Введение
Несмотря на существенный прогресс, развитие асептики и антисептики, появление современных антибактериальных препаратов, проблема профилактики и лечения гнойно-септических осложнений в хирургии рубцового стеноза трахеи (РСТ) не утратила своей актуальности. Контаминация (лат. contaminatio — смешение) — это попадание в определенную среду какой-либо примеси (радиоактивного или токсичного вещества, другого вида или штамма микроорганизмов), изменяющей изучаемые или используемые свойства этой среды [1]. Хирургия дыхательного пути, в частности трахеи, связана со вскрытием просвета трахеобронхиального дерева, что приводит к инфицированию операционной раны. Эти операции изначально не могут считаться полностью стерильными, и их расценивают как выполняемые в условно инфицированной среде с последующим решением соответствующих проблем профилактики и лечения. Степень контаминации микроорганизмами зависит от многих факторов, среди которых важное значение имеет способ поддержания искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Наличие в операционной ране нестерильных интубационной трубки или канюли системы «шунт — дыхание», катетера для подачи кислорода под разным давлением подразумевает разную степень обсеменения микроорганизмами из трахеобронхиального дерева и полости рта. Определение оптимального с данной точки зрения способа ИВЛ на основном этапе операции представляется актуальной проблемой, требующей исследования, результаты которого следует внедрить в клиническую практику. Этому вопросу все еще не уделяют должного внимания.
Материал и методы
В период с 2001 по 2017 г. пролечены 976 пациентов с РСТ (395 (40,5%) женщин и 581 (59,5%) мужчина). Им произвели 2327 как открытых, так и эндоскопических операций. Возраст пациентов варьировал от 16 до 78 лет. Большинство из них были мужчины трудоспособного возраста (в возрасте до 50 лет — 70,2%). Основным этиологическим фактором развития РСТ остается продленная ИВЛ через интубационную (25,4%) и/или трахеостомическую (67,8%) трубки (табл. 1). Показанием к проведению ИВЛ служило отсутствие самостоятельного дыхания пациента различного генеза. Стенотический процесс в результате открытой или закрытой травмы трахеи, ожога, операций или перенесенного туберкулеза в настоящее время встречается редко. Особую группу составляют больные с так называемым идиопатическим стенозом (41 (4,2%) пациент). У них не удалось выяснить причину стенотического процесса.
РСТ манифестировал как на реанимационном этапе или сразу после окончания ИВЛ, так и в отсроченном периоде. Однако наиболее часто это проявлялось в течение первых 30 дней после экстубации или деканюляции. Жалобы на одышку предъявляли 403 (41,3%) пациента, из них у 251 (25,7%) одышку наблюдали в покое и/или регистрировали тяжелые нарушения вентиляции в виде стридора. Последним пациентам в ближайшие часы или дни после госпитализации выполнили эндоскопическое расширение трахеи. При первом обращении в клинику трахеостома была у 51,6% больных.
Если фиброларинготрахеоскопию использовали в качестве основного метода диагностики РСТ, то с помощью МСКТ уточняли состояние средостения, легочной ткани, особенно после перенесенной ИВЛ-ассоциированной пневмонии. Комплексное обследование позволяло установить локализацию и степень сужения трахеи. У большинства больных сужение располагалось в верхних сегментах дыхательного пути (табл. 2). В алгоритме обследования кроме выявления особенностей РСТ немаловажное значение имеют диагностика сопутствующих заболеваний, определение состояния жизненно важных органов. Сопутствующий гнойный трахеобронхит, ларингит и другие очаги инфекции требовали своевременной диагностики и коррекции как накануне, так и после циркулярной резекции трахеи.
При определении протяженности поражения трахеи мы придерживаемся классификации, основанной на относительных величинах и наиболее точно определяющей ситуацию у конкретного больного (табл. 3). У большинства пациентов наблюдали поражение менее половины длины трахеи конкретного больного, что является благоприятным фактором для использования резекционных методов хирургического лечения.
Всего у 396 больных выполнили циркулярную резекцию трахеи с различными вариантами анастомозов (табл. 4).
На основном этапе операции при открытом дыхательном контуре поддержание газаообмена осуществляли всеми возможными способами (система «шунт — дыхание», гипероксигенация с последующим кратковременным (3—5 мин) апноэ, высокочастотная ИВЛ через тонкий катетер и гипнотическая вентиляция через аналогичный катетер). По данному признаку все пациенты в исследовании разделены на 3 группы. Им провели во время операции бактериологическое исследование операционного поля до трахеотомии и после вскрытия просвета дыхательного пути, по завершении трахеального анастомоза (табл. 5). Произвели подсчет колониеобразующих единиц. В дальнейшем определили среднее значение и сравнивали этот показатель со значением при том или ином варианте ИВЛ. Из исследования исключили больных с трахеостомой, так как через нее происходило дополнительное инфицирование зоны хирургического доступа и операцию изначально выполняли в инфицированной зоне, что не позволяет судить о влиянии способа ИВЛ на контаминацию.
