В настоящее время отмечается рост числа пациентов с различными сопровождающимися обструкцией желчевыводящих путей заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Среди основных причин механической желтухи (МЖ) 1-е место занимает холелитиаз (7,7—40%), 2-е место — рак головки поджелудочной железы (30—87,2%), 3-е место — рак внепеченочных желчных протоков (10—12%), и, наконец, рак большого сосочка (БС) двенадцатиперстной кишки — ДПК (1—2%) занимает 4-е место [1]. Холедохолитиаз как осложнение желчнокаменной болезни встречается у 15—33% больных и может приводить к развитию МЖ (58—85%), холангита (23—50%), острого панкреатита (6—8%) [2]. Рак желчного пузыря (ЖП) в структуре онкологических заболеваний органов пищеварения составляет 2,6%, а среди опухолей гепатопанкреатобилиарной зоны — 10,6—12,9% [3]. Среди всех больных, страдающих желчнокаменной болезнью, рак ЖП развивается у 0,4—3,6%, а время его прогрессирования от дисплазии до инвазивного роста может составлять почти 15 лет. Частота сочетания первичного рака ЖП с желчными камнями варьирует от 63 до 94% [4, 5]. Среди факторов, которые способствуют возникновению рака ЖП на фоне желчнокаменной болезни, определяют длительное механическое раздражение стенки ЖП конкрементами с развитием дисплазии, метаплазии, пролиферации и дисгенерации. Появление МЖ существенно ухудшает клиническое течение и прогноз заболевания [5]. Тяжесть состояния усугубляется развитием каскада патологических процессов: печеночной и почечной недостаточностью, тромбогеморрагическим синдромом, холемическим кровотечением, гнойным холангитом, холангиогенными абсцессами печени, дисбиозом кишки и т.д., способствующих развитию полиорганной недостаточности [4—6].
В лечении пациентов с МЖ, обусловленной холедохолитиазом, методом выбора является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) и литоэкстракцией. Эндоскопическая папиллярная баллонная дилатация с последующей холедохолитоэкстракцией применяется крайне редко, в конкретных клинических ситуациях и по веским показаниям, при невозможности проведения стандартной ЭПСТ (грубые изменения анатомии перипапиллярной зоны с нарушением анатомических ориентиров, некорригируемые коагулопатии и др.). Эффективность ретроградных (эндоскопических) вмешательств в удалении конкрементов из общего желчного протока (ОЖП) составляет 84—96% [7, 8]. Однако имеются абсолютные и относительные затруднения при выполнении перорального эндоскопического доступа к БС ДПК при стенозе верхних отделов пищеварительного тракта, после хирургических вмешательств, изменяющих анатомию верхних отделов желудочно-кишечного тракта (дистальная резекция желудка по Бильрот II, тотальная гастрэктомия, реконструктивные операции на желудке с формированием соустья по Ру), и при наличии стриктур билиодигестивных анастомозов после панкреатодуоденэктомии и гепатикоеюностомии [9, 10].
Холедохотомия и литэкстрация при открытом оперативном вмешательстве эффективны в 92—96% случаях, при лапароскопическом вмешательстве — в 74—100% случаях [11]. В случае тяжелого состояния больного, высокой степени операционно-анестезиологического риска, технических и анатомических особенностей методом выбора в обеспечении адекватной, эффективной, управляемой и прогнозируемой билиарной декомпрессии являются антеградные (чрескожные) рентгенохирургические технологии [12, 13]. В этих ситуациях минимально инвазивным вмешательством, обеспечивающим разрешение МЖ, является чрескожная чреспеченочная холангиостомия, выполняемая под контролем методов инструментальной визуализации; в дальнейшем это вмешательство может быть трансформировано в антеградный доступ для проведения холедохохолангиоскопии с контактной литотрипсией и литоэкстракцией [10].
Оптимизация доступа в желчные протоки при МЖ злокачественного генеза определяется выбором ретроградного или антеградного способа желчеотведения в зависимости от уровня билиарного блока. При дистальном уровне блока предпочтительными признаются ретроградные способы билиарной декомпрессии в виде стентирования пластиковыми или короткими нитиноловыми стентами. Антеградные варианты желчеотведения выполняются как при проксимальном блоке, так и независимо от уровня, протяженности билиарного блока и степени разобщения желчных протоков, включая наружное, наружно-внутреннее дренирование (пре- и транспапиллярное) и антеградное стентирование саморасширяющимся металлическим эндопротезом [14].
