Введение
Новая коронавирусная инфекция COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019) — инфекционное заболевание, вызванное РНК-содержащим вирусом SARS-CoV-2, и чаще всего имеющее мультисистемный характер поражения. В связи с очень высокой контагиозностью вируса во всем мире в 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила глобальную пандемию. В настоящее время инфицировано более 768 млн человек, из которых практически 7 млн человек умерло (по состоянию на 21 июня 2023 г.) [1].
COVID-19 может протекать как в легкой форме острой респираторной инфекции, так и иметь тяжелое течение в виде острого респираторного дистресс-синдрома [2—4].
Как правило, на начальных этапах COVID-19 поражает преимущественно дыхательную систему. Тяжесть заболевания COVID-19 коррелирует с возрастом пациентов и наличием сопутствующей патологии. Известно, что сердечно-сосудистые заболевания, такие как артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий (ФП), являются неблагоприятными предикторами более тяжелого течения COVID-19, развития осложнений и смертельных исходов [5—9].
После выздоровления у некоторых людей сохраняется или появляется вновь довольно широкий спектр симптомов различной интенсивности, причем это не всегда зависит от исходной тяжести заболевания [10, 11]. Это послужило поводом для введения в мае 2020 г. специального термина «долгий COVID (постковидный синдром)» [12].
Распространенность постковидного синдрома в мире неизвестна. По данным Управления национальной статистики Великобритании, у 1,8 млн человек в Великобритании (2,8% населения страны) имелись указания на те или иные симптомы, продолжающиеся более 4 нед после перенесенного COVID-19 [13].
По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний США, 7,5% взрослых все еще испытывали стойкие симптомы через 3 мес или дольше после первоначального диагноза COVID-19 [14]. Данные крупного метаанализа 194 исследований (общее число включенных пациентов более 735 тыс. человек) продемонстрировали, что у 45% выписанных лиц, перенесших COVID-19, независимо от тяжести течения заболевания сохраняются те или иные симптомы и через 4 мес после выписки [15].
В марте 2023 г. опубликован метаанализ 11 крупных клинических исследований. Из более чем 5,8 млн участников почти 450 тыс. пациентов имели сердечно-сосудистые осложнения. Среди лиц с длительным течением COVID-19 частота сердечно-сосудистых осложнений была в 2,3—2,5 раза выше по сравнению с лицами контрольной группы [16].
В настоящий момент нет определенных однозначных лабораторных критериев постковидного синдрома. В основном с целью обследования пациентов в научных программах используется стандартный набор исследований, включающий общий и биохимический анализы крови, в том числе С-реактивный белок (СРБ), фибриноген, ферритин, Д-димер, N-концевой фрагмент предшественника мозгового натрийуретического гормона (NT-proBNP). Следует отметить, что в отдельных случаях необходимы более углубленные исследования воспалительных, коагуляционных изменений.
В настоящее время не определены возможные варианты течения постковидного синдрома, что существенно затрудняет разработку эффективных стратегий и тактики лечения таких пациентов.
Несмотря на то что с мая 2023 г. в связи с существенным снижением числа лиц, инфицированных вирусом SARS-CoV-2, ВОЗ объявила об окончании пандемии коронавирусной инфекции [17], число лиц с отдаленными последствиями перенесенной COVID-19 (постковидным синдромом) все еще достаточно велико. Изучение отсроченных эффектов перенесенной коронавирусной инфекции COVID-19 в виде постковидного синдрома, его клинических проявлений и патофизиологических механизмов все еще остается одной из важных задач современного здравоохранения.
Материал и методы
В исследование планировалось включение пациентов, прошедших стационарное лечение в COVID-центре ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России за период с апреля по июнь 2020 г. (n=700), через 3—7 мес после выписки. Телефонный контакт был установлен с 612 (87,4%) пациентами, на участие в программе амбулаторного обследования «COVID-19 — отдаленное наблюдение» через 3—7 мес после выписки согласилось 213 человек (118 (55,4%) мужчин; медиана возраста 57 [49; 64] лет). От участия в программе отказалось 372 человека, 27 человек (4,4%) умерло после выписки из COVID-центра, с 88 пациентами не удалось установить контакт (40 из них были жителями других регионов). Основные клинико-демографические характеристики, имеющиеся сердечно-сосудистые заболевания в момент госпитализации в стационар с COVID-19 и тяжесть течения острого периода COVID-19 у включенных в исследование пациентов (n=213) представлены в табл. 1 и 2 [18].
