Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Смирнова М.И.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России

Антипушина Д.Н.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России

Концевая А.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России

Драпкина О.М.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России;
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Аналитический обзор роли респираторных инфекций у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой. Часть 2. Профилактика возникновения и тяжелого течения респираторных инфекций

Авторы:

Смирнова М.И., Антипушина Д.Н., Концевая А.В., Драпкина О.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Профилактическая медицина. 2024;27(2): 103‑110

Просмотров: 781

Загрузок: 31


Как цитировать:

Смирнова М.И., Антипушина Д.Н., Концевая А.В., Драпкина О.М. Аналитический обзор роли респираторных инфекций у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой. Часть 2. Профилактика возникновения и тяжелого течения респираторных инфекций. Профилактическая медицина. 2024;27(2):103‑110.
Smirnova MI, Antipushina DN, Kontsevaya AV, Drapkina OM. Analytical review of respiratory infections role in patients with chronic obstructive pulmonary disease and asthma. Part 2. Prevention of occurrence and severe course of respiratory infections. Russian Journal of Preventive Medicine. 2024;27(2):103‑110. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/profmed202427021103

Рекомендуем статьи по данной теме:
От­да­лен­ные ис­хо­ды у па­ци­ен­тов, пе­ре­нес­ших COVID-19 с край­не тя­же­лым по­ра­же­ни­ем лег­ких (КТ-4). Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2023;(10):55-61
Кли­ни­чес­кий слу­чай раз­ви­тия тром­бо­за вет­вей ле­гоч­ной ар­те­рии и ин­фар­кта лег­ко­го пос­ле ин­фи­ци­ро­ва­ния SARS-CoV-2. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2023;(10):94-97
Кли­ни­чес­кий слу­чай ин­фи­ци­ро­ва­ния SARS-CoV-2, ос­лож­нен­ный ви­рус­ной пнев­мо­ни­ей, раз­ры­вом стен­ки ле­во­го же­лу­доч­ка и ге­мо­там­по­на­дой. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2023;(10):105-108
Ве­но-ар­те­ри­аль­ная экстра­кор­по­раль­ная мем­бран­ная ок­си­ге­на­ция у па­ци­ен­та с пнев­мо­цис­тной пнев­мо­ни­ей на фо­не им­му­но­де­фи­ци­та. Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2023;(5):58-64
Па­то­ге­не­ти­чес­кие ме­ха­низ­мы те­че­ния ак­не на фо­не но­вой ко­ро­на­ви­рус­ной ин­фек­ции COVID-19. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2023;(5):570-575
Осо­бен­нос­ти ами­но­кис­лот­но­го про­фи­ля фол­ли­ку­ляр­ной жид­кос­ти у па­ци­ен­ток пос­ле COVID-19. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2023;(5):25-36
Оф­таль­мо­ло­ги­чес­кие про­яв­ле­ния COVID-19. Вес­тник оф­таль­мо­ло­гии. 2023;(5):81-88
Ало­пе­ция и COVID-19: воз­мож­ные эти­опа­то­ге­не­ти­чес­кие ва­ри­ан­ты и прин­ци­пы ле­че­ния. Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2023;(5):56-63
Осо­бен­нос­ти ме­ди­цин­ской ре­аби­ли­та­ции па­ци­ен­тов, пе­ре­нес­ших но­вую ко­ро­на­ви­рус­ную ин­фек­цию. Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2023;(5):64-69
Но­вая ко­ро­на­ви­рус­ная ин­фек­ция во II три­мес­тре бе­ре­мен­нос­ти: пе­ри­на­таль­ные и ма­те­рин­ские пос­ледствия. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2023;(6):34-41

Введение

Респираторные инфекции (РИ) являются причиной неблагоприятных исходов у пациентов с хроническими болезнями органов дыхания (БОД). Риск развития РИ повышен у таких пациентов по сравнению со здоровыми в несколько раз. В первой части данной статьи показана прогностическая роль РИ у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмой (БА), включая отдаленные последствия, описаны некоторые факторы, влияющие на тяжесть течения РИ у больных с БОД [1].

Цель второй части обзора — анализ факторов, влияющих на возникновение и исходы РИ (времени диагностики и начала вмешательства при РИ, вакцинопрофилактики, препаратов регулярной терапии ХОБЛ, БА и других хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), поведенческих и социальных факторов, факторов окружающей среды), а также формулирование основных принципов профилактики РИ у больных БОД.

