Введение

У пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) физическая выносливость снижается, особенно по мере прогрессирования почечной дисфункции. Это происходит из-за комбинированного воздействия белково-энергетической потери, уремического ацидоза и воспалительной кахексии, которые приводят к саркопении, усугубляются малоподвижным образом жизни, что влечет за собой возникновение прогрессирующей деградации. Для больных ХБП характерны слабость, остеопороз, мышечная атрофия, сердечно-сосудистая гипертрофия и сосудистая кальцификация [1]. Помимо отсутствия физической активности, важным фактором является кардиореспираторная несостоятельность как сильный предиктор смертности [2, 3]. Она определяется способностью дыхательной системы и системы кровообращения снабжать организм кислородом во время физической активности и обычно выражается как максимальное потребление кислорода (VO₂max) или пиковое потребление кислорода (VO₂пик) во время тренировки [4].

Отсутствие физической активности связано с повышенным риском быстрого снижения функции почек у пациентов с ХБП [5—8].

Метаанализ (МА) рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) показал, что регулярные физические упражнения (ФУ), которым обучали пациентов с ХБП, находящихся на гемодиализе (ГД), оказывали положительное действие в долгосрочной перспективе. У пациентов улучшались аэробная способность, адекватность диализа, снижались депрессивные симптомы и повышалось качество жизни (КЖ) [9—12].

Кроме того, был проведен МА комбинированных аэробных и силовых упражнений во время ГД [13] и обнаружено, что комбинированные аэробные и силовые упражнения (СУ) повышали пиковый показатель способности организма усваивать O_2, получаемый из окружающей среды, результаты 6-минутного теста ходьбы (6МТХ), 60- и 30-секундных тестов «сидя—стоя», адекватность диализа, уровень гемоглобина (Hb) у пациентов, получающих поддерживающий ГД, по сравнению с пациентами, получающими обычное лечение.

I.R. Chen и соавт. сообщили о связи между ходьбой, смертностью и заместительной терапией (ЗПТ), такой как перитонеальный диализ, ГД и трансплантация почки, у пациентов с ХБП 3—5-й стадий [14]. Было выявлено, что у 1341 (21,1%) из 6363 пациентов (средний возраст 70 лет) ходьба является наиболее распространенным видом упражнений. Смертность была ниже у ходящих пациентов, чем у неходящих (2,7 против 5,4 на 100 человеко-лет). Сходным образом, частота ЗПТ была значительно ниже у ходящих пациентов, чем у не ходящих (22 против 32,9 на 100 человеко-лет). Таким образом, ходьба является наиболее популярной формой ФУ для пациентов с ХБП и связана с более низким риском смертности при ЗПТ.

Кохрейновский обзор и последующие обновления S. Heiwe и S.H. Jacobson [15, 16] также продемонстрировали улучшение физических функций, таких как аэробная способность и мышечная сила, у пациентов с ХБП после разных ФУ. Выводы обзора подтверждают позитивные изменения физических функций, особенно у пациентов с терминальной почечной недостаточностью (ТПН), находящихся на диализе.

К сожалению, роль физической активности при ХБП в значительной степени упускается из виду. Обеспечение реабилитации и ФУ для пациентов с ХБП отстает от такового для сердечных и легочных служб. В Рекомендациях по клинической практике при ХБП (K/DOQI) отмечается, что все пациенты, находящиеся на диализе, должны регулярно консультироваться нефрологами и поощряться к увеличению физической активности [17]. C. Delgado и соавт. сообщили об опросе по консультированию нефрологов по физической нагрузке. По данным многомерного анализа, нефрологи старшего возраста (отношение шансов 3,3) и более инициативные молодые нефрологи (отношение шансов 5,5) чаще консультировали пациентов с ХБП по поводу ФУ [18]. Было обнаружено, что у пациентов, находящихся на диализе, ФУ во время программ диализа позволяют достичь более высоких результатов, чем домашние упражнения или контролируемые программы в дни без диализа [19].

Доказательства эффективности других компонентов, помимо лечебной физической культуры (ЛФК), для почечной реабилитации (ПР) еще находятся на стадии разработки. Однако, чтобы стимулировать неактивных пациентов с ХБП заниматься ФУ, обязательным условием является информирование о влиянии ФУ. Кроме того, подчеркивается важность диетотерапии, повышающей эффективность ФУ. При выполнении ПР также важна продолжительность упражнений. Ожидается, что в будущем будут разработаны более эффективные образовательные методы, меню диетической терапии и комплексы ЛФК. Современная комплексная реабилитация пациентов с ХБП направлена на продление жизни, что представляет собой новую концепцию ПР [20].

Цель исследования — оценка эффективности влияния методов двигательной реабилитации на прогноз у пациентов с ХБП, применяющих ГД, с позиций доказательной медицины по данным наукометрического анализа литературы.

Материал и методы

Проведены анализ материалов систематических обзоров (СО) и сетевых МА по вопросам оценки эффективности применения ФУ, их интенсивности и продолжительности, проведенных интер- и интрадиализно, в реабилитации больных с ХПБ с почечной недостаточностью, нуждающихся в ГД. Рассматривали статьи на платформах PubMed, Embase, CINAHL, Web of Science, Wan Fang data, Cochrane CENTRAL и Scopus.

Поиск осуществляли по ключевым словам в указанных объектах исследования. Проводили МА частотной сети с использованием многомерных моделей случайных эффектов, который позволил получить среднее значение с 95% доверительными интервалами (ДИ). Гетерогенность оценивали по статистике I2, 0—40, 40—60, 60—75 и 75—100%, что указывает на низкую, умеренную, существенную и значительную неоднородность соответственно [21].

