Введение
Открытая хирургия и эндоваскулярные методики являются достойной альтернативой друг другу в хирургии дистального расслоения аорты. В последнее время у пациентов с осложненным расслоением предпочтение отдается процедуре стентирования грудной аорты (TEVAR) ввиду доказанных преимуществ — меньших летальности и количества осложнений по сравнению с открытыми методами [1, 2]. Тем не менее при наличии анатомических противопоказаний к TEVAR или сочетанном поражении дуги и/или восходящего отдела аорты открытая хирургия остается методом выбора (рис. 1).
Рис. 1. МСКТ: 3D-реконструкция аорты пациента с аневризмой корня и дистальным расслоением аорты.
Проблема выбора оптимальной тактики открытого хирургического лечения у таких пациентов остается нерешенной ввиду ограничений доступа при распространенном поражении всей грудной аорты. Общепризнанные подходы с использованием боковой торакотомии или чрездвухплеврального доступа по типу clamp-shell связаны с высокой частотой осложнений и госпитальной летальностью [3, 4]. До последнего времени методом выбора при сочетанном поражении дуги и нисходящей грудной аорты (НГА) являлась операция «хобот слона», предложенная H. Borst [5], которая в большинстве случаев требует обязательного второго вмешательства с реконструкцией торакоабдоминального отдела аорты. Однако высокий кумулятивный риск летального исхода 2 больших этапных вмешательств на аорте, достигающий, по некоторым данным, 30% [6], требует поиска и усовершенствования методики. Большие перспективы в лечении распространенного заболевания всей грудной аорты у альтернативного гибридного метода — операции Frozen Elephant Trunk (FET), позволяющей выполнить радикальную замену дуги и восходящего отдела и стентировать нисходящий отдел грудной аорты, используя гибридный протез. Эта методика технически облегчает формирование дистального анастомоза, позволяет добиться максимальной герметичности, исключить формирование эндоликов IA-типа, риск ретроградного расслоения и возможную миграцию стент-графта. Представляем опыт гибридного подхода с использованием методики FET для лечения больных расслоением аорты В-типа и сочетанным поражением дуги и восходящего отдела аорты.
Материал и методы
С января 2010 по август 2019 г. в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского выполнено 318 вмешательств на дуге аорты, из них в 90 (28,3%) случаях произведена операция FET. Открытая реконструкция дуги аорты потребовалась у 42 (13,2%) пациентов с расслоением аорты В-типа по Stanford, из них у 19 (45,2%) применена методика FET. Среди больных было 71,4% мужчин, возраст пациентов составил 51,3±8,2 года. У 15 (79%) пациентов определена хроническая стадия расслоения (3 мес от манифестации заболевания), с такой же частотой встретилась аневризма корня/восходящего отдела аорты, причем в 11 (58%) случаях аневризматический процесс затрагивал дугу аорты (d>45 мм). Умеренная аортальная недостаточность при этом определена в 10 (53%) случаях. Синдром Марфана диагностирован у 3 (16%) пациентов, у 1 (5%) пациента выявлен синдром Элерса—Данло. Подробно демографические показатели и предоперационные параметры представлены в табл. 1.
