Интраоперационный плевродез тальком и трихлоруксусной кислотой при экссудативных плевритах

Читать метаданные

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнительная оценка эффективности индукции химического плевродеза тальком и трихлоруксусной кислотой, выполненного во время торакоскопии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Видеоторакоскопию с биопсией плевры выполнили 355 (83,5%) из 425 пациентов с плевральными выпотами различной этиологии. С целью плевродеза завершили операцию по поводу злокачественных (125), воспалительных (6), посттравматических (4), туберкулезных (3) панкреатогенных (8) и гепатогенных (8) выпотов у 135 пациентов интраоперационной инсуфляцией порошка талька и у 19 больных марочным нанесением на париетальную и висцеральную плевру 33% раствора трихлоруксусной кислоты (ТХУК). Дренажи удаляли при экссудации менее 100 мл/сут и полном расправлении легкого.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Срок дренирования после плевродеза тальком составил 7,1±5,4 сут. У 2 пациентов бугорковые высыпания, расцененные как канцероматоз, оказались туберкулезными. Ретроспективно выполнение плевродеза им было нецелесообразным. Плевродез тальком подавил экссудацию в 89,6% случаев. Осложнения развились в 4 (3%) случаях (пневмония у 1 и эмпиема плевры у 3) и были связаны с нарушением техники плевродеза, который провели на фоне ригидного легкого и ателектаза (1) и бронхоплевральных фистул (2). Средняя продолжительность дренирования после плевродеза ТХУК составила 7,9±6,7 сут с эффективностью 84,2%, осложнений не было. В литературе не встретилось сообщений об использовании этой методики плевродеза. Время дренирования у больных со злокачественным плевральным выпотом сократилось после плевродеза тальком до 6,9±5,4 сут (p<0,05), а после плевродеза ТХУК до 7,5±8,1 сут (p>0,05) по сравнению с пациентами без плевродеза — 9,1±11,2 сут.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Плевродез тальком или ТХУК во время торакоскопии позволяет эффективно купировать экссудацию при злокачественных плевральных выпотах, гепатогенных, нефрогенных и кардиогенных плевральных выпотах на фоне декомпенсации функции органов при условии адекватного расправления легкого, отсутствия ателектаза и бронхоплеврального свища.

Ключевые слова:

плеврит

плевральный выпот

видеоторакоскопия

плевродез

бетадин

йодопирон

глюкоза

Авторы:

Плаксин С.А.

ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России

ORCID: 0000-0001-8108-1655

Фаршатова Л.И.

ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России

Дата поступления:

12.02.2020

Дата принятия в печать:

19.06.2020

Список литературы:

