Введение

Выпадение волос после заболевания новой коронавирусной инфекцией — частая причина обращения к врачам различных специальностей (терапевтам, эндокринологам), но в большей степени к дерматологам-трихологам. Чаще всего у пациентов после инфицирования SARS-CoV-2 диагностируется выпадение волос. По данным Л.Р. Сакания и соавт., исследователи отмечали постинфекционное выпадение волос у 37 пациентов в возрасте от 24 до 56 лет с подтвержденным диагнозом COVID-19 [1]. У 12 пациентов выпадение волос началось на фоне COVID-19, у 25 — через 3–6 нед после перенесенной инфекции. Только 16 пациентов получали антиретровирусную терапию и антибиотики по поводу коронавирусной инфекции, для остальных единственной возможной причиной выпадения волос можно назвать стресс, вызванный инфекцией COVID-19 [1–4]. Наиболее вероятно, что инфекция COVID-19 стала важным триггером телогенового выпадения волос (ТВВ) [5–8]. До сих пор не получено объективного подтверждения воспалительной реакции в дерме, на уровне волосяного фолликула или непосредственного инфекционного поражения фолликула при тяжелом остром респираторном синдроме, вызванном коронавирусом типа 2 (SARS-CoV-2). В связи с актуальностью проблемы представляем материалы клинического и патолого-анатомического исследования кожи волосистой части головы после инфицирования SARS-CoV-2 с описанием в анамнезе ТВВ.

Клинический случай

Больная З.Н., родилась 21.09.82, в течение нескольких часов 03.03.23 находилась на стационарном лечении в БУ «Новочебоксарская городская больница» Минздрава Чувашии. Поступила в сопровождении бригады скорой медицинской помощи с жалобами на выраженную одышку смешанного характера, общую слабость, кашель с отделением слизистой мокроты. Из анамнеза заболевания: примерно с начала февраля 2023 г. отмечала повышение температуры тела до 37–37,2 °C, общую слабость. В амбулаторных условиях принимала жаропонижающие средства. Через 2 нед появились жалобы на кашель с трудноотделяемой мокротой. 03.03.23 в связи с ухудшением состояния в виде усиления кашля, повышения температуры тела до 38,2 °C вызвала бригаду скорой медицинской помощи. Доставлена в приемное отделение, где выполнена компьютерная томография органов грудной клетки и выявлены признаки двусторонней вирусной интерстициальной пневмонии с площадью поражения 75% и участками консолидации. Диагноз COVID-19 подтвержден при исследовании назофарингеального мазка методом ПЦР.

Из данных амбулаторной карты: хронических заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы не выявлено, на диспансерном учете по поводу соматических заболеваний не состоит. Примерно около 1 мес назад стала отмечать уменьшение густоты и равномерное выпадение волос. Особенно сильное выпадение волос наблюдалось после мытья головы и при расчесывании. Иногда волосы обнаруживала на подушке. Обращалась к дерматологу-трихологу — при объективном обследовании выявлено равномерное диффузное поредение волос в височных, лобной, теменной и затылочной областях, очагов облысения не отмечено. Брови, ресницы не поражены, ногтевые пластины в норме. При проведении тракционной пробы выпадало от 9 до 13 волос, пулл-тест положительный (12 волос). При трихоскопии выявлены множественные «юные» волосы, перифолликулярное шелушение, анизотрихоз, воспалительные очаги на коже.

Трихограмма: 45,3% волос в фазе анагена, 54,7% – в фазе телогена. При обследовании волосистой части головы при помощи компьютерной диагностической программы TrichoScience-ProV1.1 отмечены высокий удельный вес веллусов (26%), снижение плотности волос в лобной (131 волос на 1 см ², в норме 185 волос), теменной (128 волос на 1 см², в норме 200 волос) и височных (121 волос на 1 см², в норме 195 волос) областях. При проведении консилиума врачей выставлен диагноз: острое телогеновое выпадение волос.