Таблица 1. Демографические показатели оперированных пациентов (n=19) и предоперационные параметры
| Параметр | Значение |
| Возраст, годы | 51,3±8,2 |
| Пол мужской | 71,4% |
| Синдром Марфана | 3 (16%) |
| Хроническая обструктивная болезнь легких | 4 (21%) |
| Хроническая сердечная недостаточность, III класс и выше по NYHA | 2 (11%) |
| Ишемическая болезнь сердца | 3 (16%) |
| Хроническая болезнь почек IIIA стадии и более | 4 (21%) |
| Ожирение II степени и более | 6 (32%) |
| Диабет II типа | 2 (11%) |
| Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе | 2 (11%) |
| Проксимальное поражение | |
| Аневризмы корня и восходящей аорты | 15 (79%) |
| Интрамуральная гематома восходящей аорты | 1 (5%) |
| Аневризма дуги аорты (d>45 мм) | 11 (58%) |
| Аортальная недостаточность III степени | 10 (53%) |
| Митральная недостаточность III степени | 5 (26%) |
| Дистальное поражение | |
| Хроническая стадия | 15 (79%) |
| Подострая стадия | 4 (21%) |
Повторных вмешательств в данной когорте пациентов не было. Все пациенты проходили стандартное плановое обследование с обязательным выполнением трансторакальной эхоКГ, коронароангиографии пациентам старше 65 лет и МСКТ всей аорты с внутривенным контрастированием. Диагноз расслоения аорты III типа устанавливали по данным МСКТ. Планирование объема вмешательства и выбор хирургической тактики для всех пациентов обсуждали совместно со специалистами рентгенэндоваскулярного профиля. Открытое вмешательство с использованием гибридного подхода выполняли в случае:
1) аневризмы дуги и/или восходящего отдела аорты;
2) наличия показаний к хирургическому лечению заболевания сердца и ишемической болезни сердца;
3) ретроградного расслоения с переходом на дугу аорты или при неподходящей анатомии для TEVAR (проксимальная зона посадки на дуге аорты более 40 мм, ангуляция дуги аорты, расслоение левой подключичной артерии с наличием дистальной фенестрации (которая способна обеспечивать перфузию в ложном канале (ЛК), несмотря на корректную постановку стент-графта).
Всем пациентам вмешательство выполняли из срединной стернотомии (в 2 случаях из J-образной мини-стернотомии) в условиях циркуляторного ареста и умеренной гипотермии (целевая температура 26˚C), определенной экспертным консенсусом T.D. Yan и соавт., в диапазоне от 20,1 до 28˚C [7].
Для артериальной канюляции использовали правую подключичную артерию, венозную канюлю устанавливали через ушко правого предсердия. При выполнении мини-стернотомии венозную магистраль устанавливали по Сельдингеру через общую бедренную вену и под контролем чреспищеводной эхоКГ проводили в правое предсердие. Для обеспечения защиты головного мозга на этапе циркуляторного ареста применяли антеградную билатеральную селективную перфузию головного мозга с использованием дополнительного перфузионного баллона в левой общей сонной артерии. В целях профилактики спинальной ишемии катетеризировали спинальное пространство и проводили дренаж спинномозговой жидкости с помощью устройства LiquoGuard (Möller Medical GmbH, Германия).
Всем пациентам выполняли полную замену дуги и восходящего отдела аорты. Реконструкцию корня аорты и аортального клапана проводили в зависимости от состояния клапанного аппарата и вовлеченности стенок корня аорты в патологический процесс. В 58% случаев выполняли клапаносохраняющие вмешательства (табл. 2): в 6 (32%) случаях — пластику корня аорты (в сочетании с субкомиссуральной пластикой — 2), в 5 (26%) случаях — операцию David. При невозможности сохранения аортального клапана и наличии аневризмы корня и восходящей аорты у 8 (42%) пациентов выполняли операцию Bental—DeBono. При протезировании неизмененной дуги аорты в 12 (63%) случаях предпочтение отдавали методике Island, при технической невозможности или распространении аневризматического процесса/ретроградного расслоения у 7 (37%) пациентов использовали многобраншевый протез. В 2 (11%) случаях с целью облегчения формирования дистального анастомоза применяли методику проксимализации дистального анастомоза в зону Z2 (согласно классификации Ishimaru [8]). При наличии показаний выполняли одномоментную коррекцию сочетанного поражения сердца: пластику митрального клапана — 5 (26%) случаев, реваскуляризацию миокарда — 3 (16%), пластику трикуспидального клапана — 1 (5%), операцию Maze IV — 1 (5%).
Таблица 2. Характеристика выполненных оперативных вмешательств
| Локализация | Число больных (n=19) |
| Аортальный клапан пластика корня/с пластикой по El-Khoury операция David операция Bentall — DeBono | 6/2 (32%) 5 (26%) 8 (42%) |
| Ветви дуги аорты единая площадка многобраншевый протез | 12 (63%) 7 (37%) |
| Реваскуляризация миокарда | 3 (16%) |
| Атриовентрикулярные клапаны пластика митрального клапана пластика трикуспидального клапана | 5 (26%) 1 (5%) |
| Ритм-конвертирующая операция Maze IV | 1 (5%) |
| Операция из J-образной мини-стернотомии | 2 (11%) |
Среднее время искусственного кровообращения составило 166±7 мин, ишемии миокарда — 108±23 мин, антеградной билатеральной перфузии головного мозга — 38±7 мин, циркуляторного ареста — 43±11 мин. Циркуляторный арест определяли как время висцеральной ишемии во время полной остановки кровообращения. Интраоперационные параметры представлены в табл. 3.
