Введение
Общепризнано, что артериовенозная фистула (АВФ) — оптимальный сосудистый доступ для гемодиализа [1]. Продолжительность использования АВФ определяется рядом факторов. Одним из таких важных факторов является стеноз центральных вен (СЦВ). Известно, что развитие этого осложнения существенно повышает риск утраты АВФ.
СЦВ — характерное осложнение у больных, находящихся на гемодиализе. Его связывают главным образом с большой потребностью в использовании центральных венозных катетеров [2]. Распространенность этого осложнения колеблется в широких пределах, но, по мнению разных авторов [3, 4], остается высокой и достигает 40%.
Баллонная ангиопластика заслуженно считается золотым стандартом лечения СЦВ. Тем не менее, несмотря на высокие показатели технического успеха, даже этот метод нельзя считать радикальным — показатели проходимости АВФ невысоки [2]. Это во многом компроментирует баллонную ангиопластику. Мы посвятили свое исследование анализу особенностей результатов первичной ангиопластики без использования стентов для раскрытия потенциала этого метода и оптимизации подходов к обеспечению пациентов, получающих гемодиализ, устойчивым постоянным сосудистым доступом на фоне развития СЦВ.
Цель исследования — оценить взаимосвязь различных показателей проходимости АВФ при баллонной ангиопластике и паллиативных открытых оперативных вмешательствах у больных с нативной АВФ и СЦВ.
Материал и методы
В ретроспективный анализ включены 80 пациентов со стенозом подключичных, брахиоцефальных вен, нижней полой вены или с сочетанием поражения указанных вен со стенозом внутренних яремных вен, имеющих АВФ с использованием нативных сосудов. К основной группе отнесены 39 пациентов, у которых применяли чрескожную баллонную ангиопластику (без применения стентов). При тромбозе выполняли тромбэктомию, которую при необходимости дополняли проксимализацией артериовенозного анастомоза.
У пациентов группы сравнения (n=41) осуществляли только паллиативные открытые вмешательства: при тромбозе — тромбэктомию, которую при необходимости дополняли проксимализацией артериовенозного анастомоза. При чрезмерной объемной скорости кровотока по АВФ (более 2 л/мин) и наличии клинических проявлений венозной гипертензии конечности выполняли редукцию кровотока по АВФ при помощи формирования бандажа из синтетического сосудистого протеза для достижения оптимальной скорости кровотока 1—1,5 л/мин, во всех случаях использовали интраоперационный УЗ-контроль (см. таблицу).
Характеристика групп
| Критерий | Основная группа (n=39) | Группа сравнения (n=41) | p |
| Возраст, годы | 45 (39,25; 50), от 23 до 591 | 47 [41; 55], от 26 до 711 | 0,3999 |
| Пол, м/ж | 43,6%/56,4% (17/22) | 41,5%/58,5% (17/24) | 0,8475 |
| Причина хронической болезни почек | 0,993 | ||
| поликистоз почек | 25,6% (10) | 22% (9) | |
| пиелонефрит | 12,8% (5) | 12,2% (5) | |
| гломерулонефрит | 15,4% (6) | 17,1% (7) | |
| сахарный диабет | 28,2% (11) | 31,7% (13) | |
| системные процессы | 17,9% (7) | 17,1% (7) | |
| Период от начала использования АВФ до первой операции по поводу СЦВ, мес | 29 [18,5; 40,5] от 6 до 541 | 25 [16; 36] от 4 до 511 | 0,2858 |
| Потребность в реконструктивных вмешательствах до начала использования АВФ | 3,704 [2,79; 4,82]2 | 3,841 [2,917; 4,965]2 | 0,964 (0,665; 1,396)3 p=0,845 |
| Количество ЦВК до первой операции по поводу СЦВ | 3 [2; 5], от 0 до 71 | 3 [2; 5], от 0 до 81 | 0,763 |
| Средняя продолжительность использования одного ЦВК, мес | 1,4 [1,18; 1,8], от 0,7 до 5,71 | 1,3 [1,03; 1,98], от 0,6 до 5,61 | 0,753 |
| Локализация стеноза | (Проценты от 39) | (Проценты от 41) | 0,9915 |
| подключичная вена слева | 46,2% (18) | 51,2% (21) | |
| подключичная вена справа | 28,2% (11) | 24,4% (10) | |
| внутренняя яремная вена слева | 17,9% (7) | 14,6% (6) | |
| внутренняя яремная вена справа | 23,1% (9) | 22% (9) | |
| левая плечеголовная вена | 12,8% (5) | 12,2% (5) | |
| правая плечеголовная вена | 7,7% (3) | 9,8% (4) | |
| верхняя полая вена | 5,1% (2) | 2,4% (1) |
Примечание. АВФ — артериовенозная фистула, СЦВ — стеноз центральной вены, ЦВК — центральный венозный катетер, 1 — медиана, интерквантильный размах и диапазон, 2 — количество операций на 10 пациенто-месяцев и 95% доверительный интервал, 3 — отношение плотностей инцидентности (интенсивности наступления событий) и 95% доверительный интервал.