Материал и методы

Поиск материала осуществлен в электронных базах данных eLIBRARY.ru, КиберЛенинка, PubMed, Cochrane Library по ключевым словам: бронхиальная астма, ХОБЛ, респираторные инфекции, грипп, COVID-19, пневмония. Для анализа отобраны публикации с результатами оригинальных исследований и основные международные документы по ведению больных с ХОБЛ и БА: GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких) и GINA (Global Initiative for Asthma; Глобальная инициатива по астме), а также отечественные клинические рекомендации по ХОБЛ и БА [2—5].

Результаты

Приоритетность ранней диагностики и раннего вмешательства при респираторных инфекциях

Прогноз выживаемости у больных ХОБЛ и БА при развитии РИ лучше при раннем обращении за медицинской помощью и ранней диагностике заболевания. С целью своевременного установления диагноза для первоначальной оценки возможного возбудителя целесообразно применять экспресс-тесты. Это позволяет провести дифференциальную диагностику и как можно скорее назначить этиотропный препарат.

Ранний старт противовирусной терапии, не позднее чем в течение первых 48 ч от начала симптомов, ассоциирован с благоприятным течением РИ, например гриппа. В исследование S. Jain и соавт. включены пациенты (n=272), госпитализированные в 2009 г. с гриппом H1N1, подтвержденным с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). Отмечено, что 73% пациентов имели не менее одного клинически значимого состояния: БА, сахарный диабет, заболевания сердца и легких, нервной системы или беременность; у 40% была пневмония; 25% госпитализированы в отделение интенсивной терапии, 7% умерли [6]. Среди умерших медиана назначения противовирусной терапии составила 8 (от 3 до 20) дней. В многофакторной модели, включавшей возраст, госпитализацию в течение 2 дней или более после начала заболевания, старт противовирусной терапии в течение 2 дней или более после начала заболевания и статус вакцинации против гриппа, единственной переменной, статистически значимо ассоциированной с положительным исходом, был старт приема противовирусных препаратов в течение первых 2 дней от начала симптомов.

Этот период различается при разных РИ. Например, согласно версии 18 и более ранним версиям временных методических рекомендаций, применение препаратов этиотропной терапии при COVID-19 целесообразно начинать не позднее 7—8-го дня от появления первых симптомов [7]. В то же время для улучшения прогноза всем пациентам с диагнозом «внебольничная пневмония» рекомендуется назначение антибактериального препарата (препаратов) системного действия в наиболее короткие сроки, оптимально — не позднее 8 ч с момента верификации диагноза [8]. В исследовании D.S. Battleman и соавт. введение антибиотика еще до госпитализации, в отделении скорой помощи, правильный выбор препарата существенно снижали длительность стационарного лечения (ОШ 0,31; 95% ДИ 0,19—0,48 и ОШ 0,55; 95% ДИ 0,35—0,88 соответственно) [9].

На наш взгляд, медицинское сообщество должно постоянно напоминать пациентам о необходимости раннего обращения за медицинской помощью при первых признаках серьезной РИ. При этом диагностика РИ у пациента с БОД, как и с другими ХНИЗ, должна сочетаться с оценкой течения и этих болезней для своевременного вмешательства при нежелательных отклонениях контролируемых параметров [8].

В указанных в данном разделе аспектах, помимо экспресс-тестов на возбудителей РИ, могут быть полезны различные дистанционные, телемедицинские и интегрированные в электронные гаджеты методы оценки состояния больного, особенно при развитии эпидемий и ограниченной доступности очной медицинской помощи. Например, дистанционный мониторинг некоторых параметров у пациентов с БОД, как при появлении признаков РИ, так и между визитами диспансерного наблюдения, может выявить ранние признаки обострения и помочь провести своевременное вмешательство, снижающее вероятность развития тяжелого обострения и госпитализации [10]. Дистанционно можно оценить динамику выраженности симптомов БОД с помощью валидированных вопросников (COPD Assessment Test (CAT)1, Asthma Control Test (АСТ)2, Modified Medical Research Council Dyspnea Scale (mMRC)3, других), пульсоксиметрии и оценки объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) или пиковой скорости выдоха при наличии у пациента портативного прибора, уточнять дозы и кратность применения препаратов регулярной терапии и «по требованию», определять контроль сопутствующих ХНИЗ (по показателям артериального давления, гликемии, массы тела, выраженности отеков и др.). Совершенствование этих подходов возможно при определенных усилиях со стороны систем управления здравоохранением.