Таблица 3. Интраоперационные параметры (среднее значение ± SD)
| Параметр | Число больных (n=19) |
| Время искусственного кровообращения, мин | 166±27 |
| Время пережатия аорты, мин | 108±23 |
| Время циркуляторного ареста, 26˚C, мин | 43±11 |
| Время антеградной билатеральной перфузии головного мозга, мин | 38±7 |
| Объем кровопотери, мл | 945±63 |
| Проксимализация в зону Z2 по Ishimaru | 2 (11%) |
| FET-параметры | |
| E-vita Open Plus | 12 (63,2%) |
| Thoraflex Vascutek | 3 (15,8%) |
| Medtronic Valiant | 4 (21%) |
| Диаметр стент-графта, мм | 27,3±4 |
| Использование проводника для имплантации | 19 (100%) |
Имплантация гибридного стента-графта
В 79% случаев использованы фабричные гибридные протезы с антеградной доставкой стент-графтов E-vita OPENPLUS (Hechingen, Germany) — 63,2% и Thoraflex Hybrid (Vascutek, Scotland) — 15,8%. У 4 (21%) пациентов в начале становления методики выполнено протезирование дуги аорты с ретроградным стентированием НГА стентом Valiant (Medtronic, USA) и шовной фиксацией проксимальной короны стента в зоне дистального анастомоза. Длина стент-графта гибридного протеза варьировала от 130 до 160 мм, а диаметр — от 24 до 30 мм, средний диаметр стент-графта в когорте составил 27,3±4,1 мм. Во всех случаях имплантацию стент-графта проводили по проводнику, установленному в истинный просвет аорты через общую бедренную артерию под рентгеноконтролем (рис. 2).
Рис. 2. Интраоперационные фотографии этапов операции FET и реконструкции аортального клапана по методике David у пациента 30 лет с расслоением аорты В-типа и аневризмой корня аорты.
Для выбора оптимального размера стент-графта использовали протокол, представленный на рис. 3 и описанный в более ранних публикациях [9].
Рис. 3. Выбор диаметра стент-графта.
а — предоперационное планирование диаметра стент-графта FET на уровне левого предсердия: острая стадия — d ИК + 10%, хроническая стадия — d ИК=Длина окружности / π; (МСК-томограммы аорты); б — интраоперационная фотография измерения диаметра истинного клапана шаблоном.
Оценку диаметра истинного канала (ИК) проводили на двух этапах: пред- и интраоперационном. На этапе предоперационного планирования, по данным МСКТ, диаметр ИК определяли на уровне левого предсердия в НГА аорте по формуле:
d ИК=Длина окружности / π.
При определении оптимального диаметра стента-графта у пациентов с острой и подострой стадией с целью предупреждения эндоликов Ib-типа и облитерации ЛК проводили переоценку диаметра с увеличением этого показателя на 10%:
d стент-графта (острая/подострая стадия)= d ИК +10%.
При хронической стадии в целях предупреждения оверсайзинга и образования надрыва интимы по дистальному краю стента-графта (dSINE) ориентировались на диаметр ИК:
d стент-графта (хроническая стадия)=d ИК.
Всем пациентам стандартно интраоперационно измеряли диаметр ИК в перешейке. После имплантации стента-графта протез фиксировали на 3 отдельных швах с тефлоновыми прокладками, фиксирующих отслоенную интиму с целью облитерации ЛК и обеспечения удобной экспозиции, затем выполняли наложение дистального анастомоза обвивным швом с использованием тефлоновой полоски-прокладки. После этого сосудистый протез выворачивали и выполняли протезирование дуги аорты. Основные характеристики выполненных операций представлены в табл. 3.
