядков, которые являются внутрисегментарными. Так, вены III порядка отходят под различными углами и имеют длину от 15,2 до 26,2 мм (19,5±6,1), диаметр от 2,4 до 5,6 мм (4,7±1,5) в зависимости от типа телосложения и доли печени. Связь между бассейнами вен II порядка осуществляется начиная с вен III порядка. Диаметр вен последующих порядков незначительный (менее 2 мм), что позволяет коагулировать эти сосуды при помощи биполярной коагуляции (с использованием аппарата Liga Sure (Valleylab, США) и ультразвукового скальпеля HARMONIC (Johnson & Johnson, США), плазменной аргонной коагуляции без увеличения интраоперационной кровопотери, время оперативного вмешательства при этом сокращается.

При планировании сегментэктомий либо гемигепатэктомии важным считаем степень закрытия ворот печеночной паренхимой. Раздельная и экстракапсулярная перевязка ветвей ВВ возможна при открытом типе печени. Среди 60 анатомических препаратов вне зависимости от типа телосложения ворота открытого типа установлены в 9 (15%) случаях, промежуточного — в 14 (23,3%) случаях, закрытого — в 27 (61,7%) случаях. При воротах закрытого типа отмечаются технические сложности в мобилизации и препаровке ветвей ВВ, что может привести к ятрогенному повреждению сосудов и обильному кровотечению. В таких ситуациях при планировании анатомической резекции необходимо раздвигать клетчатку области ворот печени диссектором и проводить лигатуру под выделяемый сосуд для его четкой идентификации. Для уменьшения травматичности вмешательства и снижения кровопотери мы используем аппарат CUSA (Integra Life Sciences, США) с целью прецизионной мобилизации ветвей ВВ на стороне удаляемой части органа.

Таким образом, у объектов и лиц с брахиморфным типом телосложения все метрические показатели внутрипеченочных сосудов достоверно отличаются от таковых у объектов и лиц долихоморфного соматотипа. Оперативные вмешательства на правой доле печени могут представлять значительные технические сложности в связи со значительной вариабельностью анатомии правой ветви В.В. Выполнению анатомических и атипичных резекций печени должно предшествовать предоперационное определение индивидуальных вариантов анатомии магистральных сосудов печени, для оценки которых надежным методом является спиральная компьютерная томография с болюсным усилением (компьютерная портография). С целью повышения абластичности вмешательства при опухолевом поражении печени целесообразно выполнять анатомические резекции, учитывая сегментарность кровоснабжения печеночной ткани. При поверхностно расположенных опухолевых узлах возможно выполнение краевых или клиновидных атипичных резекций. Использование CUSA позволяет контролировать интраоперационную кровопотерю и деликатно мобилизовывать и перевязывать крупные сосудистые структуры, особенно если производится резекция фиссуральным методом.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.Ч., А.Д.

Сбор и обработка материала — С.П., Д.Т.

Статистическая обработка — А.Д., С.М.

Написание текста — А.Д.

Редактирование — C.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Дмитриев А.В. — https://orcid.org/0000-0002-7700-1672; e-mail: admitriev84@inbox.ru

Черкасов М.Ф. — https://orcid.org/0000-0001-7587-8406

Перескоков С.В. — https://orcid.org/0000-0003-2523-8456; e-mail: pereskokovserg@mail.ru

Меликова С.Г. — e-mail: sarbonka@bk.ru

Тареева Д.А. — https://orcid.org/0000-0002-6082-1228; e-mail: tareeva.darya@gmail.com

Автор, ответственный за переписку: Меликова С.Г. — e-mail: sarbonka@bk.ru