Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса: динамика морфофункционального состояния сердца у пациентов с перенесенной COVID-19-пневмонией в течение 2 лет наблюдения

Читать метаданные

ЦЕЛЬ

Изучить динамику морфофункционального состояния сердца по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) в зависимости от сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) у пациентов через 2 года после перенесенной COVID-19-пневмонии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Для проведения диастолического стресс-теста (ДСТ) и инструментального подтверждения СНсФВ согласно диагностическому алгоритму HFA-PEFF из 380 больных, включенных в Проспективный регистр лиц, перенесших COVID-19-ассоциированную пневмонию, отобрано 95 (на визите 1 — через 3 мес после COVID-19-пневмонии) (42% мужчин, средний возраст 57,5±7,1 года). Пациенты с отрицательным результатом ДСТ (на визите 2 — через 2 года) составили 1-ю группу (n=77); пациенты с положительным ДСТ — 2-ю группу (n=18). Проведен анализ продольной деформации (longitudinal strain, LS) миокарда левых отделов сердца и правого желудочка.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Группы были сопоставимы по основным клиническим и функциональным показателям через 3 мес после COVID-19-пневмонии, за исключением функционального класса сердечной недостаточности по NYHA (1,3±0,5 в 1-й группе и 1,6±0,7 во 2-й группе, p=0,035) и баллам алгоритма HFA-PEFF (2,8±0,9 и 3,6±1,2 соответственно, p=0,004). Выявлены различия по деформации фазы резервуара левого предсердия (left atrial reservoir strain, LASr) на визите 1 (29,6 [26,8; 33,4]% и 25,6 [20,0; 28,4]%, p=0,002), на визите 2 (30,1 [27,8; 36,7]% и 23,8 [20,0; 28,8]%, p<0,001). При анализе динамики показателей ЭхоКГ только в 1-й группе было выявлено увеличение ранней диастолической скорости движения латеральной части фиброзного кольца митрального клапана (left ventricular annular velocity assessed by tissue Doppler imaging, peak e’ lateral, TDI e’ lat) (9,0 [7,5; 10,5] см/с на визите 1 и 10,0 [8,0; 11,0] см/с на визите 2, p=0,001), LS базального уровня (17,5±2,6 и 19,0±2,4% соответственно, p<0,001) и среднего уровня левого желудочка (19,0±2,1 и 19,8±2,2%, p=0,016). По данным логистической регрессии, комплекс из LASr (ОШ 0,848; 95% ДИ: 0,738—0,975; p=0,020) и TDI e’ lat, (ОШ 0,666; 95% ДИ: 0,451—0,982; p=0,040) на визите 2 был независимо связан с положительным ДСТ. При проведении ROC-анализа для индекса жесткости левого предсердия (left atrial stiffness index, LASI) с отрезным значением в 0,33 чувствительность и специфичность модели в предсказании положительного ДСТ составили 72,2 и 81,8% соответственно (AUC=0,820; p<0,001).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выявлено восстановление контрактильной и диастолической функций у пациентов без СНсФВ через 2 года после COVID-19-пневмонии.

Ключевые слова:

COVID-19

сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса

продольная деформация

фаза резервуара левого предсердия

иммунное воспаление

Авторы:

Широков Н.Е.

Тюменский кардиологический научный центр — Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук

ORCID: 0000-0002-4325-2633

Ярославская Е.И.

ORCID: 0000-0003-1436-8853

Криночкин Д.В.

ORCID: 0000-0003-4993-056X

Мусихина Н.А.

ORCID: 0000-0002-8280-2028

Петелина Т.И.

ORCID: 0000-0001-6251-4179

Дата поступления:

05.10.2023

Дата принятия в печать:

02.11.2023

Список литературы:

