Введение
Наиболее частым осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, требующим оперативного вмешательства, является перфорация [1]. Очевидные успехи и прогресс в диагностике и лечении перфоративных гастродуоденальных язв (ПГДЯ), а также снижение общего числа пациентов с ПГДЯ, наблюдаемые в последние 20 лет, мало изменили показатели послеоперационных осложнений и летальности при этом заболевании. Так, частота послеоперационных осложнений варьирует от 17 до 63%, летальность — от 10 до 40% [2—8].
Наиболее распространенным методом хирургического лечения ПГДЯ в настоящее время является ушивание перфорации, которое выполняют как из открытого доступа, так и с использованием лапароскопических технологий [1, 9, 10].
Интерес к лапароскопическим вмешательствам непрерывно растет. Ежегодно количество мини-инвазивных операций увеличивается не только при плановых вмешательствах, но и в ургентной хирургической практике. Более того, результаты лапароскопических и открытых методов лечения ПГДЯ, по данным метаанализа, основанного на 3 крупных рандомизированных исследованиях, оказались эквивалентными [11]. Однако выборка пациентов почти во всех клинических исследованиях небольшая, а выраженная разнородность этих исследований дополнительно затрудняет обобщение результатов [11]. Кроме того, большинство работ, посвященных проблеме ПГДЯ, проведены до 2004 г., что, несомненно, требует новых крупных исследований для выявления истинных различий в результатах открытого и лапароскопического лечения.
Таким образом, несмотря на более чем 30-летний опыт лапароскопических операций при ПГДЯ, тем не менее нельзя окончательно ответить на вопрос, насколько эффективно и безопасно лапароскопическое ушивание ПГДЯ, осложненных распространенным перитонитом, по сравнению с открытым вмешательством [1, 10, 12].
Цель исследования — сравнительный анализ результатов открытых и лапароскопических вмешательств при ПГДЯ, осложненных распространенным перитонитом.
Материал и методы
На базах кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова проведено ретроспективное исследование, основанное на анализе хирургического лечения 172 пациентов, оперированных по поводу ПГДЯ в 2014—2016 гг.
Пациенты, поступившие в стационар в крайне тяжелом состоянии (n=11), исключены из дальнейшего анализа. Тяжесть их состояния была обусловлена нестабильной гемодинамикой вследствие септического шока.
Критерии включения в исследование: возраст более 18 лет, ушивание ПГДЯ, осложненных распространенным перитонитом.
Критерии исключения: местный перитонит, диаметр перфорации 15 мм и более в сочетании с пилородуоденальным стенозом и выраженным (>15 мм) воспалительным периульцерозным валом, пенетрирующая язва, септический шок.
У 9 пациентов сразу после поступления выполнено открытое вмешательство, у 152 пациентов — диагностическая лапароскопия. Поскольку исследование посвящено ушиванию прободных язв в условиях распространенного перитонита, из обеих групп дополнительно исключены пациенты с местным перитонитом (n=13), а также пациенты, перенесшие резекцию желудка (n=1), пилоропластику (n=5), и больные, которым понадобилась вазопрессорная поддержка во время проведения диагностической лапароскопии, потребовавшая конверсии (n=4).
В соответствии с концепцией intention-to-treat, 2 пациента, которым выполнена безуспешная попытка мини-инвазивного вмешательства, отнесены в группу лапароскопии. В итоге группу лапароскопического вмешательства составили 116 пациентов, группу открытого ушивания — 22 пациента (см. рисунок).
После сравнительного анализа характеристик пациентов и результатов лечения для обеспечения максимальной сопоставимости клинических групп по исследуемым факторам (конфаундерам) применили статистический метод псевдорандомизации (propensity score matching — PSM) [13]. Для псевдорандомизации включены такие конфаундеры, как значения шкалы Воеу [14], модифицированной в нашей клинике шкалы Воеу (mBoey), шкалы PULP [15], мангеймского индекса перитонита (МИП) [16] и размер перфорации.
После выполнения PSM методом подбора пар 1:2 (каждому пациенту из группы открытого ушивания подбирали 2 наблюдения из группы лапароскопии с наиболее близким значением индекса соответствия — propensity score). Группу лапароскопии, таким образом, составили 32 пациента, а группу открытого вмешательства — 17 пациентов (см. рисунок).