Таблица 1. Основные клинико-демографические характеристики включенных в исследование пациентов, n=213
| Показатель | Значение |
| Возраст, лет | 57 [49; 64] |
| Возрастная группа, n (%): | |
| младше 39 | 17 (8,0) |
| 40—64 | 150 (70,4) |
| 65 и старше | 46 (21,6) |
| Мужской пол, n (%) | 118 (55,4) |
| Сердечно-сосудистые заболевания, n (%): | |
| всего | 159 (74,6) |
| артериальная гипертония | 155 (72,8) |
| ишемическая болезнь сердца | 27 (12,7) |
| фибрилляция предсердий | 25 (11,7) |
| Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, n (%) | 9 (4,2) |
| Транзиторная ишемическая атака в анамнезе, n (%) | 5 (2,3) |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 29,4 [26,7; 33,6] |
| Статус курения, n (%): | |
| не курит | 142 (67,0) |
| курил, но прекратил | 55 (25,9) |
| продолжает курить | 15 (7,1) |
Таблица 2. Тяжесть течения острого периода COVID-19 включенных в исследование пациентов, n=213
| Параметр | Значение |
| Оценка по шкале NEWS, баллов | 5 [2; 7] |
| Низкий уровень (1—4 баллов), n (%) | 99 (46,5) |
| Средний уровень (5—6 баллов), n (%) | 48 (22,5) |
| Высокий уровень (7 и более баллов), n (%) | 66 (31,0) |
| Степень тяжести КТ, n (%): | |
| 0 | 9 (3,8) |
| I | 38 (17,9) |
| II | 65 (30,7) |
| III | 78 (36,8) |
| IV | 23 (10,8) |
Примечание. NEWS — Шкала для оценки тяжести состояния пациентов с COVID-19; КТ — компьютерная томография.
В рамках этой программы проводился широкий спектр клинико-диагностических исследований, включающий комплекс лабораторных методов обследования (общеклинический анализ крови, биохимический анализ крови, высокочувствительный тропонин I, высокочувствительный СРБ (вчСРБ), Д-димер, NT-proBNP) и инструментальные исследования (электрокардиографию (ЭКГ), холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) сердца с гадолинием, дуплексное сканирование вен нижних конечностей). ХМ ЭКГ и дуплексное сканирование вен нижних конечностей проводили пациентам, которым исследования выполнялись в остром периоде. МРТ сердца с отсроченным контрастированием проводилось пациентам, у которых концентрация тропонина I в остром периоде заболевания COVID-19 имела десятикратное превышение — 99 процентиля.
Статистический анализ выполнен с использованием программы IBM SPSS Statistics version 23.0 (SPSS Inc., США). Анализ вида распределения количественных переменных не проводили, поэтому все результаты представлены как Me (25%; 75%), где Me — медиана, 25 и 75% — 25-й и 75-й процентили. Некоторые качественные порядковые переменные для наглядности (при одинаковых значениях медианы) представлены одновременно как Me (25%; 75%) и M±SD, где M — среднее, SD — стандартное отклонение. Статистически значимыми считали различия при двустороннем значении p<0,05.
Результаты
В ранее опубликованной статье была представлена часть результатов, включающая основные клинико-демографические характеристики, впервые выявленные синдромы, сердечно-сосудистые и другие заболевания в постковидном периоде, а также оценка наличия и степени выраженности одышки по Шкале mMRC, результаты мультиспиральной КТ легких в динамике, данные теста с 6-минутной ходьбой, включенных в исследование пациентов [18]. В этой статье представлены результаты лабораторных методов, данных ЭКГ, ЭхоКГ, ХМ ЭКГ, МРТ сердца с гадолинием, дуплексное сканирование вен нижних конечностей в динамике у изучаемой категории пациентов.
При оценке и сравнении результатов анализов в остром периоде заболевания COVID-19 с результатами анализов, полученными на момент включения в программу, отмечается их положительная динамика.
При анализе полученных результатов общего анализа крови на момент включения в программу амбулаторного обследования лиц, перенесших COVID-19, у преобладающего большинства пациентов показатели были в пределах нормальных значений.
