Преимущества мини-доступа при каротидной эндартерэктомии

Читать метаданные

Цель исследования — выявить преимущества и недостатки различных (классического, продольного и поперечного мини-) доступов к сонным артериям. Материал и методы. Эверсионная каротидная эндартерэктомия выполнена 58 пациентам, разделенным на 2 группы по видам хирургического доступа. В 1-ю группу вошли 37 пациентов, которым операцию произвели из мини-доступа (менее 5 см): подгруппа А (n=17) — поперечный мини-доступ по естественной кожной складке, подгруппа Б (n=20) — продольный доступ. Вторую группу 2 (n=21) составили пациенты, которым операцию выполнили из общепринятого продольного доступа. Сроки наблюдения: 1 мес и 1 год. Критерии оценки: летальность, острое нарушение мозгового кровообращения, транзиторная ишемическая атака, нейропатия черепных нервов. Косметический эффект оценивали по шкале POSAS (Patient and Observer Scar Assessment Scale, Draaijers, 2004). Результаты. Через 1 мес наблюдения летальности, острого нарушения мозгового кровообращения и транзиторной ишемической атаки не отмечено. Нейропатию черепных нервов наблюдали у 2 (10%) пациентов 1Б группы и у 6 (28,5%) пациентов 2-й группы. Косметический эффект в 1А группе оценен (сумма оценки пациентом и врачом) в 48,4±9,5 балла, в 1Б группе — в 52,4±9,2 балла, во 2-й группе — в 63,1±11,1 балла (p<0,05). Через 12 мес летальность во 2-й группе — умерли 2 пациента (острый инфаркт миокарда). Острое нарушение мозгового кровообращения отмечено у 1 пациента 2-й группы. Нейропатия черепных нервов выявлена у 4 (21%) больных 2-й группы. Косметический эффект в 1А группе составил 37,2 балла, в 1Б группе — 40 баллов, во 2-й группе — 55,1 балла, качество жизни: физический компонент — соответственно 51,63±6,31, 46,01±7,53, 38,85±5,33 балла, психологический компонент — 49,64±6,72, 45,68±5,63, 48,6±7,36 балла (p<0,05). Вывод. Поперечный мини-доступ к сонным артериям является безопасной альтернативой классическому продольному разрезу и позволяет снизить риск послеоперационных осложнений с существенным косметическим эффектом.

Ключевые слова:

каротидная эндартерэктомия

мини-доступ

продольный доступ

стеноз внутренней сонной артерии

Авторы:

Гавриленко А.В.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», отделение хирургии сосудов, Москва, Россия;
кафедра госпитальной хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Куклин А.В.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» Москва, Россия

Аль-юсеф Н.Н.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия;
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Список литературы:

Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. 2-е издание. Под ред. Ю.В. Белова. Медицинское информационное агентство; 2011:53-59.
Imparato AM. Extracranial vascular disease: Advances in operative indications and technique. World Journal of Surgery. Springer Nature. 1988;12(6):756-762. https://doi.org/10.1007/bf01655477
Dossa C, Shepard AD, Wolford DG, Reddy DJ, Ernst CB. Distal internal carotid exposure: A simplified technique for temporary mandibular subluxation. Journal of Vascular Surgery. 1990;12(3):319-325. https://doi.org/10.1067/mva.1990.22486
Cheshire NJW, Ingledew N, Mansfield AO. Video-Assisted distal carotid artery surgery. British Journal of Surgery. 1997;84(7):1010. https://doi.org/10.1002/bjs.1800840732
Шойхет Я.Н., Хорев Н.Г., Куликов В.П. Патологическая извитость внутренней артерии и ее хирургическое лечение. Проблемы клинической медицины. 2005;1(1):80-90.
Zannetti S, Parente B, De Rango P, Giordano G, Serafini G, Rossetti M, et al. Role of surgical techniques and operative findings in cranial and cervical nerve injuries during carotid endarterectomy. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery.1998;15(6):528-531. https://doi.org/10.1016/s1078-5884(98)80114-7
Фокин А.А., Куклин А.В., Бельская Г.Н. и др. Клиническая диагностика повреждения черепных нервов при операциях на сонных артериях. Ангиология и сосудистая хирургия. 2003;9(1):114-121. http://www.angiolsurgery.org/magazine/2003/1/15.htm
Lazaris AM, Vasdekis SN, Gougoulakis AG, Liakakos TD, Galanis GD, Giannakakis SG, Sechas MN. Assessment of Voice Quality after Carotid Endarterectomy. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2002;24(4):344-348. https://doi.org/10.1053/ejvs.2002.172
Sannella NA, Tober RL, Cipro RP, Pedicino JF, Donovan E, Gabriel N. Vocal Cord Paralysis Following Carotid Endarterectomy: The Paradox of Return of Function. Annals of Vascular Surgery. 1990;4(1):42-45. https://doi.org/10.1007/bf02042688
Гавриленко А.В., Иванов А.В., Куклин А.В., Аль-Юсеф Н.Н. Открытые операции или эндоваскулярные вмешательства при поражениях первого сегмента подключичной артерии? Ангиология и сосудистая хирургия. 2015;21(1):72-76. http://www.angiolsurgery.org/magazine/2015/1/8.htm
Ascher E, Hingorani A, Marks N, Schutzer RW, Mutyala M, Nahata S, et al. Mini skin incision for carotid endarterectomy (CEA): A new and safe alternative to the standard approach. Journal of Vascular Surgery. 2005;42(6):1089-1093. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2005.08.026
Крайник В.М. , Новиков Д.И., Зайцев А.Ю., Козлов С.П., Дешко Ю.В., Гавриленко А.В., Куклин А.В. Опыт клинического применения ультразвуковой навигации для выполнения блокады шейного сплетения в реконструктивной хирургии сонных артерий. Вестник анестезиологии и реанимации. 2019;16(1):35-41. https://doi.org/10.21292/2078-5658-2019-16-1-35-41
Draaijers LJ, Tempelman FRH, Botman YAM, Tuinebreijer WE, Middelkoop E, Kreis RW, et al. The Patient and Observer Scar Assessment Scale: A Reliable and Feasible Tool for Scar Evaluation. Plastic and Reconstructive Surgery. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health). 2004;113(7):1960-1965. https://doi.org/10.1097/01.prs.0000122207.28773.56
Stavrou D, Haik J, Weissman O, Goldan O, Tessone A, Winkler E. Patient and observer scar assessment scale: how good is it? Journal of Wound Care. 2009;18(4):171-176. https://doi.org/10.12968/jowc.2009.18.4.41610
Ascher E, Hingorani A, Marks N, Schutzer RW, Mutyala M, Nahata S, et al. Mini skin incision for carotid endarterectomy (CEA): A new and safe alternative to the standard approach. Journal of Vascular Surgery. 2005;42(6):1089-1993. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2005.08.026
Deck M, Kopriva D. Patient and observer scar assessment scores favour the late appearance of a transverse cervical incision over a vertical incision in patients undergoing carotid endarterectomy for stroke risk reduction. Canadian Journal of Surgery. 2015;58(4):245-249. https://doi.org/10.1503/cjs.016714
Kazimierczak A, Rybicka A, Rynio P, Gutowski P, Wiernicki I. Cosmetic effects of skin-crease camouflage incision versus longitudinal incision following carotid endarterectomy. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 2018;13(1):102-110. https://doi.org/10.5114/wiitm.2018.72646
Andrási TB, Kindler C, Dorner E & Strauch J. Transverse Small Skin. Incision for Carotid Endarterectomy. Annals of Vascular Surgery. 2015;29(3):447-456. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2014.10.014
Shukuzawa K, Ohki T, Kanaoka Y, Sumi M, Maeda K, Toya N & Ozawa H. Outcomes of mini-incision eversion carotid endarterectomy combined with nontouch isolation technique of the internal carotid artery. Journal of Vascular Surgery. 2018;67(2):490-497. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2017.07.104

Закрыть метаданные

Введение

Хирургический доступ к сонным артериям, как и любой другой, решает вопросы необходимости и достаточности. Он должен обеспечивать комфортную для работы хирурга экспозицию, быть повторяемым, не чрезмерно опасным, нетравматичным и не обезображивать пациента.

