Введение
Рак желудка являлся ведущей причиной смертности от злокачественных новообразований в начале XX века. На протяжении столетия частота встречаемости рака желудка уменьшилась, однако в структуре смертности от онкологических заболеваний данная нозология занимает третье место. До сих пор неясно, чем вызвано снижение заболеваемости раком желудка в развитых странах, однако в качестве ключевых факторов рассматриваются следующие: повышение общего качества жизни, распространение холодильных установок в качестве способа хранения продуктов, уменьшение доли копченых и соленых консервированных продуктов, а также антибактериальная терапия, направленная на эрадикацию H. Pylori [1].
По данным ВОЗ, в 2012 г. общемировой показатель первичной заболеваемости раком желудка составил около 17 случаев на 10 000 населения. Отмечается неравномерное распределение заболеваемости между различными расами, территориальными популяциями, а также полами [2]. В России в 2016 г. зарегистрировано 34 584 новых случая заболевания с показателем летальности 48,5% в течение года от выявления заболевания [3].
Основной метод лечения рака желудка — комбинированная терапия, включающая в себя хирургическое лечение с адъювантной, а при наличии показаний — и с неоадъювантной полихимиотерапией [4]. История хирургического лечения рака желудка насчитывает почти 150 лет. Отбросим в сторону споры о том, кого считать основателем резекции желудка (Pean в 1879 г. или Billroth в 1881 г.), и обратим внимание на 1991 г. — время рождения лапароскопической хирургии желудка (S. Kitano) [5].
В последние годы лапароскопическая гастрэктомия, доказавшая свою онкологическую эффективность результатами многочисленных клинических исследований, приближается к тому, чтобы стать общепризнанной техникой хирургического лечения распространенных форм заболевания (pT2-4N0-3M0), где главенствующую роль все еще занимает открытая гастрэктомия с D2-лимфодиссекцией [6, 7]. Существует несколько способов восстановления желудочно-кишечного тракта при данном объеме операции, каждый из которых обладает своими достоинствами и недостатками. В поисках оптимальной техники формирования эзофагоэнтероанастомоза после лапароскопической гастрэктомии хирургическая наука прошла долгий путь. Предлагались методики с использованием как циркулярных или линейных сшивающих аппаратов [8, 9], так и ручного интракорпорального шва [10], а также комбинированные методики [11]. Проблеме выбора оптимальной техники эзофагоэнтероанастомоза посвящено 23 ретроспективных сравнительных исследования, 2 проспективных исследования, 2 обзора. Однако ни одно из исследований не дает ответа на главный вопрос: какая методика одновременно удовлетворяет таким требованиям, как универсальность исполнения, техническая простота, низкое число осложнений, удовлетворительный показатель стоимости применения методики.
Особенностями лапароскопически сформированного эзофагоэнтероанастомоза является возможность развития хронической ишемии в зоне степлерного шва, что может привести к несостоятельности швов соустья или к формированию стриктуры анастомоза в последующем [12—14]. Согласно результатам исследований структуры и тяжести осложнений эзофагоэнтеростомии, ключевым фактором, определяющим количество осложнений, является не выбранный тип сшивающего аппарата, а опыт применения той или иной методики оперирующим хирургом [15, 16]. Данное утверждение, с одной стороны, не позволяет выделить какую-то одну методику формирования эзофагоэнтероанастомоза в качестве универсальной и единственно приемлемой при выполнении лапароскопической гастрэктомии. С другой стороны, отсутствие такой методики дает хирургу возможность применять ту или иную технику в зависимости от индивидуальных предпочтений или анатомических особенностей пациента без влияния на количество осложнений и общий исход лечения.
Цель исследования — сравнить результаты формирования ручного интракорпорального и аппаратного эзофагоэнтероанастомоза с использованием линейного сшивающего аппарата после лапароскопической гастрэктомии по поводу рака желудка.
Материал и методы
Дизайн исследования — клиническое аналитическое ретроспективное исследование без применения рандомизации. Проведено в клинических базах МГУ им. М.В. Ломоносова и Сеченовского университета в 2015—2018 гг. Поиск и отбор участников осуществлен на основании анализа историй болезни пациентов, которым выполнили лапароскопическую гастрэктомию по поводу распространенного рака желудка.
Участники — пациенты университетской клиники МГУ им. М.В. Ломоносова и клинических баз Сеченовского университета, которым выполнили лапароскопическую гастрэктомию с последующей реконструкцией желудочно-кишечного тракта путем формирования эзофагоэнтероанастомоза на тонкокишечной петле по Ру. Пациентов не разделяли на подгруппы в зависимости от стадии процесса, неоадъювантной химиотерапии в анамнезе. Методику формирования анастомоза выбирали непосредственно в операционной с учетом предпочтений оперирующего хирурга, а также в зависимости от интраоперационной картины. Предоперационное обследование обязательно включало в себя эзофагогастродуоденоскопию (с гистологической верификацией диагноза), а также мультиспиральную компьютерную томографию органов брюшной полости и грудной клетки с контрастным усилением с целью уточнения локализации и стадирования заболевания. Обследование по органам и системам проводили для уточнения общего соматического статуса. Для оценки состоятельности швов соустья на 3-и или в некоторых случаях на 4-е сутки после оперативного вмешательства выполняли рентгеноскопию пищевода с водорастворимым контрастом.
