Причины патологического гастроэзофагеального рефлюкса после видеолапароскопической коррекции замыкательной функции кардии у больных аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы

Читать метаданные

Цель исследования. Выяснить значение основных замыкательных механизмов нижнего пищеводного сфинктера (НПС) в рецидиве гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) после антирефлюксного видеолапароскопического вмешательства. Материал и методы. Исследовано 103 больных ГЭРБ с аксиальной ГПОД после оригинальной циркулярной видеолапароскопической эзофагофундопликации с коррекцией размеров пищеводного отверстия диафрагмы диафрагмокрурорафией или хиатопластикой по показаниям. В зависимости от величины обобщенного индекса DeMeester (в пределах нормы или превышение) пациенты разделены на 2 группы: без рецидива (1-я, n=88) и с рецидивом ГЭРБ (2-я, группа, n=15). По основным показателям и срокам наблюдения после операции (в среднем 6 лет) больные 1-й и 2-й групп были сопоставимы. Состояние факторов, обеспечивающих антирефлюксную функцию, исследовали рентгеноэндоскопически, путем манометрии пищеводно-желудочного перехода, суточной внутрипищеводной рН-метрии. Обработку и графическое представление данных осуществляли с помощью компьютерных программ Statistica v.10.0 Rus корпорации StatSoft (США) и Microsoft Office Excel 2013 (США). Результаты. Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс выявлен у 14,56±3,48% больных после видеолапароскопического антирефлюксного вмешательства, у 20±10,33% из них был рецидив ГПОД, у 80±10,33% — несостоятельность НПС. Причинами недостаточности кардии служило укорочение ее длины на 30,43% и снижение тонуса на 6,78% при значительном (61,09%) повышении тонуса желудка. Недостаточность кардии проявлялась повышением обобщенного индекса DeMeester в нижней трети пищевода в 3,2 раза, числа кислых гастроэзофагеальных рефлюксов, показателей рефлюкс-индекса и индекс-рефлюкса. Сохранение моторики пищевода в сочетании с укорочением времени клиренса пищевода в положении пациента лежа способствовало снижению частоты рефлюкс-эзофагита на 77,26% даже при рецидиве ГЭРБ. Заключение. Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс после антирефлюксного видеолапароскопического вмешательства по поводу ГЭРБ с ГПОД у каждого пятого пациента обусловлен рецидивом ГПОД, а в основном — несостоятельностью НПС (манжеты) с повышением внутрижелудочного давления.

Ключевые слова:

гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

видеолапароскопическая эзофагофундопликация

Авторы:

Оскретков В.И.

Алтайский государственный медицинский университет, кафедра общей хирургии, городская больница №12, Барнаул

Ганков В.А.

Алтайский государственный медицинский университет, кафедра общей хирургии, городская больница №12, Барнаул

Андреасян А.Р.

Алтайский государственный медицинский университет, кафедра общей хирургии, городская больница №12, Барнаул

Климова Г.И.

Государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Барнаул, Россия

Овсепян М.А.

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, Москва, Россия

Список литературы:

Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Баранская Е.К., Дронова О.Б., Зайратьянц О.В., Сайфутдинов Р.Г., Шептулин А.А., Лапина Т.Л., Пирогов С.С., Кучерявый Ю.А., Сторонова О.А., Андреев Д.Н. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017;27(4):75-95.
Гуль И.С., Осипов В.В., Ракита Д.Р., Соловьева А.В. Отдаленные результаты оперативного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Наука молодых (Eruditio Juvenium). 2018;6(4):502-507. https://doi.org/10.23888/hmj201864502-507
Корняк Б.С., Кочатков А.В. Неудачи антирефлюксной хирургии. Показания к повторным операциям и результаты лечения. Эндоскопическая хирургия. 2004;2:4.
Федоров В.И., Бурмистров М.В., Сигал Е.И., Иванов А.И., Шарапов Т.Л. Анализ повторных и реконструктивных операций у пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Эндоскопическая хирургия. 2016;22(6):3-7.
Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. Повторные антирефлюксные операции. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2011;3:4-15.
Черкасов Д.М., Черкасов М.Ф., Татьянченко В.К., Старцев Ю.М., Меликова С.Г., Галашокян К.М. Хирургическая тактика при больших и гигантских грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2018;177(4):63-66. https://doi.org/10.24884/0042-4625-2018-177-4-63-66
Hill L, Kozarek R, Kraemer S, Aye R, Mercer C, Low D, Pope C. The gastroesophageal flap valve: in vitro and in vivo observations. Gastrointestinal Endoscopy. 1996;44(5):541-547. https://doi.org/10.1016/s0016-5107(96)70006-8
Тарбаев И.С., Василевский Д.И., Ахматов А.М. Нерешенные вопросы хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2018;177(4):98-100. https://doi.org/10.24884/0042-4625-2018-177-4-98-100