Gluckman TJ, Bhave NM, Allen LA, et al. 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Cardiovascular Sequelae of COVID-19 in Adults: Myocarditis and Other Myocardial Involvement, Post-Acute Sequelae of SARS-CoV-2 Infection, and Return to Play: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2022;79(17):1717-1756. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2022.02.003
Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L, Flachskampf FA, Foster E, Goldstein SA, Kuznetsova T, Lancellotti P, Muraru D, Picard MH, Rietzschel ER, Rudski L, Spencer KT, Tsang W, Voigt J-U. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Journal of the American Society of Echocardiography. 2015;28(1):1-39.e14. https://doi.org/10.1016/j.echo.2014.10.003
Широков Н.Е., Ярославская Е.И., Криночкин Д.В., Мусихина Н.А., Петелина Т.И., Осокина Н.А. Связь вариантов скрытой контрактильной дисфункции левого желудочка и признаков иммунного воспаления у пациентов, перенесших COVID-19-пневмонию. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22(3):3434. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2023-3434
Коган Е.А., Куклева А.Д., Березовский Ю.С., Благова О.В., Жарков Н.В., Айнетдинова Д.Х., Демяшкин Г.А. Клинико-морфологическая характеристика SARS-CoV-2-ассоциированного миокардита, подтвержденного наличием РНК и белков вируса в ткани миокарда. Архив патологии. 2021;83(4):5-13. https://doi.org/10.17116/patol2021830415
Van Linthout S, Tschöpe C. Inflammation – Cause or Consequence of Heart Failure or Both? Current Heart Failure Reports. 2017;14(4):251-265. https://doi.org/10.1007/s11897-017-0337-9
Pieske B, Tschope C, De Boer RA, Fraser AG, Anker SD, Donal E, Edelmann F, Fu M, Guazzi M, Lam CSP, Lancellotti P, Melenovsky V, Morris DA, Nagel E, Pieske-Kraigher E, Ponikowski P, Solomon SD, Vasan RS, Rutten FH, Voors AA, Ruschitzka F, Paulus WJ, Seferovic P, Filippatos G. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA—PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2019;40(40):3297-3317. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz641
Pellikka PA, Arruda-Olson A, Chaudhry FA, Chen MH, Marshall JE, Porter TR, Sawada SG. Guidelines for Performance, Interpretation, and Application of Stress Echocardiography in Ischemic Heart Disease: From the American Society of Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography. 2020;33(1):1-41.e8. https://doi.org/10.1016/j.echo.2019.07.001
Lancellotti P, Pellikka PA, Budts W, Chaudhry FA, Donal E, Dulgheru R, Edvardsen T, Garbi M, Ha J-W, Kane GC, Kreeger J, Mertens L, Pibarot P, Picano E, Ryan T, Tsutsui JM, Varga A. The Clinical Use of Stress Echocardiography in Non-Ischaemic Heart Disease: Recommendations from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography. 2017;30(2):101-138. https://doi.org/10.1016/j.echo.2016.10.016
Овчинников А.Г., Агеев Ф.Т., Алёхин М.Н., Беленков Ю.Н., Васюк Ю.А., Галявич А.С., Гиляревский С.Р., Лопатин Ю.М., Мареев В.Ю., Мареев Ю.В., Митьков В.В., Потехина А.В., Простакова Т.С., Рыбакова М.К., Саидова М.А., Хадзегова А.Б., Чернов М.Ю., Ющук Е.Н., Бойцов С.А. Диастолическая трансторакальная стресс-эхокардиография с дозированной физической нагрузкой в диагностике сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса: показания, методология, интерпретация результатов. Кардиология. 2020;60(12):48-63. https://doi.org/10.18087/cardio.2020.12.n1219
Мазур Е.С., Мазур В.В., Баженов Н.Д., Нилова О.В., Николаева Т.О. Стрейн левого предсердия как предиктор результата диастолического стресс-теста у больных артериальной гипертензией. Кардиология. 2022;62(9):9-17. https://doi.org/10.18087/cardio.2022.9.n2206
Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, Prescott E, Storey RF, Deaton C, Cuisset T, Agewall S, Dickstein K, Edvardsen T, Escaned J, Gersh BJ, Svitil P, Gilard M, Hasdai D, Hatala R, Mahfoud F, Masip J, Muneretto C, Valgimigli M, Achenbach S, Bax JJ; ESC Scientific Document Group. ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 2020;41(3):407-477. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425
Badano LP, Kolias TJ, Muraru D, Abraham TP, Aurigemma G, Edvardsen T, D’Hooge J, Donal E, Fraser AG, Marwick T, Mertens L, Popescu BA, Sengupta PP, Lancellotti P, Thomas JD, Voigt J-U; Industry representatives; Reviewers: This document was reviewed by members of the 2016-2018 EACVI Scientific Documents. Standardization of left atrial, right ventricular, and right atrial deformation imaging using two-dimensional speckle tracking echocardiography: a consensus document of the EACVI/ASE/Industry Task Force to standardize deformation imaging. European Heart Journal – Cardiovascular Imaging. 2018;19(6):591-600. https://doi.org/10.1093/ehjci/jey042
Jang JY, Lee S, Kim DH, Song J-M, Kang D-H, MD, Song J-K. Variable Hemodynamic Responses during Diastolic Stress Echocardiography in Patients Who Have Relaxation Abnormality with Possible Elevated Filling Pressure. Korean Circulation Journal. 2018;48(8):744-754. https://doi.org/10.4070/kcj.2018.0046
Amanai S, Harada T, Kagami K, Yoshida K, Kato T, Wada N, Obokata M. The H2FPEF and HFA-PEFF algorithms for predicting exercise intolerance and abnormal hemodynamics in heart failure with preserved ejection fraction. Scientific Reports. 2022;12(1):13. https://doi.org/10.1038/s41598-021-03974-6
Nikorowitsch J, Bei der Kellen R, Kirchhof P, Magnussen C, Jagodzinski A, Schnabel RB, Blankenberg S, Wenzel J-P. Applying the ESC 2016, H2FPEF, and HFA‐PEFF diagnostic algorithms for heart failure with preserved ejection fraction to the general population. ESC Heart Failure. 2021;8(5):3603-3612. https://doi.org/10.1002/ehf2.13532
Ammirati E, Frigerio M, Adler ED, Basso C, Birnie DH, Brambatti M, Friedrich MG, Klingel K, Lehtonen J, Moslehi JJ, Pedrotti P, Rimoldi OE, Schultheiss H-P, Tschöpe C, Cooper LT Jr, Camici PG. Management of Acute Myocarditis and Chronic Inflammatory Cardiomyopathy: An Expert Consensus Document. Circulation: Heart Failure. 2020;13(11):e007405. https://doi.org/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.120.007405
Wang H, Li R, Zhou Z, Jiang H, Yan Z, Tao X, Li H, Xu L. Cardiac involvement in COVID-19 patients: mid-term follow up by cardiovascular magnetic resonance. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance. 2021;23(1):14. https://doi.org/10.1186/s12968-021-00710-x
Guo J, Wei X, Li Q, Li L, Yang Z, Shi Y, Qin Y, Zhang X, Wang X, Zhi X, Meng D. Single-cell RNA analysis on ACE2 expression provides insights into SARS-CoV-2 potential entry into the bloodstream and heart injury. Journal of Cellular Physiology. 2020;235(12):9884-9894. https://doi.org/10.1002/jcp.29802
Jin X, Nauta JF, Hung CL, Ouwerkerk W, Teng T-HK, Voors AA, Lam CS, van Melle JP. Left atrial structure and function in heart failure with reduced (HFrEF) versus preserved ejection fraction (HFpEF): systematic review and meta-analysis. Heart Failure Reviews. 2022;27(5):1933-1955. https://doi.org/10.1007/s10741-021-10204-8
Singh A, Addetia K, Maffessanti F, Mor-Avi V, Lang RM. LA Strain for Categorization of LV Diastolic Dysfunction. JACC: Cardiovascular Imaging. 2017;10(7):735-743. https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2016.08.014
Ovchinnikov AG, Potekhina A, Belyavskiy E, Gvozdeva A, Ageev F. Left atrial dysfunction as the major driver of heart failure with preserved ejection fraction syndrome. Journal of Clinical Ultrasound. 2022;50(8):1073-1083. https://doi.org/10.1002/jcu.23318
Santos ABS, Roca GQ, Claggett B, Sweitzer NK, Shah SJ, Anand IS, Fang JC, Zile MR, Pitt B, Solomon SD, Shah AM. Prognostic Relevance of Left Atrial Dysfunction in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. Circulation: Heart Failure. 2016;9(4):e002763.
Широков Н.Е., Ярославская Е.И., Криночкин Д.В., Мусихина Н.А., Гизатулина Т.П., Енина Т.Н., Петелина Т.И., Солдатова А.М., Самойлова Е.П., Погорелов Н.О., Гапон Л.И. Принципы диагностики сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса. Российский кардиологический журнал. 2023;28(3S):5448. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2023-5448
Сережина Е.К., Обрезан А.Г. Значимость эхокардиографической оценки деформации миокарда левого предсердия в ранней диагностике сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса. Кардиология. 2021;61(8):68-75. https://doi.org/10.18087/cardio.2021.8.n1418
Kim D, Seo JH, Choi KH, Lee SH, Choi J-O, Jeon E-S, Yang JH. Prognostic Implications of Left Atrial Stiffness Index in Heart Failure Patients With Preserved Ejection Fraction. JACC: Cardiovascular Imaging. 2023;16(4):435-445. https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2022.11.002

