Введение

Лечебно-диагностические подходы при дивертикулярной болезни (ДБ) ободочной кишки стремительно меняются. Так, в течение последних 10 лет подвергнуты тщательной ревизии, казалось бы, незыблемые представления относительно прогноза течения заболевания, значимости противорецидивной терапии, определения показаний к плановому хирургическому вмешательству [1, 2].

При обследовании пациентов с ДБ до последнего времени активно применяются различные инструментальные методы: обзорная рентгенография органов брюшной полости, колоноскопия, ирригография, компьютерная томография (КТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ) [3—9].

Долгое время ирригография считалась ведущим методом в диагностике ДБ и ее воспалительных осложнений. Однако, несмотря на высокую чувствительность, рентгеноконтрастное исследование с бариевой клизмой недостаточно информативно в отношении процессов в параколической клетчатке, кроме того, при обострении заболевания проведение этого исследования нежелательно из-за опасности прогрессирования гнойно-воспалительных осложнений [7].

Активно развиваются методы эндоскопической диагностики ДБ — разработана семиотика воспалительных изменений, на основании которой предложена классификация DICA [10]. В то же время основные изменения в толстой кишке при ДБ развиваются за пределами зоны, доступной для эндоскопической визуализации и практически все специфичные признаки имеют косвенный характер. При хронических воспалительных осложнениях ДБ колоноскопию применяют в качестве ведущего метода дифференциальной диагностики с опухолями, болезнью Крона и язвенным колитом.

К настоящему времени среди методов визуализации ДБ на первый план вышли КТ и УЗИ. Однако в литературе сохраняется дефицит сравнительных данных по эффективности различных методов в диагностике хронических осложнений ДБ, из которых наиболее распространенным и значимым в клинической практике является хронический паракишечный инфильтрат (ХПИ).

Цель исследования — изучение информативности УЗИ в диагностике хронического параколического инфильтрата при ДБ ободочной кишки.

Материал и методы

Проведено проспективное когортное исследование с участием 216 пациентов, перенесших плановые хирургические вмешательства по поводу осложненной формы ДБ. Наибольший интерес представляет группа из 116 пациентов с ХПИ — самым распространенным и клинически значимым осложнением ДБ. Среди больных было 52 (44,8%) мужчины и 64 (55,2%) женщины, возраст пациентов составил 24—79 лет, в среднем 55,3±1,1 года. Данные пациентов с другими хроническими воспалительными осложнениями ДБ, такими как хронический дивертикулит, наружные и внутренние свищи, стеноз ободочной кишки, не подвергали подробному анализу и использовали только для определения информативности различных диагностических методов.

Обязательная диагностическая программа включала общеклинические исследования, колоноскопию, трансабдоминальное УЗИ органов брюшной полости, малого таза, а также трансвагинальное УЗИ у женщин. В зависимости от клинической ситуации дополнительно выполняли КТ брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием и ультразвуковую колоноскопию (УЗК). Долгое время одним из обязательных методов обследования была ирригография, однако постепенно происходило ее замещение КТ.

УЗИ проводили на приборе iU 22 (Philips, Нидерланды) конвексным датчиком с частотой 1—5 МГц, интракавитальным конвексным датчиком с частотой 3—10 МГц, линейным датчиком с частотой 5—12 МГц и Pro Focus 2202 (B-K Medical A/S, США), конвексным датчиком с частотой 2—6 МГц, интракавитальным конвексным датчиком с частотой 4—9 МГц, линейным датчиком с частотой 6—12 МГц.

При УЗИ оценивали следующие параметры:

— толщину кишечной стенки и ее структуру;

— распределение слоев;

— толщину мышечного слоя;

— состояние гаустр;

— ширину просвета ободочной кишки в различных ее отделах;

— наличие жидкостных скоплений в параколической клетчатке;

— вовлеченность в воспалительный процесс прилежащих органов.

Полученные результаты сравнивали с данными хирургической ревизии и патоморфологического исследования удаленного препарата во всех наблюдениях, колоноскопии — в 96 (82,7%) наблюдениях, ирригографиии — в 87 (75%), КТ — в 49 (42,2%), УЗК — в 19 (16,4%).

По разным причинам не представлялось возможным получить результаты всех 5 инструментальных методов у каждого включенного в исследование пациента. В связи с этим ценность различных способов инструментальной диагностики ХПИ устанавливали с помощью попарного сравнения результатов УЗИ и остальных методов. В каждом случае определяли общую точность, чувствительность и специфичность метода с указанием доверительных интервалов (95% вероятность безошибочного прогноза). В качестве стандарта сравнения использовали морфологические данные. Достоверность различий полученных параметров информативности оценивали с помощью критерия χ² Пирсона. С учетом множественности сравнений и повышения при этом риска обнаружения достоверных различий при фактическом отсутствии таковых критический уровень статистической значимости p, скорректированный с помощью поправки Бонферрони, составил 0,0042. Подсчет параметров вели с помощью программ Statistica 8.0 и MedCalc.