Всем пациентам проводили МСКТ аорты сразу после выписки, через 6 и 12 мес, далее ежегодно и оценивали динамику состояния дистальных отделов аорты, уровень тромбоза ЛК. Среднее время наблюдения составило 20,6±11 мес. Ретроспективно оценивали интраоперационные показатели, ранние послеоперационные осложнения, госпитальную летальность, частоту повторных вмешательств.
Статистический анализ
Количественные переменные представлены в формате среднее значение ± стандартное отклонение SD, качественные переменные — в виде числовых значений с процентной долей от общего числа. Выживаемость, свободу от реопераций оценивали по методике Каплана—Майера. Анализ данных проводили с помощью программного обеспечения SPSS V. 24 (IBM, Armonk, США).
Результаты
Ранние результаты послеоперационного периода представлены в табл. 4. Летальности интраоперационно и в госпитальном периоде не было. Время нахождения в отделении реанимации в среднем составило 2,3±1,5 койко-дня, в стационаре — 13,4±8,5 койко-дня. Неврологических осложнений и случаев спинальной ишемии у пациентов не отмечено. Реэксплорация по причине кровотечения потребовалась в 2 (10,5%) случаях. У 2 (11%) больных развилась обратимая острая почечная недостаточность, потребовавшая сеанса ультрагемодиафильтрации и разрешившаяся до момента выписки, у 1 (5,4%) больного диагностирована и экстренно прооперирована субарахноидальная гематома. У 2 (16%) больных развилась дыхательная недостаточность, потребовавшая продленной вентиляции более 48 ч.
Таблица 4. Ранние послеоперационные результаты
| Параметр | Число больных (n=19) |
| Госпитальная летальность | 0 |
| 30-дневная выживаемость | 19 (100%) |
| Среднее время нахождения в реанимации, койко-дни | 2,3±1,5 |
| Среднее время нахождения стационаре, койко-дни | 13,4±8,5 |
| Острое нарушение мозгового кровообращения | 0 |
| Субарахноидальная гематома | 1 (5,2%) |
| Параплегия/парапарез | 0/0 |
| Обратимая острая почечная недостаточность | 2 (11%) |
| Острая почечная недостаточность, потребовавшая гемодиализа | 0 |
| Повторная операция по причине кровотечения | 2 (10,4%) |
| Дыхательная недостаточность | 3 (16%) |
| Фибрилляция предсердий | 5 (26%) |
| Желудочно-кишечное кровотечение | 1 (5,2%) |
Выживаемость в отдаленном периоде составила 92,8% с учетом цензурированных больных, однолетняя выживаемость — 100% (рис. 4). Один пациент, у которого отмечено отрицательное ремоделирование через 28,5 мес после операции, исключен из исследования ввиду потерянного контакта с ним.
Рис. 4. Отдаленные результаты.
а — отдаленная выживаемость, б — отсутствие повторных вмешательств (схемы).
У 2 (11%) пациентов в отдаленном периоде (через 5 и 9 мес) выполнено повторное эндоваскулярное вмешательство (TEVAR) из-за развития dSINE и отрицательного ремоделирования дистальных сегментов аорты. Отсутствие повторных вмешательств на аорте в отдаленном периоде составило 87,3%.
Оценка данных МСКТ сразу после операции проведена у всех пациентов, в однолетнем периоде — у 16 (84,2%). Тромбоз ЛК на уровне перешейка аорты выявлен в 100% случаев, на уровне левого предсердия — в 87,5%, на уровне чревного ствола — в 12,5% (рис. 5). В двух случаях отмечен эндолик Ib-типа, описанный ранее, потребовавший повторного стентирования из-за развившегося отрицательного ремоделирования аорты.
Рис. 5. Частота развития тромбоза ложного канала в однолетний период наблюдения.
а — уровень перешейка аорты, б — уровень левого предсердия, в — уровень чревного ствола.