Традиционный доступ к сонной артерии по внутренней поверхности кивательной мышцы описан в работах классиков каротидной хирургии [1, 2]. Модернизация его (для достижения дистального отрезка внутренней сонной артерии) состояла в вывихивании ветви нижней челюсти [3]. Затем разработали тоннельный способ с видеоподдержкой, при котором мобилизацию дистальной части внутренней сонной артерии выполняли путем раздвигания и приподнимания тканей специальными расширителями с применением фиброволоконной оптики для лучшего обзора операционного поля [4]. Подобная методика в России предложена Н.Г. Хоревым [5]. В то же время хирурги стали замечать неоправданное увеличение количества нейропатий черепных нервов при расширенных эксплорациях сонных артерий [6, 7]. Более того, была обнаружена зависимость между размером операционного доступа и изменением акустических характеристик голоса у пациентов после операций на сонных артериях [8]. А потеря речи или ее ухудшение приводит не только к снижению качества жизни пациентов, но и к вынужденной потере работы у преподавателей, артистов и других публичных работников [9]. У этой же группы пациентов вполне понятные высокие косметические требования и ожидания. Так как каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) предполагает предотвращение острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и поэтому является профилактической операцией, пациенту бывает трудно смириться с реальной потерей качества жизни, к примеру из-за выраженного косметического дефекта.

КЭАЭ остается предпочтительным методом лечения при атеросклеротическом стенозе бифуркации общей сонной и внутренней сонной артерии. Но тенденцией современной хирургии является минимизация доступа, позволяющая уменьшить риск возникновения интраоперационных осложнений, сократить время пребывания в стационаре, исключить косметический дефект, снизить болезненность в области раны [10, 11].

Идея поперечного доступа для выполнения КЭАЭ известна уже более 20 лет, но пока не приобрела популярности во многих странах.

Мы провели рандомизированное проспективное сравнение эффективности КЭАЭ, выполненной из разных доступов — стандартного продольного, мини-продольного (не более 5 см), мини-поперечного по линии Лангера (естественной поперечной кожной складке, образующейся на переднебоковой поверхности шеи при наклоне головы вперед).

Материал и методы

В отделении сосудистой хирургии РНЦХ им. Б.В. Петровского выполнена КЭАЭ 58 пациентам. Больных разделили на две группы, исходя из применявшихся видов хирургического доступа. В 1-ю группу вошли 37 пациентов, которым операция произведена из мини-доступа (менее 5 см) — поперечного мини-доступа по естественной кожной складке (подгруппа А, n=17) (рис. 1)

и продольного доступа (подгруппа Б, n=20) (рис. 2).

Во 2-й группе у 21 пациента операция выполнена из общепринятого продольного доступа (рис. 3).

Рис. 3. Классический продольный доступ (схема).

Техника поперечного мини-доступа осуществляется следующим образом. Пациент находится в стандартном положении, определяют локализацию бифуркации общей сонной артерии с помощью аппарата УЗИ Fujifilm Sonosite Edge iсnc с линейным ультразвуковым датчиком Sonosite HFL38/13−6MHz и проводят пункцию тканей для блокады шейного сплетения раствором анестетика [12]. Затем с учетом расположения бифуркации сонной артерии маркируют линию разреза по ходу самой близкой к бифуркации естественной кожной складки. Кожный разрез выполняют по намеченной линии, длина разреза — 3,5—4,5 см. С помощью механического ранорасширителя, расположенного поперек разреза, грудиноключично-сосцевидную мышцу отводят латерально, открывая область бифуркации общей сонной артерии. Далее выделяют наружную сонную артерию с верхней щитовидной артерией, общую и внутреннюю сонную артерию (дистально протяженностью до 3,5—4 см). Доступ к ним обеспечивается отведением тканей крючками-ретракторами в поперечном направлении к разрезу на коже.