Закрыть метаданные

Актуальность

У половины больных аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) приводит к нарушению основных механизмов, обеспечивающих антирефлюксную функцию нижнего пищеводного сфинктера (НПС) с развитием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [1]. Несмотря на их хирургическую коррекцию, у 25—42% больных возникает рецидив заболевания [2]. Причины этого большинство хирургов объясняют техническими ошибками формирования фундопликационной манжеты — феномен «телескопа» при соскальзывании манжеты с абдоминального отдела пищевода [3, 4], деформация желудка в виде песочных часов из-за ошибочного использования тела желудка вместо дна, дислокация манжеты в заднее средостение, несостоятельность швов манжеты или швов в области ножек диафрагмы [4—6]. Вместе с тем остается малоизученным влияние основных механизмов, препятствующих развитию патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), на рецидив ГЭРБ после антирефлюксной операции.

Цель исследования — выяснить значимость основных факторов, обеспечивающих замыкательную функцию кардии (НПС), в возникновении рецидива ГЭРБ после видеолапароскопической полной (циркулярной) эзофагофундопликации с коррекцией по показаниям размеров пищеводного отверстия диафрагмы и низведения манжеты в брюшную полость у больных ГЭРБ с ГПОД.

Материал и методы

Работа основана на изучении отдаленных результатов видеолапароскопического антирефлюксного вмешательства у 103 больных ГЭРБ с аксиальной ГПОД, оперированных в 2000—2017 гг. Всем пациентам выполнена дозированная эзофагофундопликация (патент «Способ лечения рефлюкс-эзофагита». В.И. Оскретков, В.А. Ганков. Авторское свидетельство №1835265 от 13.10.1992) с фиксацией верхней части манжеты к пищеводу по А.Ф. Черноусову [5]. Фундопликационную манжету смещали под диафрагму. При расширении пищевого отверстия диафрагмы более 4 см выполняли диафрагмокрурорафию, а при более выраженном размере и слабости ножек диафрагмы — диафрагмокрурорафию с укреплением линии швов сетчатым комбинированным полипропилен-политетрафторэтиленовым эксплантом (вначале по onlay-технологии, а в последние годы по sublay).

В до- и послеоперационном периодах замыкательную функцию кардии исследовали с помощью рентгеноэндоскопических методов, баллонной манометрии пищеводно-желудочного перехода прибором «Комплекс диагностический гастропроктологический КДГ-10-010», внутрипищеводной суточной рН-метрии на приборе «Гастроскан-24» производства НПП «Исток-Система». При ФЭГДС кроме тяжести рефлюкс-эзофагита (РЭ) определяли состояние створчатого клапана Губарева, препятствующего забросу желудочного содержимого в пищевод (по Hill и соавт.) [7]. На основании манометрии у 36 человек контрольной группы без заболеваний органов пищеварения нормальными показателями считали длину физиологической кардии 3,91±0,33 см, тонус кардии (НПС) 19,02±0,66 мм рт. ст., внутрижелудочное давление 6,04±0,58 мм рт.ст., расчетный коэффициент (отношение показателей давления в кардии к давлению в желудке) 3,15:1.

В работе использованы различные методы статистической обработки в зависимости от типа случайных величин и поставленной задачи. Результаты анализа непрерывных величин представлены в следующем виде: M — выборочное среднее, m — стандартная ошибка среднего. В случаях нормального распределения, а также равенства дисперсий для сравнения средних использовали t-критерий Стьюдента. Равенство дисперсий оценивали по F-критерию. Для сравнения связанных выборок использовали парный t-критерий Стьюдента. В случае распределений, не соответствующих нормальному закону, а также при неравенстве дисперсий использовали непараметрические U-критерий Манна—Уитни (для независимых выборок) и T-критерий Уилкоксона (для связанных выборок). Обработку и графическое представление данных осуществляли с помощью компьютерных программ Statistica v.10.0 Rus корпорации StatSoft (США) и Microsoft Office Excel 2013 (США).