Лотов А.Н., Успенский Л.В., Павлов Ю.В., Королева И.М. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике плевритов. Хирургия. 2000;2:41-45.
Авдеев С.Н. Плевральные выпоты в интенсивной терапии. Consilium Medicum. 2009;2. Прил. Хирургия:16-22.
Ядута Р.Т., Жестков К.Г., Барский Б.Г. Лечение метастатического плеврита: критерии выбора хирургической тактики. Врач скорой помощи. 2015;1:23-26.
Клименко В.Н., Иванов О.В. Опухолевые плевриты: современный взгляд на проблему. Вестник хирургии. 2014;173(2):114-117.
Пульмонология. Нац. Руководство: крат. Изд. под. ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.
Chrysanthidis MG, Janssen JP. Autofluorescence videothoracoscopy in exudative pleural effusions: preliminary results. Eur Respir J. 2005;26(6):989-992. https://doi.org/10.1183/09031936.05.00027505
Сигал Е.И., Жестков К.Г., Бурмистров М.В., Пикин О.В. Торакоскопическая хирургия. М.: ИПК «Дом книги»; 2012.
Garrido VV, Viedma CE, Villar FA, Gafas PA, Rodrigues PE, Perez PJM, Panadero RF, Martinez RC, Velazquez SA, Cduardaro VL. Recommendations of diagnosis and treatment of pleural effusion. Update. Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235-249. https://doi.org./10.1016/j.arbres.2014.01.016
Thomas R, Fysh ETH, Smith NA, Lee P, Kwan BCH, Yap E, Horwood FC, Piccolo F, Lam DCL, Garske LA, Shrestha R, Kosky C, Read CA, Murray K, Lee YCG. Talc pleurodesis on hospitalization days in patients with malignant pleural effusion: the AMPLE randomized clinical trial. JAMA. 2017;318(19):1903-1912. https://doi.org./10.1001/jama.2017.17426
Feller-Kopman DJ, Reddy CB, DeCamp MM, Diekemper RL, Gould MK, Henry T, Iver NP, Lee YCG, Lewis SZ, Maskell NA, Rahman NM, Sterman DH, Wahidi MM, Balekian AA. Management of Malignant Pleural Effusions. An Official ATS/STS/STR Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2018;198(7):839-849. https://doi.org/10.1164/rccm.201807-1415st
Акопов А.Л., Арулдас К., Горбунков С.Д., Агишев А.С. Химический плевродез блеомицином у пациентов с транссудативным плевральным выпотом при печеночной недостаточности. Вестник хирургии. 2017;176(3):75-78. https://doi.org/10.24884/0042-4625-2017-176-3-52-55
Makkar A, Patni S, Joad AK, Lakhera KK. An observational study on safety and efficacy of povidone-iodine for pleurodesis in cancer patients. South Asian J Cancer. 2017;6(2):79-80. https://doi.org/10.4103/2278-330X208849
Mercer RM, Macready J, Jeffries H, Speck N, Kanellakis NI, Maskell NA, Pepperell J, Saba T, West A, Ali N., Corcoran JP, Hallifax RJ, Psallidas I, Asciak R, Hassan M, Miller RF, Rahman NM. Clinically important associations of pleurodesis success in malignant pleural effusion: Analysis of the TIME1 data set. Respirology. 2019. Epub ahead of print. https://doi.org/10.1111/resp.13755
Lamb C, Li A, Thakkar D, Lee P. Pleurodesis. Semin Respir Crit Care Med. 2019;40(3):375-385. https://doi.org/10.1055/s-0039-1693997
Suárez PM, Gilart JL. Pleurodesis in the treatment of pneumothorax and pleural effusion. Monaldi archives for chest disease J. 2013;79(2):81-86. https://doi.org/10.4081/monaldi.2013.96
Figueiredo I, Cossa A, Hassane A, Sousa J, Pondo J, Teixeira J, Akrami K, Graves SK, Malhorta A, Nunes EA. Pleurodesis: A comparison of two sclerosing agents for pleural effusions in Mozambique. Journal of Thoracic Disease. 2017;9(9):3132-3137. https://doi.org/10.21037/jtd.2017.07.102
Froudarakis ME. Medical thoracoscopy: the green shapes of grey. Chest. 2015;147(4):869-871. https://doi.org/10.1378/chest.14-2406
Jung Y, Song SY, Na KJ, Chon SH, Jun CH, Choi SK. Minimally invasive surgical strategy for refractory hepatic hydrotorax. Eur J Cardiothorac Surg. 2020;Pii: ezz342. Epub ahead of print. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezz342
Василенко Д.В., Маслов А.И., Ерина Н.Д., Кузьмина Н.И., Адуев М.С. Белковоосаждающая способность трихлоруксусной кислоты, этилового спирта и сульфата аммония. Прикладные информационные аспекты медицины. 2010;13(1):3-7.
Мотус И.Я., Баженов А.В. Бронхиальные свищи при раке легкого после пневмонэктомии. Хирургия. 2015;8:33-38. https://doi.org/10.17116/hirurgia20158233-38
Lelonge Y, Varlet F, Varela P, Saitua F, Fourcade L, Gutierrez R, Vermesch S, Prades JM, Lopez M. Chemocauterization with trichloroacetic acid in congenital and recurrent tracheoesophageal fistula: a minimally invasive treatment. Surg Endosc. 2016;30(4):1662-1666. https://doi.org/10.1007/s00464-015-4352-1
Santos PS, Marques MA, Cruz C, Monteiro H, Fradinho F. Predictors of talc slurry pleurodesis success in patients with malignant pleural effusions. Rev Port Pneumol. 2017;23(4):216-220. https://doi.org/10.1016/j.rppnen.2017.01.008