Результаты физикального и лабораторного исследований

Из данных объективного осмотра: телосложение нормостеническое, удовлетворительного питания. Рост 163 см, масса тела 59 кг. В легких ослабленное дыхание в задненижних отделах, влажные мелкопузырчатые хрипы. Частота дыхательных движений 25 в 1 мин. Со стороны сердечно-сосудистой системы: частота сердечных сокращений 68 в 1 мин, АД 90/60 мм рт.ст.

Обследование в условиях стационара. Общий анализ крови: л. 11,41∙10⁹/л (3,80–8,76), тр. 521∙10⁹/л (173–360), н. 8,89∙10⁹/л (1,65–4,97), или 77,8% (40,1–67,0), лимф. 0,55∙10⁹/л (1,17–3,17), или 13,6% (23,6–48,0); СОЭ 81,0 (0–30) мм/ч. Коагулограмма: АЧТВ 64 с (23,0–34,7), протромбиновый индекс 125,4% (80,0–125,0), фибриноген 8,2 г/л (1,6–4,0), D-димер 463,00 нг/мл (0–440,00). Показатели ЭКГ в пределах нормы. Реакция Вассермана отрицательная.

Несмотря на начатое лечение, внезапно начался кашель с выделением розоватой мокроты, клокочущее дыхание и наступил летальный исход. Направлена на секционное исследование. Клинический диагноз: основное заболевание — коронавирусная инфекция, вызванная COVID-19, подтвержденная, тяжелая форма. Осложнения основного заболевания — двусторонняя вирусная интерстициальная пневмония (поражение легочной паренхимы 80%). Острый распираторный дистресс-синдром. Острая респираторная недостаточность. Отек легких. Сопутствующий диагноз — ТВВ.

При секционном исследовании выявлены признаки двусторонней вирусной интерстициальной пневмонии — гистологически отмечено чередование участков дистелектаза, ателектаза, утолщение межальвеолярных перегородок за счет полнокровных сосудов, склероза с лимфоцитарной инфильтрацией. Очагово на стенках альвеол выявлены «гиалиновые мембраны» (рис. 1). Результат вирусологического исследования секционного материала (лаборатория вирусологических исследований и диагностики ООИ ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Чувашской Республике — Чувашии»): РНК SARS-CoV-2 обнаружена в ткани легкого.

Рис. 1. Микроскопическая картина вирусной интерстициальной пневмонии с организацией и полнокровием сосудов.

Здесь и на рис. 2—6: окраска гематоксилином и эозином. а — ×400; б — ×900.

При макроскопическом исследовании на коже волосистой части головы определены неравномерное поредение волос в лобной, затылочной, теменной и височных областях, участки гиперкератоза. При гистологическом исследовании выявлены атрофические изменения эпидермиса, отек дермы, фибриноидные изменения в дерме (рис. 2, 3), тромбы с макрофагами и бурым пигментом (рис. 4).

Рис. 2. Микроскопическая картина атрофических изменений эпидермиса, отека дермы (а), фибриноидных изменений в дерме (б).

Рис. 3. Микроскопическая картина атрофических изменений эпидермиса, отека дермы, эритроцитарных сладжей (а), фибриноидных изменений стенки сосуда с периваскулярной инфильтрацией (б).

Рис. 4. Микроскопическая картина отека эпидермиса, дермы, атрофических изменений эпидермиса, гиперкератоза (а), фибриноидных изменений в стенке сосудов дермы, отека дермы, тромбов, макрофагов с бурым пигментом (б).

Фибриноидные изменения отмечены не только в дерме, но и вокруг луковицы, помимо этого, определялись признаки атрофии корня волос, дистрофические изменения волосяного стержня, сопровождаемые отеком внутреннего влагалища (рис. 5). На фоне перечисленных изменений преобладали признаки атрофии с некробиотическими изменениями корня волос, дистрофия эпителия влагалища с фибриноидным некрозом волосяного стержня (рис. 6). Присутствовали очаги лимфомакрофагальной инфильтрации с бурым пигментом (гемосидерин). Определялись признаки деструктивно-продуктивного васкулита, периваскулярная лимфоидная инфильтрация.