Закрыть метаданные

Введение

Авторы консенсуса о сердечно-сосудистых осложнениях COVID-19 (2022) ввели термин «пост-острые последствия инфекции SARS-CoV-2» (post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection, PASC), используемый для описания совокупности новых, повторяющихся или постоянных жалоб спустя ≥4 нед после перенесенного заболевания. При этом выделен PASC, связанный с подтвержденными сердечно-сосудистыми заболеваниями (PASC-cardiovascular disease, CVD), и PASC, ассоциированный с сердечно-сосудистым синдромом (PASC-cardiovascular syndrome, CVS) [1].

PASC-CVS характеризуется отсутствием объективных признаков сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), определенных при помощи стандартных диагностических тестов [1]. Современный метод диагностики — отслеживание движения пятен (speckle tracking echo, STE) при проведении эхокардиографии (ЭхоКГ) — рекомендован для применения в клинической практике [2], но не распространен достаточно широко. При использовании STE уже получено более полное описание «поражения миокарда» — аномалий, возникающих на фоне инфекции SARS-CoV-2, не соответствующих критериям миокардита [1, 3]. Поскольку STE нельзя считать традиционным методом, его применение может привести к дальнейшему объяснению PASC-CVS.

Учитывая, что иммунное воспаление, характерное в том числе для COVID-19 [3, 4], тесно связано с инициацией и развитием сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) [5], представляется актуальным исследование связи последствий COVID-19 и течения СНсФВ.

Цель работы — изучить динамику морфофункционального состояния сердца по данным ЭхоКГ в зависимости от СНсФВ у пациентов через 2 года после перенесенной COVID-19-пневмонии.

Материал и методы

Исследование проспективное, обсервационное; соответствует стандартам надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и положениям Хельсинкской декларации; зарегистрировано в международном реестре клинических исследований Национального института здоровья США (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04501822). Протокол исследования (№159 от 23.07.2020) одобрен локальным Этическим комитетом. Информированное согласие получено от всех пациентов, включенных в исследование.

Обследование проведено у пациентов (42% мужчин, средний возраст 57,5±7,1 года) через 3 мес (визит 1) и через 24 мес (визит 2) после перенесенной COVID-19-пневмонии. Для проведения диастолического стресс-теста (ДСТ) и инструментального подтверждения СНсФВ согласно диагностическому алгоритму HFA-PEFF [6] из 380 больных, включенных в Проспективный регистр лиц, перенесших COVID-19-ассоциированную пневмонию (свидетельство о государственной регистрации базы данных №2021622535), отобраны 95 пациентов (на визите 1). Пациенты с отрицательным результатом ДСТ (на визите 2) составили 1-ю группу (n=77); пациенты с положительным ДСТ — 2-ю группу (n=18). Клинико-функциональная характеристика представлена в табл. 1—4.

