Введение

Различают глоточно-пищеводные, эпибронхиальные, эпифренальные дивертикулы пищевода и среди них истинные, стенка которых содержит все слои пищевода, и ложные, в стенке которых отсутствует мышечный слой [1, 2]. В общедоступных источниках литературы не найдено информации о появлении дивертикула пищевода после антирефлюксной операции, что, скорее всего, связано с редкостью данного состояния.

Цель работы — описание редкого позднего послеоперационного осложнения — образования эпифренального дивертикула пищевода у пациентки после создания антирефлюксной манжеты.

Материал и методы

С 2006 по 2018 г. в Клинике факультетской хирургии №1 Сеченовского университета прооперированы 96 пациентов с кардиофундальной, субтотальной или тотальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы по классификации Б.В. Петровсокго и Н.Н. Каншина (1967). В раннем послеоперационном периоде во время госпитализации осложнения I—II степени по классификации Clavien—Dindo отмечены у 11 (11,4%) пациентов, в ходе дальнейшего консервативного лечения они купированы.

Осложнения IIIb степени в раннем послеоперационном периоде выявлены у 2 (2,1%) пациентов, в позднем послеоперационном периоде, через 2 мес после госпитализации, — у 1 (1,0 %), последнее потребовало повторной хирургической коррекции.

Приводим наблюдение. Пациентка Б., 62 года, впервые обратилась в Клинику факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко в декабре 2017 г. с жалобами на дискомфорт и тяжесть в эпигастрии, рвоту через 2—3 ч после приема пищи, потерю аппетита, отрыжку воздухом, изжогу, тошноту, приступообразную боль в правом подреберье.

Из анамнеза известно, что впервые изжога и боль в эпигастрии появились в феврале 2017 г., практически за год до госпитализации. В связи с этим прошла обследование в поликлинике по месту жительства, а затем в клинике.

Амбулаторно выполнена эзофагогастродуоденоскопия, по результатам которой диагностированы кардиофундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гиперемия слизистой, единичные эрозии размером до 0,3 см терминального отдела пищевода. По данным гистологического исследования биоптата слизистой оболочки эпителий Барретта исключен.

МСКТ органов грудной и брюшной полостей: в желчном пузыре содержимое неоднородное с наличием кальцината размером до 0,48 см. Кардиофундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (рис. 1). Дно и верхняя треть желудка находятся выше уровня диафрагмы.

УЗИ органов брюшной полости выявило множественные конкременты в полости желчного пузыря.

В течение года симптомы прогрессировали, присоединились потеря аппетита, отрыжка воздухом, рвота после приема пищи.

Согласно данным рентгеноконтрастного исследования пищевода и желудка диагностированы кардиофундальная грыжа, укорочение пищевода, пищеводно-желудочный переход располагается выше диафрагмы на 6 см. Заброс контраста из желудка до средней трети пищевода (рис. 2).

В декабре 2017 г. в клинике выполнены лапароскопическая фундопликация и холецистэктомия. Мобилизована верхняя треть малой кривизны желудка, малый сальник со стволами блуждающих нервов отведен вправо. Пищевод циркулярно мобилизован на 3 см выше кардии. Дополнительно мобилизованы дно желудка и верхняя часть большой кривизны с лигированием 2 верхних коротких артерий и задней желудочной артерии. Малая кривизна желудка укрыта серо-серозными швами. Сформирована фундопликационная манжетка в модификации А.Ф. Черноусова на толстом желудочном зонде с дополнительной фиксацией ее к пищеводу. Медиальные ножки диафрагмы ушиты узловыми швами. В послеоперационном периоде появилась дисфагия, которую удалось купировать с помощью баллонной дилатации (рис. 3).

Через 6 мес после лечения снова рецидивировала дисфагия, возникли рвота пищей вскоре после еды, боль в области грудины при глотании пищи, срыгивание слюной по ночам, отрыжка.

По данным эзофагогастродуоденоскопии (май 2018 г.): состояние после фундопликации, поверхностный гастрит.

В ходе рентгенологнческого исследования пищевода с взвесью сульфата бария (июнь 2018 г.) обнаружен дивертикул нижней трети пищевода размером до 4×2,5 см без явных признаков дивертикулита, из дивертикула контрастное вещество периодически ретроградно поступает до верхней трети пищевода. Состояние после фундопликации. Фундопликационная манжета расположена частично в грудной полости. Отмечены затрудненное прохождение контраста из пищевода в желудок, признаки гиперфункции манжеты. Заброса содержимого из желудка в пищевод не наблюдается, эвакуация контрастного вещества из желудка в двенадцатиперстную кишку своевременная (рис. 4).