При бактериологическом исследовании определяли микробный спектр инфицирования операционной раны (табл. 6). Во всех случаях выявили разнообразный спектр патогенных микроорганизмов.
Частоту послеоперационных осложнений в последние годы удалось значительно снизить, и в настоящее время после циркулярной резекции трахеи она составляет 15,7%, летальность — 0,8%. В табл. 7 представлен спектр возникших осложнений и указано, когда их не удалось купировать и наступила смерть пациента. Причины летального исхода отражены в табл. 8. Всего умерли 7 больных, и только у 3 из них причина смерти была непосредственно связана с перенесенным хирургическим вмешательством.
Обсуждение
В настоящее время при лечении пациентов с РСТ используют разнообразные варианты хирургического лечения. При этом отмечается общая тенденция к увеличению доли радикальных резекционных вмешательств с последующим восстановлением целостности дыхательного пути различными анастомозами. Основанием для подобного изменения являются повышение безопасности операций, снижение частоты послеоперационных осложнений и летальности. Дальнейшее улучшение данных показателей связано с профилактикой гнойно-воспалительных осложнений, которые продолжают сохранять лидирующие позиции в спектре послеоперационных осложнений. Операции на дыхательном пути, связанные со вскрытием просвета трахеи или бронха, относятся к условно инфицированным. После трахеотомии в операционную рану могут поступать бронхиальный секрет, содержимое полости рта. Их объем может быть различным, что зависит от сопутствующего трахеобронхита, развившейся гиперсаливации и от способа ИВЛ.
В арсенале трахеального хирурга есть различные способы обеспечения ИВЛ в период открытого просвета дыхательного пути, когда отсутствует герметизм в контуре «аппарат ИВЛ — легкие пациента». В зависимости от варианта ИВЛ в нашем исследовании пациенты разделены на 3 группы (см. табл. 5). Всего изучены данные 30 больных (по 10 пациентов в каждой группе). Всем им выполнили циркулярную резекцию трахеи. У них в момент операции не было трахеостомы, обострения трахеобронхита.
Бактериологическое исследование осуществляли дважды у каждого пациента — до трахеотомии и после завершения анастомоза, до проверки герметичности анастомоза под уровнем антисептического раствора. Во всех случаях микробиологическое исследование операционного поля до трахеотомии, резекции пораженного сегмента показало, что операционная рана была стерильной. Совершенно другая ситуация складывалась по завершении трахеального анастомоза при условии полной герметичности последнего. Заражение микроорганизмами тканей шеи и средостения диагностировано у всех (100%) оперированных больных. Степень контаминации оценивали по среднему количеству колониеобразующих единиц (СККЕ — среднее количество клеток, способных пролиферировать с формированием колоний в культуре или органах другого организма [1]) и числу видов микроорганизмов. О степени заражения объекта косвенно также можно судить по числу видов микробов. СККЕ варьировало от 103 до 106,15. Количество видов микроорганизмов также было различным — от 1,6 до 3,25. Максимальным этот показатель оказался у оперированных пациентов в режиме высокочастотной ИВЛ. При этом способе газообмен в легкие поддерживается через тонкий катетер, который не мешает хирургу в операционной ране, а в легкие нагнетают минимальными объемами кислород под высоким давлением. Выдох осуществляется через операционную рану также под большим давлением. При этом из бронхов и трахеи выбивается трахеобронхиальный инфицированный секрет, который распыляется в операционном поле. Наряду с угрозой баротравмы, чрезмерного высушивания слизистой оболочки, возможностью инфицирования операционной бригады через слизистые оболочки глаз опасными инфекциями (вирусы гепатита, ВИЧ) этот фактор становится еще одним неблагоприятным моментом данного варианта ИВЛ. Проведенные ранее исследования [2—7] доказали возможность использования альтернативных, безопасных методик ИВЛ во время операции на трахеобронхиальном дереве. В настоящее время их выбор часто основывается на привычке оперирующего хирурга и анестезиолога [8, 9]. При этом высокую контаминацию при высокочастотной ИВЛ практически никогда не учитывают.