Медиана количества эритроцитов составила 4,95 (4,58; 5,25) на 1012/л; лейкоцитов — 6,4 (5,5; 7,6) на 109/л; тромбоцитов — 229 (200,5; 257,5) на 109/л; гемоглобина — 14,6 (13,6; 15,6) г/дл. Анемия легкой степени отмечалась у 17 (8%) пациентов, нейтропения — у 5 (2,3%), а лимфопения — у 1 (0,5%) пациента. Подробнее данные представлены в табл. 3.
Таблица 3. Результаты определения гематологических показателей
| Показатель | COVID-19 | Post-COVID | p |
| Общий анализ крови: | |||
| эритроциты, 1012/л | 4,7 [4,3; 5,1] | 4,95 [4,58; 5,25] | — |
| гемоглобин, г/дл | 12,8 [11,0; 13,3] | 14,6 [13,6; 15,6] | — |
| анемия, n (%) (гемоглобин <13 г/дл у мужчин; <12 г/дл у женщин) | 103 (48,4) | 17 (8) | 0,001 |
| лейкоциты, 109/л | 7,5 [5,8; 10,6] | 6,4 [5,5; 7,6] | — |
| лимфоциты, абс. число (тыс/мкл) | 1,1 [0,7; 1,6] | 2,1 [1,8; 2,5] | — |
| лимфопения, n (%) (<0,9 тыс/мкл) | 57 (26,8) | 1 (0,5) | Н. д. |
| нейтрофилы, абс. число (тыс/мкл) | 4,0 [2,7; 5,8] | 3,6 [2,9; 4,5] | — |
| нейтропения, n (%) (<1,9 тыс/мкл) | 43 (20,2) | 5 (2,3) | Н. д. |
| тромбоциты, 109/л | 328 [258,0; 416,0] | 229 [200,5; 257,5] | — |
| Биохимический анализ крови: | |||
| NT-proBNP, пг/мл | — | 70,5 [34,8; 175,3] | — |
| повышенный уровень NT-proBNP, n (%) (>100 пг/мл у мужчин; >150 пг/мл у женщин) | — | 70 (32,9) | — |
| С-реактивный белок, мг/л | 55,9 [134,6; 19,3] | 2,0 [1,0; 3,9] | — |
| повышенный уровень СРБ, n (%) (>5 мг/л) | 181 (86,2) | 35 (16,4) | 0,001 |
| глюкоза, ммоль/л | 6,3 [5,5; 8,1] | 5,46 [5,01; 6,17] | — |
| креатинин, мкмоль/л | 86,3 [71,6; 106,1] | 77,8 [68,0; 86,7] | — |
| СКФ по формуле CKD-EPI, мл/мин/1,73 м2 | — | 86,6 [76,5; 96,7] | — |
| снижение СКФ, (<60 мл/мин/1,73 м2), n (%) | — | 16 (7,5%) | — |
| АСТ, ЕД/л | 50 [32; 83] | 22 [18; 27] | — |
| АЛТ, ЕД/л | 57 [30; 101,3] | 22 [17; 32,5] | — |
| ЛДГ, ЕД/л | 288 [217; 409] | 193 [171; 218] | — |
| общий холестерин, ммоль/л | — | 5,65 [4,62; 6,46] | — |
| триглицериды, ммоль/л | — | 1,46 [0,98; 2,01] | — |
| ХС ЛНП, ммоль/л | — | 3,59 [2,61; 4,11] | — |
| ХС ЛВП, ммоль/л | — | 1,34 [1,17; 1,59] | — |
| повышенный уровень Д-димера, n (%) (>243 нг/мл либо >0,50 мкг/мл) | 108 (59,7)* | 32 (15,1) | — |
| повышенный уровень тропонина I, n (%) (>34,2 пг/мл у мужчин; >15,6 пг/мл у женщин) | 22 (13,1)** | 14 (6,6) | — |
Примечание. Здесь и в табл. 5: ЛДГ — лактатдегидрогеназа; ХС ЛНП — холестерин липопротеидов низкой плотности; ХС ЛВП — холестерин липопротеидов высокой плотности; Н. д. — недостоверно. В остром периоде заболевания ряд анализов не определялся (в таблице отмечены знаком «—»).
* — определено у 181 человек; ** — определено у 168 человек.
В биохимическом анализе крови обращали на себя внимание повышенный уровень NT-proBNP у 70 (32,9%) человек, СРБ у 35 (16,4%), Д-димера у 32 (15,1%) и тропонина I у 14 (6,6%) пациентов. Медиана скорости клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанной по формуле CKD-EPI, мл/мин/1,73 м2 составила 86,6 (76,5; 96,7). При этом снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 было выявлено у 16 (7,5%) пациентов.