Результаты

УЗ-картина при хронических воспалительных осложнениях ДБ имеет ряд общих закономерностей (равномерное утолщение стенки измененного сегмента ободочной кишки на разном протяжении за счет мышечного слоя, пролабирование слизистого слоя в мышечный, отсутствие гаустр в сочетании с повышенной складчатостью слизистого слоя — симптом гипергаустрации, феколиты в дивертикулах), что мы установили ранее при разработке УЗ-семиотики [11].

При УЗИ у пациентов с ХПИ определяли неправильной формы образование полиморфной структуры, состоящее из измененного сегмента кишки с характерными для ДБ УЗ-признаками: гиперэхогенной, воспалительно измененной паракишечной клетчаткой и фиксированных к кишке прилежащих органов, таких как петли кишечника, мочевой пузырь, матка, яичники, брюшная стенка и др., а также жидкостных скоплений между ними (рис. 1, 2).

Рис. 1. Ультрасонограмма больного Г., 45 лет.

Хронический паракишечный инфильтрат левой подвздошной области. Чрескожное исследование. Продольное сечение. sig — измененный сегмент сигмовидной кишки, bl — мочевой пузырь, abs — жидкостное образование в клетчатке.

Рис. 2. Ультрасонограмма больной Н., 51 год.

Хронический паракишечный инфильтрат полости малого таза. Трансвагинальное исследование. Косое сечение. sig — измененный сегмент сигмовидной кишки, lov — левый яичник, d — разрушенный дивертикул в клетчатке.

При ХПИ протяженность измененного сегмента ободочной кишки с утолщенным мышечным слоем составила 26,5 (14,9—43) см, толщина — в среднем 5 (3—10) мм. Наибольшую его толщину регистрировали в зоне воспалительных изменений. По мере убывания признаков воспаления в проксимальном и дистальном направлениях уменьшалась и толщина кишечной стенки. По данным УЗИ, размер паракишечного инфильтрата составил 13,7±1,5 (10,0—18,5) см. Обнаружена прямая положительная корреляционная связь между толщиной мышечного слоя кишечной стенки и размером паракишечного инфильтрата (r=0,62; p=0,001) (рис. 3). Таким образом, определяя эти 2 показателя с помощью УЗИ, можно объективно оценить выраженность и распространенность воспалительного процесса.При ирригографии, которая выполнена у 87 из 116 пациентов, ХПИ проявлялся в виде ограниченной деформации кишки протяженностью 8,4±1,3 (4—15) см. Разрушение стенок дивертикула с формированием паракишечной полости в виде выхода контрастного вещества за пределы кишечной стенки диагностировано у 34/87 (39%) пациентов.

Рис. 3. График зависимости размеров хронического паракишечного инфильтрата от толщины мышечного слоя кишечной стенки при дивертикулярной болезни.

При КТ, выполненной у 49 из 116 пациентов, ХПИ диагностировали при выявлении утолщения кишечной стенки с наличием дивертикулов на измененном участке и инфильтративным уплотнением параколической клетчатки с наличием газа и жидкостных включений. Деструкцию дивертикула при КТ удалось диагностировать в 39/49 (79,6%) случаях, при этом в паракишечной клетчатке на месте разрушенного дивертикула выявляли патологические полости неправильной формы.

Колоноскопия при ХПИ выполнена 96 из 116 пациентов, из-за болезненности она была связана со значительными техническими трудностями и часто требовала премедикации. Исследование проводили не ранее чем через 7 дней после ликвидации острого воспаления. При колоноскопии отмечены грубая деформация стенки кишки, складки отечные, высокие, ригидные, не расправлялись при инсуффляции воздуха. Кишка в области воспаления жестко фиксирована. Эти обстоятельства и выраженный болевой синдром стали причиной того, что у 72/96 (75%) пациентов при колоноскопии не удалось провести аппарат проксимальнее зоны хронического воспаления вследствие перегиба, фиксации кишки и сдавления ее стенки из-за внекишечного компонента.

В 19 (16,4%) из 116 клинических наблюдений выполнена УЗК, при этом в 18 (94,7%) случаях визуализирована паракишечная полость неправильной формы за стенкой кишки. Вокруг полости располагался инфильтрат с признаками хронического воспалительного процесса в виде чередования гипер- и гипоэхогенных участков неправильной формы. У 2 (10,5%) пациентов длительные манипуляции в проекции воспаленного дивертикула привели к обострению воспалительного процесса и необходимости назначения повторного курса консервативного лечения.

Данные по диагностике ХПИ различными инструментальными методами представлены в табл. 1.

