Введение

Пластика грыжевого дефекта IPOM (Intraperitoneal Onlay Mesh) заключается во внутрибрюшной установке сетчатого имплантата. В лапароскопическом варианте она имеет ряд неоспоримых преимуществ перед традиционными открытыми методиками герниопластики. Однако ее выполняют в среднем лишь в 20% случаев. Одним из основных факторов, сдерживающих развитие этого направления в герниологии, является стоимость расходных материалов. Кроме того, необходимо учитывать и клинические причины: развитие спаечного процесса в брюшной полости, приводящего к стойкому болевому синдрому [1], кишечной непроходимости [2], формированию свищей [3], удлинению времени выполнения и повышению риска осложнений при последующих оперативных вмешательствах [4—7]. Основной причиной этого является непосредственный контакт имплантата с органами брюшной полости [6].

Структура имплантата и адгезия

Возникновению спаечной болезни способствует структура самого имплантата. Внутрибрюшинное расположение сетчатого имплантата из полипропилена (ПП) приводит к выраженному спаечному процессу. Исследование с участием 66 пациентов, в котором сравнивали результаты при интраперитонеальном и преперитонеальном расположении ПП-имплантата [8], показало, что пластика IPOM усложняла проведение повторной операции у 76% пациентов, в то время как преперитонеальная пластика — только у 29% (p<0,001).

По данным E. Jenkins и соавт. [4], ПП вызвал образование спаек у всех пациентов, при этом у 16,7% при разделении спаек произошло вскрытие просвета полого органа. M. Franklin и соавт. [9] для отграничения петель кишки предложили укрывать имплантат васкуляризированным фрагментом большого сальника. Однако изначально обнадеживающие результаты не подтвердились в более поздних исследованиях.

Одним из способов уменьшения адгезии при применении сетчатого ПП является его титанизация. Это было реализовано в имплантате TiMesh (PFM Medical, Германия), что привело к значительному уменьшению выраженности спаек при его интраперитонеальном положении [11]. Экспериментальное исследование S. Delibegovic и соавт. [12] выявило, что адгезия, при интраабдоминальном применении титанизированного ПП оказывается достоверно ниже, чем при использовании имплантатов из ПП с полиглекапроном (Ultrapro, Ethicon, США) и из ПП с полидиоксаноном и окисленной восстановленной целлюлозой (Proceed, Ethicon, США). Решением проблемы также могло бы стать использование биоабсорбируемых имплантатов, таких как Vicryl Mesh (Ethicon, США). Однако использование биоабсорбируемых имплантатов было ограничено в связи с большой частотой рецидива грыжи.

Образование спаек после вмешательств в брюшной полости обусловлено сроками ремезотелизации. Полное восстановление париетальной брюшины происходит в течение 5—6 сут, висцеральной — 5—8 сут [13]. Между травмированными участками брюшины, соприкасающимися между собой, а также с сетчатым имплантатом, происходит отложение фибрина, формируется грануляционная ткань. Сращения не позволяют мезотелию покрыть контактирующие поверхности, что приводит к формированию спаек. Следовательно, гипотетически можно избежать адгезивного процесса, разобщив эти поверхности на все время процесса ремезотелизации (5—8 сут). Этот принцип был положен в основу защитных покрытий для предотвращения контакта используемых при IPOM сетчатых имплантатов с брюшиной, т. е. композитных или ламинарных имплантатов.

Основные требования к идеальному противоспаечному барьеру — это безопасность и эффективность. Он не должен вызывать воспалительную или иммунную реакцию, замедлять заживление, провоцировать инфицирование и онкологические заболевания. Важно, чтобы он оставался активным в присутствии крови, удерживался на месте без дополнительной фиксации, сохранялся на протяжении критической фазы ремезотелизации, а затем полностью выводился из организма [14]. Основной характеристикой имплантатов с нерассасывающимся покрытием должна являться абсолютная инертность на протяжении всего срока имплантации.