У 23 пациентов основной группы и 26 пациентов группы сравнения выявлен изолированный стеноз подключичной, плечеголовной или верхней полой вены. У 16 больных основной группы и 15 пациентов группы сравнения стеноз одной их этих вен сочетался со стенозом яремных вен. СЦВ подтвержден ангиографически или при помощи УЗИ. У больных группы сравнения стеноз в ряде случаев выявили при ангиографическом исследовании, выполненном в связи с трудностями имплантации центрального венозного катетера.
Мы оценили следующие показатели в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями по сосудистому доступу для гемодиализа [5]:
— интервал времени между первым вмешательством по поводу СЦВ и повторным хирургическим вмешательством (первичная проходимость);
— интервал времени между первым вмешательством по поводу СЦВ и первым тромбозом АВФ, включающий хирургические открытые или эндоваскулярные вмешательства для поддержания ее функционирования (ассистированная первичная проходимость);
— интервал времени между первым вмешательством по поводу СЦВ и полным прекращением использования АВФ, включающий все хирургические вмешательства (вторичная проходимость).
Проанализировали также показатели функциональной проходимости АВФ:
— интервал времени между началом использования АВФ и первым оперативным вмешательством после формирования АВФ (функциональная первичная проходимость);
— интервал времени между первым началом использования АВФ и первым тромбозом АВФ, включающий хирургические открытые или эндоваскулярные вмешательства для поддержания ее функционирования (функциональная ассистированная первичная проходимость);
— интервал времени между началом использования и полным прекращением использования АВФ, включающий все хирургические вмешательства (функциональная вторичная проходимость).
Схема оценок проходимости АВФ представлена на рис. 1.
Рис. 1. Схема оценок проходимости АВФ (в соответствии с клиническими рекомендациями европейского общества сосудистого доступа [5]).
Кроме того, оценена потребность в оперативных вмешательствах.
Для количественных признаков рассчитывали медиану и интерквартильный размах (первый и третий квартили). Сравнения проводили при помощи критерия Манна — Уитни. Для номинальных показателей рассчитывали доли. Сравнения проводили при помощи критерия χ2. Проходимость оценивали при помощи метода Каплана — Мейера, значимость различий — при помощи критерия Mantel — Cox test — log-rank test. Вычисляли точечные оценки и 95% доверительные интервалы (95% ДИ). Корреляцию оценивали при помощи критерия Пирсона. Вычисляли коэффициент корреляции, 95% доверительные интервалы, а также оценивали различия коэффициентов корреляции в группах.
Для учета общего количества событий при оценке риска определяли плотность инцидентности (incidence density rate): количество событий за стандартизованный временной интервал (например, количество операций за 10 пациенто-месяцев наблюдения). Отношение двух оценок плотности инцидентности (incidence rate ratio — IRR) интерпретировали как относительный риск.
