Введение
Сфинктер Одди (СО; сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы) состоит из внутренних циркулярных и продольных пучков гладких мышц, которые перемежаются с коллагеновыми и эластическими волокнами, вплетаются в слизистую оболочку протока, при этом он анастомозирует с пучками гладких миоцитов стенки двенадцатиперстной кишки (ДПК), образуя единую морфологическую и функциональную структуру [1]. СО является клапаном абсолютного барьерного значения и препятствует попаданию содержимого ДПК в общий желчный проток (ОЖП) и проток поджелудочной железы (ПЖ) [2, 3]. Применение традиционной эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), независимо от способа (типичного, атипичного) рассечения СО, разрушает его, приводя к его частичной либо полной утрате функции, что подтверждается отсутствием или снижением базального давления СО и холедоходуоденального градиента давления при манометрических исследованиях [4—6]. Утрата физиологического барьера между ДПК и ОЖП приводит на отдаленных сроках после ЭПСТ к дуоденобилиарному рефлюксу и микробной контаминации желчных путей у 60—100% пациентов [7—9]. Колонизация желчных путей бактериальной микрофлорой, которая увеличивается на сроках от 6 мес до 15 лет, приводит к повышению вирулентности патогенной флоры, лекарственной устойчивости, служит причиной восходящего холангита, острого холецистита, воспалительных изменений желчных протоков с формированием фиброза, развития злокачественных новообразований, рецидивов холедохолитиаза (ХЛ) у 3—21% пациентов, особенно у лиц с изначально расширенным (10—14 мм) желчным протоком, стриктурой большого сосочка (БС) ДПК и интрадивертикулярным расположением БС ДПК [10—13]. Несомненно, растет обеспокоенность исследователей по поводу долгосрочных последствий эндоскопической сфинктеротомии, чаще связанной с рецидивом ХЛ [14]
При современных тенденциях широкого использования малоинвазивных эндоскопических технологий приоритетной задачей является внедрение «физиологичных» способов папиллосфинктеротомии, которые позволят максимально сохранить анатомическое и функциональное состояние СО и предотвратить развитие осложнений на отдаленном этапе. В настоящей работе рассматриваются возможности применения нового авторского способа эндоскопической сфинктерсохраняющей папиллотомии при лечении больных ХЛ, а также новые методы оценки состоятельности СО после эндопапиллярных операций.
Материал и методы
В 2016—2021 гг. 92 пациентам с ХЛ выполнено эндоскопическое лечение по разработанному нами методу «Способ эндоскопической сфинктерсохраняющей нетипичной папиллотомии» [15].
Способ включал следующее:
— парциальная папиллотомия длиной 3—5 мм от устья БС ДПК;
— установка стента в желчном протоке во всех случаях и стента в главном протоке ПЖ в случае его первичной канюляции;
— атипичная дозированная послойная декомпрессионная папиллотомия над билиарным стентом с рассечением слизистой оболочки и подслизистого слоя продольной складки БС ДПК, преимущественно до первой поперечной складки с предварительным введением в края папиллотомического разреза изотонического раствора хлорида натрия;
— поперечный разрез слизистой оболочки длиной 5 мм по обе стороны от стента в области нижних краев папиллотомического разреза;
— препаровка в подслизистом слое краев папиллотомического разреза до мышечных волокон сфинктера БС ДПК от основания разреза на границе со стентом до верхнего края разреза с максимальным разведением краев папиллотомического разреза. При фиброзносклеротических изменениях в подслизистом слое — их прецизионное рассечение, препаровка острым и «тупым» путем.
Удаление конкрементов из желчного протока осуществляли через 2—4 сут. Последовательно удаляли билиарный стент, выполняли внутрипротоковую литотрипсию, литоэкстракцию, повторно устанавливали стент в желчный проток. Окончательное удаление билиарного стента осуществляли через 1,5 мес после выписки пациента из стационара после стихания постманипуляционного папиллита.
На сроках от 6 до 24 мес после операции были выполнены исследования, представленные в табл. 1.
Таблица 1. Виды и число исследований, выполненных на отдаленных сроках после применения авторского способа папиллотомии
| Вид исследования на отдаленных сроках после папиллотомии | Число больных | |
| абс. | % | |
| Гепатобилиосцинтиграфия | 32 | 34,7 |
| Эндосонография | 62 | 67,3 |
| Дуоденоскопия с селективной канюляцией желчного протока | 26 | 28,2 |
| Измерение холедоходуоденального градиента давления | 13 | 14 |
Гепатобилиосцинтиграфия с внутривенным введением гепатотропного радиофармпрепарата (РФП), меченного 99mTc (ГБСГ). Расчет индекса недостаточности (ИН) СО проводили по формуле, предложенной М.В. Репиным и соавт. [16] для пациентов с постхолецистэктомическим синдромом по формуле:
N=x/y,
где N — индекс недостаточности СО, x — время приема желчегонного завтрака в минутах, y — время максимальной активности РФП в зоне общего желчного протока, прошедшее от начала исследования в минутах. Индекс недостаточности СО менее единицы характеризовал состоятельность СО.