Метод разделения узлов был использован для изучения существования какого-либо несоответствия между прямым и косвенным доказательствами, а значение уровня статистической значимости (p) было выше 0,05, что не выявило существенного несоответствия. Была оценена предвзятость публикации путем проверки асимметрии воронкообразного графика, скорректированного на сравнение и p-значение теста Эггера. Была рассчитана статистическая несогласованность с использованием глобальной несогласованности, несогласованности с разделением узлов и несогласованности циклов. Для глобальной несогласованности p<0,05 рассматривали как показатель статистически значимой неоднородности. С применением метода разделения узлов, p<0,05 определили как статистически значимое расхождение между прямыми и косвенными доказательствами. С помощью коэффициент несоответствия (IF) оценивали степень смещения и несогласованности в методе, специфичном для цикла [21].

Результаты

СО и сетевой МА Matthew J. Clarksona и соавт. [22] был проведен в соответствии с предпочтительными элементами отчетности для СО и сетевых МА (ПРИЗМА-PRISMA-NMA) [21]. Было проанализировано 27 РКИ с участием 1156 пациентов в возрасте старше 18 лет с ТПН, подвергающиеся гемо- или перитонеальному диализу. Размеры в выборках варьировали от 16 до 227 участников. Большинство вмешательств проводилось в течение 8—26 нед, при этом ни одно из них не продолжалось более 6 мес.

В большинстве исследований изучали эффекты традиционных аэробных упражнений (АУ), упражнений с отягощением (УСО) или их комбинаций (комбинированные тренировки, КТ), в 3 исследованиях использовали нервно-мышечную электростимуляцию (ЭС), в 2 — тренировку дыхательных мышц с применением УСО, в 1 — вибрацию всего тела, а еще в 1 исследовании использовали йогу в качестве упражнений. В 8 из включенных в анализ исследований применялось вмешательство с ФУ, которое выполнялось интердиализно, тогда как в остальных случаях упражнения осуществляли интрадиализно.

В контрольных группах, как правило, пациентам проводили обычный уход и пассивные упражнения.

Оценка объективных показателей физической функции, указывающих на повседневную жизненную деятельность (activities of daily living, ADL), включала в себя 6МТХ, варианты теста «сидя—стоя», тест на балансировку, тесты на силу хвата (СХ) и пошаговый тест, которые в своем выполнении имеют сходство с каждодневными занятиями.

Из 27 включенных исследований в 18 оценивали дистанцию 6МТХ. Показано, что ФУ, независимо от способа и времени проведения, улучшали расстояние, пройденное при 6МТХ, среди пациентов с ГД (медиана (MD) 33,64 м, 95% ДИ от 23,74 до 43,54, p<0,001). АУ (MD 47,80 м, 95% ДИ от 31,74 до 63,87, p<0,001), ФУ на сопротивление (MD 23,62 м, 95% ДИ от 6,45 до 40,790, p<0,007) и дыхательные упражнения (MD 22,82 м, 95% ДИ от 0,39 до 45,26, p<0,046) были наиболее эффективными вмешательствами, которые вызвали значительное улучшение дистанции 6МТХ.

В подгруппах также был проведен анализ времени выполнения упражнений между интер- и интрадиализными занятиями. Как при интердиализных (MD 29,88 м, 95% ДИ от 11,31 до 48,45, p<0,002), так и при интрадиализных вмешательствах (MD 36,11 м, 95% ДИ от 23,82 до 48,40, p<0,001) ФУ улучшили пройденную дистанцию 6МТХ, при этом интрадиализные упражнения были несколько более эффективными.

В 11 исследованиях оценивали как минимум одну версию теста «сидя—стоя». Группы вмешательства в этих исследованиях включали АУ, УСО, КТ и ЭС. Проведенные тесты варьировались: 5 раз «сидя—стоя», 10 раз «сидя—стоя», тест с максимальным числом повторений, тест «сидя—стоя» в течение 30 и 60 с. При этом только в 2 исследованиях не было выявлено значительного улучшения производительности в положении «сидя—стоя», тогда как другие исследования показали улучшение от 6 до 70%, со средним улучшением на 15%.

В 6 исследованиях с вмешательствами, состоящими из АУ, УСО или йоги, оценивали СХ. Авторы 4 исследований сообщили о значительном увеличении СХ у участников в группах вмешательств по сравнению с контрольной группой. Из этих 4 работ в 3 исследованиях измеряли СХ (в кг), при этом в группах вмешательства СХ значительно улучшилась — на 3,6 и 13,0 кг (на 8—17%). В группе занятий йогой в одном исследовании измеренная СХ (в мм рт.ст.) составила 22,3 и 46,4 мм рт.ст., т.е. отмечалось улучшение на 14,9%. Из 2 исследований, в которых не сообщалось о значительном улучшении СХ, в одном оценивали только нижние конечности для АУ на диализе или вне его, а в другом были использованы УСО средней интенсивности с помощью резинок и мешков с песком.

Пошаговые тесты были рассмотрены в 4 из включенных исследований. Однако нет даже двух исследований, в которые изучали бы один и тот же пошаговый тест. Одно исследование показало значительное увеличение числа ступеней, достигнутое за 4 мин по сравнению с контролем для тренировок с отягощениями (от 69±25 до 131±31 шагов), и при АУ (от 86±36 до 142±32 шагов). В одном исследовании также обнаружили улучшение показателей подъема по лестнице после 12 недели АУ с сокращением времени подъема 22 ступеней (общая высота: 3,3 м) с 29,1±7,2 до 27,3±7,3 с, при этом значимых изменений в характеристиках по сравнению с контрольной группой не произошло. Ни в одном из 2 других исследований, в которых измеряли производительность при ходьбе или подъеме по лестнице, не было выявлено значительного улучшения показателей или отличия от контрольной группы.