В качестве висцерального слоя композитного имплантата для герниопластики IPOM используют следующие барьеры.

Вспененный политетрафторэтилен и поливинилиденфторид

Удовлетворительных результатов достигли при интраперитонеальном применении имплантатов с неабсорбируемым покрытием из вспененного (пористого) политетрафторэтилена (пПТФЭ) Soft Tissue Patch или Dual Mesh (W.L. Gore & Associates, США). Последний имеет микропористый антиадгезивный слой из пПТФЭ. По итогам многоцентрового клинического исследования с участием 65 пациентов, перенесших лапароскопическую герниопластику имплантатом Dual Mesh, авторы [15] сделали заключение, что у 91% пациентов эта проблема не имела клинической значимости и серьезно не повлияла на выполнение повторной операции. Имплантат из пПТФЭ показал нулевую адгезию к структурам брюшной полости [15]. Последующие работы описывали результаты применения этих имплантатов менее радужно: отсутствие уменьшения количества перитонеальных сращений, инкапсуляция с последующей ретракцией, значительное, порой двукратное, уменьшение площади имплантата в отдаленном периоде [11, 16].

Была отмечена высокая эффективность и других композитных имплантатов, состоящих из ПП и пПТФЭ (например Composix E/X Mesh, BD Bard, США). По сравнению с непокрытым ПП, они значительно уменьшали адгезию [17]. Перспективными являются антиадгезивные покрытия из поливинилиденфторида. ПП-имплантат с таким покрытием (DynaMesh, FEG Textiltechnik, Германия) при внутрибрюшном расположении в экспериментальном исследовании вызывал адгезию на площади 34,6±8,2%, в то время как ПП без покрытия — 62,0±22,1%, а ПП с покрытием из коллагена — 26,8±12,1% [19].

Коллаген

Экспериментальное исследование показало значительное уменьшение площади адгезии при применении композитной сетки из ПЭ объемного плетения с покрытием из коллагена (Parietex Composite, Medtronic, США) [20]. Площадь адгезии составила всего 8,25%, в то время как при использовании пПТФЭ и ПП имплантатов — 57,14 и 79,38%, соответственно. Были получены данные о большей эффективности имплантата с покрытием из коллагена, по сравнению с материалом, покрытым окисленной восстановленной целлюлозой (ОВЦ) или гиалуроновой кислотой (ГК) и карбоксиметилцеллюлозой (КМЦ). Авторы [21] объясняли эффект толщиной новообразованной брюшины (276,89±38,87 мкм против 84,49±19,05 и 161,97±47,05 мкм соответственно).

Окисленная восстановленная целлюлоза

Единственным имплантатом с покрытием из ОВЦ является Proceed (Ethicon, США). Его основу составляют ПП и резорбируемый полидиоксанон. Экспериментальное исследование, проведенное по размещению в брюшной полости этого имплантата [19], показало возникновение адгезии к сетке на площади всего 10%. Это было сравнимо с показателями при применении ПП с покрытием из пПТФЭ (Composix E/X Mesh) и меньше, чем при применении тяжелого ПП (Marlex, Bard, США). Важно отметить, что ОВЦ очень чувствительна к пропитыванию кровью — это нивелирует ее антиадгезивные свойства.