Эндосонография (ЭУС), во время которой измеряли диаметр, структуру стенки и содержимое ОЖП, проводили тест с введением газированной жидкой акустической среды в просвет нисходящего отдела ДПК.
В процессе дуоденоскопии с селективной канюляцией желчного протока выполняли следующее:
А. Визуальную оценку БС ДПК.
Б. Расчет коэффициента сохранения интрамурального отдела ОЖП (α), который впервые разработан нами для количественной оценки состоятельности СО после папиллотомии, по формуле:
α=D2/D1,
где D1 — длина интрамурального отдела ОЖП до операции, которая соответствовала расстоянию от первой поперечной складки до точки соприкосновения нижней полуокружности канюли с нижним краем сформированного холедоходуоденального соустья. D2 — длина сохраненного интрамурального отдела ОЖП после операции, которая соответствовала расстоянию от первой поперечной складки до точки соприкосновения верхней полуокружности канюли с верхним краем сформированного холедоходуоденального соустья.
Результаты измерения D1 и D2 через 6—18 мес после операции сопоставляли с аналогичными показателями, зафиксированными в конце первого оперативного этапа после установки в желчный проток стента, диаметр которого сопоставим с диаметром канюли (рис. 1 на цв. вклейке).
Рис. 1. Измерение длины сохраненного интрамурального отдела ОЖП (эндофото в конце первого оперативного этапа).
ОЖП — общий желчный проток.
Для достоверности результатов исследование выполняли дважды, все выполненные действия фотодокументировали для удобства измерения с проведением разметки и замеров по указанным ориентирам.
В. Измерение градиента давления между желчным протоком и ДПК выполняли методом «открытого катетера» с использованием канюли, дистальный конец которого проводили через инструментальный канал дуоденоскопа в желчный проток и ДПК под визуальным контролем. Катетер заполняли окрашенным изотоническим раствором хлорида натрия, наружный (проксимальный) конец которого закрепляли на вертикальной линейке с нулевой точкой на уровне нисходящего отдела ДПК при положении пациента на левом боку. Регистрацию давления выполняли трехкратно в сантиметрах водного столба.
Для выявления эндоскопических критериев корректно выполненной сфинктерсохраняющей операции сформирована группа из 13 пациентов после ранее выполненной холецистэктомии с ИН <1 по данным ГБСГ, которым выполнены дуоденоскопия, ЭУС, измерение холедоходуоденального градиента давления.
В данной группе пациентов сопоставляли результаты всех исследований с целью выявления эндоскопических и эхографических критериев состоятельности СО на отдаленных сроках после папиллотомии.
Эндопапиллярные вмешательства и ЭУС выполняли с использованием видеодуоденоскопов TJF-160VR (Olympus) и ультразвукового гастроскопа GF-UE160-AL5 соответственно.
Анализ данных проводили с помощью пакета прикладных программ StatSoft Statistica 10. Статистический анализ межгрупповых различий осуществляли на основе непараметрических тестов по критериям знаков и знаковых разностей Вилкоксона для зависимых групп. Критическое значение уровня значимости принимали равным 5%.
Результаты
У 13 пациентов после холецистэктомии с ИН <1 подтверждено наличие холедоходуоденального градиента давления. Пациенты клинических жалоб не предъявляли.
В этой группе пациентов были впервые определены эхографические и эндоскопические критерии оценки состоятельности СО на отдаленных сроках после авторского способа папиллотомии (табл. 2).
Таблица 2. Критерии состоятельности сфинктера Одди после применения авторского способа папиллотомии
| Метод исследования | Критерий |
| Гепатобилиосцинтиграфия | Индекс недостаточности СО ≤1,0 |
| Эндосонография | Отсутствие аэробилии, в том числе при «водной» нагрузке |
| Дуоденоскопия | Коэффициент сохранения интрамурального отдела ОЖП (α) 70—80% |
| Измерение градиента давления | Наличие холедоходуоденального градиента давления |
Примечание. ОЖП — общий желчный проток.
1. Эхографические критерии:
А. Отсутствие эхографических признаков холедохоэктазии вследствие стриктуры терминального отдела ОЖП, стеноза БС ДПК, слоистости стенки (холангита), конкрементов (рецидивирующего холедохолитиаза), аэробилии.
Б. Отсутствие аэробилии и транзиторного расширения желчного протока при проведении теста с введением газированной жидкой акустической среды в просвет нисходящего отдела ДПК.