Таблица 1. Результаты комплексной диагностики хронического паракишечного инфильтрата (n=116)

Правильно диагностировать ХПИ при УЗИ удалось в 89 (76,7%) случаях. Допущено 27 (23,3%) ложноотрицательных результатов, когда при УЗИ выявили лишь признаки хронического дивертикулита, не визуализировав патологические полости в брыжейке сигмовидной кишки размером до 3 см. Этому помешали расширенные пневматизированные петли тонкой кишки в момент проведения трансабдоминального УЗИ. Возникающие при разрушении стенок дивертикула патологические полости нередко имеют форму мениска и заполнены тканевым детритом такой же плотности, что и окружающие воспаленные ткани. Следует отметить, что в 8 (6,9%) из 116 случаев диагноз паракишечного инфильтрата установлен лишь во время УЗИ, так как при ирригоскопии инфильтрат не определялся, а колоноскопию выполнить не удалось. В 53 (60,9%) из 87 случаев перфорацию дивертикула с формированием паракишечного инфильтрата не определили при ирригоскопии, в 72 (75%) из 96 случаев — при колоноскопии, в 10 (20,4%) из 49 — при КТ, в 1 (5,2%) из 19 — при УЗК.

Диагностическая информативность при ХПИ приведена в табл. 2. Как видно из представленных данных, у УЗК, УЗИ и КТ сопоставимые показатели по чувствительности, специфичности и общей точности при выявлении этого воспалительного осложнения ДБ.

Таблица 2. Информативность диагностики хронического паракишечного инфильтрата при различных инструментальных методах исследования, % (95% ДИ)

Обсуждение

Диагностика хронических воспалительных осложнений ДБ, в том числе ХПИ, представляет собой сложную задачу, как правило, требующую решения ее в рамках работы мультидисциплинарной команды.

При хроническом рецидивирующем паракишечном инфильтрате на первое место выходит проблема прогноза заболевания и определения показаний к плановому хирургическому вмешательству. Ведение такого рода больных, как правило, требует относительно продолжительного наблюдения за ними с неоднократной инструментальной оценкой состояния в динамике.

Обычно для решения этих задач и формирования полной объективной картины заболевания используют различные диагностические методы: ультразвуковые, эндоскопические и рентгенологические. По нашим данным, трансабдоминальное УЗИ ободочной кишки по сравнению с колоноскопией обладает достоверно большей точностью и чувствительностью в диагностике ХПИ. Особое значение УЗИ имеет при определении структурной целостности воспаленного дивертикула, поскольку его разрушение обусловливает персистирующее воспаление и обычно приводит к развитию повторной атаки заболевания.

Выявить нарушение структурной целостности воспаленного дивертикула с образованием полости достаточно сложно, так как он может быть внешне похож на сохранный дивертикул или не отличаться по структуре от окружающих воспаленных тканей при заполнении грануляциями и тканевым детритом, а может превращаться в очень короткий слепой свищевой ход.

Эндоскопическое исследование позволяет лишь заподозрить разрушение дивертикула, поскольку осмотреть сам воспаленный дивертикул при колоноскопии не представляется возможным, как и определить толщину и структуру мышечного слоя. Врач-эндоскопист может обнаружить только воспалительную инфильтрацию слизистой оболочки вокруг устья дивертикула, из которого в ряде случаев выделяется капля гноя. Казалось бы, решение проблемы состоит в применении УЗК, однако воспаленный дивертикул выявляют не так часто, особенно в условиях полного клинического эффекта от проводимой консервативной терапии, что значительно суживает поле применения данного метода. К недостаткам УЗК необходимо отнести плохую переносимость этой диагностической процедуры пациентами, ее травматичность и довольно высокую вероятность спровоцировать обострение хронического воспалительного процесса.

При ХПИ информативность УЗИ и КТ сопоставимы и, как показывает наш опыт, ни один из методов не может полностью заменить другой. Скорее, они дополняют друг друга. Однако при необходимости динамического контроля воспалительного процесса УЗИ предпочтительнее, поскольку отсутствует лучевая нагрузка, а также меньше материальные и трудовые затраты.

К недостаткам УЗ-метода следует отнести оператор-зависимость. Мы не изучали кривую обучения, но тем не менее считаем, что проведенное когортное исследование помогло нам стандартизовать УЗ-методы, и в будущем надлежащая подготовка специалистов позволит значительно повысить эффективность диагностики осложнений ДБ ободочной кишки.

Таким образом, у пациентов с ДБ ободочной кишки, осложненной формированием ХПИ, УЗИ ободочной кишки с использованием разработанной УЗ-семиотики качественно не уступает КТ и дает достаточную информацию для установления правильного диагноза. По сравнению с КТ у УЗИ есть ряд преимуществ (широкая доступность, безопасность, отсутствие необходимости в специальной подготовке пациента, а также возможность многократных контрольных исследований), что делает этот метод первоочередным в диагностике и динамическом наблюдении при ДБ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Трубачева Ю.Л., Орлова Л.П.

Сбор и обработка материала — Трубачева Ю.Л., Скридлевский С.Н., Белов Д.М.

Статистическая обработка — Трубачева Ю.Л.

Написание текста — Трубачева Ю.Л., Москалев А.И.

Редактирование — Шахматов Д.Г., Ачкасов С.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.