Из 3 исследований, авторы которых изучали эффект упражнений на балансировку среди пациентов, находящихся на диализе, ни в одном не было выявлено значимого улучшения показателей баланса после вмешательства.

В СО и МА [22] сравнивали интрадиализные упражнения с интердиализными. Из 33 групп, которые выполняли ФУ, 8 групп осуществляли их вне диализного отделения, тогда как остальные 25 групп занимались ФУ во время сеансов диализа. Во всех группах вмешательства отмечалось улучшение физических функций после тренировки в 57% случаев. Однако, когда выполнение упражнений было рассмотрено как во время диализа, так и вне его, то в группах интердиализного вмешательства физические функции были увеличены в 47% измерений по сравнению с 61% измерений для интрадиализных групп пациентов.

Наиболее последовательным используемым показателем физической функции является 6MTX. Было 5 интердиализных групп, и только в 2 (40%) из них выявили значительное увеличение дистанции 6MTX (на 12% в каждой). И наоборот, из 18 интрадиализных групп в 11 группах у 61% участников было отмечено значительное увеличение пройденного расстояния (на 7—26%).

В одном из включенных в МА исследований сравнивали 4 группы интердиализного и 3 группы интрадиализного вмешательства с оценкой СХ. В 2 из 4 интердиализых и 2 из 3 групп интрадиализных упражнений было достигнуто значительное увеличение СХ (p<0,048).

В СО и сетевом МА M. Huanga и соавт. [23] оценивали качество каждого из включенных исследований по оценке риска предвзятости в соответствии с рекомендациями Кохрейновского руководства по СО, в котором рассматривали 7 аспектов (случайная генерация, сокрытие распределения, ослепление участников и оценка результатов, неполные данные о результатах, выборочная отчетность, другие предвзятости). Были включены 20 РКИ с участием 677 пациентов старше 18 лет с диагнозом ТПН, которым требовался поддерживающий ГД и которые находились на ГД в течение от 8 нед до 12 мес, с частотой тренировок 3 раза в неделю. В большинстве исследований проводили наблюдения в течение 3—6 мес. Во включенных отчетах интенсивность упражнений часто была умеренной (55—60% от пиков мощности). Более того, продолжительность 1 упражнения варьировалась от 15 до 90 мин.

ФУ у пациентов состояли из АУ, УСО и КТ при интра- или интердиализном лечении. В качестве контрольной группы рассматривались пациенты, которым во время ГД проводили процедуры по уходу или пассивные упражнения, такие как растяжка.

Оценивали влияние АУ и КТ на эффективность диализа (соотношение Kt/V) в одном бассейне (spKt/V), кровяное давление и VO₂пик, физическое функционирование (тест 6MTX) и КЖ, связанное со здоровьем (измерения физического (PCS) и психического компонентов (MCS) краткой формы шкалы SF-36.

Эффективность диализа (spKt/V) была измерена в 8 исследованиях с участием 133 пациентов в группе вмешательства и 124 пациентов в контрольной группе в целом. Результаты показали, что физические нагрузки существенно не улучшали spKt/V у пациентов с ТПН, перенесших ГД (MD 0,19, 95% ДИ от −0,06 до 0,43, p=0,14). Во многих экспериментах наблюдали эффект длительных ФУ и влияние их на spKt/V. Таким образом, spKt/V может не каждый раз зависеть только от выполнения упражнений, но также и от их продолжительности. Однако в большинстве испытаний spKt/V измеряли только дважды: в начале и в конце эксперимента. Лишь в редких исследованиях была указана доза spKt/V в нескольких временных точках на протяжении всего эксперимента. Это свидетельствовало о том, что если бы продолжительность выполнения ФУ была больше, диализ был бы более адекватным. Однако время между выполнением упражнений и измерением spKt/V не было отмечено.

Артериальное давление (АД) оценивали в 7 исследованиях с участием 137 пациентов в группе вмешательства и 123 — в контрольной группе. Было установлено, что физические нагрузки у пациентов не снижали в покое систолическое АД (САД) (MD −0,17, 95% ДИ от −0,41 до 0,08, p=0,18). Результаты исследований также показали, что как АУ, так и КТ не снижали диастолическое АД (ДАД) у пациентов в состоянии покоя (MD 0,07, 95% ДИ от −0,32 до 0,46, p=0,73; MD −0,62, 95% ДИ от −1,60 до 0,37, p=0,22 соответственно).

VO₂пик оценивали в 10 исследованиях с участием 196 пациентов в группе вмешательства и 175 — в контрольной группе. В целом МА результатов всех пациентов показал, что физические нагрузки увеличивали VO₂пик у пациентов с ТПН (MD 0,73, 95% ДИ от 0,52 до 0,95, p<0,00001). Также было выявлено, что как АУ, так и КТ значительно улучшали VO₂пик (MD 0,64, 95% ДИ от 0,28 до 1,01, p=0,0006 и MD 0,78, 95% ДИ от 0,51 до 1,05, p<0,00001 соответственно).

Дистанцию 6МТХ определяли в 7 испытаниях с участием 100 пациентов в группе вмешательства и 105 — в контрольной группе. В целом МА совокупных результатов всех пациентов показал, что ФУ увеличивали дистанцию 6МТХ у пациентов с ТПН (MD 1,01, 95% ДИ от 0,26 до 1,76, p=0,008). И только в одном исследовании, в котором изучали влияние КТ на дистанцию 6MTX, не было установлено разницы между КТ у пациентов с ТПН, перенесших ГД, и контрольной группой.