Гиалуроновая кислота и карбоксиметилцеллюлоза

Покрытие из ГК-КМЦ используется в имплантатах компании BD Bard (США) под коммерческим названием Sepra. При сравнении имплантата Sepramesh IP Composite с непокрытым ПП площадь адгезии уменьшается в несколько раз [22]. Систематический обзор и метаанализ данных 9 экспериментальных исследований, проведенных на животных [23], также продемонстрировал, что степень адгезии, исследованная в сроки до 4 нед, при применении ПП-имплантата, покрытого ГК-КМЦ, оказывалась меньше, чем при использовании непокрытого ПП. Хорошие результаты при использовании имплантатов с покрытием из ГК-КМЦ были получены и в другом экспериментальном исследовании [18]. Несколько лучшие результаты отмечались при использовании имплантатов из ПП с ГК-КМЦ и в сравнении с протезами из ПЭ с коллагеном [10]. Первые вызывали адгезию в 15%, вторые — в 23% случаев. Приведенные данные показывают, что наиболее эффективно применении сеток с покрытиями из коллагена и ГК-КМЦ. Несмотря на это, до 1/2 операций IPOM по-прежнему вызывает образование спаек той или иной степени выраженности, и причиной этого является несовершенство конструкции имплантатов, т. е. недостаточная барьерная функция висцерального слоя. Одним из дополнительных способов профилактики может стать сочетанное применение композитных имплантатов и специализированных противоспаечных барьеров.

Противоспаечные барьеры

Задача противоспаечных барьеров совпадает с таковой для висцеральных покрытий композитных имплантатов — разделение поврежденных поверхностей брюшины на срок, достаточный для ремезотелизации. Барьеры делят на две группы. К первой относят локальные (мембранные, пленочные), обеспечивающие механическое разобщение поверхностей на ограниченном участке. Они могут быть синтетическими и биологическими, резорбируемыми и нерезорбируемыми. К первым относят аутогенные трансплантаты брюшины, пленки и гидрогели на основе желатина, полиэтиленгликоля (ПЭГ), полиэтиленоксида, а также целлюлозы, коллагена, ГК-КМЦ, пПТФЭ. Вторую группу барьеров составляют жидкие средства. Они призваны создавать разграничение поверхностей во всех отделах брюшной полости за счет создания эффекта гидрофлотации.

Локальные барьерные препараты

Барьеры на основе желатина. Единственным официальным пленочным препаратом, включающим в свой состав желатин, является Gelfilm (Pfizer/Pharmacia & Upjohn Co., США). Он предназначен для изоляции раневых поверхностей в нейрохирургии и офтальмологии. Имеются данные о его использовании в торакальной хирургии. Его эффект реализуется посредством быстрого формирования зрелого слоя мезотелия, чего не было отмечено при применении других препаратов [24]. Установлено в эксперименте, что покрытия, созданные за счет химической модификации молекул желатина [25], а также дополнительного включения таких компонентов, как гидрогели [26], позволяют усилить антиадгезивный эффект.

Барьерные средства из гиалуроната натрия и КМЦ. Наиболее часто в клинической практике используют покрытие Seprafilm (Baxter, США). Препарат преобразуется в гидрофильный гель через 24 ч после нанесения и обеспечивает защитное покрытие вокруг травмированной ткани до 7 сут, что достаточно для ремезотелизации. Компоненты препарата полностью выводятся из организма в течение 28 сут. Преимуществом препарата является то, что он не теряет своих основных свойств в присутствии крови. В рандомизированном проспективном двойном слепом многоцентровом клиническом исследовании, включавшем 183 пациентов, перенесших двухэтапное хирургическое лечение, у которых при первой операции применяли Seprafilm [27], более чем у 1/2 через 12 нед не было выявлено спаек. Этот показатель в контрольной группе составил 6%.

В рандомизированном контролируемом исследовании [28], в которое вошли 54 пациента с двухэтапной гепатэктомией по поводу метастазов колоректального рака, при второй операции отмечалось уменьшение количества спаек 3—4-й степени до 31% (после использования мембранного покрытия), тогда как в контрольной группе этот показатель составил 55%. Это позволило уменьшить среднее время повторной мобилизации печени на 33% — с 75 до 50 мин. Применение покрытия с целью разобщения зоны операционного доступа от органов брюшной полости при традиционных вмешательствах [29] показало, что образующиеся спайки оказываются менее выраженными. В группе пациентов, у которых применяли антиадгезивное покрытие, преобладали адгезии 0 и 1-й степени (18,3% и 56,7% соответственно), а в контрольной группе (без барьера) — 2-й и 3-й степени (44,4% и 33,3% соответственно). Достоверное отличие было получено и по частоте вторичной спаечной непроходимости (17,7% против 44,4% в группе контроля).