Обсуждение
В современную хирургическую эру ведение пациентов с расслоением аорты III типа по DeBakey основано в первую очередь на консервативном ведении и эндоваскулярных процедурах в осложненных случаях (некупируемый болевой синдром, неуправляемая гипертензия, прогрессирование расслоения, разрыв аорты или синдром мальперфузии) [10, 11]. Несмотря на значительный прогресс в развитии эндоваскулярных устройств, стентирование НГА при сочетанном поражении проксимальной аорты и/или неблагоприятной анатомии может быть связано с рядом серьезных осложнений. Таким образом, для таких пациентов проблема выбора оптимального метода не решена до сих пор. Существуют определенные анатомические противопоказания для TEVAR, отрицательно влияющие на результат лечения, такие как короткая шейка и ангуляция дуги аорты [12]. В то же время наличие сочетанной аневризмы дуги и/или восходящего отдела аорты является абсолютным показанием к открытому хирургическому лечению из стернотомии и обычно требует этапного подхода с использованием методики операции «хобота слона». Это остается предпочтительным подходом при вовлечении в процесс всей грудной и торакоабдоминальной аорты [5]. Однако кумулятивный риск летального исхода на 2 этапах и в интервальный период между этапами достигает, по данным различных источников, 30% [6, 13]. В литературе также описана разница в показателях летальности у пациентов с острой и хронической стадией расслоения В-типа — соответственно, от 4,5% до 14% и от 3% до 32%, что также может влиять на тактику хирургического лечения [14—16].
Достойной альтернативой традиционному подходу стала гибридная операция FET, позволившая под контролем зрения сформировать зону проксимальной посадки и выполнить антеградное стентирование НГА, тем самым исключив проблему зоны проксимальной посадки. В результате установки самораскрывающегося стент-графта исключается из кровотока проксимальная фенестрация, искусственный канал аорты расширяется, закрываются резидуальные фенестрации, а параллельно тромбируется ЛК, что приводит к положительному ремоделированию аорты и снижению частоты повторных вмешательств на дистальных сегментах аорты. Последние сообщения доказывают, что операция FET безопасна, воспроизводима, а отдаленные результаты показывают потенциальные преимущества [5, 17—19]. Согласно нашим данным, отсутствие госпитальной летальности, 100% выживаемость в однолетнем периоде и высокая частота (87,3%) отсутствия повторных вмешательств в отдаленном периоде с учетом объема вмешательства и коморбидности пациентов доказывает определенное превосходство методики над традиционными методами — обеспечение стабилизации дистальных сегментов аорты и снижение необходимости выполнения повторных вмешательств [20, 21].
Однако следует отметить, что в представленном исследовании отсутствовали пациенты пожилого возраста, больные с острой патологией и первичными операциями на сердце и аорте, а также пациенты с выраженным снижением функции левого желудочка, что, по данным мультицентрового европейского исследования, в которое вошел 57 пациент с FET, оперированный по поводу расслоения аорты В-типа, является достоверными факторами риска летального исхода и осложнений в послеоперационном периоде [22].
У пациентов в нашем исследовании также отсутствовали значимые неврологические мозговые и спинальные нарушения в послеоперационном периоде, что связано с отработанным протоколом защиты головного мозга, описанным в [23, 24], и доказывает тот факт, что дополнительное стентирование НГА не увеличивает риск развития инсульта [18]. Некоторые авторы описывают достоверное увеличение частоты развития параплегии у пациентов с FET до 20,1% по сравнению с традиционными методиками, а фактор стентирования НГА после проведенного регрессионного анализа независимым предиктором (OR 6,6, p=0,001) [25].
Авторы связывают высокую частоту спинальных осложнений с увеличением температуры во время циркуляторного ареста более 28 C˚ и увеличением времени самого циркуляторного ареста — более 40 мин. По данным крупного регистра пациентов с FET The International E-Vita Open Registry (IEOR), частота развития параплегии составила 8% [26]. Flores и соавт. выявили корреляцию между развитием параплегии и уровнем дистальной посадки стент-графта каудальнее ThVII [27]. В более крупных исследованиях подобная связь не подтвердилась. Например, Weiss и соавт. доложили о частоте параплегии менее 4% у пациентов с дистальной зоной посадки ThVIII—ThIX [22]. При выполнении этапных открытых вмешательств также сохраняются высокие риски развития параплегии. Так, в 2013 г. Shreshta и соавт. опубликовали опыт 179 операций «хобот слона». По их данным, частота развития параплегии после 1-го этапа достигла 6%, после 2-го — 7%, что сопоставимо с результатами гибридных вмешательств [6]. Мы считаем, что пациент-ориентированный подход с участием мультидисциплинарной команды, обеспечивающий тщательный предоперационный отбор пациентов и оптимальное периоперационное ведение, включая все доступные меры органопротекции и мониторинга, способен снизить частоту такого серьезного осложнения, как параплегия. Обязательными мерами профилактики спинального инсульта являются использование антеградной билатеральной перфузии головного мозга, дренажа спинномозговой жидкости, умеренной гипотермии 26 °C, обязательное включение в реконструкцию левой подключичной артерии с сохранением антеградного кровотока в ней, поддержание адекватной гемодинамики и высоких значений гематокрита в послеоперационном периоде [23, 24].