2. Эндоскопические критерии:
А. Широкий диастаз слизистой оболочки между краями папиллотомического разреза с укорочением слизистой оболочки продольной складки, но сохранением между ними мышечного компонента СО, который в виде муфты плотно обхватывает канюлю, введенную в желчный проток (рис. 2 на цв. вклейке).
Рис. 2. Диастаз слизистой оболочки с сохранением мышечных волокон сфинктера Одди (эндофото через 12 мес после операции).
Б. Свободная, с первой попытки, канюляция ОЖП. Отсутствие свободного хода («люфта») канюли в пределах холедоходуоденального соустья (рис. 3 на цв. вклейке). После удаления канюли из желчного протока отмечается смыкание СО (рис. 4 на цв. вклейке).
Рис. 3. Мышечный сфинктер, плотно «обхватывающий» канюлю (эндофото).
Рис. 4. Смыкание сфинктера после удаления канюли (эндофото).
В. Коэффициент сохранения интрамурального отдела ОЖП (α) составил не менее 70%.
Сопоставление результатов по коэффициенту сохранения интрамурального отдела ОЖП (α) на первом оперативном этапе и на отдаленных сроках после операции выявило отсутствие различий по коэффициенту (α) (p=0,000003).
При канюляции желчного протока случаев появления болевого симптома, гиперамилаземии в раннем постманипуляционном периоде не отмечали.
У 92 пациентов с ХЛ на первом оперативном этапе коэффициент сохранения интрамурального отдела ОЖП (α) варьировал в диапазоне от 70 до 80%.
Обсуждение
В предыдущих работах мы убедились, что более эффективным методом лечения больных с ХЛ является двухэтапный подход с выполнением декомпрессионной атипичной папиллотомии над стентом на первом этапе и литоэкстракцией на втором оперативном этапе [17]. Для формирования целостной картины перспективности авторского способа лечения ХЛ требовалось изучить его отдаленные результаты, в первую очередь риск развития недостаточности СО.
При усовершенствовании ранее предложенного способа эндоскопического лечения больных с ХЛ мы учитывали особенности анатомического и гистологического строения СО с целью максимального сохранения длины интрамурального отдела ОЖП. Известно, что СО состоит из 3 структурных единиц, представляющих собой концентрические гладкомышечные волокна, окружающие ОЖП, главный проток поджелудочной железы и общий проток (ампулу Ватера) [17]. Замыкательная функция обеспечивается также сложной мышцей ДПК.
При собственном гистологическом исследовании аутопсийного материала БС ДПК у 10 пациентов без патологии гепатобилиарного тракта обнаружили подтверждение, что расположение и количество мышечных пучков, образующих СО, очень вариабельны. Помимо циркулярных пучков гладкомышечных волокон имелись и разреженные гладкомышечные волокна в собственной пластинке слизистой оболочки. При этом пучки гладких миоцитов в терминальном отделе ОЖП перемежались с коллагеновыми, эластическими волокнами и вплетались в слизистую оболочку протока (рис. 5, 6 на цв. вклейке). По данным S. Mills (2019) [1], наиболее функционально значимой частью СО является сфинктер ОЖП, циркулярные мышечные волокна которого распространяются по ОЖП в среднем на 13,6 мм от устья БС ДПК. Обычно циркулярные гладкомышечные волокна начинаются за 2—5 мм от вхождения ОЖП в стенку ДПК, причем их количество увеличивается по направлению к устью БС ДПК [18].
Рис. 5. Просвет терминальной части ОЖП в составе БС ДПК, поперечный срез: гладкомышечные волокна (сфинктер Одди, эозинофильные пучки), проникающие в слизистую оболочку (микрофото; окраска гематоксилином и эозином, ув. 40).
ОЖП — общий желчный проток; БС ДПК — большой сосочек двенадцатиперстной кишки.
Рис. 6. Гладкомышечные волокна в виде переплетающихся пучков между железистыми структурами (микрофото; окраска гематоксилином и эозином, ув. 200).
С учетом изложенного выполняли парциальную папиллотомию из устья БС ДПК на протяжении 3—4 мм. В дальнейшем сохранение мышечных волокон СО минимум на 3/4 длины интрамурального отдела ОЖП достигалось проведением декомпрессионной атипичной послойной папиллотомии над стентом с рассечением слизистой оболочки, подслизистого слоя и прецизионной препаровкой в подслизистом слое краев папиллотомического разреза.
