История лечения грыж передней брюшной стенки насчитывает более 2 тыс. лет. Первые упоминания об этом заболевании встречаются в древнегреческих текстах, датированных 1500 г. до н.э. [1]. Столетиями идет поиск «идеального» метода пластики передней брюшной стенки и «идеального» материала для нее. С появлением каждого интересного нового метода у одной части хирургов возникает «технологический» восторг, тогда как другая часть остается верна методикам, «проверенным годами». Это неизбежная составляющая внедрения всего нового. Подобное произошло и с методикой, предложенной Bassini, — несмотря на ее прогрессивность на момент появления, многие хирурги продолжали укреплять переднюю стенку пахового канала. Также некоторые хирурги отнеслись и к сетчатым эндопротезам — и по сей день ряд авторов считают, что применение сетчатого имплантата опасно само по себе. Эта участь досталась и минимально инвазивным методикам в герниологии, но уже не только по причине хирургического консерватизма.

Мало у кого возникают сомнения в преимуществах, которые дает эндоскопический доступ в лечении грыж передней брюшной стенки, — это лучшая визуализация и более прецизионная работа хирурга, малый размер ран, снижение частоты послеоперационной боли, снижение риска инфекции и других неблагоприятных событий в области хирургического вмешательства (инфекция области хирургического вмешательства — ИОХВ), более комфортный для пациента послеоперационный период, уменьшение послеоперационного койко-дня и т.д. Однако при внедрении эндоскопических методик возникают сложности другого характера — экономического. Издревле операция по поводу неосложненной грыжи передней брюшной стенки считается одной из простых. В связи с этим возникает вопрос: а стоит ли тратить бóльшие деньги на «простую» операцию? Но, пожалуй, следует разобраться в других вопросах: такая ли простая операция герниопластика и какова цена последствий ее неоптимального выполнения.

Грыжи передней брюшной стенки являются одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний. По различным данным, грыжи имеют как минимум 3—4% взрослого населения земного шара [2]. Больные с вентральными грыжами составляют 18—25% от общего числа больных хирургических стационаров. Частота паховых грыж колеблется в пределах от 65 до 80% общего числа грыж.

Паховыми грыжами чаще страдают мужчины в возрасте от 20 до 60 лет. Как правило, это лица наиболее трудоспособного возраста, поэтому их лечение сохраняет большое медицинское, социальное и экономическое значение во всем мире [3].

Операции по поводу грыж занимают первое место по частоте среди плановых хирургических вмешательств. В США герниопластику ежегодно выполняют более чем 700 тыс. пациентам (из них более 300 тыс. — с вентральными грыжами), во Франции — 110 тыс., в Великобритании — 80 тыс. [4, 5].

В России ежегодно проводят более 200 тыс. грыжесечений, из них 1/5 часть выполняют по срочным и экстренным показаниям в связи с ущемлением, в то время как в развитых странах мира соотношение плановых и экстренных операций составляет около 15:1. Почти в 75% случаев пациенты переносят герниопластику по поводу паховых и бедренных грыж, а в 15—20% случаях операции выполняют по поводу первичных и послеоперационных вентральных грыж [6].

К настоящему моменту предложено большое количество методик оперативного лечения грыж передней брюшной стенки.

Их можно разделить на две большие группы.

1. Пластика местными тканями. Процент рецидивов после пластики собственными тканями продолжает оставаться на достаточно высоком уровне, составляя 25—60% при средних, больших, гигантских грыжах и 10% при грыжах малых размеров [7]. Основной причиной неудач являются дегенеративные процессы, развивающиеся в используемых для пластики тканях [8]. Кроме того, изменения формы и расположения мышц, часто сопровождающиеся утратой медиальной точки фиксации, приводят к нарушению их сократительной функции и развитию миогенной контрактуры [9].

2. Ненатяжная пластика с применением сетчатых эндопротезов. Наибольшие успехи современной герниологии связаны с внедрением синтетических протезов из инертных полимеров. В 1958 г. F. Usher впервые применил полиэтиленовую сетку. Спустя несколько лет им же была разработана и имплантирована первая полипропиленовая сетка [10]. Применение сетчатых эндопротезов позволило значительно снизить частоту рецидивов, но привело к развитию послеоперационных осложнений, которые связывают с реакцией организма на инородное тело: формированию длительно (до нескольких лет) существующих вокруг протеза сером, патологического фиброза, появлению хронических болей, сморщиванию протезов, образованию свищей и спаечному процессу [11].

В свою очередь, все методики с применением сетчатых эндопротезов также можно разделить на две группы.