Таблица 1. Клинико-функциональная характеристика

Признак		1-я группа (n=77)	2-я группа (n=18)	P₁ (1-я, 2-я группы)	P₂ (динамика 1-й группы)	P₃ (динамика 2-й группы)
Пол, мужской, %		44,2	33,3	Н.д.	—	—
Возраст, годы		57,0±7,2	60,2±5,9	Н.д.	—	—
КТ ОГК при госпитализаци, %		56,0 [44,0; 68,0]	50,0 [34,0; 61,0]	Н.д.	—	—
ИБС, %	Визит 1	19,5	38,9	Н.д.	Н.д.	Н.д.
ИБС, %	Визит 2	22,1	47,1	Н.д.	Н.д.	Н.д.
ИМ в анамнезе, %	Визит 1	7,8	22,2	Н.д.	Н.д.	Н.д.
ИМ в анамнезе, %	Визит 2	7,8	22,2	Н.д.	Н.д.	Н.д.
АГ, %	Визит 1	88,9	83,3	Н.д.	Н.д.	Н.д.
АГ, %	Визит 2	92,2	94,1	Н.д.	Н.д.	Н.д.
СД 2-го типа, %	Визит 1	11,7	23,5	Н.д.	Н.д.	Н.д.
СД 2-го типа, %	Визит 2	11,7	23,5	Н.д.	Н.д.	Н.д.
Ожирение, %	Визит 1	51,9	50,0	Н.д.	0,016	Н.д.
Ожирение, %	Визит 2	64,7	61,0	Н.д.	0,016	Н.д.
ИМТ	Визит 1	30,3±4,0	29,8±3,9	Н.д.	<0,001	Н.д.
ИМТ	Визит 2	31,4±4,7	30,4±3,6	Н.д.	<0,001	Н.д.
СН по NYHA
	Визит 1	1,3±0,5	1,6±0,7	0,035	Н.д.	Н.д.
I, %		70,1	46,7		Н.д.	Н.д.
II, %		23,9	40,0
III, %		6,0	13,3
	Визит 2	1,2±0,4	1,5±0,8	0,012
I, %		81,5	62,5
II, %		18,5	18,8
III, %		0,0	18,8
HFA-PEFF, балл	Визит 1	2,8±0,9	3,6±1,2	0,004	<0,001	0,007
HFA-PEFF, балл	Визит 2	1,4±1,1	2,5±1,5	0,001	<0,001	0,007
NT-proBNP, пг/мл	Визит 1	143,0 [58,1; 242,3]	171,2 [47,0; 297,0]	Н.д.	Н.д.	Н.д.
NT-proBNP, пг/мл	Визит 2	78,0 [36,8; 192,1]^#	107,0 [64,4; 179,8]	Н.д.	Н.д.	Н.д.
NT-proBNP>125 пг/мл, %	Визит 1	57,3	66,7	Н.д.	Н.д.	Н.д.
NT-proBNP>125 пг/мл, %	Визит 2	41,9	35,7	Н.д.	Н.д.	Н.д.

Примечание. КТ ОГК — компьютерная томография органов грудной клетки; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ИМ — инфаркт миокарда; АГ — артериальная гипертония; СД — сахарный диабет; ИМТ — индекс массы тела; ФК — функциональный класс; СН — сердечная недостаточность; HFA-PEFF — heart failure association score (диагностический алгоритм ассоциации сердечной недостаточности); NT-proBNP — N-terminal pro-brain natriuretic peptide (N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида); NYHA — New York heart association (Нью-Йоркская ассоциация сердца); ^# — тенденция к статистически значимым различиям.

Таблица 2. Проводимая медикаментозная терапия

Признак		1-я группа (n=77)	2-я группа (n=18)	P₁ (1-я, 2-я группы)	P₂ (динамика 1-й группы)	P₃ (динамика 2-й группы)
БАБ, %	Визит 1	49,4	72,2	Н.д.	Н.д.	Н.д.
БАБ, %	Визит 2	45,5	82,4	0,007	Н.д.	Н.д.
иАПФ, %	Визит 1	32,0	22,2	Н.д.	Н.д.	Н.д.
иАПФ, %	Визит 2	32,5	23,5	Н.д.	Н.д.	Н.д.
БРА, %	Визит 1	40,3	38,9	Н.д.	Н.д.	Н.д.
БРА, %	Визит 2	39,0	35,9	Н.д.	Н.д.	Н.д.
АМКР, %	Визит 1	3,9	0,0	Н.д.	Н.д.	Н.д.
АМКР, %	Визит 2	2,6	5,9	Н.д.	Н.д.	Н.д.
Петлевые диуретики, %	Визит 1	2,6	22,2	0,001	Н.д.	Н.д.
Петлевые диуретики, %	Визит 2	6,5	5,9	Н.д.	Н.д.	Н.д.
Тиазидные диуретики, %	Визит 1	19,5	5,6	Н.д.	Н.д.	Н.д.
Тиазидные диуретики, %	Визит 2	14,3	5,9	Н.д.	Н.д.	Н.д.
Тиазидоподобные диуретики, %	Визит 1	29,9	11,1	Н.д.	Н.д.	Н.д.
Тиазидоподобные диуретики, %	Визит 2	40,3	11,8	0,027	Н.д.	Н.д.
Дезагреганты, %	Визит 1	24,7	44,4	Н.д.	Н.д.	Н.д.
Дезагреганты, %	Визит 2	19,5	41,2	Н.д.	Н.д.	Н.д.
Антикоагулянты, %	Визит 1	1,3	5,6	Н.д.	Н.д.	Н.д.
Антикоагулянты, %	Визит 2	1,3	0,0	Н.д.	Н.д.	Н.д.
Статины, %	Визит 1	61,0	83,3	Н.д.	Н.д.	Н.д.
Статины, %	Визит 2	48,1	70,6	Н.д.	Н.д.	Н.д.
ААС, %	Визит 1	0,0	5,6	Н.д.	Н.д.	Н.д.
ААС, %	Визит 2	0,0	0,0	Н.д.	Н.д.	Н.д.

Примечание. БАБ — бета-адреноблокаторы; иАПФ — ингибиоры ангиотензинпревращающего фермента; БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II; АМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов; ААС — антиаритмические средства.