Закрыть метаданные

Введение

В структуре заболеваний хирургического профиля удельный вес экссудативных плевритов достигает 10% [1], а в общей патологии колеблется от 3,4 до 3,8% [2, 3]. Исследования плеврального выпота не позволяют определить диагноз примерно в 20% случаев [4—6]. Видеоторакоскопия (ВТС) стала золотым стандартом окончательного установления диагноза после морфологического исследования биоптата плевры [7]. Одновременно с лечебной целью обработка плевры во время ВТС химическими веществами вызывает облитерацию плевральной полости и купирование экссудации. С этой целью наиболее часто используют инсуфляцию или введение в виде раствора талька, бетадина, доксициклина, тетрациклина, цисплатина, блеомицина [8—10]. Эффективность плевродеза тальком колеблется в пределах 70—100%, блеомицина — 58—95%, тетрациклина — 50—92%, повидон-йода — 64—96% [8, 11—14]. Вместе с тем активное раздражение плевры химиопрепаратами может приводить к развитию таких осложнений, как расстройства сердечного ритма, пневмония, эмпиема плевры. В 1% случаев после введения талька описано развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых [15, 16]. Внутриплевральное введение цитостатиков может вызывать общерезорбтивный токсический эффект. Разнообразие склерозантов указывает на отсутствие универсального препарата для химического плевродеза. В литературе не встретилось сообщений об использовании для плевродеза трихлоруксусной кислоты (ТХУК).

Цель исследования — сравнительная оценка эффективности индукции химического плевродеза тальком и ТХУК, выполненного во время торакоскопии.

Материал и методы

В отделениях торакальной хирургии Городской клинической больницы №4 г. Перми и Пермской краевой клинической больницы за 5 лет пролечены 425 больных с плевральными выпотами различного генеза. Причиной экссудации у 187 (44,1%) пациентов был карциноматоз плевры. Парапневмонический плеврит диагностирован у 81 (19,1%) больного. Туберкулезный процесс явился причиной выпота у 63 (14,6%) больных. Посттравматический и послеоперационный плевриты обнаружены у 35 (8,3%) пациентов. Транссудаты (гепатогенные, нефротические, кардиогенные) и панкреатогенный плеврит послужили причиной выпота у 25 (5,9%) и у 31 (7,3%) больных соответственно. Реже наблюдали выпот, развившийся в результате системных заболеваний (ревматоидный артрит, гранулематоз Вегенера), а также тромбоэмболии легочной артерии у 3 (0,7%) больных. Для определения причины плеврита и удаления жидкости у 33 (7,8%) больных выполнены одна или несколько плевральных пункций, у 34 (8,0%) — дренирование плевральной полости. Торакоскопия с биопсией плевры произведена у 355 (83,5%) пациентов, декортикация легкого во время торакотомии — у 3 (0,7%). С целью купирования плевральной экссудации 154 пациентам во время видеоторакоскопии выполнили индукцию плевродеза тальком или раствором 33% ТХУК. Дренажи из плевральной полости удаляли при экссудации менее 100 мл/сут и полном расправлении легкого.