Доказано, что сохранение сегмента расслоенной аорты с кровотоком в ЛК является основным фактором риска формирования аневризм, разрывов и компрессии искусственного канала с развитием мальперфузии висцеральных ветвей после вмешательств на проксимальной части аорты [24, 28]. В литературе также представлены данные о том, что тромбоз и облитерация ЛК положительно влияют на отдаленные результаты. Так, Fattori и соавт. показали, что при остром расслоении В-типа тромбоз ЛК после TEVAR снижает количество повторных операций в отдаленном периоде [29]. В нашем исследовании тромбоз ЛК на уровне левого предсердия развился в 87,5% случаев, что соответствует статистическим данным мировой литературы [18, 20, 22].
Хотя роль стент-графтов при хроническом расслоении продолжают обсуждать, в нашем исследовании частота тромбоза ЛК при хроническом расслоении в однолетний период наблюдения составила 81%, что сопоставимо с результатами TEVAR [28]. Возможно, высокий процент развития тромбоза на этом уровне связан с созданием оптимальной зоны проксимальной фиксации стент-графта в отличие от TEVAR и предупреждает развитие эндоликов и возможную миграцию стент-графта.
Следует также отметить, что стент-графт защищает наиболее уязвимую к формированию аневризм и разрывов проксимальную часть НГА в отдаленном периоде, снижая риск повторных вмешательств. Таким образом, наличие оптимальной проксимальной зоны посадки или места формирования анастомоза на уровне дистальной короны стент-графта гибридного протеза является еще одним преимуществом операции FET. Дистальнее стент-графта, на уровне чревного ствола, частота тромбоза составила 16%, что связано с наличием резидуальных фенестраций и сохранением кровотока в ЛК [16]. Ремоделирование кровотоков в НГА после операции FET может также вызвать развитие мальперфузии, приводящей к полиорганной недостаточности [18, 20]. В одном из последних исследований 2018 г. Heo и соавт. доказали, что наличие резидуальных фенестраций и отхождение висцеральных ветвей является основным фактором риска дилатации аорты и повторных вмешательств в отдаленном периоде у пациентов с расслоением, что также было описано в наших ранних работах [24, 30].
При расслоении зачастую отмечается компрессия ИК с уменьшением диаметра последнего, что может стать определенной проблемой в отдаленном периоде. В большинстве случаев диаметр проксимальной зоны посадки превышает дистальный, по этой причине создается ситуация «вынужденного» оверсайзинга в дистальной зоне посадки, что увеличивает риск развития стент-ассоциированных осложнений в отдаленном периоде. Вследствие этого еще одним несомненным преимуществом открытой хирургии является то, что выбор размера стент-графта происходит в первую очередь в зависимости от планируемого диаметра ИК на уровне расположения дистальной короны стента. Однако для многих современных графтов существуют определенные ограничения. Так, для протеза Thoraflex минимальным диаметром является 28 мм, что может служить причиной развития dSINE в отдаленном периоде в случае маленького диаметра или компрессии ИК [31]. Данную проблему могут решить разработка новых эндоваскулярных устройств, таких как конический дистальный конец стент-графта, гибкое безопасное покрытие дистальной короны, снижение радиального напряжения стент-графта, особенно у пациентов с хроническим расслоением.
Еще одним из направлений персонализированного подхода в хирургии аорты стало применение вычислительной гидродинамики (CFD — от англ. computational fluid dynamics), позволяющей на основании данных МСКТ аорты смоделировать гидродинамические параметры кровотока, определить зоны турбуленции, вихревого потока, повышение давления на стенку и на основании этого выявить участки повышенного риска развития аортальных событий [32].