Таблица 3. Эхокардиографическая характеристика (традиционный анализ)

Признак		1-я группа (n=77)	2-я группа (n=18)	Р₁ (1-я, 2-я группы)	Р₂ (динамика 1-й группы)	Р₃ (динамика 2-й группы)
Морфологический статус
МЖП, мм	Визит 1	10,7±1,3	11,2±1,2	Н.д.	0,001	0,005
МЖП, мм	Визит 2	11,1±1,6	12,0±1,8	0,015	0,001	0,005
ЗСЛЖ, мм	Визит 1	9,8±0,8	10,0±0,7	Н.д.	Н.д.	Н.д.
ЗСЛЖ, мм	Визит 2	9,8±0,8	10,4±1,0	0,013	Н.д.	Н.д.
индекс ММ ЛЖ, г/м²	Визит 1	80,8 [68,3; 87,8]	73,2 [64,6; 88,6]	Н.д.	Н.д.	Н.д.
индекс ММ ЛЖ, г/м²	Визит 2	77,8 [69,9; 87,9]	80,5 [67,3; 96,5]	Н.д.	Н.д.	Н.д.
КДО ЛЖ, мл	Визит 1	83,0 [70,0; 104,5]	76,0 [60,0; 95,3]	Н.д.	0,001	0,006
КДО ЛЖ, мл	Визит 2	89,0 [80,0; 107,5]	85,5 [73,8; 102,8]	Н.д.	0,001	0,006
Объем ЛП, мл	Визит 1	49,0 [39,0; 63,0]	51,5 [35,8; 77,3]	Н.д.	Н.д.	Н.д.
Объем ЛП, мл	Визит 2	48,0 [43,0; 60,0]	51,5 [41,5; 65,3]	Н.д.	Н.д.	Н.д.
Индекс объема ЛП, мл/м²	Визит 1	25,5 [21,1; 31,0]	26,4 [20,5; 37,8]	Н.д.	Н.д.	Н.д.
Индекс объема ЛП, мл/м²	Визит 2	25,1 [21,1; 29,9]	28,9 [24,0; 32,9]	0,013	Н.д.	Н.д.
Объем ПП, мл	Визит 1	31,0 [22,5; 38,0]	28,5 [21,5; 42,0]	Н.д.	Н.д.	Н.д.
Объем ПП, мл	Визит 2	32,5 [26,3; 39,8]	35,0 [24,0; 45,3]	Н.д.	Н.д.	Н.д.
Функциональный статус
ФВ ЛЖ, %	Визит 1	69,0 [66,0; 72,5]	64,5 [61,0; 67,0]	0,003	Н.д.	0,013
ФВ ЛЖ, %	Визит 2	67,0 [65,0; 70,0]	65,5 [64,0; 70,0]	Н.д.	Н.д.	0,013
Градиент ТР, мм рт.ст.	Визит 1	18,7±7,6	20,2±6,1	Н.д.	Н.д.	Н.д.
Градиент ТР, мм рт.ст.	Визит 2	17,6±5,8	17,9±5,5	Н.д.	Н.д.	Н.д.
TAPSE, мм	Визит 1	22,6±2,4	22,3±2,5	Н.д.	—	—
TDI s’ RV, см/с	Визит 1	9,7±2,8	9,7±3,0	Н.д.	—	—
Диастолическая функция
Пик E, см/с	Визит 1	67,0 [55,5; 79,0]	69,0 [55,8; 89,3]	Н.д.	0,024	Н.д.
	Визит 2	73,0 [62,0; 83,5]	69,0 [60,3; 83,0]	Н.д.	0,024	Н.д.
DT, мс	Визит 1	214,5 [182,3; 260,0]	210,0 [177,0; 258,5]	Н.д.	—	—
Пик A, см/с	Визит 1	73,0 [63,5; 84,0]	85,0 [68,0; 93,3]	Н.д.	—	—
E/A	Визит 1	0,9 [0,7; 1,1]	0,8 [0,7; 1,0]	Н.д.	—	—
TDI e’ sept, см/с	Визит 1	6,0 [5,0; 8,5]	6,0 [5,8; 7,0]	Н.д.	Н.д.	Н.д.
	Визит 2	7,0 [6,0; 8,0]	6,0 [5,0; 7,0]	0,001	Н.д.	Н.д.
TDI e’ lat, см/с	Визит 1	9,0 [7,5; 10,5]	9,0 [7,8; 10,3]	Н.д.	0,001	Н.д.
	Визит 2	10,0 [8,0; 11,0]	8,0 [6,8; 9,3]	<0,001	0,001	Н.д.
E/e’	Визит 1	8,9±2,1	10,0±2,5	Н.д.	Н.д.	Н.д.
	Визит 2	8,0 [7,2; 9,9]	9,6 [8,6; 11,9]	0,008	Н.д.	Н.д.

Примечание. МЖП — межжелудочковая перегородка; ЗС — задняя стенка; ЛЖ — левый желудочек; ЛП — левое предсердие; ММ — масса миокарда; КДО — конечный диастолический объем; ПП — правое предсердие; ФВ — фракция выброса; ТР — трикуспидальная регургитация; TAPSE — tricuspid annular plane systolic excursion (систолическая экскурсия кольца трикуспидального клапана); DT — deceleration time (время замедления раннего диастолического потока); TDI e’ sept — left ventricular annular velocity assessed by tissue Doppler imaging, peak e’ septal (ранняя диастолическая скорость движения септальной части кольца митрального клапана); TDI e’ lat — left ventricular annular velocity assessed by tissue Doppler imaging, peak e’ lateral (ранняя диастолическая скорость движения латеральной части кольца митрального клапана); TDI s’ RV — right ventricular annular velocity assessed by tissue Doppler imaging, peak s’ (систолическая скорость движения латеральной части кольца трикуспидального клапана).