Математическая обработка полученных данных проведена с использованием электронного пакета Statistica 10.0. Рассчитаны среднее арифметическое и его стандартное отклонение (M±σ), t-критерий Стьюдента использовали для парных сравнений при нормальном распределении выборки, для множественных сравнений применяли тесты Бонферрони, Ньюмена—Кейлса, Даннета. Непараметрические статистические методы использовали, если выборка не соответствовала критериям нормальности. Групповые различия оценивали методом Краскела—Уоллиса, а внутригрупповые — с применением методики Вилкоксона. Значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты

Диагностическую торакоскопию с биопсией плевры в 135 (38,1%) случаях завершили инсуфляцией в плевральную полость 5—8 г порошка талька. В 114 (84,3%) случаях плевродез тальком выполнен при злокачественном плевральном выпоте. В 2 (1,5%) случаях показанием послужило подозрение на злокачественную опухоль. Одному больному ранее была выполнена нефрэктомия по поводу гипернефроидного рака. Цитограмма материала, полученного из плеврального экссудата второго пациента, в районной больнице была ошибочно признана соответствующей атипичным клеткам. Морфологический анализ биоптатов плевры после ВТС у этих 2 пациентов соответствовал неспецифическому воспалению.

Рецидивирующий гепатогенный плевральный выпот послужил показанием к инсуфляции талька во время ВТС у 7 (5,2%) больных. Визуальных изменений плевры не отмечено, а при гистологическом исследовании зафиксировано неспецифическое воспаление. Распыление порошка талька в плевральной полости во время оперативного вмешательства выполнено у 2 (1,5%) пациентов с рецидивирующим и резистентным к терапии посттравматическим плевритом, у 5 (3,7%) пациентов с панкреатогенным, у 3 (2,2%) со специфическим и у 2 (1,5%) с парапневмоническими плевритом. У пациентов с туберкулезным плевритом плевродез сделан ошибочно в связи с тем, что бугорковые высыпания на плевре были приняты за канцероматоз. Продолжительность дренирования плевральной полости после интраоперационного плевродеза составила 7,1±5,4 сут. В первые 5 сут после операции удалось удалить дренажи у 65 (48,1%) больных. Более длительные сроки дренирования, соответствующие резистентному, рецидивирующему течению плеврита, отмечены преимущественно при гепатогенных, панкреатогенных, злокачественных и парапневмонических выпотах.

Средняя продолжительность госпитализации больных со злокачественным выпотом после плевродеза тальком сократилась до 15,1±7,9 сут по сравнению с таковой у пациентов с канцероматозом без плевродеза — 17,2±10,1 сут (p>0,05). Однако разница не является статистически достоверной, так как время удаления дренажа зависит от таких субъективных факторов, как позиция лечащего врача, и принятой в отделении лечебной тактики ведения плевритов. Эффективность плевродеза тальком составила 89,6%. В 14 (10,4%) случаях в связи с продолжающейся более 6 дней экссудацией свыше 300 мл/сут повторно выполнен плевродез путем введения в дренажную трубку смеси раствора повидон-йода и 40% раствора глюкозы в количестве 50 мл, что позволило полностью купировать плеврит. Осложнения плевродеза тальком отмечены у 4 (3,0%) больных, из них у 3 больных к развитию эмпиемы плевры привели технические погрешности, связанные с проведением плевродеза на фоне бронхоплеврального свища (у 2) и ригидного ателектазированного легкого, препятствовавших его расправлению. В четвертом случае плевродез послужил одной из причин пневмонии.