При анализе результатов хирургического лечения сравнены продолжительность госпитализации, частота послеоперационных осложнений и летальность. Все послеоперационные осложнения разделены на 3 группы (экстраабдоминальные, интраабдоминальные и раневые [12, 17]), а также согласно классификации Clavien—Dindo [18].
Статистическую обработку полученных данных производили с применением программ Statistica 10 (StatSoft, Inc) и XLSTAT 2019 для Microsoft Excel. Данные представляли в виде средних значений и стандартных отклонений для непрерывных нормально распределенных переменных, в виде медианы и межквартильного диапазона для непрерывных данных, не распределенных нормально, а также в виде абсолютных и относительных значений для категориальных данных. Анализ нормальности проводили с помощью теста Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилка. Для сравнения непрерывных переменных с нормальным распределением использовали t-критерий Стьюдента для независимых выборок, для переменных без нормального распределения — U-критерий Манна—Уитни. Категориальные данные и пропорции сравнивали с использованием критерия χ2 Пирсона, критерия χ2 Пирсона с поправкой Йейтса или точного двустороннего критерия Фишера. Значение p<0,05 считали статистически значимым. Для оценки взаимосвязи вида операции с риском возникновения осложнений определяли отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ).
Результаты
Доля лапароскопического ушивания при ПГДЯ, осложненных распространенным перитонитом, составила 71,7%. Женщин было достоверно больше в группе открытого ушивания (лапароскопия — 22,4%, открытое ушивание — 40,9%; p<0,05).
При сравнительном анализе до- и интраоперационных факторов оценки тяжести состояния пациентов выявлено значительное преобладание более «тяжелых» пациентов в группе открытого ушивания. Это обусловлено старшим возрастом, более длительным сроком заболевания ПГДЯ и высокими показателями прогностических шкал Boey, mBoey, PULP, ASA, МИП, а также бóльшим диаметром прободной язвы по сравнению с пациентами из лапароскопической группы (p<0,05) (табл. 1).
Сравнительная оценка результатов хирургического лечения ПГДЯ, осложненных распространенным перитонитом, представлена в табл. 1—3.
Вероятность развития экстраабдоминальных осложнений в группе открытого ушивания была в 13,3 раза выше, чем в группе лапароскопии (ОШ 13,3, 95% ДИ 4,5—38,8), пневмонии — в 13 раз выше (ОШ 13,1, 95% ДИ 3,9—44,3).
После выполнения псевдорандомизации статистически значимых различий до- и интраоперационных характеристик между группами пациентов не установлено (табл. 4).
Результаты лапароскопического и открытого ушиваний ПГДЯ в условиях распространенного перитонита показали, что у больных в группе мини-инвазивных вмешательств достоверно ниже частота экстраабдоминальных послеоперационных осложнений (6,3% vs 41,2%), включая пневмонию (6,3% vs 29,4%), II класса осложнений по классификации Clavien—Dindo (6,3% vs 35,3%), меньше срок нахождения пациента в стационаре (7,1±3,2 койко-дня vs 9,8±4,9 койко-дня) (p<0,05).
По частоте возникновения интраабдоминальных осложнений и летальности в послеоперационном периоде статистически достоверных различий в группах не выявлено (табл. 5 и
В группе открытых хирургических вмешательств вероятность развития экстраабдоминальных послеоперационных осложнений оказалась в 5,3 раза выше, чем в лапароскопической (ОШ 5,3, 95% ДИ 1,5—18,8), пневмонии — в 6,2 раза выше (ОШ 6,2, 95% ДИ 1,4—27,2).