Результаты

В зависимости от величины обобщенного показателя DeMeester, по данным суточной внутрипищеводной рН-метрии после антирефлюксного вмешательства, 103 больных разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 88 (85,44±3,48%) пациентов с нормальной величиной обобщенного показателя DeMeester (не более 14,72), что указывало на отсутствие у них рецидива ГЭРБ. Во 2-ю группу включили 15 (14,56±3,48%) пациентов, у которых обобщенный показатель DeMeester превышал норму, что служило признаком рецидива ГЭРБ.

Пациенты обеих групп пациентов были сопоставимы по полу, возрасту, типу и объему оперативного вмешательства, срокам наблюдения после него (соответственно, 6,11±0,41 и 6,47±0,88 года; р=0,507). В 1-й группе преобладали больные с кардиофундальным типом грыж (55,68±5,3 и 26,6±11,41% соответственно; р<0,05) и с субтотальной грыжей (7,95±2,88%).

Наличие у анализируемых больных основного симптома ГЭРБ — изжоги находилось в прямой зависимости от показателя DeMeester. Так, в 1-й группе с нормальным показателем DeMeester периодическая изжога беспокоила лишь 2 (2,27±1,59%) пациентов, во 2-й группе с повышенным уровнем этого показателя — 13 (86,67±8,78%) человек (р<0,001).

По данным рентгенологического исследования, в 1-й группе рецидива ГПОД не отмечено — фундопликационная манжета у 87 (98,86±1,13%) пациентов находилась ниже уровня диафрагмы, у 1 (1,14±1,13%) больного — на уровне диафрагмы. Во 2-й группе фундопликационная манжета располагалась выше диафрагмы у 3 (20±10,33%) больных, под диафрагмой у 12 (80±10,33%) больных, у 1 (6,67±6,44%) из них возникла параэзофагеальная грыжа из-за миграции дна желудка выше диафрагмы при нормальном расположении кардии. Таким образом, почти у каждого пятого больного 2-й группы (n=3, или 20±10,33%) с признаками ГЭРБ отмечен рецидив ГПОД, что могло способствовать развитию недостаточности кардии. Кроме того, у 2 (13,33±8,78%) больных этой группы рецидив ГЭРБ произошел из-за несостоятельности швов с разобщением проксимальной части манжеты, а у 1 (6,67±6,44%) возникла ее грубая деформация, что установили при повторных операциях.

Независимо от уровня расположения манжеты по отношению к диафрагме, гастроэзофагеальный слизистый клапан Губарева соответствовал норме (I—II cтепень) по градации L.D. Hill и соавт. в обеих группах больных и, следовательно, не оказывал существенного антирефлюксного влияния.

Согласно данным манометрии пищеводно-желудочного перехода до операции (табл. 1), по сравнению с контрольной группой исходное функциональное состояние кардии не имело статистически значимых различий в обеих группах больных. Основными причинами ГЭРБ у больных 1-й и 2-й групп было укорочение кардии, соответственно, на 16,62 и 30,43% (р<0,001) со снижением ее тонуса на 6,73% (p<0,01) во 2-й группе и повышением тонуса на 2,37% в 1-й группе (р<0,001) и существенным уменьшением расчетного коэффициента. Повышение на этом фоне тонуса желудка на 33,44% (р<0,01)и 61,09% (р<0,001) соответственно, по сравнению с контрольными данными, могло способствовать возникновению патологического ГЭР.

*Таблица 1.* Результаты манометрии пищеводно-желудочного перехода до и после полной эзофагофундопликации

После антирефлюксного вмешательства у больных с рецидивом ГЭРБ 2-й группы по сравнению с больными контрольной группы на 30,43% была укорочена длина кардии (р<0,001), на 6,73% снижен ее тонус (р<0,05) при значительном (61,09%) повышении тонуса желудка (р<0,01), что создало условия для возникновения патологического желудочно-пищеводного рефлюкса. У пациентов без рецидива ГЭРБ по отношению к данным контрольной группы длина кардии уменьшена незначительно (16,62%; р>0,1), тонус желудка выше на 33,44% (р<0,01), тонус кардии — на 2,37% (р>0,5). Вероятно, соотношение этих показателей, обеспечивающих замыкательную функцию кардии, позволяет предотвратить рецидив ГЭРБ.