Своевременное определение причины МЖ способствует выбору правильной врачебной тактики, оптимального оперативного пособия и проведению патогенетической и симптоматической терапии. В настоящее время эффективная, адекватная, управляемая и прогнозируемая декомпрессия билиарного тракта достигается средствами минимально инвазивных технологий, выполняемых под сонофлуороскопическим контролем [6, 14—16]. Лечение пациентов с МЖ — одна из самых сложных проблем в хирургической гепатологии, а частота заболеваний, приводящих к ее возникновению, и увеличившаяся в 10—12 раз за последние 30 лет смертность от рака гепатопанкреатодуоденальной зоны, свидетельствуют об актуальности этой проблемы.
Клинический случай. Пациент Б. 68 лет ухудшение самочувствия отметил с 19.08.18, когда стали беспокоить периодические ноющие боли в правом подреберье, отметил пожелтение кожных покровов и видимых слизистых оболочек, потемнение мочи и обесцвечивание кала, появилась общая слабость. Самостоятельно не лечился, обратился за медицинской помощью. По данным анамнеза, ранее пациенту было выполнено оперативное вмешательство (эксплоративная лапаротомия от 03.2017 г.) по поводу рака желчного пузыря, при гистологическом исследовании интраоперационного биоптата выявлена аденокарцинома ЖП. С 19.08.18 по 27.08.18 пациент находился на стационарном лечении в лечебно-профилактическом учреждении по месту жительства. Проведено комплексное обследование, на основании которого выставлен диагноз: «рак желчного пузыря, T2N1M0, IV кл. гр. Механическая желтуха». Пациенту проводилось консервативное лечение, которое не дало должного эффекта. Для решения вопроса о проведении декомпрессии желчевыводящих путей с использованием возможностей антеградных рентгенохирургических технологий под контролем ультразвуковой навигации (УЗИ) и рентгенотелевидения (РТВ) пациент был направлен в областную консультативную поликлинику. Осмотрен хирургом, для дообследования и лечения 27.09.18 госпитализирован в хирургическое отделение областной клинической больницы. Учитывая данные анамнеза, с целью создания эффективной, управляемой, адекватной и прогнозируемой билиарной декомпрессии 28.09.18 пациенту проведено первичное рентгенохирургическое пособие — чрескожная чреспеченочная холангиостомия под контролем УЗИ и РТВ. Вмешательство выполнено по Сельдингеру с применением пункционной иглы 17,5G для первичного центрального доступа в желчные протоки правой доли печени. При флуороскопическом исследовании определялись расширенные внутрипеченочные протоки правой и левой долей печени, ОЖП, в дистальном отделе которого определялся конкремент диаметром около 20 мм. Имелся частичный сброс контрастного вещества в ДПК с заполнением дивертикула в области БС ДПК. По гибкому проводнику Amplatz 0,035” с безопасным J-образным кончиком в ОЖП под контролем РТВ установлен дренажный катетер pigtail с эффектом памяти формы, длиной 25 см и диаметром 10 Fr (рис. 1).
Рис. 1. Наружная чрескожно-чреспеченочная холангиостомия (холангиограмма).
1 — конкремент в общем желчном протоке; 2 — дивертикул БС ДПК. БС ДПК — большой сосочек двенадцатиперстной кишки.
В послеоперационном периоде пациенту проводилось комплексное консервативное лечение, которое включало антисекреторную терапию, инфузионную терапию, противовоспалительную терапию, ежедневное промывание холангиостомического дренажного катетера с санацией желчевыводящих путей растворами антисептиков до чистых промывных вод. На фоне лечения состояние пациента улучшилось, купирован болевой синдром, интенсивность МЖ уменьшилась. В лабораторных показателях отмечено снижение уровня лейкоцитов с 15,2·109/л при поступлении до 8,7·109/л, уровня фракций общего/прямого билирубина с 263/184 до 57/19 мкмоль/л, уровня аспартатаминотрансферазы с 354 до 143 МЕ, аланинаминотрансферазы с 310 до 109 МЕ, щелочной фосфатазы с 672 до 418 ед/л. При мультиспиральной компьютерной томографии органов брюшной полости выявлены картина умеренной желчной гипертензии, состояние после чрескожной чреспеченочной холангиостомии, спавшийся желчный пузырь — онконастороженность, увеличение печени и селезенки. 05.10.18 выполнена дуоденоскопия, попытка проведения ЭРХПГ оказалась безуспешной из-за наличия перипапиллярного дивертикула ДПК. Безопасно выполнить эффективную ЭПСТ и ретроградную литотрипсию с литоэкстракцией не представлялось возможным. При контрольной чрездренажной холангиографии визуализированы нерасширенные внутрипеченочные желчные протоки, ОЖП умеренно расширен и в его дистальном отделе определялась тень конкремента, контрастное вещество частично поступало в ДПК с контрастированием перипапиллярного дивертикула. Наличие онкопатологии ЖП и эксплоративной лапаротомии в анамнезе, результаты дуоденоскопии и повторного контрастного чрездренажного рентгенологического исследования желчевыводящих путей определили дальнейшую хирургическую тактику с планированием эндобилиарного вмешательства через чрескожный чреспеченочный крупнокалиберный доступ в желчные протоки. 07.10.18 пациенту выполнены антеградная холедохохолангиоскопия, контактная пневматическая литотрипсия с литоэкстракцией под видеоконтролем. По гибкому проводнику Amplatz 0,035” с безопасным J-образным кончиком под контролем РТВ выполнены удаление имеющегося дренажного катетера и последовательная дилатация холангиостомического дренажного канала набором металлических телескопических расширителей Alken и тефлоновых дилатационных трубок Amplatz с созданием антеградного чрескожного чреспеченочного доступа диаметром 30 Fr. Одномоментно через установленную дилатационную амплац-трубку выполнена антеградная холедохохолангиоскопия с использованием ригидного нефроскопа (24—26 Fr) с ирригационным и соразмерным рабочими каналами. В просвете ОЖП визуализирован конкремент и проведено его контактное дробление с использованием пневматического литотриптера, последующая литоэкстракция через амплац-трубку путем форсированной тракции эндоурологическим захватом «аллигатор» под прямым визуальным контролем. При санации и контрольном визуальном осмотре ОЖП конкрементов и их фрагментов не выявлено (рис. 2).