Расчеты проводили в GraphPad v. 8 и OpenEpi v. 3. Оценивали двусторонний уровень значимости. Значения p менее 0,05 считали статистически значимыми.
Результаты
Всего у 39 пациентов выполнено 73 баллонных ангиопластик, потребность составила 1,137 операции (95% ДИ 0,891; 1,43) на 10 пациенто-месяцев. При тромбозе выполняли тромбэктомию, которую дополняли при необходимости проксимализацией артериовенозного анастомоза, всего выполнено 24 вмешательства. Потребность в открытых реконструктивных вмешательствах после первой операции по поводу СЦВ в основной группе составила 0,374 (95% ДИ 0,24; 0,556) на 10 пациенто-месяцев. Всего выполнено 99 вмешательств. Общая потребность в оперативных вмешательствах (эндоваскулярные и открытые) после первой операции по поводу СЦВ в основной группе составила 1,511 (95% ДИ 1,225; 1,843) на 10 пациенто-месяцев.
В группе сравнения потребность в отрытых оперативных вмешательствах составила 2,451 операции (95% ДИ 1,963; 3,023) на 10 пациенто-месяцев. Всего выполнено 82 вмешательства. Потребность в открытых оперативных вмешательствах была значительно ниже в основной группе — IRR 0,153 (95% ДИ 0,095; 0,237); p<0,0001. При сравнении общей потребности в оперативных вмешательствах (эндоваскулярные + открытые вмешательства в основной группе против открытые вмешательства в группе сравнения) потребность в основной группе также была значительно меньше: IRR 0,617 (95% ДИ 0,461; 0,825); p=0,0011.
Мы не отметили значимых различий в показателях функциональной первичной проходимости между группами: 89,7% (95% ДИ 74,9; 96) и 30,8% (95% ДИ 17,3; 45,4) соответственно через 1 год и 3 года в основной группе, 80,5% (95% ДИ 64,8; 89,7) и 24,4% (95% ДИ 12,7; 38,2) в группе сравнения (p=0,2259). При этом необходимость в повторном вмешательстве была меньше после эндоваскулярных вмешательств по сравнению с паллиативными открытыми вмешательствами (первичная проходимость): 61,5% (95% ДИ 44,5; 74,7) и 15,4% (95% ДИ 6,2; 28,3) соответственно через 6 и 12 мес в основной группе и 39% (95% ДИ 24,3; 53,4) и 0% в группе сравнения (p=0,0011).
Общая продолжительность использования АВФ в основной группе была существенно больше, чем в группе сравнения (функциональная вторичная проходимость): 100, 74,4% (95% ДИ 57,6; 85,3) и 12,8% (95% ДИ 4,7; 25,2) соответственно через 1, 3 и 5 лет в основной группе и 95,1% (95% ДИ 81,9; 98,8), 36,6% (95% ДИ 22,3; 51) и 4,9% (95% ДИ 0,9; 14,5) в группе сравнения (p=0,0067). При этом эндоваскулярные вмешательства позволили значительно увеличить продолжительность использования АВФ после первой операции по поводу СЦВ (вторичная проходимость): 84,6% (95% ДИ 68,9; 92,8), 66,7% (95% ДИ 49,6; 79,1) и 17,9% (95% ДИ 7,9; 31,3) соответственно через 6, 12 и 24 мес в основной группе и 56,1% (95% ДИ 39,7; 69,6), 19,5% (95% ДИ 9,2; 32,7) и 0% в группе сравнения (p<0,0001).