Роль вакцинопрофилактики респираторных инфекций

Вакцинопрофилактика РИ играет весьма существенную роль на индивидуальном и популяционном уровнях. Известно, что отсутствие вакцинации против пневмококковой инфекции в общей популяции повышает риск госпитализации по поводу БА или бронхита на 64%, ХОБЛ — на 23%, пневмонии — на 38%, острого среднего отита — на 125%, других РИ — на 87% (5-летнее наблюдение, n=9170, возраст от 12 лет и старше 85, 93,7% привиты от гриппа) [11]. Повышение охвата вакцинацией против значимых РИ весомо на популяционном уровне и среди уязвимых групп населения, включающих пациентов с хроническими БОД и другими ХНИЗ: снижается риск госпитализации, вероятность тяжелого течения РИ и смерти. Например, в исследовании S. Mulpuru и соавт. среди вакцинированных пациентов с ХОБЛ (n=4755) частота госпитализации по поводу гриппа была на 38% меньше по сравнению с невакцинированными от данной РИ [12].

Вакцинация против пневмококковой инфекции (вакцины ПКВ134 и ППВ235) снижает частоту не только пневмонии, но и обострений ХОБЛ, случаев госпитализации больных ХОБЛ. По данным пермского регистра пациентов с ХОБЛ (n=1246, 2017—2019 гг.), отказ от вакцинации против гриппа и пневмококковой инфекции — самый главный прогностический фактор, повышающий шанс смерти в 162 раза [13]. Одномоментная вакцинопрофилактика ПКВ13 и гриппозной вакциной позволяет в несколько раз уменьшить риск неблагоприятных событий у пациентов с ХОБЛ, снизить частоту обострений, связанных с ними случаев госпитализации и заболеваемость пневмонией [14]. В 1999 г. показано, что у пациентов старших возрастных групп с хроническими заболеваниями легких (n=1898, средний возраст 69,9±13,2 года, 3 года наблюдения) вакцинация только против гриппа снижала на 52% (95% ДИ 18—72%) число случаев госпитализации по поводу пневмонии и на 70% (95% ДИ 57—89%) число случаев смерти в течение сезона гриппа. Вакцинация только против пневмококковой инфекции в течение трех сезонов гриппа была связана со снижением на 27% (95% ДИ 13—52%) числа случаев госпитализации по поводу пневмонии и на 34% (95% ДИ 6—54%) числа случаев смерти. Вакцинация против обеих РИ продемонстрировала дополнительные преимущества: наблюдалось снижение на 63% (95% ДИ 29—80%) числа случаев госпитализации по поводу пневмонии и на 81% (95% ДИ 68—88%) числа случаев смерти по сравнению с пациентами, не вакцинированными ни одной из этих вакцин [15].

Имеются также данные о дополнительных эффектах вакцинации. В одном из пятилетних наблюдений зарегистрировали не только снижение частоты пневмонии, обострений ХОБЛ и случаев госпитализации, но и снижение функционального класса сердечной недостаточности с IV до III у больных ХОБЛ мужчин с хронической сердечной недостаточностью, как с ишемической болезнью сердца, так и без нее [16].

Согласно регламентирующим документам GOLD (2023) и клиническим рекомендациям Минздрава России «Хроническая обструктивная болезнь легких» (2021), больным ХОБЛ рекомендуется вакцинация против гриппа (ежегодно) и против пневмококковой инфекции (в соответствии с определенными подходами) [2, 4, 17]. Специалисты CDC США рекомендуют и вакцинацию против коклюша, если пациент не был привит в подростковом возрасте [18].