ЭКГ была зарегистрирована у 212 пациентов (одна пациентка отказалась от регистрации ЭКГ). По данным ЭКГ медиана [Me (25%; 75%)] частоты сердечных сокращений (ЧСС) составила 68 (61; 75) уд/мин. Нарушения ритма сердца были зарегистрированы у 25 (11,8%) пациентов. Наджелудочковая экстрасистолия регистрировалась чаще, чем желудочковая — 10 (4,7%) и 6 (2,8%) соответственно. Удлинение интервала PQ были зафиксированы у 11 (5,4%) пациентов; удлинение интервала QT — 6 (2,8%) (продолжительность интервала PQ не оценивалась у пациентов с ФП). Блокады ножек пучка Гиса регистрировались почти у половины пациентов — 47,6%. Изменения сегмента ST в виде депрессии, элевации было зарегистрировано у 33 (15,6%) пациентов (табл. 4).
Таблица 4. Результаты ЭКГ в постковидном периоде, n=212
| Показатель | Значение |
| ЧСС, уд/мин [Me (25%; 75%)] | 68 [61; 75] |
| Нарушения ритма сердца, n (%) | 25 (11,8) |
| Экстрасистолия, n (%): | |
| нет | 196 (92,5) |
| наджелудочковая | 10 (4,7) |
| желудочковая | 6 (2,8) |
| Фибрилляция предсердий, n (%) | 8 (3,8) |
| Удлинение интервала PQ (>200 мс), n (%)* | 11 (5,4) |
| Удлинение интервала QT (у муж. — >0,45 с; у жен. >0,47 с), n (%) | 6 (2,8) |
| Блокады ножек пучка Гиса, n (%) | 101 (47,6) |
| Признаки гипертрофии ЛЖ, n (%) | 29 (13,7) |
| Признаки изменений сегмента ST (депрессии/элевации), n (%) | 33 (15,6) |
Примечание. ЛЖ — левый желудочек; * — продолжительность интервала PQ не анализировали у пациентов с фибрилляцией предсердий.
При анализе данных ХМ ЭКГ в остром периоде заболевания COVID-19 (n=23) минимальная ЧСС составила 54,1±15,2 уд/мин; средняя ЧСС — 69,9±13,1 уд/мин, а максимальная — 111,0±22,4 уд/мин, а в отдаленном периоде при повторном исследовании минимальная ЧСС составила 46,9±9,0 уд/мин, средняя — 69,0±11,8 уд/мин, максимальная — 118,3±20,2 уд/мин. Нарушения ритма сердца [ФП, неустойчивые пробежки наджелудочковой тахикардии (НЖТ) и желудочковой тахикардии (ЖТ)] в остром периоде болезни были зарегистрированы у 14 (61%) пациентов (у 6 человек — ФП, у 5 — пробежки НЖТ, у 1 — пробежки ЖТ, у 1 пациента ФП сочеталась с пробежками ЖТ и также у 1 — сочетание пробежек НЖТ и ЖТ). Через 3—7 мес после выписки из COVID-центра нарушения ритма сердца зарегистрированы у 18 (78%) пациентов (у 2 пациентов на протяжении всего времени мониторирования ЭКГ регистрировалась ФП, у 2 пациентов — пароксизмальная форма ФП с пробежками НЖТ в моменте восстановления синусового ритма, у 10 — пробежки НЖТ, у 1 человека — сочетание ФП и пробежек ЖТ и у 3 — сочетание пробежек НЖТ и ЖТ). Таким образом, как показывают результаты, ФП в остром периоде зарегистрирована у 7 (30%) пациентов (известно, что у 4 пациентов ранее в анамнезе была пароксизмальная форма, у 2 — постоянная форма, у одного — впервые зарегистрированный пароксизм ФП). Подробная информация представлена в табл. 5. Следует отметить, что значимых пауз (RR>2000 мс) и изменений сегмента ST не зарегистрировано.