Рис. 5. Микроскопическая картина фибриноидных изменений вокруг луковицы, атрофических изменений корня волос, дистрофии эпителиального влагалища (а), фибриноидных изменений вокруг луковицы, дистрофии эпителия, отека дермы, отека внутреннего влагалища (б).

Рис. 6. Микроскопическая картина фрагмента стержня волоса с фибриноидными изменениями стенок и пролиферацией клеток в просвете и остатком некротизированного волоса (а), атрофии с некробиотическими изменениями корня волос, дистрофии эпителия влагалища с фибриноидными изменениями, отека дермы и внутреннего влагалища (б).

Выставлен патолого-анатомический диагноз: основное заболевание — новая коронавирусная инфекция COVID-19. Осложнения основного заболевания — двусторонняя вирусная интерстициальная пневмония. Острый респираторный дистресс-синдром взрослых. Отек легких. COVID-19-ассоциированное ТВВ.

Обсуждение

В представленном случае, помимо изменений в легких при аутопсии, включающих альвеолярное и интерстициальное воспаление, пролиферацию эпителия, образование гиалиновых мембран, участков организации экссудата и пневмосклероза, отмечены морфологические признаки изменений в коже волосистой части головы: очаговые атрофические участки эпидермиса, гиперкератоз, отек эпидермиса и дермы. Особое значение имеют фибриноидные изменения в дерме вокруг волосяных луковиц с эритроцитарными сладжами и тромбами. Выявлены макрофаги, нагруженные гемосидерином, их появлению предшествовало кровоизлияние. В дерме изменена структура эндотелия капилляров, в них увеличивается гидростатическое давление. Плазма выходит из сосудистого русла, а вместе с ней выходят эритроциты. Капилляры расширяются, в эндотелии откладываются глыбки гемосидерина, поражаются гистиоциты и эндотелиоциты, развивается периваскулярная инфильтрация. Значимые изменения отмечены в области корня волос: преобладали признаки отека, дистрофические и некробиотические изменения; фибриноидное набухание волосяного стержня. Как известно, корневое влагалище состоит из 3 слоев: внешнего, среднего и кутикулы. Клетки внутреннего корневого влагалища ороговевают и участвуют в образовании и росте волоса. В представленном случае эти клетки подверглись фибриноидным изменениям и отеку. Выявлены признаки деструктивно-продуктивного васкулита.

Заключение

Можно предположить, что в основе выпадения волос при инфекции COVID-19 основное значение придается патоморфологическим изменениям, развивающимся в эпидермисе, дерме, в области волосяного фолликула, корня волоса, что отражает системность процесса. Немаловажное значение имеет деструктивно-продуктивный васкулит. При высокой вирусной нагрузке инфицирование SARS-CoV-2 носит часто гематогенный характер с генерализованным поражением эндотелия и провокацией микротромбоза, ангиогенного отека и формирования лимфоидных инфильтратов. Возможной причиной выпадения волос также можно назвать стресс, вызванный инфекцией COVID-19 [1–3].

Таким образом, патогенетические механизмы симптома «выпадение волос» можно рассмотреть как сочетание патоморфологических изменений (каскад цитокиновых реакций с последующим развитием иммунологического лимфогистиоцитарного воспаления и ассоциированного эндотелиита, дистрофических и некробиотических изменений, приводящих к нарушению кровообращения и питания волосяного фолликула) и общих, системных проявлений, которые заключаются в поражении других органов с развитием гипоксии.

Источник финансирования. Рукопись подготовлена (работа/исследования выполнены) на личные средства автора.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Financing. The manuscript was prepared (the work/research was completed) at the personal expense of the author.