Однако, по другим данным [30], применение покрытия из ГК-КМЦ после кесарева сечения не оказало влияния на образование спаек (75,6% против 75,95% в контрольной группе). В рандомизированном контролируемом исследовании, в которое вошли 144 пациента, оперированных по поводу рака желудка [31], было оценено влияние вышеуказанного барьерного препарата на частоту развития спаечной кишечной непроходимости в течение 2 лет после операции. Несмотря на то, что в группе пациентов, у которых применялся барьер, непроходимость развивалась реже, достоверных различий по этому показателю получено не было.

По данным проспективного рандомизированного многоцентрового многонационального слепого контролируемого исследования, включавшего 1701 пациента, оперированного на тонкой кишке [32], при применении препарата Seprafilm удалось достигнуть снижения оперативной активности при спаечной кишечной непроходимости на 47%. При этом различия по частоте развития непроходимости получено не было. Это может свидетельствовать о влиянии препарата лишь на качество развивающихся сращений, смещение вектора в сторону более легкого течения спаечной болезни. Есть мнение, что антиадгезивные свойства препарата могут повлиять на увеличение частоты несостоятельности кишечных анастомозов [27], риск образования абсцессов [33]. Также хирурги [34] отмечали плохие характеристики покрытия из ГК-КМЦ: хрупкость и неудобства установки в брюшной полости при лапароскопии.

По нашему мнению, разброс данных по противоспаечной эффективности этих препаратов может быть связан с локальностью их эффекта, в то время как спайкообразование — это процесс, затрагивающий целые сектора брюшинного покрова, травмированные в ходе вмешательства. Кроме того, использование пленочных противоспаечных барьеров при лапароскопических вмешательствах в качестве дополнения к композитным имплантатам требует их фиксации, что само по себе может спровоцировать спаечный процесс.

Жидкие барьерные препараты

Гидрогели. Гидрогели являются самыми распространенными лекарственными формами для профилактики образования спаек. Препараты состоят из двух или более компонентов, при взаимодействии которых образуется гидрогелевая пленка, оказывающая протективный эффект. Они удобны в применении, так как их наносят через аппликатор, в том числе лапароскопически. Гелевую систему SprayGel (Confluent Surgical Inc., США) применяли как в открытой, так в лапароскопической хирургии. В ее состав входят два водных раствора ПЭГ. Образующийся при смешивании компонентов барьер сохраняется до 7 сут, после чего покрытие рассасывается, а компоненты выводятся с мочой. Проспективное рандомизированное исследование [35] показало, что применение препарата SprayGel у пациенток, оперированных лапароскопически на органах малого таза, приводило к значительному снижению адгезии. Частота формирования спаек по сравнению с зонами, где нанесение барьерного препарата не производилось, при повторной операции в сроки от 3 до 16 нед уменьшалась на 71%, а степень их выраженности — на 69%.

Препарат CoSeal (Baxter, США) представляет собой гидрогель-герметик, входящий в его состав ПЭГ имеет особую изомерную структуру. Это способствует более быстрой (в течение 60 с) фиксации к тканям или сетчатым имплантатам. После завершения процесса полимеризации препарат не взаимодействует с кровью и создает адгезивный барьер до 7 сут. Полное выведение компонентов из организма происходит в течение месяца. Преимуществом является удобная система распыления, позволяющая наносить препарат на большие поверхности. Проспективное рандомизированное слепое контролируемое многоцентровое исследование эффективности препарата при традиционной и лапароскопической миомэктомии, в котором приняла участие 71 пациентка, выявило его эффективность [36]. В основной группе при повторном вмешательстве спайки отсутствовали у 65,8% пациентов, в то время как в контрольной — только у 35%. Эффективность препарата при IPOM была подтверждена экспериментальными исследованиями. Нанесение препарата на ПП-имплантат позволяло снизить адгезию на 64% [37]. Мезогель (ООО «Линтекс», РФ) представляет собой однокомпонентный гидрогель на основе КМЦ. Положительный опыт применения этого препарата для профилактики спаек в гинекологии и общей хирургии изложен в ряде отечественных публикаций, не имеющих, однако, признаков доказательности [38].