Безокклюзионный период от момента начала использования АВФ был выше в основной группе (функциональная первичная ассистированная проходимость): 100, 61,5% (95% ДИ 44,5; 74,7) и 2,6% (95% ДИ 0,2; 11,5) соответственно через 1, 3 и 5 лет в основной группе и 92,7% (95% ДИ 79; 97,6), 36,6% (95% ДИ 22,3; 51) и 0% в группе сравнения (p=0,1193). Безокклюзионный период с момента первого хирургического вмешательства был также существенно больше в основной группе (первичная ассистированная проходимость): 66,7% (95% ДИ 49,6; 79,1), 28,2% (95% ДИ 15,3; 42,7) и 10,3% (95% ДИ 3,3; 22) соответственно через 6 и 12 и 24 мес в основной группе и 48,8% (95% ДИ 32,9; 62,9), 12,2% (95% ДИ 4,5; 24,1) и 0% в группе сравнения (p=0,0055).
Корреляции основных показателей проходимости приведены на рис. 2.
Рис. 2. Схема корреляции показателей проходимости.
Черная сплошная линия отражает линейную корреляцию в основной группе, прерывистая серая линия — в контрольной группе. Точками обозначены границы 95% доверительного интервала, кругами — индивидуальные показатели в основной группе, плюсами обозначены индивидуальные показатели в контрольной группе. [1] — оценка корреляции в основной группе (баллонная ангиопластика), коэффициент корреляции Пирсона (r) и 95% доверительный интервал, p-оценка; [2] — оценка корреляции в контрольной группе (паллиативные открытые вмешательства), коэффициент корреляции Пирсона (r) и 95% доверительный интервал, р-оценка; [3] — различия оценок корреляции, p-оценка.
Обсуждение
Оценить эффективность различных оперативных вмешательств для поддержания проходимости сосудистого доступа для гемодиализа можно несколькими способами. Мы использовали показатели, приведенные в европейских клинических рекомендациях 2018 г. Первичная, вторичная и ассистированная первичная проходимости позволяют оценить непосредственный эффект от оперативного вмешательства. Так, установлено, что после баллонной ангиопластики повторное оперативное вмешательство требуется несколько позже, чем после паллиативного открытого вмешательства, о чем свидетельствует первичная проходимость. Также баллонная ангиопластика позволила значительно продлить возможность использования АВФ для гемодиализа с момента первой операции по поводу СЦВ — вторичная проходимость у больных двух групп различалась существенно.
Наиболее информативными оценками, на наш взгляд, являются показатели функциональной проходимости, отражающие проходимость АВФ с момента начала ее использования для гемодиализа. Показатели функциональной первичной проходимости свидетельствуют о том, что в обеих группах сроки развития СЦВ примерно одинаковы. При этом продолжительность периода от начала использования АВФ до первой операции колеблется в широких пределах: от 6 до 54 мес в основной и от 4 до 51 мес в группе сравнения. Важной особенностью, выявленной нами, является зависимость результатов хирургического лечения от сроков развития СЦВ. Эффективность баллонной ангиопластики значительно снижается при увеличении этого срока, о чем свидетельствует сильная статистически значимая корреляция показателя первичной и функциональной первичной проходимости. Иными словами, клиническая эффективность баллонной ангиопластики при лечении «поздних» СЦВ значительно ниже, чем при лечении «ранних» СЦВ. Вероятно, этим частично можно объяснить общую невысокую эффективность баллонной ангиопластики, о чем свидетельствуют данные различных авторов [3, 6]. Выявленную особенность мы можем объяснить выраженными изменениями стенки вены, постепенно усугубляющимися по мере увеличения срока функционирования АВФ [7, 8].
Практически все пациенты до начала использования АВФ перенесли несколько реконструктивных вмешательств, и вследствие этого у значительного числа пациентов отмечена «проксимальная» АВФ. Хорошо известно, что у «проксимальных» АВФ в большей степени выражена тенденция к увеличению объемной скорости кровотока по АВФ по сравнению с «дистальными». После выполнения ангиопластики кровоток по пораженному участку вены восстанавливается, однако объемная скорость кровотока по АВФ остается на прежнем уровне. Быстрый рецидив СЦВ на фоне значительно увеличенного кровотока по АВФ быстро приводит к необходимости повторного вмешательства вследствие развития выраженных симптомов венозной гипертензии конечности. У пациентов группы сравнения выполняли только открытые вмешательства. И в случае формирования нового артериовенозного анастомоза (при необходимости после тромбэктомии), и в случае формирования бандажа «фистульной» вены происходило уменьшение объемной скорости кровотока по АВФ и, как следствие, частичная или полная редукция симптомов венозной гипертензии. Это свидетельствует об информативности этого показателя при развитии СЦВ.