Влияние упражнений на КЖ, связанное со здоровьем (измерение PCS, MCS шкалы SF-36), оценивали в 7 исследованиях с участием 139 пациентов в группе вмешательства и 124 — в контрольной группе. Данные показали, что ФУ значительно улучшили показатели PCS и MCS шкалы SF-36 у пациентов с ТПН, перенесших ГД (MD 0,34, 95% ДИ от 0,09 до 0,59, p=0,007 и MD 0,27, 95% ДИ от 0,02 до 0,51, p=0,03 соответственно).

СО и сетевой МА Y. Song и соавт. [24] был проведен в соответствии с отчетностью для СО и сетевых МА (ПРИЗМА-PRISMA-NMA) [21]. Были проверены все включенные РКИ согласно критериям PICOS (участники, вмешательства, сравнения, результаты и дизайн исследования).

Было отобрано 46 РКИ, в которых приняли участие 1893 пациента 18 лет и старше с ХБП, нуждающиеся в ГД. Среди включенных в исследование были выделены 1011 пациентов на тренировочные мероприятия, а 882 пациента были отнесены к контрольной группе, где не применяли ФУ. Продолжительность большинства испытаний варьировалась от 8 нед до 12 мес: 8—12 нед в 26 исследованиях, 12—24 нед в 11 исследованиях и 24 нед и более в 9 исследованиях. Частота тренировок в неделю варьировалась от 2 до 4 раз, за исключением одного исследования, где тренировки проводили 1 раз в день, ежедневно. Длительность упражнений для большинства испытаний за процедуру составляла 30—90 мин. Вмешательства включали в себя ФУ, такие как АУ, УСО, КТ и ЭС. Испытания с АУ, УСО и КТ были объединены в 5 уровней интенсивности: легкая, легкая умеренная, умеренная, умеренно интенсивная и энергичная, согласно рекомендациям Американского колледжа спортивной медицины (American College of Sports Medicine, ACSM) [25, 26]. Показателями интенсивности тренировки служили HR (частота пульса), HRR (резерв сердечного ритма) и VO₂max или некоторые субъективные параметры, такие как рейтинг воспринимаемого напряжения (RPE). Интенсивность была установлена в соответствии с потребностями пациента, что означает отсутствие конкретных заданий по скорости или целевой частоте сердечных сокращений, которую должны достичь пациенты. Для оценки была использована поверхность под кумулятивной кривой ранжирования (SUCRA). Значение SUCRA, близкое к 1, представляет собой лучший результат вмешательства [21]. Были включены исследования, в которых определяли как минимум 1 из показателей: физическая функция (6МТХ) и АД (САД и ДАД). Оценивали влияние АУ, УСО, КТ и ЭС на эффективность диализа (соотношение Kt/V) в одном бассейне (spKt/V), АД, физическое функционирование (6МТХ) и КЖ, связанное со здоровьем (PCS, MCS шкалы SF-36).

Сетевой МА [24] показал, что в 21 исследовании при выполнении КТ (MD 4,9, 95% ДИ от 3,1 до 6,7), АУ (MD 3,3, 95% ДИ от 0,7 до 6,0), УСО (MD 2,5, 95% ДИ от 0,56 до 4,5) разница дистанции 6МТХ у пациентов основной группы по сравнению с контрольной группой достигла статистической значимости. У ЭС было ограниченное влияние на дистанцию 6MTX (MD 2,3, 95% ДИ от −2,1 до 6,6). ФУ, выполняемые с умеренно сильной интенсивностью, оказывали влияние на дистанцию 6МТХ (MD 4,5, 95% ДИ от 1,9 до 7,1): пациенты основной группы показывали лучшие результаты по 6МТХ по сравнению с контрольной группой. Умеренная (MD 5,0, 95% ДИ от 1,80 до 7,7) и умеренно сильная интенсивность (MD 4,6, 95% ДИ от 0,80 до 8,4) ФУ была более эффективна, чем легкая интенсивность.

Относительно Kt/V не было обнаружено разницы между группами пациентов с ГД и контрольной группой. КТ имели самую высокую вероятность (оценка SUCRA, 90,56) добиться эффективности лечения. В 20 исследованиях оценивали эффект влияния 7 упражнений разной интенсивности для оценки Kt/V. Легкие упражнения оказались наиболее эффективными для лечения (оценка SUCRA 0,92). Также провели анализ 20 исследований для оценки влияния интрадиализных упражнений на улучшение Kt/V. Результаты показали, что даже интрадиализные упражнения не оказывали существенного влияния на улучшение Kt/V.

В МА [24] изменения АД были представлены в 21 исследовании по влиянию видов упражнений и в 19 исследованиях по влиянию разной интенсивности упражнений. Установлено, что разные виды ФУ значительно не снижали САД и ДАД у пациентов с ХБП, нуждающихся в ГД. В то время как умеренно интенсивные упражнения значительно уменьшали САД (MD −8,7, 95% ДИ от −17 до −1,6) и ДАД у пациентов группы ФУ (MD −4,9, 95% ДИ от −9,9 до −0,35) по сравнению с контрольной группой.

КЖ, связанное со здоровьем, оценивали у пациентов с ХБП, нуждающихся в ГД, в 19 исследованиях, в которых изучали влияние видов упражнений, и в 16 исследованиях, где изучали влияние разной интенсивности упражнений [24]. При выполнении КТ (MD 3,6, 95% ДИ от −4,1 до 11,0), АУ (MD 3,8, 95% ДИ от −2,2 до 10,0) и УСО (MD 5,7, 95% ДИ от −5,4 до 17,0) изменения показателей КЖ, связанных с психическим здоровьем, не достигли статистической значимости по сравнению с контрольной группой. Умеренная интенсивность упражнений (MD 3,6, 95% ДИ от −7,6 до 16,0) и умеренно сильная интенсивность упражнений (MD 2,4, 95% ДИ от −4,6 до 9,4) не влияла на КЖ: показатели пациентов основной группы не превосходили показатели контрольной группы. При выполнении КТ (MD 3,6, 95% ДИ от −5,9 до 13), AT (MD 6,9, 95% ДИ от −23,0 до 11,0) и УСО (MD 8,7, 95% ДИ от −3,0 до 21,0) изменения показателей КЖ, связанного с физическим здоровьем, также не достигли статистической значимости по сравнению с контрольной группой. Умеренная (MD −0,52, 95% ДИ от −12,0 до 11,0) и умеренно сильная интенсивность упражнений (MD 5,8, 95% ДИ от −1,2 до 13,0) не оказывала влияния на КЖ: показатели пациентов основной группы не превосходили показатели контрольной группы.