Макромолекулярные растворы. В ранних исследованиях использовали низкомолекулярные кристаллоидные растворы или высокомолекулярные растворы декстранов. При этом кристаллоиды не позволяли поддерживать гидрофлотацию в течение необходимого времени, а декстраны образовывали гранулемы инородного тела, вызывали аллергические реакции и полисерозит [39]. Более эффективными оказались соединения из группы полисахаридов с относительно низкой молекулярной массой. Наиболее исследованным препаратом является икодекстрин (ИД), который многие годы использовали для проведения перитонеального диализа в виде гипертонического 7,5% раствора. На сегодняшний день 4% изотонический раствор ИД (Adept, Baxter, США) разрешен к применению в США и Европе для профилактики спаечной болезни при операциях на органах брюшной полости. Период полувыведения ИД из брюшной полости составляет не менее 96 ч [40]. Попадая в лимфатическую систему и системный кровоток через перитонеальный барьер, ИД расщепляется до мальтозы, при этом концентрация глюкозы и инсулина в крови не изменяется. Находясь в брюшной полости, препарат поддерживает эффект гидрофлотации. Экспериментальные исследования установили, что препарат не влияет на заживление кишечных анастомозов [41], не увеличивает вероятность имплантации опухолевых клеток [42], не повышает вероятность развития инфекции [43]. Цефепим и ванкомицин остаются стабильными в растворе ИД при хранении в холодильнике до 7 сут [44].

Экспериментальное исследование [42] выявило уменьшение частоты образования спаек при использовании 7,5% ИД, по сравнению с плацебо на 51% (p<0,001). Систематический обзор и метаанализ экспериментальных исследований [46] также продемонстрировал снижение показателя адгезии при использовании 4% раствора ИД. Из 48 барьерных препаратов только три (ГК-КМЦ, ПЭГ и ИД) доказали свою эффективность.

Однако рандомизированное клиническое исследование с включением 426 пациенток, перенесших вмешательства на органах малого таза [47], не показало достоверного различия в группе ИД, по сравнению с группой, получавшей раствор Рингера. Тем не менее в многоцентровом проспективном рандомизированном двойном слепом клиническом исследовании, в которое вошли 402 пациентки после лапароскопического адгезиолизиса в зоне малого таза, была отмечена высокая эффективность препарата [48]. Число больных, у которых количество спаек при повторной лапароскопии через 4—8 нед уменьшилось на 1/3, в группе ИД составило 49%, а в контрольной группе — 38% (p=0,018). Число пациенток, не имеющих спаек de novo, составило 53% против 43% в контрольной группе (p=0,029).

Имеются и российские клинические исследования эффективности ИД после выполнении адгезиолизиса на органах малого таза [49], в которых было зарегистрировано уменьшение образования первичных спаек на 30—37%. Выраженность спаечного процесса после лапароскопических вмешательств снижалась на 30—34%. До 40% объема препарата оставалось в брюшной полости через 96 ч после введения. Не было выявлено влияния ИД на местный гемостаз, заживление анастомозов, потенцирования развития раневой инфекции.

Проспективное рандомизированное исследование [50] показало снижение частоты развития повторной спаечной кишечной непроходимости при применении ИД после операций по ее устранению (2,19% против 11,11% в контрольной группе, p<0,05). Безопасность препарата была подтверждена и в рандомизированном исследовании [51]: среди 283 пациентов с колоректальным раком без метастазирования общая частота осложнений составила 24% в группе ИД, в контрольной — 23% (p=0,89). ИД не влиял на заживление кишечных анастомозов (p=1,0).