1. «Открытые» методы пластики передней брюшной стенки. Для паховых грыж это пластика по Лихтенштейну, для вентральных грыж — пластики с расположением сетки в позиции onlay, sublay, inlay. Суть всех этих методик заключается в выполнении герниолапаротомного доступа, выделении грыжевого мешка, его иссечении, ушивании дефекта и установке сетчатого эндопротеза. Упомянутые методики сопряжены со значительным риском развития ИОХВ и длительным периодом восстановления пациентов.

2. Минимально инвазивные методики с применением эндовидеохирургической техники. Эти методики вошли в арсенал хирургов уже более 25 лет назад. За это время набран статистически значимый материал, показывающий ряд преимуществ перед традиционной открытой операцией, среди которых: меньшая ранняя послеоперационная и хроническая боль, ранний возврат к повседневной активности и трудовой деятельности, чрезвычайно низкая частота ИОХВ, меньшее влияние на мужскую фертильность в случае лечения паховых грыж [12].

Несмотря на столь явные преимущества, частота применения минимально инвазивных методик остается на невысоком уровне. Так, по данным популяционного исследования, проведенного Salef и соавт., лапароскопические паховые герниопластики применяются приблизительно в 20% случаев операций по поводу паховых грыж. Конечно, этот показатель зависит от ситуации на местах. Например, в Германии показатель охвата лапароскопической техникой в 2012 г. составлял 52,6% [R. Bittner, персональные данные].

В 2019 г. в РФ было выполнено 203 тыс. плановых операций по поводу вентральных грыж. Из них лапароскопическим доступом были прооперированы только 16 (7,9%) тыс. пациентов. Из 107 тыс. операций по поводу паховых грыж лапароскопические вмешательства составили 11 (10,5%) тыс. Из 35 608 операций по поводу вентральных грыж лапароскопический доступ был осуществлен в 1357 (3,8%) случаях. По поводу послеоперационных вентральных грыж было выполнено 35 574 вмешательств, из них лапароскопически лишь 956 (2,7%) [13].

При подготовке настоящего материала был проведен опрос 36 хирургов из 13 городов России (рис. 1). Средний возраст специалистов составил 42,2±2,5 года (от 26 до 62 лет), средний стаж работы — 17,7±3,1 года (от 2 до 40 лет). По данным опроса, количество ежегодно выполняемых герниологических операций среди хирургов было весьма разнообразно, минимальное значение составило 20, максимальное — 800.

Рис. 1. Распределение респондентов по городам.

Первая часть опросника включала три вопроса. Первым вопросом анкеты было количество паховых герниопластик в год: выполненных открытым способом, эдоскопически, пластик местными тканями, протезирующих. Распределение ответов хирургов представлено на рис. 2. Следующий вопрос касался количества герниопластик по поводу послеоперационных вентральных грыж в год. При ответе были возможны два варианта: открытые методы пластики (onlay, sublay, по Белоконеву и т.д.) и минимально инвазивные (IPOM, eTEP, MILOS, eMILOS и т.д.). Распределение ответов специалистов показано на рис. 3. При ответе на третий вопрос хирурги должны были указать количество пластик, проведенных ими по поводу пупочных и эпигастральных грыж в год: сколько вмешательств было выполнено местными тканями, открытым методом с использованием сетчатого имплантата и минимально инвазивным способом. Ответы представлены на рис. 4.

Рис. 2. Количество паховых герниопластик в год.

Рис. 3. Количество герниопластик по поводу послеоперационных вентральных грыж в год.

Рис. 4. Количество пластик по поводу пупочных и эпигастральных грыж в год.

Вторая часть опросника включала в себя следующие вопросы и варианты ответов:

— Если Вы для лечения паховых грыж не используете минимально инвазивные методики или выполняете редко, то ответьте почему:

а) слишком дорогие расходные материалы;

б) недостаточно опыта;

в) считаю это нецелесообразным.

— Если Вы для лечения послеоперационных грыж не используете минимально инвазивные методики или выполняете их редко, то ответьте почему:

а) слишком дорогие расходные материалы

б) недостаточно опыта

в) считаю это нецелесообразным

Среди респондентов, не использующих минимально инвазивные методики для лечения паховых грыж или выполняющих такие операции редко, 55% считали расходные материалы слишком дорогими, 33% указали, что не имеют достаточно опыта выполнения данных операций, 12% отметили нецелесообразность такого вмешательства.

В отношении послеоперационных грыж ситуация выглядела следующим образом: 58% считали расходные материалы слишком дорогими, 36% отметили, что не имеют достаточно опыта выполнения данных операций, 6% указали на нецелесообразность.