В документе GINA (2023) рекомендована ежегодная вакцинация против гриппа пациентам с БА средней степени тяжести и тяжелой и по крайне мере тогда, когда показана вакцинация всей популяции [3]. Существуют весомые исследования в этой области, показавшие у пациентов с БА как снижение заболеваемости гриппом и болезнями, сопровождающимися повышением температуры, так и предотвращение на 59—78% приступов БА, приводящих к обращениям за неотложной помощью и/или госпитализации [3, 19]. В документе GINA (2023) также отмечено, что нет надежных доказательств, что взрослым с БА в рутинном порядке требуется проводить вакцинацию против пневмококковой инфекции и коклюша, но рекомендуется следовать нормативной документации конкретных стран [3].

Влияние вакцинации на течение БА также отмечено при исследовании пневмококковых вакцин. Возможно, это связано с тем, что аллергены могут быть и бактериальной природы. В одном из исследований (n=103) через 1 год после вакцинации пациентов четырех групп ППВ-13, ППВ-23, ППВ-23/ПКВ-13 и ПКВ-13/ППВ-23 отмечалось увеличение числа лиц без обострений БА в несколько раз (p<0,01—0,001), а через 4 года после вакцинации наибольшее число пациентов без обострений, в том числе потребовавших госпитализации, было в группе ПКВ-13/ППВ-23 (48,1% и 96,3%; p<0,01 и 0,05 соответственно). Авторами предложена гипотетическая схема влияния вакцинации против пневмококковой инфекции на иммунопатогенез БА и рекомендовано «введение в комплекс базисной терапии вакцинации ПКВ-13 с последующим введением ППВ-23» [20]. Федеральные клинические рекомендации по вакцинопрофилактике пневмококковой инфекции у взрослых с БА, как и с ХОБЛ, предлагают именно такую схему введения пневмококковых вакцин с интервалом не менее 1 года для иммунокомпетентных больных [17].

Вакцинация пациентов с БА и ХОБЛ против гриппа и пневмококковой инфекции, других РИ, включая COVID-19, в Российской Федерации осуществляется в соответствии с утвержденными правилами вакцинации населения и отдельных его групп с учетом эпидемиологического, вакцинного и аллергологического анамнезов. При наличии определенных показаний, особенно у пациентов с умеренным и тяжелым нарушением иммунитета, для профилактики некоторых РИ возможно использование специфических моноклональных антител, нейтрализующих возбудителя [7, 21].

Прогностическая роль препаратов регулярной терапии болезней органов дыхания и других хронических неинфекционных заболеваний в аспекте респираторных инфекций

Известны долгосрочные эффекты современных препаратов, применяемых для регулярной терапии БОД и других ХНИЗ, некоторые из них можно рассмотреть в контексте риска, связанного с РИ.

Основу терапии хронических БОД составляют ингаляционные средства, которые не только уменьшают выраженность симптомов заболеваний, увеличивают ОФВ1, но и снижают частоту и степень тяжести обострений, риск смерти от БОД. При этом с некоторыми препаратами связан повышенный риск развития пневмонии (глюкокортикостероиды — ГКС [22]), сердечно-сосудистых заболеваний, например нарушений ритма сердца (ГКС, особенно системные; бронхолитики [23—25]). В то же время профиль безопасности у современных препаратов для лечения БОД при использовании в соответствии с клиническими рекомендациями и инструкцией к препарату высокий [26—28] и доказаны их дополнительные положительные эффекты помимо перечисленных, например снижение риска смерти от всех причин (!), от сердечно-сосудистых заболеваний [28—30]. В частности показано, что регулярная тройная ингаляционная терапия (в одном ингаляторе ГКС+ДДМХ+ДДБА; ДДМХ — длительно действующий М-холинолитик, ДДБА — длительно действующий β2-агонист) по сравнению с двойной бронхолитической терапией (в одном ингаляторе ДДМХ+ДДБА) у пациентов с выраженными симптомами ХОБЛ и анамнезом частых/тяжелых обострений снижала риск смерти от любых причин в исследовании IMPACT на 28% (ОР 0,72; 95% ДИ 0,53—0,99) [29], а в исследовании ETHOS — на 49% (ОР 0,51; 95% ДИ 0,33—0,80) [30]. Эти и другие сведения убеждают в том, что современная терапия ХОБЛ улучшает прогноз у пациентов, в том числе в отношении обострений, вызванных РИ.