С развитием технологий компьютерного моделирования кровотока, в зависимости от параметров реологии крови и анатомии сосудов, появилась возможность изучать в кровотоке не только такие патологические состояния, как расслоение, аневризма или стеноз, но и всевозможные хирургические устройства (протезы, стент-графты). Так, исследователи во главе с Chen в 2018 г. представили алгоритм «виртуального стентирования», в котором моделировали кровоток и оценивали такие параметры кровотока, как турбулентность, вихревой кровоток, давление стент-графта на стенку аорты у пациентов с различными заболеваниями аорты, в том числе и с расслоением В-типа. Помимо этого, оценили радиальную силу давления различных стент-графтов и влияние ее на измененную стенку аорты (рис. 6).
Рис. 6. Случай развития dSINE, представленный по данным МСКТ(A—D) аорты и в виртуальной модели стентирования, с указанием степеней деформации стенки аорты [33].
Авторы считают, что применение подобного алгоритма позволяет быстро, прецизионно и количественно определить ремоделирование стенок аорты и тем самым предупредить деформацию, повышенное давление на ткань аорты и связанные с этим осложнения в виде dSINE, ретроградного расслоения, миграции стент-графта и эндолики. Таким образом, исследование показало определенный потенциал персонализированного подхода, что, несомненно, может улучшить результаты лечения этого заболевания [33].
В нашем исследовании в отдаленном периоде 2 (11%) пациентам потребовалось повторное эндоваскулярное вмешательство на аорте через 7 и 13 мес ввиду развившегося dSINE и эндолика Ib-типа, на фоне чего отмечалось отрицательное ремоделирование аорты. Возможно, причиной повторных вмешательств стало то, что у одного пациента диагностирован синдром Марфана, а у другого, вероятно, произошел оверсайзинг стент-графта Medtronic Valiant 23,5% в начале становления использования этой методики. В настоящий момент у обоих пациентов наблюдают стабильное ремоделирование аорты и продолжают динамический МСКТ-контроль. Во избежание подобных осложнений необходимо оценивать МСКТ-анатомию аорты для прогнозирования потенциального взаимоотношения фенестраций и тела стент-графта, определения места отхождения висцеральных ветвей и предоперационной КТ-оценки диаметра ИК. Тем самым персонализированный гибридный подход, основанный на морфологии расслоенной аорты, позволит избежать осложнений в послеоперационном периоде и улучшить результаты лечения тяжелой группы больных.
Следовательно, основными преимуществами операции FET у пациентов с расслоением аорты В-типа и сочетанным поражением дуги и/или восходящего отдела аорты являются:
1) возможность одноэтапной коррекции заболевания сердца и всей грудной аорты из срединной стернотомии;
2) индукция тромбоза ЛК с развитием положительного ремоделирования аорты;
3) снижение частоты повторных вмешательств на дистальных сегментах аорты;
4) создание оптимальной зоны дистальной фиксации стент-графта или формирования анастомоза при повторных вмешательства;
5) предупреждение «вынужденного» оверсайзинга и снижение количества отдаленных стент-графт-ассоциированных осложнений.
Таким образом, операция FET является достойным альтернативным методом лечения расслоения аорты В-типа в сочетании с поражением дуги и восходящего отдела аорты. Данная тактика позволяет обеспечить одноэтапную радикальную коррекцию в случаях, когда есть противопоказания к TEVAR. В отличие от открытого лечения из торакотомии операция FET позволяет одновременно корригировать патологические изменения сердца и проксимальной аорты, а также обеспечить стабилизацию дистальных сегментов расслоенной аорты, что является несомненным преимуществом. Однако необходимо дальнейшее наблюдение за такими пациентами и накопление опыта для определения оптимального метода хирургического лечения у них.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования, редактирование, непосредственное участие в операциях — Чарчян Э.Р.
Сбор материала, написание текста, редактирование, непосредственное участие в операциях — Брешенков Д.Г.
Концепция и дизайн исследования, редактирование, непосредственное участие в операциях — Белов Ю.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.