Таблица 5. Результаты холтеровского мониторирования ЭКГ
| Показатель | COVID-19, n=23 | Post-COVID, n=23 | р |
| значение | значение | ||
| Минимальная ЧСС, уд/мин | 54,1±15,2 | 46,9±9,0 | Н. д. |
| Средняя ЧСС, уд/мин | 69,9±13,1 | 69,0±11,8 | Н. д. |
| Максимальная ЧСС, уд/мин | 111,0±22,4 | 118,3±20,2 | Н. д. |
| Нарушения ритма сердца, n (%) | 14 (61) | 18 (78) | Н. д. |
| Ритм ЭКС, n (%) | 2 (9) | 2 (9) | Н. д. |
| Фибрилляция предсердий, n (%) | 7 (30) | 5 (22) | Н. д. |
| НЖЭС, n (%) | 16 (70) | 18 (78) | Н. д. |
| Более 10 НЖЭС в час, n (%) | 5 (22) | 5 (22) | Н. д. |
| ЖЭС, n (%) | 21 (91) | 18 (78) | Н. д. |
| Более 10 ЖЭС в час, n (%) | 6 (26) | 4 (17) | Н. д. |
| Политопные ЖЭС, n (%) | 13 (56) | 10 (43) | Н. д. |
| Пробежки НЖТ (3 и более НЖЭС), n (%) | 6 (26) | 15 (65) | 0,01 |
| Пробежки ЖТ (3 и более ЖЭС), n (%) | 3 (13) | 4 (17) | Н. д. |
| Гемодинамически значимые паузы (RR>2000 мс, n (%) | 0 | 0 | — |
| Изменения сегмента ST, n (%) | 0 | 0 | — |
Примечание. ЭКС — электрокардиостимулятор; НЖЭС — наджелудочковые экстрасистолы; ЖЭС — желудочковые экстрасистолы; НЖТ — наджелудочковая тахикардия; ЖТ — желудочковая тахикардия.
ЭхоКГ в остром периоде заболевания COVID-19 была выполнена 66 пациентам (результаты приведены в табл. 6). Нарушения локальной сократимости по данным ЭхоКГ в остром периоде заболевания COVID-19 были выявлены у 15 (22,7%) пациентов: у 8 человек по медицинским документациям имелись данные о перенесенном инфаркте миокарда (ИМ) в анамнезе, у 7 пациентов нарушения локальной сократимости были выявлены впервые. Из вновь выявленных случаев нарушений локальной сократимости у 3 пациентов такие изменения возникли на фоне развившегося пароксизма ФП (тахиформа), у 4 пациентов — на фоне основного заболевания (у 3 пациентов — острый инфаркт миокарда (ИМ) (одномоментная реваскуляризация инфаркт-связанной коронарной артерии) и у 1 пациента — кардиомиопатия Такоцубо).
Таблица 6. Результаты ЭхоКГ
| Показатель | COVID-19, n=66 | Post-COVID, n=211 |
| ФВ ЛЖ, % [Me (25%; 75%)] | 60 [50; 60] | 60 [60; 60] |
| СДЛА, мм рт.ст. [Me (25%; 75%)] | 35 [29; 47] | 28 [25; 30] |
| Повышение СДЛА, мм рт.ст., %: | ||
| более 30 | 22 (53,6) | 35 (16,6) |
| 60 | — | 0,5 |
| Нарушение локальной сократимости, n (%) | 15 (22,7) | 12 (5,7) |
| Митральный стеноз, n (%) | 0 | 0 |
| Митральная регургитация, n (%) | 3 (4,5) | 3 (1,4) |
| Аортальный стеноз, n (%) | 3 (4,5) | 3 (1,4) |
| Аортальная регургитация, n (%) | 2 (3,0) | 2 (0,9) |
| Диастолическая дисфункция ЛЖ, n (%) | — | 147 (69,7) |
| Тип диастолической дисфункции ЛЖ, n (%): | ||
| тип 1 | — | 107 (50,7) |
| тип 2 | — | 4 (1,9) |
| тип 3 | — | 1 (0,5) |
| по данным ТМД | — | 35 (16,6) |
Примечание. ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ТМД — тканевая миокардиальная допплерэхокардиография.