У 19 пациентов в качестве склерозанта использовали ТХУК. Во время торакоскопии 33% раствором препарата обрабатывали париетальную и висцеральную плевру путем прикладывания смоченного кислотой тупфера. Эта методика применена у 11 (57,9%) больных с канцероматозом плевры, у 3 (15,8%) больных с панкреатогенным выпотом, у 2 (10,5%) больных с посттравматическим резистентным плевритом, у 2 (10,5%) больных с парапневмоническим плевритом и у 1 (5,3%) с нефрогенным выпотом. Сроки дренирования при использовании данной технологии составили 6,0±1,7 сут при панкреатогенной причине выпота, 7,5±8,1 сут при злокачественном выпоте, 8,5±3,5 сут при парапневмоническом плеврите и 12,5±9,2 сут при посттравматическом плеврите. Использование 33% раствора ТХУК позволило успешно купировать плеврит у 15 (79,0%) пациентов. У 4 пациентов длительно продолжалась интенсивная экссудация, что заставило для профилактики эмпиемы плевры выполнить повторный плевродез введением в дренажную трубку раствора бетадина. После этого удалось добиться облитерации плевральной полости. При индукции плевродеза 33% раствором ТХУК побочных эффектов не зарегистрировано. Продолжительность дренирования плевральной полости при гепатогенных, злокачественных и панкреатогенных выпотах, служащих показанием к индукции плевродеза, показана на рисунке.

Оценка средних сроков дренирования больных со злокачественными (ЗПВ), гепатогенными и панкреатогенными плевральными выпотами после индукции плевродеза тальком и трихлоруксусной кислотой (ТХУК).

Обсуждение

Наиболее широко для подавления рецидивирующего плеврального выпота, главным образом злокачественного, используется методика плевродеза тальком, доступная и технически простая в выполнении [17]. По данным P. Suárez и соавт., эффективность плевродеза порошком талька колеблется в пределах 78—96% [15]. Эффективность плевродеза тальком в нашем исследовании составила 89,6%. Большая часть осложнений была обусловлена нарушением методики плевродеза. Показания к химическому плевродезу при выпотах неопухолевой этиологии остаются спорными. Успешное использование плевродеза для купирования резистентных к лекарственному лечению плевритов описано при кардиогенных, нефрогенных, гепатогенных выпотах, хилотораксе [15, 18]. Плевродез тальком при туберкулезном плеврите применять не следует, у 2 пациентов в нашем исследовании он выполнен ошибочно из-за неверной оценки бугорковых высыпаний на плевре, принятых за метастазы. Использование этой технологии при панкреатогенных, посттравматических и парапневмонических выпотах также в ряде случаев было избыточным.

В химической формуле ТХУК атомы хлора полностью замещают атомы водорода метиловой группы, что соответствует полностью галогенизированному производному уксусной кислоты по метильной группе. Свойство осаждать белки нашло широкое применение в медицине [19]. В торакальной хирургии ТХУК применяется для лечения трахеопищеводных свищей у детей, бронхиальных свищей после пневмонэктомии [20, 21]. Интраоперационный плевродез ТХУК позволил успешно купировать плевральные выпоты в 79% случаев без развития побочных эффектов. При анализе литературы сведений об использовании ТХУК для индукции химического плевродеза при плевритах мы не встретили.

Интраоперационный плевродез тальком позволил достоверно сократить сроки дренирования плевральной полости при злокачественных выпотах с 9,1±11,2 сут без плевродеза до 6,9±5,4 сут (p<0,05). После плевродеза ТХУК сроки также уменьшились до 7,5±8,1 сут, но различия недостоверны (p>0,05). Условиями успешного использования плевродеза ТХУК и тальком служат правильное техническое выполнение процедуры при полной реэкспансии легкого, при отсутствии плевробронхиального сообщения и ателектаза легкого, а также pH плевральной жидкости 7,4 и выше [14, 22].

Таким образом, индукция химического плевродеза распылением порошка талька или обработкой плевры ТХУК во время торакоскопии позволяет эффективно купировать экссудацию при злокачественных плевральных выпотах, а также при транссудативных выпотах на фоне декомпенсированной сердечной, печеночной, почечной недостаточности. Интраоперационный плевродез тальком и ТХУК безопасен при условии соблюдения технических условий процедуры — полной реэкспансии легкого и отсутствии ателектаза легкого и бронхоплеврального свища.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.