Все пациенты были симптомными, с односторонним стенозом внутренней сонной артерии 70% и более. По возрасту, полу и сопутствующим заболеваниям группы сопоставимы, достоверной разницы не выявлено, p>0,05 (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика оперированных больных

Критерии оценки учитывали летальность, случаи ОНМК, транзиторной ишемической атаки (ТИА), послеоперационной нейропатии черепных нервов (ЧН), косметические результаты и качество жизни.

Оценку проводили оперирующий хирург, невролог и лор-врач через 1 мес и 1 год после операции. Для установления повреждения ЧН выполняли неврологические тесты, прямую и непрямую ларингоскопию, измеряли максимальную фонацию гласных звуков [7]. Для оценки косметического эффекта применяли шкалу субъективной и объективной оценки рубца (Patient and Observer Scar Assessment Scale — POSAS) (табл. 2)

Таблица 2. Шкала субъективной и объективной оценки рубца (POSAS)

[13]. Шкала POSAS состоит из 2 числовых шкал: шкалы пациента, который оценивает выраженность причиняемого рубцом дискомфорта и его внешний вид, и шкалы оценки врача. Шкала пациента суммирует баллы каждого из 8 параметров, в то время как шкала врача суммирует каждый из 6 параметров. Самые низкие суммарные оценки — 8 и 6 баллов соответственно — отражают состояние нормальной кожи.

Для оценки результатов качества жизни использовали опросник SF-36 health status survey, состоящей из 11 разделов, каждый из которых оценивается в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее качество жизни:

1) General Health (GH) — общее состояние здоровья;

2) Physical Functioning (PF) — физическое функционирование;

3) Role-Physical (RP) — влияние физического состояния на ролевое функционирование;

4) Role-Emotional (RE) — влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование;

5) Social Functioning (SF) — социальное функционирование;

6) Bodily Pain (BP) — интенсивность боли;

7) Vitality (VT) — жизнеспособность;

8) Mental Health (MH) — субъективная самооценка психического здоровья.

Все шкалы опросника объединены в два суммарных измерения — физический компонент здоровья (1—4-я шкалы) и психический (5—8-я шкалы).

Результаты

Через 1 мес летальности, ОНМК и ТИА в группах больных не зарегистрировано. Нейропатия Ч.Н. отмечена у 2 (10%) 1Б группы и у 6 (28,5%) больных 2-й группы. Через 1 год во 2-й группе от острого инфаркта миокарда умерли 2 больных. ОНМК зарегистрировано во 2-й группе у 1 больного, нейропатии ЧН — у 4 (21%). Симптомами нейропатии ЧН являлись утрата кашлевого рефлекса, назолалия, охриплость и афония, крикофарингиальная дисфункция.

Косметический эффект разных операционных доступов оценивали с помощью шкалы POSAS (табл. 3).

Таблица 3 . Результаты оценки косметического результата операции ПО POSAS Score, баллы Примечание. Здесь и в табл. 4: * — индекс достоверности группы 1A по отношению ко 2-й группе; ˜ — индекс достоверности группы 1Б по отношению ко 2-й группе; ° — индекс достоверности группы 1А по отношению к группе 1Б.

Не вызывает сомнения факт достижения лучшего косметического эффекта в группе 1А как через 1 мес 48,4±9,5 балла), так и через 1 год (37,1±6,7 балла) (рис. 4 и
Рис. 4. Поперечный мини-доступ (послеоперационная фотография).
5).

Рис. 5. Классический продольный доступ (послеоперационная фотография).

Результаты оценки через 1 год качества жизни с использованием опросника SF-36 (электронная форма заполнения) отражены на рис. 6.

Рис. 6. Сравнение качества жизни пациентов после каротидной эндартерэктомии.

Показатели качества жизни по всем 8 шкалам выше у пациентов группы 1A по сравнению с 1Б и 2-й группой. При объединении шкал опросника в 2 суммарных измерения установлено, что физический компонент здоровья в 1А группе лучше, чем в других группах. Средние значения баллов представлены в табл. 4.