В СО и МА N. Ren и соавт. [27] оценивали риск предвзятости включенных исследований используя Кохрейновское руководство по оценке с помощью взвешенного коэффициента каппа Коэна (κ) для измерения согласия. Риск предвзятости делили на низкий, неясный и высокий. В исследовании применяли генерацию последовательности рандомизации (предвзятость отбора), сокрытие распределения (предвзятость отбора), ослепление участников и персонала (предвзятость производительности), ослепление оценки результатов (предвзятость обнаружения), неполные данные о результатах (предвзятость выбытия), выборочную отчетность (предвзятость отчетности) и другие предубеждения.

В результате МА было найдено 58 подходящих РКИ с общей численностью 2731 пациент. Согласно исходным данным, большинство вмешательств проводилось в течение первых 2 ч ГД, а средняя продолжительность исследования составила 4 мес.

ФУ включали УСО, АУ, ЭС мышц, разработку диапазона движений (ROM), УСО+АУ, упражнения на растяжку (STE), тренировку дыхательных мышц (RMT), тренировку периферических мышц (PMT), упражнения при ходьбе (WE). В контрольной группе проводили (пассивные) упражнения и процедуры по уходу (UC/SE).

Результаты оценивали по дистанции 6МТХ, КЖ (QOL), определению адекватности гемодиализа (Kt/V), способности организма усваивать кислород, получаемый из окружающей среды, показателю VO₂max, уровню Hb, уровню С-реактивного белка (СРБ), интерлейкина-6 (IL-6), а также САД и ДАД.

Первичные результаты 6МТХ оценивали в 23 РКИ с участием 915 пациентов, и они свидетельствовали об изменениях дистанции 6МТХ по сравнению с исходным уровнем. По сравнению с контрольной группой, АУ (MD 35,04, 95% ДИ от 0,92 до 69,16, p=0,044), УСО+АУ (MD 55,69, 95% ДИ от 39,31 до 72,06, p<0,001) и RMT (MD 38,43, 95% ДИ от 6,75 до 70,16, p=0,017) привели к значительному улучшению показателя 6МТХ. Кроме того, эти ФУ статистически значимо увеличили дистанцию 6МТХ по сравнению с STE. УСО+АУ (86,2%) были признаны SUCRA лучшим вмешательством для увеличения дистанции 6МТХ у пациентов с ГД [28, 29].

В 26 исследованиях с участием 1495 пациентов оценивали КЖ у пациентов с ХБП. Было обнаружено, что АУ увеличивали показатели КЖ по сравнению с контрольной группой (MD 30,44, 95% ДИ от 0,12 до 60,76, p=0,049). Кроме того, STE снижали показатели КЖ по сравнению с контрольной группой (MD −184,95, 95% ДИ от − 278,67 до − 91,01, p=0,001) и другими упражнениями, включая УСО, АУ, ЭС, ROM и УСО. Согласно рейтингу SUCRA, самым слабым шагом в повышении КЖ был STE.

Кроме того, оценивали Kt/V. Было обнаружено, что ни одно из вмешательств не оказало влияния на Kt/V [30]. По сравнению с контрольной группой, большее значение VO₂max было вызвано УСО+АУ и АУ (MD 2,36, 95% ДИ от 0,74 до 3,98; MD 3,33, 95% ДИ от 1,24 до 5,42). Эти ФУ [27] также ранжировали первые две группы по VO₂max (91,1 и 73,2% соответственно).

Проводили изучение влияния ФУ на АД в группе исследования в сравнении с контрольной группой, где ФА не применяли. ROM и УСО+АУ привели к снижению САД (MD −12,65,95% ДИ от −21,69 до −3,60, p=0,051; MD −9,10, 95% ДИ от −17,16 до −1,04, p=0,006 соответственно), ROM и АУ — к снижению ДАД (MD −4,89, 95% ДИ от −9,15 до −0,62, p=0,025; MD −4,85, 95% ДИ от −9,42 до −0,29, p=0,037 соответственно) [31, 32].

Было обнаружено, что ни одно из мероприятий не повлияло на уровень IL-6 [33, 34]. При сравнении с контрольной группой уровень СРБ у пациентов при УСО был значительно ниже (MD −2,49, 95% ДИ от −3,93 до −1,05, p=0,001). При КТ СРБ был выше, чем у пациентов, выполняющих УСО (MD 2,26, 95% ДИ от 0,09 до 4,43). Поэтому наиболее эффективным методом снижения СРБ (92,9%) у пациентов с ГД были УСО [35, 36]. Уровень Hb у пациентов с ГД был повышен при воздействии ROM и КТ (MD 11,70, 95% ДИ от 0,77 до 22,62, p=0,036; MD 8,33, 95% ДИ от 0,14 до 16,53, p=0,046 соответственно) [37].

Обсуждение

Согласно СО и МА, ФУ могут улучшить аэробную способность, способность ходить и повышать КЖ в целом у пациентов с ХБП, нуждающихся в ГД. В изучаемых МА оценивали влияние упражнений на VO₂пик/показатель аэробной физической работоспособности, физическое функционирование, эффективность диализа, САС и ДАД, КЖ, связанное со здоровьем.