Таблица 4. Эхокардиографическая характеристика (экспертный анализ)

Признак		1-я группа (n=77)	2-я группа (n=18)	P₁(1-я и 2-я группы)	P₂ (динамика 1-й группы)	P₃ (динамика 2-й группы)
GLS, %	Визит 1	19,2±2,3	19,0±2,5	Н.д.	0,004	Н.д.
GLS, %	Визит 2	20,1±2,3	19,1±2,4	Н.д.	0,004	Н.д.
GLS <18%, %	Визит 1	23,9	38,9	Н.д.	Н.д.	Н.д.
GLS <18%, %	Визит 2	17,8	23,5	Н.д.	Н.д.	Н.д.
LS базального уровня ЛЖ, %	Визит 1	17,5±2,6	16,7±2,4	Н.д.	<0,001	Нд
LS базального уровня ЛЖ, %	Визит 2	19,0±2,4	17,5±3,5	0,043	<0,001	Нд
LS среднего уровня ЛЖ, %	Визит 1	19,0±2,1	18,5±2,2	Н.д.	0,016	Н.д.
LS среднего уровня ЛЖ, %	Визит 2	19,8±2,2	19,3±2,7	Н.д.	0,016	Н.д.
LS апикального уровня ЛЖ, %	Визит 1	21,4±4,0	22,1±4,9	Н.д.	Н.д.	Н.д.
LS апикального уровня ЛЖ, %	Визит 2	21,9±3,5	21,7±3,5	0,835	Н.д.	Н.д.
LASr, %	Визит 1	29,6 [26,8; 33,4]	25,6 [20,0; 28,4]	0,002	0,021	Н.д.
LASr, %	Визит 2	30,1 [27,8; 36,7]	23,8 [20,0; 28,8]	<0,001	0,021	Н.д.
Снижение LASr <23%, %	Визит 1	16,9	47,1	0,020	0,008	Н.д.
Снижение LASr <23%, %	Визит 2	2,6	50,0	<0,001	0,008	Н.д.
LASI	Визит 1	0,30 [0,25; 0,38]	0,35 [0,29; 0,51]	0,001	0,016	Н.д.
LASI	Визит 2	0,27 [0,21; 0,32]	0,37 [0,30; 0,56]	<0,001	0,016	Н.д.
Увеличение LASI >0,26, %	Визит 1	64,4	82,4	Н.д.	Н.д.	Н.д.
Увеличение LASI >0,26, %	Визит 2	54,5	94,4	0,001	Н.д.	Н.д.
RVS, %	Визит 1	21,0±3,0	20,1±2,3	Н.д.	—	—
RV FWS, %	Визит 1	22,6±3,3	21,5±2,7	Н.д.	—	—

Примечание. GLS — global longitudinal strain (глобальная продольная деформация); ЛЖ — левый желудочек; LS — longitudinal strain (продольная деформация); LASr — left atrial reservoir strain (деформация фазы резервуара левого предсердия); LASI — left atrial stiffness index (индекс жесткости левого предсердия); RVS — right ventricle strain (деформация правого желудочка); RV FWS — right ventricle free wall strain (деформация свободной стенки правого желудочка).

ДСТ в рамках стресс-эхокардиографии с горизонтальной велоэргометрической пробой (стресс-ЭхоКГ с ВЭМП) проведен согласно действующим рекомендациям [7, 8] и согласованному мнению экспертов [9]. Для достижения целевой (85% от максимальной) частоты сердечных сокращений/до появления симптомов, не позволяющих продолжать выполнение стресс-теста, использовали ступени в 25 Вт с увеличением физической нагрузки (ФН) каждые 2 мин; скорость педалирования составляла 60 оборотов в 1 мин. Произведена комплексная морфодинамическая и гемодинамическая оценка сердца в состоянии покоя, при ФН, в восстановительном периоде (в течение ≥2 мин после завершения ФН). Критерием положительного ДСТ считали увеличение E/e’ ≥15 [8, 9]; также учитывали значение деформации фазы резервуара левого предсердия (left atrial reservoir strain, LASr) и диастолический функциональный резерв (diastolic functional reserve, DFRI) [10]. Критерием стресс-индуцированной ишемии считали появление асинергии миокарда ≥3 из 16 сегментов левого желудочка (ЛЖ) [11].

ЭхоКГ была проведена на ультразвуковых аппаратах экспертного класса Vivid E9, Vivid S70; использован матричный датчик M5Sc-D (1,5—4,6 МГц), данные сохранялись в формате DICOM. Обработка изображений, кинопетель, оценка продольной деформации (longitudinal strain, LS) миокарда при помощи метода отслеживания движения пятен (speckle tracking echo, STE) осуществлялись на рабочей станции IntelliSpace Cardiovascular, платформе TomTec («Philips», США) в соответствии с действующими рекомендациями [2, 12].

Статистический анализ проводили с помощью пакета программ Statistical Package for the Social Sciences — IBM SPSS Statistics 23. Для определения нормальности распределения использован критерий Колмогорова–Смирнова. Для анализа количественных величин несвязанных групп при их нормальном распределении использовали t-критерий Стьюдента; результаты представлены в виде M±SD (M — среднее арифметическое, SD — среднеквадратичное отклонение). Для анализа количественных величин при распределении, отличном от нормального, использовали критерий Манна–Уитни; результаты представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (Q25; Q75). Качественные величины сравнивали критерием χ² Пирсона, применяли поправку Фишера. При анализе количественных величин связанных групп при их нормальном распределении использовали T-критерий Стьюдента; при распределении, отличном от нормального, использовали критерий Уилкоксона. Качественные величины сравнивали критерием МакНемара. Для выявления независимой связи использовали логистический регрессионный анализ. При оценке диагностической значимости полученных в регрессии показателей использован ROC-анализ. За уровень статистической значимости различий переменных принимали значение p<0,05.