У всех больных до вскрытия просвета трахеи операционное поле было стерильным, ни в одном случае роста микрофлоры не получено. После завершения трахеального анастомоза бактериологическое исследование показало контаминацию раны различными микроорганизмами в разных концентрациях в зависимости от способа проведения ИВЛ на этом этапе. Для развития гнойно-воспалительного процесса в трахеальной стенке, мягких тканях шеи и средостении недостаточно только наличия патогенного микроорганизма в определенной концентрации, важны также состояние макроорганизма, степень травматизации тканей непосредственно в месте операции, оставленные гематомы, инородные тела (стенты, нити, протезы). Так, общая частота гнойно-воспалительных осложнений составила 14,5% всех осложнений, из них 8% — непосредственно связанных с операционной раной, стенкой трахеи. При этом высокая степень контаминации зарегистрирована при применении высокочастотной ИВЛ, а развитие гнойно-воспалительного процесса — при объемной ИВЛ. Нельзя не учитывать и тот факт, что в операционном поле появляются микроорганизмы из нижележащих отделов трахеобронхиального дерева. Они изначально могут быть устойчивыми к антибиотиками и иметь высокую степень патогенности. При выполнении трахеального анастомоза в условии периодически проводимого апноэ, когда интубационная трубка смещается в полость гортани или рта, инфицирование в большей степени происходит за счет микроорганизмов полости рта, которые также небезразличны для развития гнойно-воспалительного процесса, но требуют своего лечения. Минимальная контаминации происходит при гипнотической ИВЛ. При данном способе через тонкий катетер в легкие подают кислород под невысоким давлением со скоростью 12—15 л/мин [5, 7, 10]. При этом не происходит выброса трахеобронхиального секрета в операционное поле, не требуется частое удаление и установка катетера в полость рта. Для хирурга такой режим удобен. Однако и у него есть недостаток — невозможность длительного применения (оптимально до 15—20 мин). Он требует высококвалифицированного мониторинга состояния жизненно важных органов, оксигенации и гиперкапнии. Если за указанный срок не удается выполнить анастомоз, приходится переводить пациента на традиционную объемную ИВЛ, устранять гиперкапнию и лишь затем вновь использовать гипнотическую ИВЛ через тонкий катетер. При данном способе ИВЛ степень контаминации в 100 раз меньше, чем при объемной и высокочастотной ИВЛ (см. табл. 5).
Несмотря на важность профилактики степени контаминации операционного поля, этот показатель не должен быть определяющим в трахеальной хирургии. Приоритетными остаются безопасность больного, адекватные показатели гемодинамики и газообмена. В арсенале анестезиолога должен быть весь спектр способов поддержания ИВЛ. Они могут меняться во время операции, и хирург также должен быть готов к подобным изменениям и владеть техническими приемами выполнения анастомоза при любых условиях.
Бактериологическое определение и изучение патогенных микроорганизмов, полученных непосредственно в зоне операции, имеет принципиальное значение. Диагностировано поражение многими видами бактерий (см. табл. 6). Это позволило своевременно и адекватно назначить антибактериальную терапию и избежать гнойно-воспалительных осложнений. Чем больше видов микробов, обсеменяющих операционную рану, тем сложнее терапия.
Немаловажное значение имеет профилактика обострения гнойного трахеобронхита у постреанимационного пациента. Ее следует начинать на предоперационном этапе и продолжить после операции. Только при полном или частичном сочетании этих факторов развивается гнойно-некротический процесс, который уже сам может запустить целый каскад неблагоприятных процессов (аррозионное кровотечение, несостоятельность швов анастомоза, пневмония, дыхательная недостаточность и т.п.). Этим объясняется отсутствие четкой корреляции полученных микробиологических результатов с клиническим течением послеоперационного периода. Гнойно-воспалительные осложнения возникли у 2,3% пациентов, перенесших циркулярную резекцию трахеи (см. табл. 7). В структуре непосредственных причин летальных исходов ведущая роль принадлежит кровотечению из магистральных сосудов в послеоперационном периоде. В основе этого процесса лежит ограниченный медиастинит. Причина воспаления клетчатки средостения может быть различной — от первичного инфицирования зоны операции до частичной несостоятельности швов трахеального анастомоза с последующим поступлением микроорганизмов из просвета дыхательного пути. Ни у одного из 3 умерших пациентов в результате аррозионного кровотечения из крупных сосудов при аутопсии не обнаружили несостоятельности швов анастомоза. Это вынуждает более пристальное внимание уделять профилактике первичного инфицирования операционного поля из просвета трахеи на основном этапе операции циркулярной резекции трахеи.
Заключение
Таким образом, частота послеоперационных осложнений в трахеальной хирургии значительно снизилась в последние годы. Среди основных осложнений по-прежнему регистрируют гнойно-воспалительные, их профилактика требует многофакторного анализа и многокомпонентных решений. Вариант ИВЛ на основном этапе операции в условиях открытой трахеи влияет на степень контаминации операционного поля микроорганизмами трахеобронхиального дерева полости гортани и рта. Несмотря на то что степень контаминации напрямую не влияет на частоту появления гнойно-воспалительных осложнений, не следует пренебрегать интраоперационной асептикой операционного поля. Минимальная контаминация достигается при применении апнойной оксигенации. Объемная вентиляция по типу «шунт — дыхание» с периодическими апноэ, высокочастотная ИВЛ через тонкий катетер приводят к максимальному обсеменению операционного поля патологическими микроорганизмами наряду с другими осложнениями. Выбор варианта ИВЛ должен быть основан на безопасной оксигенации с учетом степени возможной контаминации операционного поля. Решение следует принимать совместно анестезиологу и оперирующему хирургу, вариант может меняться в процессе самого оперативного вмешательства.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.