Для ФУ важны не только модальность упражнений, но и их продолжительность и интенсивность. Хотя метод оценки интенсивности упражнений (легких, умеренных и энергичных) широко использовался в предыдущих исследованиях [38], до настоящего времени отсутствуют стандартные определения и описания интенсивности упражнений. Фактические данные показали, что умеренная интенсивность упражнений может улучшить функцию почек и физическую функцию для пациентов с хроническими заболеваниями.

VO₂пик широко применяют в качестве косвенного показателя оценки аэробной окислительной способности периферических мышц. Анализ показал, что значение VO₂пик значимо увеличилось, когда пациенты выполняли АУ или КТ, независимо от продолжительности упражнений, интенсивности и частоты. Когда VO₂пик увеличивалось при физических нагрузках, это указывало на то, что аэробная способность возрастает. VO₂пик является наиболее чувствительным тестом для оценки аэробной способности к физической нагрузке.

Для выполнения 6МТХ не нужно применение дорогих аппаратов, в связи с чем этот тест является более простым для выполнения, он безопасен и может быть использован вместо измерения VO₂пик для оценки способности к физической нагрузке. Когда дистанция 6МТХ значительно увеличивалась в группе упражнений у пациентов с ТПН по сравнению с контролем, VO₂пик также значительно возрастал. В МА M. Huanga и соавт. [23] результат 6МТХ соответствовал VO₂пик которое увеличилось в подгруппе с АУ и КТ.

В изучаемых МА не проводили анализ подгрупп, которые выполняли упражнения с разной продолжительностью, с целью определения более эффективного результата. Согласно K. Sheng [12], VO₂пик может значительно увеличиваться, если упражнения проводят более 6 мес. Однако может быть трудно изучать долгосрочные упражнения в клиническом периоде, например в течение 12 месяцев, поскольку выбывших участников станет больше. При этом, независимо от периода упражнений, главное, чтобы занятия были регулярными, что приведет к изменению малоподвижного образа жизни у взрослых пациентов с ТПН, проходящих ГД. Таким образом, пациенты могут непрерывно заниматься спортом и оценивать свою физическую активность, даже когда вмешательства закончились.

Американское торакальное общество в руководстве по реабилитации сообщало [39], что 6МТХ является золотым стандартом для оценки функциональной способности к физической нагрузке и повседневной деятельности и, кроме того, этот тест лучше переносится пациентами с хроническими заболеваниями, чем другие тесты ходьбы (например, тесты в которых необходимо достичь скорости). 6МТХ прошел широкую проверку для оценки способности к физической нагрузке при заболеваниях почек, включая терминальную стадию заболевания [40].

Результаты показали, что ФУ могут положительно повлиять на дистанцию 6МТХ, независимо от их модальности и интенсивности. Большинство авторов наблюдали значительное уменьшение смертности при выполнении физической нагрузки с КТ при умеренной интенсивности. Другой МА [41] показал, что все виды упражнений улучшили дистанцию 6МТХ среди пациентов, находящихся на ГД. Это имеет решающее значение для улучшения физической функции для пациентов с ГД, характеризующейся как улучшение результата 6МТХ, который является независимым предиктором смертности от повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний. В 3-летнем наблюдении было показано, что увеличение на 20 шаговых метров при выполнении 6МТХ среди пациентов с ГД может снизить смертность от всех причин на 12%, частоту госпитализации на 4%, а также фатальных и несмертельных сердечно-сосудистых заболеваний на 7% [42].

Kt/V трактуется как клиренс мочевины [43]. Большинство стран рекомендуют целевую дозу 1,2—1,4 [44]. Несмотря на то что сообщалось, что ФУ повышают эффективность диализа за счет увеличения притока крови, выведения токсинов и мочевины из кровообращения и увеличения SUCRA [45], результаты исследований, приведенные в настоящей статье, не выявили общего влияния физической активности на Kt/V. Результаты соответствовали данным предыдущих СО [46]. Это может означать, что упражнения, независимо от модальности и интенсивности, не в состоянии улучшить эффективность ГД, или Kt/V не был оптимальным показателем для оценки влияния ФУ на эффективность ГД.

Во многих экспериментах [24] наблюдали эффект длительных ФУ на Kt/V, т.к. Kt/V может зависеть не только от модальности упражнений, но и от их продолжительности.

T.L. Parsons и C.E. King-Vanvlack [47] проследили изменение продолжительности выполнения упражнений и влияния на spKt/V каждые 4 нед от 4 до 20 нед и сравнили нагрузку. Результаты показали, что spKt/V увеличилась на 11% к концу 4-й недели и продолжала увеличиваться в течение нескольких недель.

Другие МА [48, 49] также не выявили статистически значимого влияния ФУ на изменение Kt/V. G.D. Ferreira и соавт. [50] сообщили, что АУ оказывали положительное влияние на Kt/V. Однако в большинстве исследований оценивали Kt/V в начале и в конце лечения. Редкие исследования оценивали соотношение Kt/V на протяжении всех экспериментов, что может объяснить противоречия между разными исследованиями. Кроме того, соотношение Kt/V связано с остаточной функцией почек. Хотя пациентам проводят ГД для выведения мочевины и других элементов, у многих сохраняется остаточная функция почек. Разница в остаточной функции почек также может быть причиной несоответствия изменений Kt/V.