Технические аспекты. 18 пациентам реконструкцию после гастрэктомии выполнили с использованием методики интракорпорального двухрядного узлового шва при формировании эзофагоэнтероанастомоза на петле тощей кишки по Ру.
Описание методики. Первым этапом производили пересечение пищевода ножницами без использования источника энергии или при помощи ультразвукового диссектора Harmonic. Затем петлю тонкой кошки, выкроенную по методике Ру, подводили к зоне будущего анастомоза, выполняли наложение краевых швов наружного ряда для дальнейшего сближения анастомозируемых структур (рис. 1а). Дополнительно заднюю губу анастомоза укрепляли одним или несколькими серозно-мышечными швами, выполняли энтеротомию (см. рис. 1б). Узловыми швами формировали внутренний ряд задней губы анастомоза, затем дистально проводили толстый желудочный зонд до места формирования будущего межкишечного анастомоза (см. рис. 1в). На толстом желудочном зонде формировали внутренний ряд передней губы соустья. Сверху его укрывали 2—3 серозно-мышечными кулисными швами (см. рис. 1г). Использовали шовный материал Vicryl 3/0 [17].
У 16 пациентов сформировали аппаратный анастомоз по типу «бок в бок» c использованием линейного степлера Endo GIA 45 мм (Covidien, Mansfield, MA, СШA).
Описание методики. Gересечение пищевода производили с применением режуще-сшивающего аппарата Endo Gia 45 мм таким образом, чтобы линия шва не доходила до противоположного края пищевода на 7—10 мм. Затем выполняли эзофаготомию с помощью гармонического скальпеля для введения бранши сшивателя Endo GIA (рис. 2а). К пищеводу подводили тонкокишечную петлю по Ру с введенной в просвет браншей сшивающего аппарата, в пищевод заводили вторую браншу линейного степлера. После использования степлера Endo GIA формировали пищеводно-тонкокишечное соустье по типу «бок в бок» (см. рис. 2б).
Механизм использования линейного степлера превращает 2 отверстия в один просвет, линия шва в случае необходимости укрывается с помощью интракорпорального непрерывного шва (см. рис. 2в, 2г).
Тонкокишечную петлю в большинстве случаев проводили впередиободочно. В тех случаях, когда при выкраивании петли индивидуальные особенности пациента не позволяли сформировать соустье без натяжения анастомозируемых сегментов, в брыжейке толстой кишки формировали отверстие и выкроенную тонкокишечную петлю проводили позадиободочно. Данные особенности не влияли на структуру эзофагоэнтероанастомоза, и мы не рассматривали их в качестве прогностических факторов, влияющих на изучаемые в ходе исследования показатели.
Исходы. Первичной целью исследования была оценка влияния выбранной методики формирования эзофагоэнтероанастомоза на продолжительность операции, срок нахождения больных в отделении реанимации, время восстановления полного энтерального питания, наличие ранних послеоперационных осложнений, число койко-дней. Для оценки послеоперационных осложнений применяли классификацию Clavien—Dindo [17, 18]. В данном случае степень тяжести осложнения (от I степени, характеризующейся наличием любого отклонения от нормального течения послеоперационного периода, не требующего дополнительного лечения или обследования, и до V степени, кодирующей смерть пациента) присваивали при проведении анализа медицинской документации. Изучение показателя выживаемости и продолжительности жизни после лечения не входило в задачи настоящего исследования.
Статистический анализ. План статистического анализа разрабатывали до начала исследования. Для оценки непосредственных результатов вмешательств использовали отрицательное биноминальное распределение. Результаты представлены в виде геометрического среднего, доверительных интервалов (CI 95%) и p-значений при оценке достоверности нулевой гипотезы.
Результаты
Основные демографические показатели отображены в табл. 1. Во 2-й группе было больше мужчин, в остальном группы по составу были сопоставимы. У 10 (29,4%) пациентов ранее проведена неоадъювантная химиотерапия; распределение их по группам однородное (см. табл. 1). Средний возраст в группах составил 61 год и 59 лет соответственно. По стадиям заболевания в классификации UICC группы оказались неоднородными, у 72,2 и 75% пациентов соответственно 1-й и 2-й групп установлена II стадия заболевания, что никак не повлияло на вид вмешательства. Показанием к гастрэктомии в большинстве случаев явились локализация опухоли в средней трети желудка с распространением на прилежащие отделы либо наличие очагов диссеминации на слизистой оболочке. У 1 пациента 1-й группы выявлен первично-множественный рак желудка (одна опухоль в верхней трети тела желудка, вторая в пилорическом канале). У 1 пациента 2-й группы IV стадия заболевания характеризовалась поражением парааортальных лимфатических узлов. Оперативное лечение этому пациенту выполнено после проведения 7 курсов неоадъювантной полихимиотерапии.