По результатам суточной внутрипищеводной рН-метрии (табл. 2) выявлено, что общее время кислых гастроэзофагеальных рефлюксов с рН<4 до операции в 1-й и 2-й группах не имело статистически значимой разницы, но превышало нормальные величины этого показателя по DeMeester, соответственно, в 30 раз и 44 раза (р<0,001). После операции общее времея закисления пищевода в 1-й группе снизилось до нормальных величин (9,11±1,54; р<0,05), тогда как во 2-й группе этот показатель оставался значительно выше нормы и соответствовал дооперационным данным (р<0,001). В обеих группах до операции ГЭР с рН<4 чаще наблюдали при вертикальном положении пациентов, чем в положении лежа, примерно с одинаковым соотношением между группами. После оперативного лечения соотношение ГЭР стоя/лежа в 1-й группе составило 3,5:1 и соответствовало показателям нормы. У больных 2-й группы такое соотношение оставалось на дооперационном уровне. Однако увеличение времени кислых рефлюксов в горизонтальном положении на 94,05% по сравнению с нормой является фактором, определяющим развитие РЭ. Этому же способствует и существенное снижение клиренса пищевода у пациентов в положении лежа по сравнению с вертикальным положением [1, 8].

*Таблица 2.* Результаты суточной внутрипищеводной рН-метрии у больных до и после антирефлюксного вмешательства в сопоставлении с показателями DeMeester

Число кислых ГЭР с рH<4 до операции в обеих группах статистически значимо не различалось и было больше нормы, соответственно, в 4 и 5 раз (р<0,001). После операции в 1-й группе этот показатель соответствовал норме, во 2-й группе он существенно не различался с дооперационными данными. Количество ГЭР с рН<4 продолжительностью более 5 мин в 1-й группе до и после операции соответствовало стандартизованным критериям по DeMeester. Во 2-й группе этот показатель до и после операции не имел существенных различий (р=0,578), превышая нормальные величины на 84,86% (р<0,02 и р>0,2 соответственно). Длительность наиболее продолжительного рефлюкса в обеих группах больных как до, так и после оперативного лечения была в допустимых пределах.

Таким образом, в обеих группах больных (без рецидива и с рецидивом ГЭРБ) до операции выявлено статистически одинаковое увеличение общего времени ГЭР с рН<4 преимущественно в вертикальном положении пациентов и значительное превышение этого показателя по сравнению с нормой в положении лежа, а также увеличение количества кислых рефлюксов. После антирефлюксного вмешательства у больных 1-й группы эти показатели нормализовались, что способствовало предотвращению рецидива ГЭРБ. У пациентов 2-й группы показатели, характеризующие выраженность кислого ГЭР, остались на дооперационном уровне с последующим рецидивом ГЭРБ. Количество ГЭР продолжительностью более 5 мин и время наиболее продолжительного рефлюкса до и после операции у больных обеих групп были одинаковыми в пределах нормы, что свидетельствует об отсутствии у них нарушений моторики пищевода.

До операции пищеводный клиренс, как общий, так и в положении пациентов стоя или лежа, в обеих группах больных статистически значимо не различался (табл. 3). После формирования антирефлюксной манжеты в 1-й группе больных общий клиренс пищевода стал меньше на 69,17%, а в положении лежа и стоя — соответственно, на 61,73 и 70,87% по отношению к исходным данным (р<0,001). По сравнению со 2-й группой больных пищеводный клиренс после операции был короче в положении стоя на 63,53% (р<0,001), в положении лежа на 58,9% (р=0,002). Во 2-й группе больных после операции наступило ускорение в 4,5 раза (на 77,26%) времени самоочищения пищевода от рефлюктата лишь в положении лежа.

*Таблица 3.* Сравнительная оценка результатов суточной внутрипищеводной рН-метрии у пациентов до и после антирефлюксного вмешательства

Исходный показатель рефлюкс-индекса и индекс-рефлюкса в обеих группах статистически значимо не различался, независимо от положения больного при исследовании — лежа или стоя. После формирования антирефлюксной манжеты только в 1-й группе больных наступило статистически достоверное снижение показателей, как общих — соответственно, на 89,22 и 80% (р<0,001), так и в положении лежа — на 94,28 и 91,67% (р<0,001) и стоя — на 83,81 и 87,5% (р<0,001).