Формирование широкого диастаза между краями папиллотомического разреза позволяло повысить растяжимость мышечных волокон СО во время экстракции конкрементов и улучшить визуальный контроль за сохранением мышечных волокон СО во время рассечения фиброзно-измененных участков при сопутствующем стенозе БС ДПК, который у пациентов с ХЛ наблюдали в 28,2% случаев. Создавая комфортные условия для прецизионного выполнения всех этапов операции, мы не выявили на отдаленных сроках признаков стеноза и рестеноза БС ДПК. Следует отметить, что на протяжении всей деятельности мы придерживались концепции: «хирургия должна быть физиологичной», выдвинутой основоположником клапанной хирургии Я.Д. Витебским [19]. Современные возможности выполнения внутрипротоковой литотрипсии повышают актуальность представленной проблемы, позволяют шире взглянуть на нее, в том числе с позиции совершенствования минидоступа в желчные протоки.
Выбор пациентов для сопоставления результатов исследований был продиктован задачей определения объективных и безопасных эндоскопических критериев состоятельности СО после применения авторского способа папиллотомии. Изначально сохранность сфинктерного аппарата подтверждалась объективными критериями двух исследований (ГБСГ и измерением холедоходуоденального градиента давления).
На основании результатов работы М.В. Репина (2014) [16] мы учитывали, что у пациентов с удаленным желчным пузырем (без папиллотомии) создаются наибольшие предпосылки для реализации недостаточности СО функционального характера. По этой причине ИН <1 в данной группе пациентов априори указывает на отсутствие функциональной недостаточности СО, а ИН >1 у пациентов после папиллотомии не всегда является критерием повреждения СО. Тем не менее для разработки новых критериев состоятельности СО включили дополнительный метод исследования — измерение холедоходуоденального градиента давления на отдаленных сроках, наличие которого подтверждало сфинктерсохраняющий потенциал авторского способа папиллотомии.
Во время дуоденоскопии с канюляцией желчного протока был разработан эндоскопический критерий — коэффициент сохранения интрамурального отдела ОЖП (α), который у всех пациентов на отдаленных сроках после применения авторского способа папиллотомии был не ниже 70%. Для двух пациентов с коэффициентом α на нижней границе дополнительно был разработан тест с введением газированной жидкой акустической среды в просвет нисходящего отдела ДПК, во время которого создавались условия для реализации дуоденобилиарного рефлюкса. Отсутствие аэробилии и транзиторного расширения желчного протока показало, что вся группа, сформированная из 13 пациентов, соответствовала поставленным целям и являлась «идеальной» группой сравнения для определения эндоскопических критериев состоятельности СО. Таким образом, усовершенствованная авторская методика папиллотомии, выполненная в пределах границ, соответствующих коэффициенту сохранения интрамурального отдела ОЖП (α) не менее 70%, позволила в 100% случаев предупредить развитие недостаточности СО, дуоденобилиарного рефлюкса и, соответственно, каскада патологических клинических и морфологических изменений билиарной системы. Подобный убедительный результат позволяет сделать вывод о сохранении СО на отдаленных сроках у всех 92 пациентов, у которых применен авторский способ папиллотомии.
Отсутствие статистически значимых различий по значению показателя коэффициента α на первом оперативном этапе и на поздних сроках после операции позволяет с высокой долей вероятности прогнозировать отдаленный хороший результат при первоначальном значении коэффициента α не менее 70%. На основании полученного результата предполагаем, что литоэкстракция, выполняемая на втором оперативном этапе, не оказывает отрицательного воздействия на целостность мышечных структур СО. В целом применение авторского способа папиллотомии делает управляемым процесс эндоскопического лечения ХЛ с позиции профилактики недостаточности СО и безопасности проведения диагностических исследований, в первую очередь дуоденоскопии с канюляцией желчного протока на различных сроках после операции.
Заключение
Авторский способ папиллотомии при лечении холедохолитиаза предполагает профилактику несостоятельности сфинктера Одди на отдаленных сроках. На основании проведенного исследования выявлены новые критерии оценки состоятельности сфинктера Одди после папиллотомии. Ведущим критерием корректно выполненной сфинктерсохраняющей операции является коэффициент сохранения интрамурального отдела общего желчного протока (α) не ниже 70% при широком диастазе слизистой оболочки между краями папиллотомического разреза и сохранением между ними мышечного компонента СО.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — И.М. Сайфутдинов, Д.М. Красильников, Р.Н. Хайруллин
Сбор и обработка материала — И.М. Сайфутдинов, Д.И. Сайфутдинова
Статистическая обработка — М.В. Панасюк
Написание текста — И.М. Сайфутдинов, Е.Ф. Коновалова, Н.М. Валиуллина
Редактирование — Д.М. Красильников, Л.Е. Славин
Participation of authors:
Concept and design of the study — I.M. Sayfutdinov, D.M. Krasilnikov, R.N. Khayrullin
Data collection and processing — I.M. Sayfutdinov, D.I. Sayfutdinova
Statistical processing of the data — M.V. Panasyuk
Text writing — I.M. Sayfutdinov, E.F. Konovalova, N.M. Valiullina
Editing — D.M. Krasilnikov, L.E. Slavin
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.