В ходе разработки проекта исследования предложено использовать показатели шкалы ECOG-ВОЗ в качестве одного из критериев сравнения. При обследовании выявлено, что общее состояние большинства пациентов соответствовало 1 баллу по ECOG (см. табл. 1).
Характеристики оперативных вмешательств, а также их осложнения представлены в табл. 2. Показатели интраоперационной кровопотери (соотношение объема кровопотери в основной и контрольной группе равно 1 (95% CI 0,96—1,05); p<0,06). Показатели количества осложнений, длительности пребывания в отделении интенсивной терапии оказались схожими в обеих группах (5,5% послеоперационных осложнений в 1-й группе и 6,25% — во 2-й, различие статистически недостоверно — p<0,08). Средняя длительность операции в 1-й группе составила 217 (184—302) мин, во 2-й — 201 (162—311) мин — в 1,08 раза дольше в 1-й группе (95% CI 1,03—1,13; p=0,05). Среднее время пребывания в отделении реанимации 20,2 (17—42) ч в 1-й и 21,1 (16,2—46) ч во 2-й группе (соотношение 0,96 (95% CI 0,92—1,01), p<0,06). В обеих группах в среднем с 3-х суток использовали сиппинговое питание (лекарственное питание в жидкой форме) энтеральными питательными смесями. Время нахождение в стационаре в среднем составило 9,21 (6—13) койко-дня в 1-й и 9,23 (6—12) койко-дня во 2-й группе (соотношение 0,99 (95% CI 0,95—1,02), p<0,06).
При более подробном анализе послеоперационных осложнений установлено, что в 1-й группе описан случай частичной несостоятельности, выявленный при рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастом на 3-и сутки после операции. Несостоятельность характеризовалась наличием затека контрастного препарата в области правой полуокружности соустья без поступления контраста в свободную брюшную полость или средостение. Коррекция несостоятельности выполнена с использованием эндоскопических технологий (эндоскопическая вакуумная терапия). Пациент выписан на 13-е сутки в удовлетворительном состоянии. Случаев полного разобщения анастомоза не описано. Во 2-й группе выявлен 1 случай анемии средней степени тяжести (Hb 82 г/л), потребовавшей коррекции путем гемотрансфузии в связи с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет 2-го типа, ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность IIa стадии). Необходимость мониторинга жизненных функций увеличила сроки пребывания в отделении реанимации до 46 ч. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 12-е сутки пребывания в стационаре.
Обсуждение
Результаты использования предложенной методики двухрядного узлового интракорпорального шва для формирования эзофагоэнтероанастомоза, полученные в ходе исследования, сопоставимы с результатами применения степлерных сшивающих устройств на примере аппарата Endo GIA.
Данное клиническое исследование не позволяет выделить среди двух изучаемых методик одну, которая будет удовлетворять в полной мере таким принципам современной хирургии, как универсальность исполнения, техническая простота, удовлетворительный показатель стоимости применения методики.
Недостатком интракорпорального ручного анастомоза является в первую очередь высокая зависимость времени выполнения и качества формирования соустья от индивидуальных мануальных навыков хирурга. Применение данной методики эзофагоэнтеростомии требует длительной подготовки специалиста. Этот недостаток отсутствует при использовании сшивающих аппаратов, однако высокая стоимость последних препятствует их активному распространению в сфере бюджетного здравоохранения.
Теоретически при использовании методики ручного интракорпорального шва в меньшей степени нарушается кровоснабжение тканей, непосредственно прилежащих к зоне соустья, благодаря достаточно редкому расположению стежков, что также может благоприятно влиять на развитие поздней стриктуры анастомозов. До сих пор, однако, не проводилось исследований, направленных на изучение влияния применения данной техники на частоту формирования рубцовой стриктуры. Практическая ценность данного утверждения представляется в настоящее время сомнительной.
Таким образом, проблема поиска оптимальной техники формирования эзофагоэнтероанастомоза остается актуальной. Мы не делаем смелых предположений относительно дальнейшего распространения ручного интракорпорального эзофагоэнтероанастомоза среди хирургов-онкологов, однако рассматриваем данную технику при определенных условиях в качестве альтернативы аппаратной эзофагоэнтеростомии.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования, редактирование, утверждение окончательного материала статьи — Э.А. Галлямов
Концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание текста, ответственность за целостность всех частей статьи — М.А. Агапов
Сбор и обработка материала, написание текста — К.А. Донченко, В.В. Какоткин
Сбор и обработка материала — Э.Э. Галлямов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.