ГЭР до операции зарегистрирован лишь в нижней трети пищевода у больных обеих групп — обобщенный показатель DeMeester был выше допустимой нормы (14,72), соответственно, в 3 и 4 раза без статистически достоверной разницы между группами. После антирефлюксного вмешательства снижение обобщенного показателя DeMeester до нормы наступило только у больных 1-й группы. У больных 2-й группы после операции обобщенный показатель DeMeester остался на исходно высоком уровне.

Таким образом, отсутствие рецидива ГЭРБ после формирования фундопликационной манжеты у больных 1-й группы обусловлено существенным уменьшением времени самоочищения пищевода от рефлюктата (общего, в положении пациента стоя и лежа), улучшением барьерной функции кардии, которую характеризуют показатели рефлюкс-индекса и индекс-рефлюкса. У больных 2-й группы с рецидивом ГЭРБ коррекции указанных показателей после операции не наступило.

При оценки тяжести ГЭР по показателю DeMeester в 1-й группе до операции преимущественно регистрировали выраженные ГЭР (n=74, 84,09±3,9%). После операции у 80 (90,91±3,06%) пациентов количество ГЭР за сутки было в пределах нормы (менее 47 рефлюксов), а число пациентов выраженным ГЭР уменьшилось на 81,82±4,11% (р<0,001). Во 2-й группе у больных как до, так и после операции в основном определяли выраженный ГЭР (n=10, 66,67±12,26%).

Эндоскопически до операции у большинства (95,45±2,22 и 93,33±6,44% соответственно) больных в обеих группах с одинаковой частотой выявляли РЭ (р>0,5). После операции число больных с РЭ уменьшилось в 1-й группе на 86%, во 2-й группе на 53% (соответственно, 9,09±3,06 и 40±12,65%; р<0,05). Снижение во 2-й группе числа больных с РЭ после оперативного вмешательства на 53% по сравнению с дооперационными данными произошло из-за сохранения моторики пищевода (количество ГЭР продолжительностью более 5 мин и время наиболее продолжительного рефлюкса в пределах нормы), сокращения времени самоочищения пищевода в положении пациента лежа на 77,26%.

В обеих группах при ГЭР легкого течения (6,82±2,69 и 13,33±8,78% соответственно; р>0,5) и средней степени тяжести (4,55±2,22 и 13,33±8,78%; р>0,5) до и после операции эндоскопически определяли только катаральный РЭ без статистически достоверной разницы между группами. При выраженном ГЭР отмечена статистически незначимая тенденция к более выраженным изменениям в пищеводе — наличие эрозивного эзофагита до операции у 2,27±1,59% больных 1-й группы и с одинаковой частотой до и после операции у 2,27±1,59% больных 2-й группы, а также наличие в этой группе больных до операции язвенного РЭ (6,67±6,44%).

Заключение

Таким образом, патологический ГЭР после циркулярной эзофагофундопликации и коррекции пищеводного отверстия диафрагмы у больных ГЭРБ с ГПОД возникает у 14,56±3,47% оперированных. Основными причинами его у 80±10,33% больных является несостоятельность фундопликационной манжеты, проявляющаяся недостаточностью НПС (кардии), а у 20±10,33% — рецидив ГПОД, который диагностируют рентгенологически по расположению желудка относительно диафрагмы. Несостоятельность НПС (фундопликационной манжеты) подтверждают данными манометрии (укорочение кардии в среднем на 30,43%, снижение ее тонуса на 6,78%, повышение тонуса желудка на 61,09% и существенное снижение расчетного коэффициента на 70,37%). О снижении барьерной функции кардии свидетельствуют и высокие показатели рефлюкс-индекса и индекс-рефлюкса для рН<4 по данным суточной внутрипищеводной рН-метрии. Рецидив ГЭРБ после антирефлюксного вмешательства характеризуется увеличением обобщенного индекса DeMeester в дистальном отделе пищевода, повышением общего времени кислых ГЭР с рН<4 в 40 раз, увеличением времени кислых рефлюксов в положении пациента лежа в 17 раз, количества ГЭР с рН<4 продолжительностью более 5 мин на 84,86%, наличием выраженного ГЭР у 66,67±12,26% больных. Хирургическую тактику при рецидиве патологического ГЭР после антирефлюксного вмешательства следует определять в зависимости от причины и выраженности клинических проявлений ГЭРБ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.