Кроме того, 3 хирургов ответили, что не используют сетчатые эндопротезы, так как считают, что они являются предиктором рецидива, ущемления.

Наиболее дорогостоящей составляющей минимально инвазивных герниологических операций являются сетчатые эндопротезы и герниостеплеры. А поскольку тариф ОМС на оплату лечения герниологического пациента находится на невысоком уровне, больницы отказываются от закупки этих расходных материалов. Это приводит к тому, что хирург вынужден делать операцию традиционным открытым доступом, тем самым увеличивая сроки лечения пациента в стационаре и риск развития осложнений. Такой экономный подход сказывается и на мотивации хирурга к профессиональному прогрессу.

Рассмотрим ситуацию на примере некоторых типовых операций.

Операция Лихтенштейна при паховой грыже является золотым стандартом с 1986 г., когда впервые была описана в печати. Несмотря на свою относительную простоту, у этой операции имеется ряд осложнений. Ведущими среди них являются осложнения со стороны раны. Так, частота ИОХВ у пациентов после операции Лихтенштейна составляет, по данным литературы, от 0,7 до 9%. Часто ИОХВ оказывается поверхностной, однако в случае распространения в подапоневротическое пространство требуются опорожнение септического очага и его дренирование. Также после операции Лихтенштейна в 12% случаев развиваются серомы и гематомы, в 7,5% — отек яичка и мошонки [14]. Кроме того, после грыжесечения и пластики пахового канала по Лихтенштейну могут возникнуть проблемы в позднем послеоперационном периоде. Среди наиболее часто встречающихся осложнений — послеоперационная паховая боль, которая наблюдается у 6—14% пациентов [15]. Первые 3 мес таких пациентов беспокоят постоянная ноющая боль, ощущение инородного тела; также боль может перейти в хроническую и приносить длительные изнуряющие страдания. Все эти состояния требуют дополнительных мер, как правило, в амбулаторных условиях, но если учесть, что пациенты с паховыми грыжами — это чаще всего мужчины трудоспособного возраста, то лечение послеоперационных осложнений уже становится весьма серьезной и затратной клинико-экономической проблемой, которая влечет за собой дополнительные расходы со стороны лечебных учреждений. Этих расходов можно было бы избежать, выполнив операцию минимально инвазивным способом с применением современных сетчатых эндопротезов.

B. Ielpo и соавт. [16] в рандомизированном исследовании оценили сравнительную экономическую эффективность лапароскопической и открытой пластики при двусторонней паховой грыже. Они отметили, что операция TAPP дает меньшую послеоперационную боль (p=0,037), меньшую продолжительность госпитализации (p=0,001) и меньшее число послеоперационных осложнений (p=0,002) по сравнению с операцией Лихтенштейна. Средний показатель качества жизни у пациентов через 1 год был выше для TAPP (0,8094), чем для операции Лихтенштейна (0,6765) (p=0,018). Общая стоимость операции TAPP была выше, чем операции Лихтенштейна (1683,93€ против 1192,83€, p=0,027). При пороге готовности к оплате 20 000€ и 300 00€ была более чем 95-процентная вероятность, что TAPP более экономически эффективна, чем открытая операция Лихтенштейна.

F. Spencer Netto и соавт. [17] показали, что в условиях канадского академического госпиталя плановая односторонняя паховая герниопластика стоит дешевле в открытом, чем в лапароскопическом варианте. Однако при двусторонней герниопластике статистических различий в стоимости между открытой и лапароскопической операцией не было зафиксировано.

Согласно сводному анализу международных рекомендаций, 69% хирургов поддерживают утверждение, что «с точки зрения экономической эффективности рекомендуется лапаро-эндоскопическая паховая герниопластика с минимальным использованием расходных материалов и в условиях однодневного стационара»; 73% хирургов считают, что «у мужчин с первичной односторонней паховой грыжей рекомендуется лапаро-эндоскопическая техника из-за меньшей выраженности и частоты послеоперационной и хронической боли» [18].

Аналогична ситуация с лечением вентральных грыж других локализаций. Во многих метаанализах выявлено значительное снижение показателя послеоперационного койко-дня у пациентов, которым операция выполнена лапароскопическим доступом, по сравнению с открытым. Также снижается частота осложнений со стороны послеоперационной раны, в связи с этим уменьшается количество амбулаторных визитов, уменьшаются общие затраты. В результате общая стоимость лечения с использованием миниинвазивного метода становится ниже, чем при традиционном открытом лечении [19].