Рис. 2. Антеградное бужирование желчных протоков телескопическими дилататорами (а; холангиограмма) и фотографии фрагмента операции пациента Б.: б — конкремент ОЖП под видеоконтролем; в, г — этапы контактной литотрипсии (дефрагментация конкремента ОЖП). ОЖП — общий желчный проток.
Через амплац-трубку (30 Fr) по гибкому проводнику Amplatz 0,035” с безопасным J-образным кончиком в просвет ОЖП установлен соразмерный термопластический дренажный катетер (рис. 3). При чрездренажной холангиографии в динамике определялись нерасширенные внутрипеченочные желчные протоки, ОЖП на всем протяжении, тени конкрементов не выявлены, контрастное вещество свободно поступало в ДПК. В послеоперационном периоде продолжена комплексная консервативная терапия. Осложнений, связанных с формированием чрескожного чреспеченочного доступа большого диаметра в желчевыводящие пути, не было. Это связано со строгим соблюдением требований безопасности (бесконфликтности) при формировании первичного холангиостомического доступа. Через 7 сут термопластический дренажный катетер диаметром 30 Fr заменен на дренажный катетер pigtail с эффектом памяти формы, длиной 25 см и диаметром 10 Fr под сонофлуороскопическим контролем. При контрольной чресдренажной холангиографии конкременты не выявлены, имелось свободное поступление контрастного вещества из нерасширенного ОЖП в ДПК. Холангиостомический дренажный катетер был и удален через 2 сут. Заживление дренажной раны протекало по типу вторичного натяжения. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение хирурга по месту жительства.
Рис. 3. Ультразвуковая сканограмма: чреспеченочное расположение термопластического дренажного катетера (указан стрелками) в ОЖП. ОЖП — общий желчный проток.
Антеградные рентгенохирургические технологии являются эффективными и безопасными вмешательствами, обеспечивающими эффективность, управляемость, адекватность и прогнозируемость выполняемого минимально инвазивного пособия при работе на желчевыводящих путях. В ситуации, когда морфологически подтвержденная онкопатология ЖП и перипапиллярный дивертикул обусловили относительную невозможность выполнения эндоскопической и лапароскопической декомпрессии желчевыводящих путей, антеградные рентгенохирургические технологии позволили не только разрешить МЖ, но и в дальнейшем трансформировать первичный холангиостомический доступ для проведения антеградной холедохохолангиоскопии с антеградной чресфистульной пневматической литотрипсией и литэкстракцией, и восстановления естественного пассажа желчи в ДПК.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Ю.В. Иванов, Д.Н. Панченков
Сбор и обработка материала — А.В. Мамошин, Д.С. Сумин, А.В. Аболмасов
Написание текста — А.В. Мамошин, А.В. Аболмасов
Редактирование — А.В. Мамошин, Д.С. Сумин, Ю.В. Иванов Ю.М. Морозов, А.В. Аболмасов, В.Ф. Мурадян, Н.А. Адаменков, А.В. Ветрова
Participatoin of authors:
Concept and design of the study — Yu.V. Ivanov, D.N. Panchenkov
Data collection and processing — A.V. Mamoshin, D.S. Sumin, A.V. Abolmasov
Text writing — A.V. Mamoshin, A.V. Abolmasov
Editing — A.V. Mamoshin, D.S. Sumin, Yu.V. Ivanov, Yu.M. Morozov, A.V. Abolmasov, V.F. Muradyan, N.A. Adamenkov, A.V. Vetrova
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда (проект №21-15-00325).