КТ органов грудной клетки и брюшной полости (июнь 2018 г.): дивертикул нижней трети пищевода (рис. 5).

С учетом клинических и инструментальных данных поставлен диагноз: дисфагия II степени; состояние после лапароскопической фундопликации, задней крурорафии от 06.12.2017. Гиперфункция манжеты? Дивертикул нижней трети пищевода. Принято решение о проведении повторной операции из лапаротомного доступа.

Описание операции

При ревизии в брюшной полости выраженное висцеральное ожирение, спаечный процесс в верхнем этаже передней брюшной полости. Визуализирована ранее сформированная манжета, которая рубцовыми сращениями фиксирована к ножкам диафрагмы. Манжета свободно проходима для желудочного зонда. Выполнена саггитальная диафрагмотомия, выделен нижнегрудной отдел пищевода. На 3 см выше уровня манжеты по переднелевому краю пищевода определяется дивертикул пищевода размером 4×3×2 см, сращенный с тканями заднего средостения (рис. 6).

Частично тупым и острым путем дивертикул с признаками перидивертикулита выделен и мобилизован. Основание его прошито аппаратом EndoGia-40 с помощью 2 кассет, дивертикул отсечен. Линия скрепочного шва погружена мышечно-мышечными швами (рис. 7). Швы, частично снятые с верхнего края манжеты в ходе мобилизации пищевода, восстановлены на толстом желудочном зонде по типу расходящейся манжеты. Выполнена внеслизистая пилоропластика с целью профилактики гастростаза в раннем послеоперационном периоде.

Послеоперационный период без осложнений. Питание через рот восстановлено на 5-е сутки после операции. Признаков дисфагии и рефлюкс-эзофагита рентгенологически и эндоскопически не выявлено.

Обсуждение

Важно отметить, что во время первой операции дивертикула пищевода не было. Можно предположить, что пульсионный дивертикул нижней трети пищевода развился на фоне длительного бессимптомного рефлюкс- эзофагита (изжога и боль пациентку начали беспокоить за год до госпитализации) и послеоперационной дисфагии. Длительный заброс содержимого желудка в пищевод привел к интрамуральному воспалению стенки последнего, что вызвало гипотрофию мышечного слоя и замещение мышечной ткани соединительной. Наличие дисфагии после антирефлюксной операции привело к повышению давления в пищеводе. Комбинация этих факторов оказалась благоприятной для образования дивертикула пищевода.

Значение наблюдения и полученный опыт

Описания подобного осложнения в общедоступных источниках не обнаружено. Развитие дивертикула пищевода после антирефлюксного оперативного вмешательства встречается менее чем у 1% пациентов. Это осложнение требует повторной операции.

Следует отметить, что после первой антирефлюксной операции манжетка, выполненная по методу А.Ф. Черноусова, не фиксированная к окружающим тканям, по данным КТ находилась на две трети своей длины в грудной полости, что не расценивалось как анатомический рецидив [3]. Связано это с тем, что укороченный пищевод даже фиксированную манжету будет смещать в грудную полость, что приводит к деформации и нарушению ее функции. Правильно сформированная манжета препятствует развитию рефлюкса одинаково эффективно вне зависимости от своего расположения выше или ниже диафрагмы.

В то же время при оперативном лечении кардиофундальной, субтотальной и тотальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы считаем обязательным наложение отдельного шва на медиальные ножки диафрагмы (задняя крурорафия). Это позволяет ликвидировать общее пищеводно-аортальное отверстие. Ее выполняем исключительно для профилактики миграции содержимого брюшной полости в заднее средостение.

Несмотря на описанное осложнение (дивертикул пищевода), манжета успешно купировала рефлюкс-эзофагит вне зависимости от своего расположения. Этот факт доказан результатами послеоперационной эзофагогастродуоденоскопии, проведенной через 4 мес после первого вмешательства.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, В.И. Короткий

Сбор и обработка материала — А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Н.М. Абдулхаккимов, В.И. Короткий

Статистическая обработка данных — В.И. Короткий, Р.Е. Салихов

Написание текста — Т.В. Хоробрых, В.И. Короткий

Редактирование — А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.