Для оценки эффективности ГД в ряде исследований использовали удаление из сыворотки калия, креатинина, β2-микроглобулина или фосфата, а не мочевины [51]. В МА D.L. Kirkman и соавт. [52] в 3—5 исследованиях обнаружили, что АУ могут снизить уровень креатинина у пациентов с ГД. Другое исследование также показало, что упражнения не влияют на Kt/V, но способствуют значительному снижению сывороточного фосфора, креатинина и калия. Следует отметить, что обзор Q. Ma и соавт. [53] продемонстрировла, что ФУ оказывают ограниченное влияние на улучшение клиренса малых молекул у пациентов с ГД. Авторы представили МА 12 РКИ [54], включающих 410 пациентов с ХБП. Результаты показали, что регулярные АУ значительно улучшают расчетную скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) и снижают уровень сывороточного креатинина, суточную экскрецию белка с мочой, мочевину сыворотки у пациентов с ХБП. Кроме того, одна тренировка продолжительностью более 30 мин была связана со значительным улучшением рСКФ (p<0,01), включая ходьбу и бег. Езда на велосипеде значительно улучшала уровень креатинина в сыворотке крови (p<0,05) у пациентов с ХБП.

Полагаем, что будущие испытания позволят оценить влияние ФУ на выведение средних молекул и уремических токсинов, связанных с белками.

Гипертония была наиболее частым симптомом у пациентов с ТПН, перенесших ГД, и ее распространенность приближалась к 70—90% [55, 56]. Неконтролируемое АД является одним из наиболее важных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний за счет увеличения нагрузки на левый желудочек и его гипертрофии и тесно связано с сердечной смертностью [57]. Несмотря на прием антигипертензивных препаратов, 35% пациентов не смогли адекватно контролировать АД [58]. Хотя ФУ считались жизненно важной нефармакологической стратегией контроля АД путем регулирования задержки натрия и гомеостаза воды [59], величина эффекта при измерении САД составляла −0,18 мм рт.ст. (без статистической значимости). Анализ в подгруппах показал, что АУ и КТ также не способствовали снижению ДАД. Это можно объяснить нейрогуморальными механизмами, а не структурными адаптационными изменениями (т.е. ремоделированием сосудов/ангиогенезом), которые в значительной степени были обусловлены ФУ [60]. Для структурных адаптационных изменений в сосудах требуется сочетание интенсивности и продолжительности выполнения ФУ.

Результаты преобладающего большинства МА показали, что модальность упражнений не влияет на контроль АД. Однако в одном МА было установлено, что КТ могут значительно снизить ДАД, а АУ — САД [61]. Однако в исследованиях была показана умеренную гетерогенность (44%). В приведенных в настоящем обзоре МА имеется низкая гетерогенность, что дает более надежные результаты.

Следует отметить, что умеренно интенсивные упражнения могут снизить САД (8 мм рт.ст.) и ДАД (4 мм рт.ст.). В 8-летнем когортном исследовании [62], состоящем из 1311 участников, ФУ выполняли с умеренной и высокой активностью (≥3,5 метаболических эквивалентов). Пациенты-афроамериканцы с ХБП имели более низкую частоту развития гипертонии (коэффициент риска 0,76; 95% ДИ 0,58—0,99) по сравнению с теми, кто не выполнял упражнения. Другие исследования показали, что снижение САД на 2 мм рт.ст. может снизить заболеваемость ишемической болезнью сердца и инсультом у взрослых с гипертонией [63].

B. Afsar и соавт. выявили различное и неубедительное влияние нескольких видов физических нагрузок на уровень АД у пациентов с ГД [64]. Ряд исследователей описали снижение САД от 4 до 10 мм рт.ст. при АУ и снижение ДАД от 3 до 6 мм рт.ст. при КТ. В исследованиях было выявлено снижение САД и ДАД при КТ и АУ. ROM снижал САД/ДАД одновременно. В большинстве исследований не сообщалось о методах измерения АД. Различия в подходах к измерению АД могут объяснить эти расхождения. Хотя влияние ФУ на АД является спорным, можно подтвердить, что физическая активность не повышает АД и безопасна для пациентов с ГД и артериальной гипертензией.

Результат МА Y. Song и соавт. [24] показал, что ФУ не влияют на ментальное или физическое КЖ пациентов с ГД. Вопреки этим результатам, СО [58] показал, что 8-недельный режим ФУ может обратить вспять снижение КЖ, связанное с физическим и психическим здоровьем (MD 0,34, 95% ДИ 0,09—0,59 и MD 0,27, 95% ДИ 0,02—0,51 соответственно) среди пациентов с ГД. Однако МА включал только 7 исследований (139 участников) и ограниченный размер выборки, что может привести к предвзятости. Тем не менее обзор, проведенный M. Gomes Neto и соавт. [65], продемонстрировал, что АУ не могут улучшить общее КЖ пациентов с ГД. В исследованиях [12, 35] было показано, что АУ и УСО не имеют существенной разницы во влиянии на КЖ, связанное с психическим здоровьем. P. Painter и соавт. [7] показали, что у пациенты с ГД с исходным физическим КЖ (SF-36) менее 34 баллов отмечалось более значительное его улучшение на фоне ФУ. Таким образом, следует сосредоточить внимание на пациентах с ГД с более низкими исходными показателями КЖ (<34 баллов), на которых упражнения оказывают благоприятное действие.