С целью обобщения клинического опыта применения 4% ИД при различных хирургических вмешательствах был создан многоцентровой регистр ARIEL (Adept Registry for Clinical Evaluation) [52]. Были проанализированы результаты лечения 1738 пациентов (1469 лапаротомий и 269 лапароскопий). В большинстве случаев удовлетворенность от применения хирургами оценивалась как «хорошая» и «отличная» (77% лапаротомий и 86% лапароскопий). Те или иные неблагоприятные ситуации возникли у 30,6% пациентов после лапаротомии и у 16,7% после лапароскопии. Наиболее частыми были инфекционные осложнения (4,2% при лапаротомии и 3,4% при лапароскопии). Однако показатели не выходили за пределы средних значений для оцененных оперативных вмешательств. Было сделано заключение, что препарат прост в использовании и безопасен при вмешательствах на брюшной полости.

Тем не менее ряд авторов отмечают отсутствие достоверного влияния препарата на спайкообразование. При выполнении лапароскопических гинекологических вмешательств с применением ИД [53] не было выявлено влияния препарата на адгезию, так же, как и при применении покрытий Seprafilm и Interceed. Описывая нежелательные эффекты применения гипертонического (7,5%) ИД, упоминают кожные аллергические реакции, отек больших половых губ после гинекологических операций [48]. По нашим наблюдениям, это связано с повреждением брюшины таза и проникновением препарата в подкожную клетчатку.

По данным экспериментального исследования [54], применение ИД при внутрибрюшинном расположении имплантата, особенно с покрытием из ПЭГ, замедляет процессы его интеграции. При этом максимальный антиадгезивный эффект при сравнении мембранных, жидких барьеров и их комбинации был получен при применении ИД и фибринового герметика Artiss (Baxter, США). Кроме того, некоторые авторы [55, 56] столкнулись с развитием грубого фиброза в раннем послеоперационном периоде при применении 4% ИД. Механизм возникновения этого осложнения и вероятность его связи с применением ИД пока остаются без объяснения.

Таким образом, несмотря на эффективность как мембранных, так и современных жидких барьерных средств, наилучшие результаты можно получить при их комбинированном использовании. Вязкие гелевые барьеры более эффективно предотвращают образование спаек в локальных зонах агрессивного адгезиолизиса с выраженным повреждением брюшины. Жидкие барьеры обеспечивают лучшую защиту обширных поверхностей с малой степенью повреждений, например в зонах установки ретракторов, стояния тампонов или повреждения брюшины вследствие воздействия пневмоперитонеума.

Применяемые при IPOM имплантаты имеют антиадгезивное покрытие. Нанесение поверх него интраоперационно еще одного слоя пленочного барьера представляется нелогичным, за исключением зон по краям имплантата, где может быть обнажена сетчатая основа, и участков со случайно поврежденным оригинальным покрытием. К тому же при минимально инвазивных вмешательствах не всегда возможно доставить хрупкую пленку в брюшную полость без ее деформации или повреждения.

В этом случае для усиления антиадгезивного эффекта по всей площади имплантата целесообразно использовать жидкие препараты, прежде всего ИД. К сожалению, экспериментальные и клинические исследования по применению жидких барьеров совместно с композитными сетчатыми имплантатами при IPOM пока единичны и не позволяют сформировать четкие клинические рекомендации.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Армашов В.П., Матвеев Н.Л.

Сбор материала — Армашов В.П., Матвеев Н.Л., Макаров С.А.

Обработка и анализ данных — Армашов В.П., Матвеев Н.Л., Макаров С.А.

Написание текста — Армашов В.П., Матвеев Н.Л., Макаров С.А.

Редактирование — Армашов В.П., Матвеев Н.Л.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.