Обсуждение
Пять рандомизированных клинических исследований с общим объемом выборки 406 пациентов (лапароскопия у 208, лапаротомия у 198) продемонстрировали противоречивые результаты хирургического лечения ПГДЯ [19—23]. В первом метаанализе отмечены достоверно более низкая частота раневых осложнений, снижение болевого послеоперационного синдрома и уменьшение потребности в анальгетиках в лапароскопической группе при более продолжительном вмешательстве и высокой частоте повторных операций [24]. В следующем обзоре выявлена большая частота несостоятельности швов ушитой перфорации в лапароскопической группе [25]. Однако в более поздних метаанализах уже не показано достоверной разницы в частоте послеоперационных осложнений и летальности между двумя вмешательствами [12, 26]. С. Zhou и соавт. [27] продемонстрировали преимущество мини-инвазивных операций над открытыми по частоте послеоперационных осложнений и повторных вмешательств. Противоречивость полученных результатов можно объяснить неоднородностью групп пациентов [27]. Изначальное непропорциональное количество тяжелых пациентов в группе открытых вмешательств и группе лапароскопии, а именно их преобладание в группе открытых вмешательств, не позволяло провести корректную сравнительную оценку результатов хирургического лечения ПГДЯ, осложненных распространенным перитонитом. Для компенсации неравномерного распределения конфаундеров между группой лапароскопии и группой открытых вмешательств и уменьшения систематической ошибки мы выполнили псевдорандомизацию методом PSM. С учетом важности таких факторов, как диаметр перфорации, выраженность перитонита, сопутствующие заболевания, длительность основного заболевания и возраст пациента, в качестве конфаундеров для включения в анализ выбраны значения шкал Воеу, mBoey, PULP, МИП и размер перфорации.
После выполнения псевдорандомизации выявлено статистически достоверное повышение риска экстраабдоминальных послеоперационных осложнений (ОШ 5,3, 95% ДИ 1,5—18,8) в группе открытых вмешательств. При этом достоверная разница по частоте несостоятельности ушитой перфорации и других интраабдоминальных послеоперационных осложнений, а также летальности отсутствовала (p>0,05).
Некоторые авторы утверждают [28], что использование лапароскопии в случаях перитонита способствует развитию пневмонии. Об этом свидетельствуют результаты экспериментальных исследований у животных, показавшие, что при длительности перитонита более 12 ч пневмоперитонеум (при лапароскопии) способствует повышенному риску развития бактериемии и сепсиса [29, 30]. Однако данные нашего исследования опровергают этот факт. Несмотря на то что в настоящее исследование вошли пациенты с диагностированным распространенным перитонитом со средним сроком заболевания 10,4±7,7 ч, частота пневмонии оказалась достоверно ниже в группе лапароскопии (6,3% vs 29,4%).
Доля лапароскопических ушиваний ПГДЯ в нашем исследовании составила 71,7%, что во много раз выше средней частоты (6—11,5%) лапароскопических вмешательств при этом заболевании в обсервационных европейских и мировых исследованиях (CIAO, CIAOW) [31, 32].
Все сказанное позволяет заключить, что лапароскопическое ушивание безопасно и эффективно у пациентов с ПГДЯ, осложненной распространенным перитонитом. Следует подчеркнуть, что постоянное совершенствование мануальных навыков в лапароскопии, дальнейшие клинические исследования в этой области, прогресс анестезиологии и интенсивной терапии, вероятно, еще больше увеличат долю лапароскопических вмешательств при ПГДЯ.
Таким образом, в сопоставимых по тяжести состояния и перитонита группах больных лапароскопическое ушивание ПГДЯ в условиях распространенного перитонита сопровождается достоверно меньшей частотой экстраабдоминальных послеоперационных осложнений и более коротким сроком госпитализации по сравнению с открытым вмешательством.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.В. Сажин, Г. Б. Ивахов
Сбор и обработка материала — Е.А. Страдымов, Г. Б. Ивахов
Статистическая обработка — Е.А. Страдымов, С.М. Титкова
Написание текста — Е.А. Страдымов, В.А. Петухов, Г. Б. Ивахов
Редактирование — Г.Б. Ивахов, А.В. Сажин, С.М. Титкова
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Сведения об авторах
Сажин А.В. — e-mail: sazhin-av@ya.ru; https://orcid.org/0000-0001-6188-6093
Ивахов Г.Б. — e-mail: ivakhovsurg@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-9773-4953
Страдымов Е.А. — e-mail: egr.stradymov@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-9414-7588
Петухов В.А. — e-mail: pwa54@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-1807-9864
Титкова С.М. — e-mail: stitkova63@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-5477-0084
Автор, ответственный за переписку: Страдымов Е.А. — e-mail: egr.stradymov@mail.ru