СРБ и IL-6 являются стандартными параметрами, используемыми для оценки воспаления [35]. Относительно СРБ в изучаемых МА было показано, что все 9 видов ФУ не стимулируют уровень СРБ, в 3 исследованиях было обнаружено снижение уровня СРБ после УСО. C. Moraes и соавт. описали снижение уровня СРБ после УСО, в то время как Z.J. Dong и соавт. обнаружили те же результаты после УСО высокой интенсивности [28, 29]. Авторы представили результаты, аналогичные изучаемым данным в настоящем МА. Когда УСО проводили при более высоком уровне интенсивности, влияние на уровень СРБ было более очевидным. Однако не было обнаружено различий между показателями у пациентов группы АУ и контрольной группы. Это несоответствие указывало на то, что, вероятно, существует связь между снижением уровня СРБ и интенсивностью ФУ. Изучаемые в настоящей работе исследования последовательно излагали эту точку зрения, они предполагали лучшие результаты СРБ у пациентов, которые выполняют АУ средней интенсивности или повторно с процедурами высокой интенсивности. Следовательно, корректировка интенсивности тренировок имеет жизненно важное значение для снижения уровня СРБ у пациентов с ГД [23].

Доказано, что IL-6 является лучшим предиктором сердечно-сосудистой смертности и общей смертности у этих пациентов [24], что связано с большой ролью воспаления в патогенезе. Только в МА N. Ren и соавт. [27] в 4 включенных РКИ, где было рассмотрено только 3 упражнения, содержались доступные данные по IL-6. В этом исследовании АУ, УСО и STE не увеличивали и не снижали уровень IL-6. Кроме того, не было обнаружено статистически значимой разницы в воздействии на IL-6 при сравнении между этими тремя упражнениями. Это говорило о том, что ФУ не увеличивали риск смерти из-за воспалительной реакции.

Заключение

Крупные РКИ должны уделять больше внимания программам реабилитации и ФУ, поскольку эти темы и виды упражнений не изучены так широко, как при сердечно-сосудистой и легочной реабилитации. Доказательства эффективности других компонентов, помимо ЛФК, в ПР, таких как образование, все еще находится на стадии становления. Однако, чтобы стимулировать неактивных пациентов с ХБП заниматься ФУ, обязательным условием является информирование о влиянии ФУ. Накопленные данные свидетельствуют о том, что реабилитация пациентов с висцеральными нарушениями, такими как почечные, сердечные и легочные нарушения, могут не только улучшить физическую работоспособность и КЖ, но также повысить выживаемость [21]. Современная комплексная реабилитация пациентов с ХБП направлена на продление жизни, что представляет собой новую концепцию ПР [21]. Кроме того, подчеркивается важность диетотерапии, повышающей эффективность ФУ, которая не вызывает саркопению или слабость. При выполнении ПР также важна продолжительность упражнений. Ожидается, что в будущем будет разработано больше эффективных образовательных методов, более эффективных меню диетической терапии и более эффективных меню ФУ для ПР.

Выводы

1. Результаты СО и МА показали, что разные методы тренировок, независимо от их характера, действительно полезны для пациентов с ХБП с целью улучшения физического состояния при выполнении повседневной деятельности.

2. МА предоставляют доказательства в поддержку ценности интрадиализных упражнений по сравнению с интердиализными для диализных пациентов.

3. Умеренные интенсивные упражнения могут выполняться в различных формах как во время, так и вне диализа. В настоящем обзоре продемонстрировано, что упражнения умеренной интенсивности наилучшим образом улучшают физическую функцию.

4. Наиболее эффективными ФУ являются АУ, УСО, КТ (сочетание АУ и УСО) и упражнения на гибкость.

При АУ частота (F) составляет 3—5 дней в неделю, интенсивность (I) — умеренная (40—59% VO₂R — резерв поглощения кислорода), рейтинг воспринимаемого напряжения или уровень воспринимаемой нагрузки — 12—13 по шкале 6—20 (шкала RPE Борга), время (Т) — 20—60 мин непрерывной активности (однако, если это невозможно терпеть, используются периодические упражнения по 3—5 мин, для накопления 20—60 мин сутки), тип упражнений — длительная ритмичная деятельность с использованием больших групп мышц (например, ходьба, езда на велосипеде, плавание).

При выполнении УСО F составляет 2—3 дня в неделю, I — 65—75% 1-RM (максимум одно повторение). Выполнение больше 1-RM (максимальное число повторений, которое является объективным показателем тренировочных способностей) не рекомендуется; тип упражнений — минимум 1 подход из 10—15 повторений, с целью достичь многократного повторения у большинства пациентов. Рекомендуется выбрать 8—10 разных упражнений, направленных на основные группы мышц (тренажеры, свободные веса или ленты).

В упражнении на гибкость F составляет 2—3 дня·в неделю, I — растягивание до напряжения или небольшого дискомфорта; PNF (проприоцептивная нервно-мышечная фасилитация) — 20—75% максимального произвольного сокращения, время — 60 с на сустав в статике (10—30 с задержка на растягивание); 3—6 с — сокращение с последующим растягиванием на 10—30 с для PNF и тип статическое или PNF.

Эффективность ФУ оценивалась при продолжительности исследований через 3 и 6 мес.

5. Наиболее эффективными для оценки влияния ФУ на пациентов с ХБП, нуждающихся в ГД, является VO₂пик/показатель аэробной физической работоспособности), физическое функционирование (расстояние 6-минутной ходьбы). Наиболее доступным является 6МТХ, т.к. этот тест не требует дорогостоящего оборудования.

Для оценки эффективности влияния ФУ можно использовать измерение САД и ДАД и оценивать КЖ, связанное со здоровьем (измерения физического и психического компонентов краткой формы вопросника о состоянии здоровья [SF-36]).

6. В МА было показано, что все ФУ у всех пациентов улучшали VO₂пик и дистанцию 6МТХ. АУ и КТ выполняли при более высоком VO₂max. Результаты также показали, что оптимальной модальностью и интенсивностью упражнений для улучшение физических функций и контроля АД у пациентов с ГД является сочетание КТ с умеренной интенсивностью. АУ были эффективны в повышении КЖ. КТ повышали уровень Hb, а упражнения с отягощением показали наилучшие результаты в снижении СРБ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.