Результаты

Группы были сопоставимы по основным клиническим и функциональным показателям через 3 мес после COVID-19-пневмонии, за исключением функционального класса (ФК) сердечной недостаточности (СН) по классификации NYHA и количеству баллов диагностического алгоритма HFA-PEFF — показатели были статистически значимо большими во 2-й группе. При анализе динамики представленных показателей выявлены статистически значимые различия только по баллам HFA-PEFF в обеих группах (см. табл. 1).

Стоит отметить отсутствие достоверных различий по уровню N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида (N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP) при медиане его концентрации выше референсного значения в обеих группах на визите 1 (см. табл. 1).

При анализе проводимой медикаментозной терапии были выявлены статистически значимые различия по приему петлевых диуретиков на визите 1 — во 2-й группе препараты применялись чаще. На визите 2 в 1-й группе чаще применялись тиазидоподобные диуретики. Также на визите 2 выявлены достоверные различия по приему бета-адреноблокаторов (см. табл. 2).

При анализе традиционных показателей ЭхоКГ на контрольном визите в 3 мес в 1-й группе в сравнении со 2-й группой было выявлено только достоверно большее значение фракции выброса (ФВ) ЛЖ. На контрольном визите в 24 мес между группами были найдены статистически значимые различия по толщине стенок ЛЖ, индексу объема левого предсердия (ЛП), отношению E/e’ — в 1-й группе значения были меньшими. Также в 1-й группе в сравнении со 2-й группой выявлены достоверно большие значения ранней диастолической скорости движения фиброзного кольца митрального клапана. При анализе динамики представленных показателей отмечено увеличение толщины межжелудочковой перегородки, конечного диастолического объема ЛЖ в обеих группах; увеличение ФВ ЛЖ — во 2-й группе, увеличение ранней диастолической скорости движения фиброзного кольца митрального клапана — только в 1-й группе (см. табл. 3).

При анализе показателей LS на обоих контрольных визитах были выявлены статистически значимые различия по LASr, индексу жесткости ЛП (left atrial stiffness index, LASI). При анализе динамики были обнаружены достоверные различия по глобальной продольной деформации ЛЖ (global longitudinal strain, GLS), LS базального и среднего уровней ЛЖ, LASr и LASI только в 1-й группе (см. табл. 4).

При анализе показателей, полученных во время проведения ДСТ, были выявлены статистически значимые различия по большинству переменных, характеризующих повышение давления заполнения ЛЖ. Были обнаружены достоверные различия по толерантности больных к физической нагрузке (ФН) и причине преждевременной остановки стресс-ЭхоКГ с ВЭМП (табл. 5).

Таблица 5. Стресс-ЭхоКГ с ВЭМП (визит 2)

Признак	1-я группа (n=77)	2-я группа (n=18)	p
Пик E, ФН, см/с	108,0 [93,0; 116,8]	116,0 [99,0; 137,0]	0,013
TDI e’ sept, ФН, см/с	10,0 [9,0; 11,0]	8,0 [6,8; 8,3]	<0,001
TDI e’ lat, ФН, см/с	12,0 [11,0; 13,3]	10,0 [9,0; 11,0]	<0,001
E/e’ average, ФН	9,6 [8,2; 10,9]	13,4 [12,3; 15,3]	<0,001
E/e’ sept, ФН	10,9 [9,5; 12,0]	16,0 [13,4; 17,7]	<0,001
Градиент ТР ФН, мм рт.ст.	36,0 [24,0; 43,0]	41,0 [34,8; 48,0]	Нд
Скорость ТР >3,1 м/с, %	36,0	55,6	Нд
DFRI	16,8 [11,3; 25,1]	9,3 [7,9; 16,4]	0,011
Толерантность к ФН, Ватт	100,0 [75,0; 125,0]	75,0 [75,0; 75,0]	0,001
Максимальная ЧСС, уд/мин	121,5±15,9	114,0±15,3	Нд
Завершение теста (достижение субмаксимальной ЧСС), %	46,8	22,2	Нд
Причины остановки стресс-теста, %
одышка	29,3	85,7	<0,001
мышечная усталость	61,0	35,7	Нд
гипертоническая реакция	17,1	21,4	Нд
появление зон асинергии на высоте ФН	1,3	5,6	Нд

Примечание. ВЭМП — велоэргометрическая проба; E/e’ average — усредненное отношение ранней диастолической скорости траснмитрального потока к ранней диастолической скорости движения фиброзного кольца митрального клапана; ТР — трикуспидальная регургитация; ФН — физическая нагрузка; TDI e’ sept — left ventricular annular velocity assessed by tissue Doppler imaging, peak e’ septal (ранняя диастолическая скорость движения септальной части кольца митрального клапана); TDI e’ lat — left ventricular annular velocity assessed by tissue Doppler imaging, peak e’ lateral (ранняя диастолическая скорость движения латеральной части кольца митрального клапана); DFRI — диастолический функциональный резерв (diastolic functional reserve); ЧСС — частота сердечных сокращений.

При проведении логистической регрессии с включением в анализ характеристик, достоверно различавшихся между 1-й и 2-й группами на визите 2, комплекс из LASr (ОШ 0,848; 95% ДИ: 0,738—0,975; p=0,020) и TDI e’ lat (ОШ 0,666; 95% ДИ: 0,451—0,982; p=0,040) был независимо связан с положительным ДСТ. При проведении ROC-анализа чувствительность и специфичность этой модели составили 72,2 и 88,2% соответственно. Площадь под кривой была равна 0,841; p<0,001, что соответствует отличному качеству предсказательной модели (рис. 1). При проведении ROC-анализа для показателя LASI (описывает функциональную связь ЛП и ЛЖ) с отрезным значением в 0,33 чувствительность и специфичность модели составили 72,2 и 81,8% соответственно. Площадь под кривой была равна 0,820; p<0,001, что также соответствует отличному качеству предсказательной модели.