Каким образом, помимо достижения контроля над проявлениями ХОБЛ и БА, препараты регулярной терапии могут улучшать прогноз при РИ или снижать риск заражения РИ? Особенно активно этот вопрос стали обсуждать в период пандемии COVID-19. Вирус SARS-CoV-2 имеет некоторые особенности проникновения в клетку организма. Его спайковый белок связывается с ACE2 (Angiotensin converting enzyme 2) клетки и проникает в нее, в том числе с помощью трансмембранной сериновой протеазы 2 (TMPRSS2). Различия в экспрессии ACE2 и TMPRSS2 определяют индивидуальную восприимчивость и течение инфекции SARS-CoV-2 [31]. Экспрессия мРНК ACE2 повышена при ХОБЛ, особенно у пациентов с более высоким индексом массы тела и более частыми обострениями [32, 33], у пациентов с БА, особенно при наличии сахарного диабета, у мужчин и афроамериканцев [34]. В то же время экспрессия мРНК ACE2 модулируется некоторыми лекарственными препаратами [35].

Например, в крупном когортном исследовании пациентов с БА и ХОБЛ (n=7341) у лиц, использовавших для регулярной терапии ингаляционный ГКС (ИГКС), риск заражения COVID-19 не был повышенным: ОШ для ХОБЛ составило 1,02 (95% ДИ 0,46—2,25), для БА — 0,38 (95% ДИ 0,13—1,17) [29]. И ранние, и более поздние наблюдения в период пандемии показали, что пациенты с БА и ХОБЛ, которые регулярно используют ИГКС, с меньшей вероятностью будут госпитализированы с COVID-19 [34]. ИГКС обладают противовирусной эффективностью благодаря двум механизмам: подавлению экспрессии генов ACE2 и TMPRSS2 и снижению репликации SARS-CoV-2 в эпителиальных клетках дыхательных путей [34, 35]. Отмечены схожие эффекты и при терапии ХОБЛ комбинацией ИГКС+ДДБА по сравнению с монотерапией ДДБА — снижалась экспрессия генов ACE2 и ADAM17 (ADAM17 тоже связан с проникновением SARS-CoV-2 в клетки) в бронхиальном эпителии [36].

О протективном эффекте бронхолитиков длительного действия получены данные и в экспериментах. В культурах назального эпителия и трахеи человека, инфицированных другим коронавирусом (HCoV-229E), но предварительно «леченных» гликопирронием (ДДМХ), или формотеролом (ДДБА), или комбинацией этих препаратов с будесонидом (ГКС), снижались уровни вирусной РНК и продукция цитокинов, что свидетельствует об ингибировании репликации вируса и модуляции воспаления дыхательных путей, индуцированного РИ [37]. В то же время следует отметить, что вероятность пневмонии как таковой выше у пациентов с ХОБЛ, если в регулярной терапии используется ИГКС. Это обусловливает назначение данных препаратов больным ХОБЛ по строго определенным показаниям [2, 4].

Терапия коморбидности также может влиять на прогноз при РИ, обострениях БОД [38], например использование статинов по их непосредственным показаниям. У пациентов с ХОБЛ, принимающих статины, шанс смерти от гриппа и пневмонии может быть ниже на 40% (ОШ 0,60; 95% ДИ 0,44—0,81) [39]. Крупные исследования демонстрируют, что длительный прием статинов снижает риск обострений ХОБЛ и БА, в том числе связанных с госпитализацией и приемом системных ГКС, т.е. тяжелых обострений [40—42].

Рассуждая о препаратах регулярной терапии, следует кратко рассмотреть вопросы приверженности к ней. Известно, что фактором неблагоприятного исхода РИ, например COVID-19, у больных ХОБЛ могут быть плохая приверженность терапии в прошлом, трудности с самоконтролем заболевания [43—45]. При этом не всегда исследования регистрируют снижение приверженности регулярной терапии БОД в период распространения РИ [46, 47].

Другие факторы, способные влиять на вероятность инфицирования и тяжесть респираторной инфекции

У пациентов с хроническими БОД, как и с другими ХНИЗ, и в популяции в целом существенную роль в отношении риска заражения РИ и тяжести ее течения играет целый ряд дополнительных факторов:

— характер и полноценность применения популяционных противоэпидемических мероприятий;

— соблюдение индивидуальных санитарно-гигиенических и противоэпидемических мер;

— курение любого вида;

— профессионально-производственные факторы при отсутствии применения надежных общих и индивидуальных мер защиты;

— загрязнения атмосферного воздуха на улице и в жилище;

— психосоциальные факторы;

— проживание в стационарах длительного пребывания/ухода;

— доступность медицинской помощи и лекарственных препаратов;

— плохая приверженность врачей к использованию на практике актуальных клинических рекомендаций по ведению больных с различными нозологиями.