V. Shubinets и соавт. [20] изучили нагрузку на стационары, связанную с лечением послеоперационных грыж в США. Используя Общенациональные базы данных выборок стационарных пациентов (Nationwide Inpatient Sample databases) с 2007 по 2011 гг., авторы определили годовые показатели связанных с послеоперационными грыжами затрат, госпитализаций и серьезных неблагоприятных событий. Достоверность наблюдавшихся тенденций была проанализирована с использованием регрессионной модели. С 2007 по 2011 г. было проведено 583 054 госпитализации, которые были связаны с диагнозом «послеоперационная грыжа». У 81,1% пациентов была проведена герниопластика. Усредненный случай выглядел следующим образом: оперирован пациент женского пола (63,2%) в возрасте 59,8 года, расходы покрывались страховкой Medicare (45,3%) или частной страховкой (38,3%). При сравнении 2007 и 2011 гг. отмечалось существенное увеличение госпитализаций (на 12%; 109 702 в 2007 г. против 123 034 в 2011г., p=0,009) и герниопластик (на 10%; 90 588 против 99 622, p<0,001). Это сопровождалось увеличением затрат стационаров на 37% ($44 587 против $60 968, p<0,001), приведшим в 2011 г. к общим затратам здравоохранения 7,3 млрд долларов США. При этом также наблюдалась достоверная тенденция к увеличению возраста пациентов (59,7 года в 2011 г. против 60,2 года в 2017 г., p<0,001), возрастанию индекса сопутствующих заболеваний (3,0 против 3,5, p <0,001) и увеличению частоты серьезных неблагоприятных событий (13,5% против 17,7%, p<0,001).

D. Davila и соавт. [5] постарались оценить экономическую нагрузку, связанную с рецидивами вентральных грыж, с фокусом на сравнение рецидивов после первичной открытой или лапароскопической операции. Для получения демографических данных и индексов коморбидности, включая индекс Charlson (CCI), была использована база данных Premier Alliance с 2009 по 2014 г. Также были проанализированы затраты стационаров и расходы ресурсов при лапароскопических и открытых операциях, а также при последующих повторных операциях. В подобранных группах производили отбор подобного по вероятности. Для анализа взяты данные 1077 пациентов с частотой рецидивов 3,78%. В общей группе стоимость лечения рецидива была существенно выше, чем цена лечения первичной грыжи ($21 726 против $19 484, p<0,0001). Однако в группе лапароскопических операций затраты были сходными как для первичного, так и для повторного лечения. Затраты не увеличивались, даже когда тяжесть патологии у пациентов была больше при повторной госпитализации (CCI: 0,92 против 1,06; p=0,0092). Общие затраты стационаров на повторное лечение были выше в группе первичных открытых операций, по сравнению с лапароскопической группой ($14 520 против $12 649; p=0,0454).

B. Ecker и соавт. [21] изучили истории болезни 13 567 пациентов (31% лапароскопических операций), подвергшихся плановым герниопластикам в 2007—2011 гг. в штатах Калифорния и Нью-Йорк. Лапароскопические операции сопровождались достоверно меньшей частотой повторных госпитализаций, операций, расхождений раны, раневых инфекций, гемотрансфузий, респираторного дистресс-синдрома и общего количества визитов по поводу осложнений, а также имели достоверно меньшую стоимость через 1 год.

По мнению R. Lobato и соавт. [22], лапароскопическая вентральная герниопластика может позволить сэкономить более €1200 на каждом пациенте и ее следует считать рентабельным подходом.

Неблагоприятные события в области раны — самое слабое место открытой хирургии грыж. T. Cox и соавт. [23] подсчитали, что открытая вентральная герниопластика без раневых осложнений обходится в среднем в $31 236, а с раневыми осложнениями — в $55 444 (p<0,05). Эту почти двукратную разницу в стоимости тоже нужно учитывать при сравнении с эндолапароскопическими методами.

Наконец, в последнем пересмотре Рекомендаций по лапароскопическому лечению вентральных и послеоперационных грыж от IEHS (2019) дается утверждение с уровнем доказательности 2С: «лапароскопическая вентральная герниопластика более экономически эффективна, чем открытая пластика» [24].

Таким образом, закономерно встает вопрос, стоит ли экономить на стоимости эндоскопических расходных материалов, когда лечение осложнений открытых операций не только увеличивает затраты, но и приводит к страданиям пациента, снижению трудовой активности и бóльшим экономическим потерям?

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.Л. Матвеев, А.М. Белоусов

Сбор и обработка материала — Н.Л. Матвеев, А.М. Белоусов, В.А. Бочкарь, С.А. Макаров

Статистическая обработка — А.М. Белоусов, В.А. Бочкарь

Написание текста — Н.Л. Матвеев, А.М. Белоусов

Редактирование — Н.Л. Матвеев, А.М. Белоусов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.