Рис. 1. ROC-кривая предсказательной модели (визит 2). LASr в сочетании с TDI e’ lat при проведении ЭхоКГ покоя непосредственно перед проведением ДСТ предсказывают СНсФВ.

При проведении логистической регрессии с включением в анализ характеристик, статистически значимо различавшихся между 1-й и 2-й группами на визите 1, только LASr (ОШ 0,832; 95% ДИ: 0,733—0,945; p=0,005) был независимо связан с положительным ДСТ на визите 2. При проведении ROC-анализа чувствительность и специфичность этой модели составили 70,6 и 71,2% соответственно. Площадь под кривой была равна 0,753; p=0,002, что соответствует отличному качеству предсказательной модели (рис. 2).

Рис. 2. ROC-кривая предсказательной модели (визит 1). LASr, оцененный на визите 1, предсказывает положительный ДСТ на визите 2.

Обсуждение

Положительный результат ДСТ, неинвазивно подтверждающий СНсФВ, при соответствующих для него показаниях имеют >40% пациентов [13, 14]. Применяя для отбора алгоритм HFA-PEFF в нашем исследовании (через 3 мес после перенесенной COVID-19-пневмонии), положительный ДСТ имели <20% больных (по истечении периода наблюдения — через 2 года). При этом, учитывая разные варианты морфогемодинамического ответа на ФН [13], получены сходные характеристики положительной пробы [13, 14]. Следует отметить сниженную толерантность к ФН у пациентов без подтвержденной СНсФВ. Вероятно, этот признак не может быть компонентом PASC-CVS ввиду ведущей причины преждевременной остановки стресс-теста — мышечной усталости. Кроме того, одышка, описываемая такими пациентами, не является следствием нарушения диастолического резерва и связанной с ним перегрузки правых отделов сердца.

Принимая во внимание низкую согласованность HFA-PEFF и H2FPEF [15], нами был выбран алгоритм HFA-PEFF для учета динамики концентрации NT-proBNP в течение периода наблюдения. Его уровень был выше референсного значения у большинства пациентов, независимо от СНсФВ на этапе отбора, с уменьшением концентрации в течение периода наблюдения. Миокардиальный стресс (наиболее вероятная причина повышения NT-proBNP) может быть следствием иммунного воспаления и возможной воспалительной кардиомиопатии (КМП) [3, 16]. В этом контексте следует указать на преимущественную локализацию поражения миокарда ЛЖ в ранние сроки после перенесенной COVID-19: базальный и средний уровни ЛЖ (применение метода STE при ЭхоКГ и магнитно-резонансной томографии) [3, 17]. Согласно нашим данным, улучшение контрактильной функции у пациентов без СНсФВ было достигнуто за счет указанных уровней ЛЖ. Важно указать, что у пациентов без СНсФВ произошло улучшение диастолической функции ЛЖ в течение периода наблюдения. Также у таких больных наблюдается лучшая комплаентность ЛП к ЛЖ. В рамках определения PASC-CVS выявленное может указывать на восстановление морфофункционального состояния ЛЖ после перенесенной COVID-19-пневмонии. Напротив, у больных СНсФВ такой динамики обнаружено не было, вероятно, ввиду повышенной экспрессии в кардиомиоцитах ангиотензинпревращающего фермента II и его специфической связи с белками SARS-CoV-2 [18].

Ввиду описанных возможных проявлений PASC-CVS возникает необходимость совершенствования способов претестовой диагностики СНсФВ у больных с вероятной воспалительной КМП [16] (согласно нашим данным, вероятно, являющейся следствием COVID-19-пневмонии).

Так, согласно метаанализу Х. Jin и соавт. (6714 пациентов), LASr у больных СНсФВ составил 23,4% при дилатации ЛП [19]. По нашим данным, LASr при СНсФВ составил 23,8%. Указанные значения LASr соответствуют II степени диастолической дисфункции [20], которая предполагает повышение среднего давления ЛП и, соответственно, СНсФВ [21]. Не исключено, что для диагностики СНсФВ следует применять более низкие значения LASr во избежание ложноположительных заключений [22]. Поэтому необходимо заметить, что ввиду современной тенденции к исследованию показателей деформации миокарда [23, 24] стоит предпринимать попытки описания функциональной связи ЛП и ЛЖ. В этом отношении можно использовать индекс жесткости ЛП (left atrial stiffness index, LASI) [25], референсное значение которого, согласно нашим данным, было превышено у подавляющего большинства больных СНсФВ.

Кроме того, учитывая наши данные, фазовый анализ деформации ЛП и связанную с ним комплаентность ЛП к ЛЖ, вероятно, можно использовать для прогнозирования восстановления морфофункционального состояния левых отделов сердца. Изложенное может быть учтено при реабилитации больных, перенесших COVID-19-пневмонию.

Вывод

Ограничения

1. Размер выборки является относительно небольшим, поэтому подвержен ограничениям малых групп.

2. Не проведен сравнительный анализ с пациентами, не переносившими COVID-19-пневмонию. Поэтому возможно только предположение о вероятной связи между параметрами ЭхоКГ и хронической воспалительной КМП у пациентов с СНсФВ через 2 года после COVID-19-пневмонии.

3. Не исключается большее влияние основных ССЗ (представлены в табл. 1) на развитие СНсФВ — предполагается взаимопотенциирующий эффект (с хронической воспалительной КМП).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.