Таблица 4. Данные результатов использования опросника SF-36, баллы в среднем

Обсуждение

Установлено, что поперечный мини-доступ к сонным артериям достоверно безопаснее, чем классический и продольный мини-доступ, так как в группе больных с поперечным мини-доступом не выявлено ни одного случая поражения черепных и шейных нервов, равно как инсульта и ТИА. Косметический эффект являлся одной из основных целей нашего исследования. Шкала POSAS, позволяющая оценить косметический эффект хирургического вмешательства и врачу, и пациенту, широко используется в пластической хирургии [14]. По оценкам, полученным с помощью этой шкалы, выявлено, что лучший косметический эффект получен в группе с поперечным мини-доступом. Кроме того, по сравнению с классическим продольным доступом достоверно лучший косметический эффект достигнут в группе с продольным мини-доступом. Наши результаты хорошо согласуются с немногочисленными исследованиями по этой теме [15, 16]. При использовании опросника SF-36 доказано, что качество жизни в группе пациентов с поперечным и продольным мини-доступом достоверно выше, чем у больных с классическим продольным доступом. Исходя из полученных данных, можно сделать вывод о том, что мини-доступ (поперечный и продольный) для выполнения КЭАЭ для пациентов более предпочтителен.

Хирургический доступ к сонным артериям сосудистые хирурги обычно выполняют с помощью продольного разреза кожи вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Он обеспечивает широкую и комфортную для хирурга эксплорацию, но сопряжен со значительной частотой нейропатии ЧН и существенным косметическим дефектом, что статистически значимо снижает качество жизни пациентов. Предоперационное ультразвуковое сканирование позволяет определить локализацию бифуркации общей сонной артерии по отношению к углу нижней челюсти, что необходимо для картирования места разреза при мини-доступе. Сам мини-доступ не исключает возможности проксимального или дистального расширения для более широкого контроля сонных артерий.

В исследовании T.B. Andrasi (2015) сравниваются короткий и длинный поперечные доступы при эверсионной КЭАЭ и КЭАЭ с использованием заплаты. В работе приведен ретроспективный анализ 164 пациентов, оперированных в течение 24 мес по поводу стеноза внутренней сонной артерии: 81 пациенту произведена операция из мини-доступа, 84 пациентам — из стандартного поперечного доступа. Группы не различались по возрасту, полу и факторами риска. Разрез производили по линии, проецируемой на естественную кожную складку шеи от верхнего края перстневидного хряща до середины кивательной мышцы. Установлено, что при использовании ректакторов благодаря подвижности кожи можно увеличить область операции приблизительно на 1,5 см краниально и каудально в зависимости от локализации бифуркации. Кроме того, использование мини-разреза снижало время операции под общей анестезией [17]. В ряде исследований показано, что мини-поперечный разрез не ассоциирован с развитием таких осложнений, как интраоперационная смерть, инсульт, а также снижает риск повреждения черепно-мозговых нервов [18]. Согласно ретроспективному исследованию, проведенному в Токийском медицинском университете Джикей, при поперечном мини-доступе зафиксировано снижение частоты периоперационного инсульта и стабильно отличный косметический эффект [19].

Таким образом, поперечный мини-доступ к сонным артериям по линии Лангера является безопасной альтернативой общепринятому продольному разрезу по внутреннему краю кивательной мышцы, позволяет снизить риск послеоперационных осложнений и достичь благоприятного косметического эффекта.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Гавриленко А.В. — https://orcid.org/0000-0001-7267-7369

Куклин А.В. — https://orcid.org/0000-0002-9230-0304

Аль-Юсеф Н.Н. — https://orcid.org/0000-0003-3891-1099

Магомедова Г.Ф. — https://orcid.org/0000-0003-1897-2919

Ван Сяочэнь — https://orcid.org/0000-0001-7597-7367

Ли Жуй — https://orcid.org/0000-0002-7717-6325

Автор, ответственный за переписку: Гавриленко А.В. — e-mail: miley7@mail.ru