Приведем примеры из публикаций. В ряде работ снижение во многих странах частоты обострений БА и гриппа в 2020—2021 гг. во многих странах связывают с более частым мытьем и дезинфекцией рук, ношением масок, социальным и физическим дистанцированием, рекомендованными ВОЗ и национальными медицинскими управлениями [3, 48]. В исследованиях выявлено, что во время пандемии COVID-19 регистрировался лучший контроль астмы по сравнению с 2019 г.: отмечались меньшие количество обострений и частота применения препаратов скорой помощи. При этом факторами риска обострений БА были проживание в городе, курение и исходно более низкий контроль симптомов астмы [48].

Широко известно, что окружающая среда оказывает существенное влияние на здоровье населения. Увеличение концентрации частиц в атмосферном воздухе повышает риск развития и смерти от инфекций нижних дыхательных путей, ХОБЛ, рака, сердечно-сосудистых и нейропсихиатрических заболеваний, сокращает продолжительность жизни [49, 50]. Высокие концентрации поллютантов наиболее характерны для населенных пунктов с сильно развитым промышленным производством и транспортом. При этом опубликованы данные, подтверждающие значительное снижение концентрации загрязнителей воздуха в результате популяционных мер профилактики распространения SARS-CoV2 во время пандемии COVID-19 [51]. Это могло снизить риск обострений ХОБЛ, БА и развития различных РИ. Ношение медицинских масок, ограничение передвижения также могло снижать поступление в дыхательные пути возбудителей РИ и пыльцы растений, других аэроаллергенов, поллютантов, что весьма актуально при БА и ХОБЛ, и способствовать уменьшению частоты обострений.

Курение — известный фактор риска ХОБЛ, БА, РИ, других заболеваний, обострений ХНИЗ и преждевременной смерти. Например, риск пневмококковой пневмонии повышен у курильщиков разных возрастных групп в несколько раз [52]. Исследования ярко демонстрируют, что прекращение курения снижает риск РИ, обострений ХОБЛ и БА [38, 52]. Это дополнительно подтверждает необходимость усиления мер по борьбе с курением на государственном уровне.

Психосоциальные факторы (тяжелые экономические проблемы, потеря работы, конфликты с коллегами, начальством или подопечными, отсутствие продвижения по службе, другие проблемы, связанные с работой, недостижение образовательных целей, длительная болезнь, рождение детей с серьезными заболеваниями, конфликты с взрослыми детьми, неблагополучие в браке, смерть или длительная болезнь близкого члена семьи) вносят отрицательный вклад в течение БОД, усугубляют тяжесть респираторных симптомов [53]. Сами по себе хронические БОД могут приводить к развитию психоэмоциональных и когнитивных нарушений (депрессии, тревоги, деменции, психотической симптоматики), выраженность которых нарастает по мере прогрессирования заболевания, повышает риск госпитализации, длительность стационарного лечения обострений, риск неспособности применять ингаляторы [2, 4].

Учет психосоциальных факторов важен как на индивидуальном, так и на популяционном уровнях. Это подтверждает и исследование, в котором показано, что фактором неблагоприятного исхода РИ, например COVID-19, у больных ХОБЛ может быть ограниченный доступ к медицинской помощи [43, 44], включая дистанционную коммуникацию. Причинами этого могут быть карантинные меры (включая проблемы с покиданием жилья, доступностью транспорта), перегрузка медицинских учреждений из-за резкого роста числа обращений и госпитализаций, заболевания РИ персонала медицинских организаций в период эпидемий, высокий расход лекарственных и других средств для оказания медицинской помощи. Отмеченное требует масштабных усилий со стороны различных государственных структур, межведомственных коммуникаций, а также взаимодействия врачей различных специальностей, включая организаторов здравоохранения, для совершенствования подходов к оказанию своевременной, комплексной и качественной медицинской помощи больным в период эпидемий инфекционных заболеваний.