В постковидном периоде ЭхоКГ выполнена 211 пациентам (2 человека из включенных в программу отказались от проведения исследования). При проведении ЭхоКГ фракция выброса (ФВ) у большинства пациентов была нормальная (медиана составила 60 (60; 60). Данные представлены в табл. 6. Нарушения локальной сократимости по данным ЭхоКГ выявлены у 12 (5,7%) пациентов, из них у 10 человек по медицинским документациям имеются данные о перенесенном ИМ в анамнезе (из которых — 2 человека с ИМ в период госпитализации по поводу COVID-19), у 1 человека нарушение локальной сократимости выявлено впервые (ИМ после выписки отрицает), у 1 ЭхоКГ проводилось впервые, что затрудняет оценить его результаты в динамике. В сравнении с данными ЭхоКГ в остром периоде заболевания COVID-19 обращает на себя внимание нормализация сократительной способности миокарда у 5 пациентов (у 3 пациентов, у которых нарушения локальной сократимости развились на фоне нарушений ритма сердца (тахиформа фибрилляции предсердий), у 1 пациента с перенесенным ИМ на фоне ангиопластики со стентированием инфаркт-связанной артерии и у 1 пациента с кардиомиопатией Такоцубо). При определении систолического давления в легочной артерии (СДЛА) у 47 (22,3%) пациентов при качественной оценке признаки легочной гипертензии отсутствовали, еще у 3 (1,4%) пациентов измерение СДЛА было затруднено из-за слабовыраженной струи трикуспидальной регургитации. У остальных пациентов (n=161) СДЛА было измерено количественно; его значения варьировалось от 20 до 65 мм рт.ст. Повышение СДЛА более 30 мм рт.ст. отмечалось в 16,6%, более 60 мм рт.ст. — в 0,5% случаев. Изменения диастолической функции выявлены у 147 пациентов, из которых у 35 человек зарегистрирована диастолическая дисфункция по данным тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии, у 107 человек — диастолическая дисфункция 1 типа, у 4 человек — 2 типа, у 1 человек — 1 типа.
МРТ сердца с отсроченным контрастированием планировалось провести пациентам, у которых концентрация тропонина I в остром периоде заболевания COVID-19 имела десятикратное превышение 99 процентиля (у всех пациентов, согласившихся принять участие в обследовании (n=7), косвенные признаки повреждения миокарда по данным ЭхоКГ отсутствовали). На проведение данного исследования согласились 5 человек, у которых были выявлены хронические ишемические изменения сердца, и ни у 1 больного данных за острый миокардит и поствоспалительные фиброзные изменения миокарда в отдаленном периоде не получено.
Дуплексное сканирование вен нижних конечностей в остром периоде коронавирусной инфекции было проведено 24 пациентам. По данным исследования, изменения вен нижних конечностей было выявлено у 7 (29,2%) человек [из них у 3 (12,5%) человек выявлен флебит, у 1 (4,2%) — посттромбофлебитический синдром (ПТФС), у 2 (8,3%) — тромбоз вен нижних конечностей, и у 1 (4,2%) пациента обнаружены признаки тромбоза в сочетании с ПТФС)]. При повторном исследовании через 3—7 мес после перенесенной коронавирусной инфекции (n=24) изменения вен нижних конечностей выявлены у 5 пациентов. При этом у 1 пациента признаки тромбоза вен нижних конечностей выявлены впервые. У 4 из 7 пациентов, у которых были выявлены изменения в остром периоде коронавирусной инфекции, изменения вен сохранялись и на момент повторного исследования (у 1 пациента сохранялись признаки флебита, у 1 человека — ПТФС, у 2 — признаки тромбоза).
Обсуждение
Данные результаты являются продолжением исследования отдаленных последствий COVID-19, опубликованного ранее (программа амбулаторного обследования «COVID-19 — отдаленное наблюдение»). В предыдущей статье подробно изложены особенности выборки включенных пациентов (случайная последовательная выборка) [18].
Изучение отдаленных последствий перенесенной коронавирусной инфекции COVID-19 у пациентов остается крайне актуальной. По результатам проведенного анализа этих пациентов, находившихся на стационарном лечении в COVID-центре ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России 2020 г., через 3—7 мес, по данным оценки большого спектра клинико-инструментальных и лабораторных показателей, у большинства пациентов отсутствовали значимые отклонения.
По нашим данным, на момент обследования по программе долгосрочного наблюдения у преобладающего большинства пациентов показатели общего анализа крови были в пределах нормальных значений, однако до 10% включенных лиц имели анемию (легкой степени), нейтропению, лимфопению.
По данным литературы, у 40—60% пациентов, госпитализированных с COVID-19, развивается анемия [19, 20]. По результатам исследований итальянских коллег, проведенного во время пика вспышки COVID-19 в Италии, установлено, что 39% госпитализированных пациентов нуждались в переливании крови. В анализе сообщается, что чем тяжелее было течение COVID-19 и, соответственно, чем дольше было пребывание в стационаре, тем чаще диагностировалась анемия [21].