Сильная отрицательная связь между первичной и функциональной первичной проходимостью сказывается на показателе функциональной вторичной проходимости: различия между группами статистически значимы, но значительно меньше, чем различия в показателе вторичной проходимости. При этом в группе сравнения существует статистически значимая положительная связь между вторичной и функциональной вторичной проходимостью. Это также косвенно свидетельствует о важном значении редукции кровотока по АВФ при развитии СЦВ. Перспективным подходом может быть комбинированное лечение: дополнение баллонной ангиопластики редукцией кровотока по АВФ путем формирования бандажа на дистальном сегменте «фистульной» вены или путем использования вставки из синтетического сосудистого протеза. При этом крайне важным является определение оптимальных величин целевой объемной скорости кровотока по АВФ — недостаточная редукция кровотока будет иметь низкую клиническую эффективность, а чрезмерное уменьшение этого показателя может увеличить риск тромбоза АВФ и снизить эффективность гемодиализа. Представляется, что оптимальное целевое значение кровотока по АВФ находится в интервале 1—1,5 л/мин, чему есть подтверждение в [5].
Даже без баллонной ангиопластики сокращение кровотока по АВФ может быть эффективно, причем на любых сроках функционирования АВФ, о чем свидетельствует отсутствие статистически значимой связи первичной проходимости и функциональной первичной проходимости у больных группы сравнения. О том, что эта операция обладает определенной клинической эффективностью и может быть применена при развитии признаков СЦВ, свидетельствуют выявленные нами различия между первичной и вторичной проходимостью в группе сравнения.
Выявленная закономерность (зависимость первичной проходимости от срока развития СЦВ) у больных основной группы также нашла свое отражение в показателе вторичной проходимости. Интервал от первой баллонной ангиопластики до полного прекращения использования АВФ снижается по мере увеличения времени от начала использования АВФ до клинической манифестаци СЦВ. Эта закономерность имеет важную клиническую интерпретацию: чем позже развился СЦВ (с момента начала использования АВФ), тем меньше запас времени для формирования нового постоянного сосудистого доступа с контралатеральной (к стенозированной центральной вене) стороны.
Эффективность первого оперативного вмешательства во многом определяет дальнейшую «судьбу» АВФ: в обеих группах отмечена очень сильная статистически значимая корреляция первичной и вторичной проходимости, а также функциональной первичной и функциональной вторичной проходимости.
Несмотря на то что баллонная ангиопластика считается золотым стандартом лечения СЦВ, у пациентов основной группы также существовала потребность в открытых оперативных вмешательствах. При этом баллонная ангиопластика позволила значительно уменьшить потребность в открытых оперативных вмешательствах, а также общую потребность во вмешательствах (открытые плюс эндоваскулярные).
Таким образом, баллонная ангиопластика позволяет существенно увеличить продолжительность использования АВФ. Однако эффективность этой операции в значительной степени зависит от срока манифестации СЦВ: чем позже развился стеноз, тем меньше эффективность операции. Важным параметром является показатель объемной скорости кровотока по АВФ.
Необходимо учесть, что в нашем исследовании функция АВФ утрачена у всех больных вне зависимости от применяемого метода лечения (баллонная ангиопластика или открытые паллиативные операции). В связи с этим мы пришли к выводу, что при развитии клинически значимого СЦВ баллонную ангиопластику нельзя признать радикальным методом лечения. Этот метод позволяет лишь увеличить запас времени для формирования нового постоянного сосудистого доступа с контралатеральной стороны.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.