Сюда можно отнести и необходимость решения проблемы приверженности врачей к выполнению клинических рекомендаций по диагностике и лечению тех или иных болезней. Ряд исследований в этой области, оценивающих назначение той или иной терапии, мер немедикаментозной терапии и профилактики различных заболеваний свидетельствует, что существенная часть клиницистов по разным причинам не соблюдает предписания руководящих документов [54, 55]. Соответственно, пациенты не получают терапию и не используют немедикаментозные подходы с доказанной эффективностью в отношении прогноза болезни и жизни. Эти факты свидетельствуют о необходимости совершенствования программ обучения врачей [56], разработки специальных методов, направленных на применение клинических рекомендаций в рутинной практике.

Есть и другие причины [57], проработка которых необходима на популяционном и индивидуальном уровнях.

Основные принципы профилактики респираторных инфекций у пациентов с болезнями органов дыхания

Резюмируя изложенное, можно сформулировать основные принципы индивидуальной профилактики РИ у пациентов с БОД и другими ХНИЗ:

— формирование индивидуальных противоэпидемических и санитарно-гигиенических навыков у пациентов и их родственников;

— вакцинопрофилактика РИ;

— соблюдение регулярной терапии БОД и других ХНИЗ, соответствующей клиническим рекомендациям и обеспечивающей оптимальный контроль заболевания;

— исключение воздействия факторов риска (курения любого вида, факторов окружающей среды, ожирения и др.);

— составление и регулярное обновление для пациента индивидуального письменного плана, содержащего меры немедикаментозной и медикаментозной профилактики, регулярную и дополнительную терапию БОД и ХНИЗ, действия при появлении симптомов РИ и ухудшении течения ХНИЗ, включая подходы к коррекции терапии при первых признаках начинающегося обострения БОД.

Ограничения. В обзоре проанализированы публикации, посвященные наиболее часто встречающимся респираторным вирусным и некоторым бактериальным инфекциям; туберкулез и микозы органов дыхания не рассматривали, несмотря на определенную актуальность этих заболеваний в контексте ХОБЛ и БА.

Заключение

Вклад различных респираторных инфекций в прогноз у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой весьма существенен и зависит от характеристик возбудителя, тяжести респираторной инфекции, степени тяжести и регулярной терапии болезней органов дыхания, возраста пациента и сопутствующих заболеваний, сроков старта этиотропной терапии респираторной инфекции, наличия предшествующей вакцинации. Практикующему врачу всегда следует учитывать важную роль респираторных инфекций как фактора риска, в том числе развития хронических болезней органов дыхания, их обострений и осложнений, прогностически неблагоприятных других острых и хронических заболеваний, а организаторам системы здравоохранения — прилагать дальнейшие разносторонние усилия к профилактике респираторных инфекций. Можно полагать, что популяционные меры и надежная индивидуальная профилактика респираторных инфекций как у здоровых, так и у пациентов с болезнями органов дыхания, другими хроническими неинфекционными заболеваниями, лечение болезней в соответствии с клиническими рекомендациями, полная готовность системы здравоохранения и других структур к обострениям эпидемиологической ситуации снизят существенный вклад респираторных инфекций в заболеваемость, болезненность и смертность, увеличат продолжительность трудоспособности и жизни населения.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — М.И. Смирнова, А.В. Концевая, О.М. Драпкина; сбор и обработка материала — М.И. Смирнова, Д.Н. Антипушина; написание текста — М.И. Смирнова, Д.Н. Антипушина; редактирование — М.И. Смирнова, А.В. Концевая, О.М. Драпкина.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

1 Тест для оценки качества жизни больного ХОБЛ на основании выраженности симптомов заболевания; чем выше балл (≥10), тем сильнее ХОБЛ влияет на качество жизни.

2 Тест по оценке контроля симптомов бронхиальной астмы и, соответственно, качества жизни больного астмой.

3 Модифицированная шкала одышки.

4 Полисахаридная конъюгированная адсорбированная вакцина, содержащая капсульные полисахариды 13 серотипов S. pneumoniae, индивидуально конъюгированные с дифтерийным белком CRM197 и адсорбированные на алюминия фосфате.

5Пневмококковая полисахаридная поливалентная вакцина, содержащая очищенные капсульные полисахариды 23 серотипов S. pneumoniae.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.