В исследовательских работах отдаленных последствий коронавирусной инфекции также сообщается о сохранении анемии у некоторых пациентов и в отдаленном периоде после выздоровления. Как демонстрируют результаты исследования A. Hudgins, у 34,1% лиц с диагнозом COVID-19 через 180 дней после постановки диагноза COVID-19 сохранялась анемия. Автором сделан вывод, что в основном подвержены анемии были лица, имеющие в анамнезе онкологические заболевания, диабет или пациенты, госпитализированные с тяжелой формой COVID-19 [22].
В нашем исследовании у 26 человек был сахарный диабет (преимущественно сахарный диабет 2-го типа (n=25), и 104 человека имели средне-тяжелую и тяжелую форму COVID-19 (по данным КТ (КТ III—IV ст.). Онкологические пациенты в наше исследование не были включены.
В биохимическом анализе крови у наших пациентов у каждого третьего человека (32,9%) обнаружено повышение уровня NT-proBNP. Также установлено повышение уровня вчСРБ (у 16,4% пациентов); Д-димера (у 15,1%) и тропонина I (у 6,6%). По данным результатов исследований международных коллег, метаанализ с включением 47910 пациентов (возраст 17—87 лет) продемонстрировал повышение следующих лабораторных показателей: Д-димер (20%), NT-proBNP (11%), СРБ (8%). Также в метаанализе оценивались и другие показатели: ферритин сыворотки был повышен у 8% обследованных, прокальцитонин — у 4% и интерлейкин-6 — у 3% (не входили в задачи нашего протокола) [23].
Эти различия могут быть обусловлены выборкой пациентов и тяжестью сопутствующей патологии.
При анализе ЭКГ преимущественно у всех лиц, согласившихся принять участие в программе амбулаторного обследования пациентов, перенесших COVID-19, была зарегистрирована нормосистолия (медиана [Me (25%; 75%)] ЧСС составила 68 (61; 75) уд/мин). Зарегистрированные нарушения ритма сердца были выявлены у 25 (11,8%) пациентов (наджелудочковая экстрасистолия — у 10 (4,7%), желудочковая — у 6 (2,8%). Удлинение интервала PQ были зафиксированы у 11 (5,4%) пациентов; удлинение интервала QT — 6 (2,8%). Блокады ножек пучка Гиса регистрировались почти у половины пациентов — 47,6%. Признаки ишемии миокарда были зарегистрированы у 33 (15,6%) пациентов.
В обзорной статье M.S. Ramadan и соавт. анализируют 9 исследований, в которых сообщалось о результатах ЭКГ, общее количество участников составило 828 человек (678 пациентов и 150 человек в контрольной группе). Из 678 пациентов у 26 человек выявлены изменения сегмента ST (включая элевацию и депрессию) (n=26/678; медиана 0%; диапазон 0—10%), у 26 человек — блокада правой ножки пучка Гиса (n=26/678; медиана 0%; диапазон 0—18%) и у 2 человек регистрировалась синусовая тахикардия (n=2/678; медиана 0%; диапазон 0—2%) [24].
Выявление нарушений ритма при регистрации ЭКГ также описывается в исследованиях, включающих пациентов с постковидным синдромом, что требовало проведение ХМ ЭКГ для верификации диагноза.
В нашем исследовании ХМ ЭКГ выполнялось пациентам, которым ранее в остром периоде проводилось такое исследование, а также пациентам при наличии жалоб на нарушения ритма сердца в постковидном периоде. По полученным результатам выявлено, что нарушения ритма сердца в остром периоде были зарегистрированы у 14 (61%) пациентов из обследованных, а через 3—7 мес после выписки из COVID-центра — у 18 (78%) пациентов. Преимущественно у наших пациентов регистрировались наджелудочковые нарушения ритма сердца как в остром периоде инфекции, так и в отдаленном периоде наблюдения (в остром периоде инфекции зарегистрировано: пробежки НЖТ у 6 (26%) пациентов, а пробежки ЖТ — у 3 (13%); тогда как в отдаленном периоде пробежки НЖТ регистрировались у 15 (65%) пациентов (p=0,01), а пробежки ЖТ — у 4 (17%).
Влияние COVID-19 на возникновение нарушений ритма сердца изучалось во многих исследованиях. Анализ данных ХМ ЭКГ в отдаленном периоде показал, что у пациентов в постковидный период чаще регистрировалась экстрасистолия, суправентрикулярная и желудочковая пробежки тахикардии [25, 26].
По данным опубликованного в феврале 2022 г. анализа кардиоваскулярных событий, через 1 год после перенесенной инфекции у 153 760 пациентов по сравнению с аналогичными пациентами без анамнеза COVID-19 выявлен повышенный риск ФП (ОР 1,71) и других нарушений сердечного ритма [27].
В исследовании, проведенном в Италии, в котором приняли участие 696 пациентов с перенесенной COVID-19, продемонстрировано значительное увеличение бремени желудочковых нарушений ритма у больных. Исследователи связывают эти изменения со снижением физической активности пациентов и снижением вариабельности сердечного ритма [28].
В другом многоцентровом исследовании с участием 204 лиц, перенесших COVID-19, через 3 мес после выздоровления также сообщается о более высокой частоте развития желудочковых нарушений ритма у пациентов по сравнению с контрольной группой лиц, не болевших COVID-19 (27% пациентов имели нарушение ритма сердца) [29, 30].
У большинства обследованных нами пациентов при проведении ЭхоКГ фракция выброса была сохранной. Нарушения локальной сократимости выявлены у 5,7% пациентов (причем у большинства (у 10 человек) имеются указания на перенесенный ИМ в анамнезе, у 1 выявлено впервые (ИМ после выписки отрицает) и у 1 отсутствуют данные в остром периоде, что затрудняет оценку результатов ЭхоКГ в динамике. Ни у одного из включенных нами пациентов не было клинических признаков, позволяющих заподозрить перенесенный миокардит. МРТ в нашем исследовании проводилось не всем пациентам (планировалось проведение у всех лиц, у которых было выявлено значимое повышение тропонина I в остром периоде болезни COVID-19 (n=7), на проведение этого исследования согласились 5 человек). По данным МРТ не получено информации за острый миокардит и поствоспалительные фиброзные изменения миокарда в отдаленном периоде.
По данным литературы, частота развития миокардита после COVID-19 варьирует от 8 до 12% [31].
Во многих работах также имеются доказательства того факта, что COVID-19 может являться триггером нестабильности атеросклеротических бляшек [32].
Как показывают исследования, любые инфекционные заболевания ассоциированы с риском тромботических осложнений [33, 34].
Пациенты с тяжелой формой COVID-19 имеют высокий риск тромботических осложнений во время пребывания в стационаре [35]. Как показывают исследования, частота развития тромбоэмболических осложнений у пациентов, госпитализированных в ОРИТ, составляет 20,6—31,0% [36, 37].
В журнале The Lancet Infectious Diseases опубликованы результаты исследования, проведенного E. Burn и соавт., в котором изучалась 90-дневная частота развития венозных и артериальных тромбоэмболии и смерти у пациентов, перенесших COVID-19 (анализ пациентов 5 стран: Нидерландов, Италии, Испании, Великобритании и Германии). Исследование показало существенные различия между разными странами: частота встречаемости венозных тромбозов в Нидерландах составляла 2:1 тыс. человек, в то время как в Испании — 8:1 тыс.; а встречаемость артериальных тромбозов варьировала от 1:1 тыс. человек в Великобритании и до 8:1 тыс. в Испании [38].
Однако до сих пор менее изученными остаются долгосрочные риски тромботических событий у пациентов с легкой формой течения COVID-19 [39].
В нашем исследовании дуплексное сканирование вен нижних конечностей проводилось лишь тем пациентам, которым исследование было проведено во время нахождения в COVID-центре нашего учреждения. При этом только у одного пациента из обследованных выявлен тромбоз вен нижних конечностей в отдаленном периоде, генез которого может быть связан с отдаленными последствиями SARS-CoV-2 инфекции.
Таким образом, представленные результаты исследования свидетельствуют о наличии отдаленных негативных последствий новой коронавирусной инфекции COVID-19 и необходимости дальнейшего изучения этой категории пациентов. Очевидно, что дальнейшее изучение постковидного синдрома, его клинических проявлений и патофизиологических механизмов является одной из важнейших задач для общественного здравоохранения. Накопление дальнейшей информации поможет при разработке наиболее оптимальных стратегий скрининга, а также терапевтических вмешательств, направленных на эту непростую категорию больных.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.